Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе лейкоплакии слизистой оболочки полости рта 9
1.2. Современные способы лечения лейкоплакии слизистой оболочки рта 16
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений и использованных методов исследования ..23
2.1. Организация исследования и общая характеристика больных 23
2.2. Тип исследования 23
2.3. Критерии включения 23
2.4. Критерии исключения
2.6. Критерии досрочного прекращения исследования 28
2.7. Критерии эффективности 28
2.8. Методы исследования
2.8.1. Морфологическое исследование 30
2.8.2. Цитологическое исследование 30
2.8.3. Микробиологическое исследование 33
2.8.4. Рентгенологическое исследование 34
2.8.5. Бифункциональная органометрия (электропунктурная диагностика по методу Р. Фолля) 34
2.8.7. Лечебно-профилактические мероприятия 37
2.8.8. Методы статистической обработки данных 38
ГЛАВА 3. Клинико-лабораторная оценка состояния полости рта у пациентов с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ 39
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка эффективности консервативных способов лечения плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта 49
4.1.Эффективность применения кератопластиков в лечении плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ 49
4.2. Эффективность применения фолата «Ангиовит» в комплексном лечении плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ Клинические примеры 64
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 70
Выводы 80
Пр актические рекомендации 81
Список литературы
- Современные способы лечения лейкоплакии слизистой оболочки рта
- Критерии исключения
- Лечебно-профилактические мероприятия
- Эффективность применения фолата «Ангиовит» в комплексном лечении плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ Клинические примеры
Введение к работе
Актуальность темы
Предраковые заболевания органов и тканей полости рта занимают четвертое место (ВОЗ, 1993) среди новообразований иной локализации, способных к озлокачествлению [Гончарова Е. И., 2008].
Лейкоплакия слизистой оболочки рта относится к факультативным предракам степень вероятности и частота малигнизации которых четко не определены и, по данным разных исследователей, варьируют от 15 до 70% [Банченко Г. В., 1993].
Причинами развития указанного гиперкератотического процесса могут быть как местные (хроническая механическая травма, воздействие конструкционных материалов зубных протезов, курение), так и общие (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы) факторы [Бочарова 0. А., 1999]. К числу последних также относится дефицит ряда витаминов в организме человека, в частности фолиевой кислоты, приводящий к нарушению процессов кератинизации на слизистых оболочках [Кислицын А. М, 2003, AlmadoriG. et al., 2006]. Нарушение метионинового обмена, сопровождающееся недостатком фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12, приводит к повышению концентрации в крови гомоцистеина, обладающего выраженным цитотокси-ческим действием [Баркаган 3. С, Костюченко Г. И., 2002].
До настоящего времени исследований, связанных с использованием фолатов в комплексном лечении плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта, не проводилось.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта путем применения фолатно-го комплекса «Ангиовит».
Задачи исследования
Изучить клинико-лабораторные показатели состояния полости рта у больных с плоской формой лейкоплакии.
Оценить эффективность традиционного лечения витамином А пациентов с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта.
Изучить клиническую эффективность применения фолатсодер-жащего препарата «Ангиовит» в комплексном лечении пациентов с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ.
Разработать практические рекомендации по включению фо-лата в комплексную систему лечебных мероприятий для больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта.
Научная новизна исследования
Доказано, что применение фолатсодержащего препарата «Ангиовит» у больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта является более эффективным способом лечения по сравнению с традиционным использованием кератопластиков.
Показано, что применение фолатного комплекса «Ангиовит» для лечения больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ способствует значительному улучшению патологического процесса и снижает уровень гомоцистеина в сыворотке крови.
Практическая ценность работы
Обоснована целесообразность включения фолатсодержащего препарата «Ангиовит» в комплексное лечение больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ для повышения его эффективности, характеризующейся нормализацией состояния слизистой в очаге гиперкератоза.
Доказана целесообразность включения в комплексное обследование пациентов с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта определения уровня гомоцистеина в сыворотке крови.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования представлены:
на ежегодной конференции, посвященной Дню науки в ГОУ ВПО АГМУ, в секции «Проблемы в стоматологии» (г.Барнаул, 18ноября 2008 г.);
на III съезде гигиенистов стоматологических России, III Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всерос-
сийском Симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (г.Новосибирск, 20-21 ноября, 2008 г.);
на XV Международной конференции - выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике», симпозиуме «Лицензирование стоматологических организаций. Проблемы и пути их решения» (г. Омск, 3-5 марта, 2009 г.);
на Российской научно - практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии» (г. Барнаул, 9-Ю июня, 2009 г.);
на расширенном межкафедральном собрании стоматологического факультета Алтайского государственного медицинского университета (18 июня, 2009 г.) и Омской государственной медицинской академии (16 октября, 2009 г.).
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы обсуждения использованных материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен в виде 7 таблиц и 23 рисунков. Список литературы включает 184 источник: 160 отечественных и 24 иностранных.
Положения выносимые на защиту
Лечение больных с плоской формой лейкоплакии традиционным способом не приводит к нормализации состояния слизистой оболочки рта в очаге гиперкератоза.
Включение в комплексное лечение плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта фолатов позволяет повысить его эффективность за счет сокращения площади очага гиперкератоза, частичного или полного его исчезновения у 67% больных.
Современные способы лечения лейкоплакии слизистой оболочки рта
Ряд авторов выдвигают гипотезу о том, что основным механизмом опухолевого процесса является нарушение межклеточной адгезии, в норме обеспечивающей гомеостаз дифференцированной ткани [11, 17, 23, 88, 167, 168].
При локализации лейкоплакии на красной кайме губ большое значение в ее возникновении отводят хронической травме сигаретой, действию горячего табачного дыма и систематическое прижигание красной каймы при докуривании сигареты до конца [49, 57, 60, 98].
Негативное влияние на состояние губ оказывают некоторые неблагоприятные метеорологические условия, и в первую очередь инсоляция, особенно в сочетании с гландулярным хейлитом [99].
Из других экзогенных факторов, которые могут играть роль в развитии лейкоплакии, указываются раздражающая пища, некоторые парфюмерные средства, в частности, губная помада [100]. Так же развитию лейкоплакии способствует употребление алкоголя, который оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку рта и поддерживает хронический воспалительный процесс, который в свою очередь является непременным условием развития лейкоплакии [3, 29].
Среди местных травмирующих факторов, способствующих развитию лейкоплакии слизистой оболочки рта, ряд ученых первостепенное значение отводят некачественным зубным протезам и пломбам, разрушенным и аномально расположенным зубам; ортопедическим конструкциям из разнородных сплавов, приводящим к появлению гальванического тока и вызывающим местные воспалительные процессы [2, 54, 95, 169, 170]. Belisario как и некоторые другие зарубежные авторы считают, что самой частой причиной лейкоплакии слизистой оболочки полости рта является ее хроническое раздражение электрогальваническими токами, возникающими между материалами зубных протезов, имеющих разные электрические потенциалы [184]. Имеются литературные сведения о сочетании лейкоплакии СОПР с непереносимостыо аллергического характера к некоторым стоматологическим материалам, а именно: нержавеющей стали, золота [46].
Ряд авторов придерживается мнения, что лейкоплакия может возникнуть как профессиональное заболевание, например, в результате действия продуктов сухой перегонки каменного угля-пека или каменноугольной смолы, у лиц, связанных с нефтеперегонкой, работой с дегтем, участвующих в производстве кислот, щелочей, минеральных удобрений. [98].
Многие авторы указывают на тесную взаимосвязь указанного патологического процесса слизистой оболочки рта с общесоматическими заболеваниями, среди которых одно из первых мест занимают различные патологические изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, которые встречаются у 90% больных (хронический гастрит, хронический холецестит, и др.), способствующие снижению устойчивости слизистой оболочки к прочим раздражителям, ослабляющие ее резистентность и способствующие нарушению регуляции процессов кератинизации эпителия [53, 113, 116, 121, 134, 143]. Одним из эндогенных факторов, играющих важную роль в возникновении лейкоплакии, является сахарный диабет, так как избыток глюкозы в крови приводит к увеличению содержания углеводного компонента в гликопротеи-дах и изменению их структуры, что в свою очередь приводит к утолщению базальных мембран сосудов и играет решающую роль в развитии микроан-гиопатий [80]. Так же немаловажное значение в развитии лейкоплакии играет нарушение обмена холестерина [79].
По мнению ряда исследователей в основе патогенетических изменений слизистой оболочки рта при лейкоплакии лежат сосудисто-тканевые и ней-рогенные механизмы [29, 172, 173, 182, 183]. Результаты лазерной доппле-ровской флоуметрии у больных лейкоплакией указывали на существенное снижение показателей микроциркуляции в тканях пораженных участков в сравнении со здоровыми [78]. По мнению ряда авторов большое значение в развитии лейкоплакии слизистой оболочки полости рта имеет дефицит некоторых витаминов, особенно витамина А, роль которого в процессе кератинизации общеизвестна [ 48, 64, 84, 117, 128,136]. Витамин А нормализует обменные процессы эпителия, функцию клеточных мембран, регулирует процессы созревания эпителия и процессы ороговения, повышает устойчивость слизистой оболочки к воздействию раздражающих и травмирующих факторов [118]. Некоторые исследователи указывают на возможную причину развития патологического процесса из-за дефицита витамина Е, участвующего в тканевом дыхании и других процессах клеточного метаболизма [96]. Дефицит витаминов А, Е возникает чаще всего при заболеваниях желудка, печени (хронический гастрит, хронический холецестит и др.) [73, 77, 146, 147]. Имеются литературные сведения о негативном влиянии недостатка витаминов группы В на процессы кератинизации COUP. Так, пиридоксальфосфатноферментная форма пири-доксина активно участвует в декарбоксилировании аминокислот, являясь стимулятором метаболизма в слизистой оболочке [85]. Ряд исследователей установили, что у больных с лейкоплакией гортани понижено содержание фолиевой кислоты в крови, которая участвует в регенераторных процессах эпителия [Almadori G, et al., 2006].
Результаты некоторых исследований указывают на то, что при лейкоплакии происходит увеличение активности ряда ферментов, таких как лак-татдегидрогеназа и глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, которые играют важную роль в процессах гликолиза и пентозном цикле [101, 108, 107]. Эти изменения идентичны тем, которые наблюдаются на самых начальных стадиях злокачественного роста ткани, что подтверждает предраковый характер лейкоп-лакического процесса [36, 68, 141, 158].
Определенное значение в развитии лейкоплакии имеет и наследственная предрасположенность организма к патологическим процессам ороговения, что доказывается неоднократными наблюдениями возникновения лей 15 коплакии как симптома у больных с врожденными и наследственными дис-кератозами, особенно при поликератозе Турена, ладонно-подошвенных кератозах и других эктодермальных дефектах [27, 131, 136].
Ряд авторов считают, что лейкоплакия может быть следствием различных обменных и гормональных нарушений. Установлено, что в крови пациентов, страдающих лейкоплакией слизистой оболочки полости рта, имеется повышенное содержание свободного тестостерона, несмотря на то, что уровень общего тестостерона в целом у больных лейкоплакией оказывался ниже, чем у здоровых лиц. При определении чувствительности слизистой оболочки полости рта к андрогенам у больных лейкоплакией было выявлено, что уровень рецепторов к изучаемым гормонам в слизистой был выше, чем у здоровых доноров; одновременно наблюдалась зависимость повышения уровня рецепторов андрогенов от клинической формы заболевания, а именно — их увеличение при нарастании тяжести патологического процесса. Установлено также, что при увеличении уровня рецепторов андрогенов в слизистой оболочке рта у больных лейкоплакией длительность заболевания нарастала [125, 126].
Имеются отдельные сообщения о наличии в очагах лейкоплакии дрож-жеподобных грибов Candida albicans [109, 171]. Возможно, это обусловлено наслоением грибковой инфекции на лейкоплактический процесс, так как он является благоприятной почвой для их жизнедеятельности [19, 34, 82, 104, ПО, 129, 149].
Критерии исключения
Как отмечалось в представленном обзоре литературы, несмотря на имеющиеся многочисленные исследования до сих пор этиология и патогенез плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки полости рта до конца не изучены, в связи, с чем остаются открытыми вопросы профилактики и лечения данного гиперкератотического процесса, являющегося факультативным предраком.
Для изучения указанной проблемы нами было проведено клинико-лабораторное исследование состояния органов и тканей полости рта у 46 пациентов с морфологически верифицированной (рис. 4) плоской формой лейкоплакии в возрасте от 53 до 75 лет, из них у 36 мужчин и 10 женщин.
Из анамнестических данных пациентов с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ было выявлено наличие сопутствующей соматической патологии у 32 человек, а именно: у 18 человек заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецестит в стадии ремиссии), у 14 заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца в компенсированном состоянии), остальные 14 пациентов наличие хронических заболеваний отрицали.
Оценка имеющихся в полости рта ортопедических конструкций показала (табл. 4), что у большинства пациентов (25 человек) имелись стальные штампованно - паяные мостовидные протезы, причем, с декоративным напылением, у части пациентов (9 человек) — съемные пластиночные протезы: из них у пяти — частичные и у четырех — полные; у остальных вось ми человек регистрировалось сочетание съемных и несъемных ортопедических конструкций. У четырех обследованных пациентов протезирование ранее не проводилось.
У всех обследуемых пациентов, имеющих полные съемные пластиночные протезы и у трех — частичные, регистрировалась их неудовлетворительная фиксация и сбрасывание при различных функциональных движениях нижней челюсти. Анализ окклюзии имеющихся ортопедических конструкций показал, что у трех пациентов с полными съемными пластиночными протезами и у двух с частичными было зафиксировано переднее положение нижней челюсти, а у одного пациента с полными съемными пластиночными протезами - переднее-боковое; у четырех пациентов со стальными штампованно-паяными мостовидными протезами регистрировалась двухсторонняя боковая инфраокклюзия, а у двух пациентов — односторонняя; в одном клиническом случае у пациента, имеющего съемные и несъемные протезы, качество окклюзии было настолько низким, что определялись лишь точечные контакты в области отдельных зубов и дезокклюзия большинства из них.
При изучении зафиксированной высоты межальвеолярного расстояния, выявлялось ее снижение от 3 до 6мм у двух пациентов с полными съемными пластиночными протезами, у трех с несъемными мостовидными протезами и у двух пациентов при их сочетании, что подтверждалось разницей значений по сравнению с высотой нижнего отдела лица в положении физиологического покоя и по внешним лицевым признакам.
Тест на конгруэнтность базиса съемного протеза слизистой оболочке протезного ложа, проводимый с помощью А - силиконового материала Bisico S4 на верхней челюсти и Bisico Mandisil на нижней челюсти выявил наличие множественных неоднородностей материала, что свидетельствовало о неконгруентности базиса протеза у двух пациентов. У пяти пациентов были неточно определены границы съемных пластиночных протезов.
При изучении имеющихся в полости рта мостовидных протезов у четырнадцати пациентов выявлялись нарушения в моделировке анатомической формы искусственных коронок и промежуточных частей, что способствовало хронической механической травме слизистой оболочки и могло способствовать образованию в этих участках патологических очагов гиперкератоза.
Для выяснения совместимости организма пациентов с конструкционными материалами зубных протезов использовали метод электропунктурной диагностики по Р.Фоллю. Исследования проводили с образцами из кобальто-хромового сплава, нержавеющей стали, вирон + «Синма», вирон + «Vita», вирон + « NoritaKe», вирон + « Solidex», акриловых пластмасс, а также с припоями, кламмерной проволокой и декоративным напылением. При этом определяли совместимость и с ортопедическими конструкциями, находящимися в полости рта у обследуемых пациентов. Результаты проведенного исследования показали (табл. 5), что у большинства пациентов (25 человек) выявлялась несовместимость с компонентами штампованно-паяных конструкций, у 8 пациентов с компонентами акриловых базисных пластмасс, у 6 пациентов с декоративным напылением искусственных коронок, у остальных (3 человек) — положительной реакции на материалы выявлено не было.
Одним из признаков, свидетельствующих о неблагоприятном воздействии чужеродных материалов на организм человека, является появление в соскобах со слизистой оболочки протезного ложа многоядерных реактивных клеток макрофагальной природы, выявленных при цитологическом исследовании у обследованных пациентов (рис. 5).
Анализ результатов микробиологического исследования полости рта у пациентов с плоской формой лейкоплакии свидетельствовал о преобладании в численном и видовом отношении граммположительной факультативно — анаэробной флоры, чаще представленной стрептококками. Как стрептококк негемолитический, так и (3-гемолитический стрептококк, высевались со слизистой оболочки рта в количестве, не превышающем этиологически значимый уровень ( 104 КОЭ/см2). Наряду с этим, из грамположительной кокко-вой флоры в небольшом количестве (10 КОЭ/см ) высевался и коагулазоот-рицательный стафилококк эпидермальный, характеризующийся слабой вирулентностью. Среди условно-патогенной флоры встречались коринеформные бактерии, граммположительные палочки в допустимых концентрациях. Патогенной грибковой флоры выявлено не было. Таким образом, у обследованных пациентов с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ преимущественно определяли непатогенные стрептококки и стафилококки, а в меньшей степени, в допустимых концентрациях встречалась условно-патогенная флора.
Лечебно-профилактические мероприятия
Заболевания слизистой оболочки рта и красной каймы губ среди актуальных проблем стоматологии занимают одно из ведущих мест. Согласно современным данным, среди других хронических заболеваний слизистой оболочки рта плоская форма лейкоплакии встречается, примерно в 11-13% случаев, преимущественно у мужчин старше 40 лет. Лейкоплакия указанной локализации является хроническим процессом и расценивается как типичное предопухолевое заболевание, характеризующееся разной степенью ороговения покровного эпителия. На сегодняшний день выделяют несколько клинических форм лейкоплакии слизистой оболочки рта: лейкоплакия курильщиков Таппейнера, плоская, веррукозная, эрозивно-язвенная. При неблагоприятных условиях возможна трансформация этого заболевания в плоскоклеточную карциному. Актуальность изучаемого нами заболевания заключается еще и в том, что показатели запущенности злокачественных новообразований челюстно-лицевой области, в частности, нижней губы в Алтайском крае достаточно высоки и составляют в среднем 33% [Вихлянов И. В.].
Несмотря на многочисленные исследования, этиология и патогенез лейкоплакии слизистой оболочки рта до конца не изучены, в связи с чем остаются открытыми вопросы профилактики и лечения данного патологического процесса.
Значительное место в развитии плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ уделяется хронической механической травме, гальванизму при наличии разнородных металлических включений в полости рта, вредным привычкам, метеорологическим факторам, психическим расстройствам, хроническим воспалительным процессам. Так же в развитии указанного патологического процесса определенное значение придается наследственной предрасположенности, эндогенным факторам — систем 71 ные поражения органов желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и др.
В последние годы было показано, что у людей пожилого возраста наряду с другими нарушениями метаболизма в различных органах и тканях выявляется хронический дефицит ряда витаминов, в частности, фолиевой кислоты. Этот факт заинтересовал нас, так как большинство обследованных пациентов с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта были людьми пожилого возраста. Кроме того из имеющихся литературных данных следует, что дефицит фолатов может способствовать развитию процессов гиперкератоза на слизистых оболочках [48, 76, 106]. Ряд авторов получили положительный эффект от применения фолатов при лечении псориаза полости рта [76], а коллектив итальянских ученых успешно использовали при лечении лейкоплакии гортани [48]. Показателем дефицита фолиевой кислоты является повышенный уровень гомоцистеина в сыворотке крови [8, 44, 58]. Цикл превращения фолиевой кислоты в человеческом организме представлен на рис. 22.
Гомоцистеин не является структурным элементом белков, а потому не поступает в организм с пищей. В физиологических условиях единственным источником гомоцистеина в организме является превращение метионина, одной из восьми незаменимых аминокислот. Из гомоцистеина в дальнейшем может образовываться другая аминокислота, цистеин, не входящая в число незаменимых аминокислот. Избыток накапливающегося в организме гомоцистеина может обратно превращаться в метионин. Кофакторами ферментов метаболических путей метионина в организме выступают витамины, самыми важными из которых являются фолиевая кислота, пиридоксин (витамин Вб), цианокобаламин (витамин Bi2) и рибофлавин (витамин В і). Данные метаболические нарушения усугубляются дефицитом витаминов, в том числе группы В (фолиевой кислоты, Вб и Віг), выступающими коферментами в биохимических реакциях метаболизма гомоцистеина, а также генетически детерминированными нарушениями активности ферментов, регулирующих превращения ГЦ в его основных метаболических циклах. В свою очередь, массовые исследования, проводимые Институтом питания Российской Академии медицинских наук, свидетельствуют, что у 40 - 80% населения России имеется недостаточная обеспеченность витаминами группы В [84].
Терапия ГГЦ при помощи данного препарата, в состав которого входят высокие дозы фолиевой кислоты (5 мг) и оптимальные дозировки витаминов Вб (4 мг) и Ві2 (6 мкг), является патогенетически обоснованной. Установлено, что повышенное содержание ГЦ в плазме является признаком фолиевого дефицита. Для превращения избытка гомоцистеина в метионин необходимы высокие концентрации активной формы фолиевой кислоты. Рекомендуемые суточные дозы данного витамина для взрослых людей составляют 200 -400 мкг. Однако, для коррекции уже имеющейся ГГЦ данных доз фолиевой кислоты недостаточно, более того, восполнить существующий дефицит фолиевой кислоты в организме диетой невозможно. Поэтому, для коррекции гипергомоцистеинемии рекомендуется принимать фолат в виде пищевых добавок или фармакологических препаратов в более высоких дозировках.
Учитывая имеющиеся данные, целью нашего исследования явилось повышение эффективности лечения больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта, путем применения фолатного комплекса «Ангио-вит».
Стоматологическое обследование и специализированное лечение пациентов с плоской формой лейкоплакии СОПР и ККГ осуществлялось на кафедре ортопедической стоматологии АГМУ (зав. проф. Тупикова Л. Н.). Лабораторные методы исследования проводились на базе ГУЗ «Краевая клиническая больница» (зам. главного врача по лабораторным исследованиям -д.м.н. Костюченко Г. И.) и ГУЗ «Алтайский краевой онкологический диспансер» (зав. цитологической лабораторией - Григорук О. Г.).
Цикл превращения фолиевой кислоты. Метионин, гомоцистеин и фолиевая кислота являются аминокислотами. Аминокислоты являются важнейшими субстратами метаболизма азота в организме. От аминокислот берут начало белки, ферменты, пуриновые и пиримидиновые основания, пирроль-ные производные (порфирины), биологически активные соединения пептидной природы, а также ряд других соединений. При необходимости аминокислоты могут служить источником энергии, главным образом за счет окисления их углеродного скелета (Гузов И. И., 2003)
Эффективность применения фолата «Ангиовит» в комплексном лечении плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ Клинические примеры
Проведенное исследование показало, что на фоне удовлетворительной гигиены полости рта, легкой степени воспаления десен, средняя площадь па-тологических очагов составила 0,34 см , при этом значения индексов кера-тинизации и дифференцировки клеток соответственно были равны 54,9+8,5% и438,0±18,4.
При микробиологическом исследовании полости рта у большинства пациентов в исходном состоянии были выявлены представители нормальной микрофлоры в допустимых концентрациях, грибы рода Candida albicans не обнаружены.
У большинства обследованных пациентов в полости рта имелись ортопедические конструкции. Определение их вида показало, что у девяти пациентов имелись в полости рта съемные протезы, из них у пяти — частичные съемные пластиночные протезы, у четырех — полные съемные пластиночные протезы, изготовленные из акриловых базисных пластмасс; у двадцати пяти пациентов несъемные конструкции в виде стальных штампованно-паяных мостовидных протезов, у восьми человек сочетание съемных и несъемных конструкций.
Оценка качества имеющихся зубных протезов выявила в подавляющем большинстве случаев несоответствие их общепринятым требованиям. Поэтому одними из возможных причин хронической механической травмы слизистой оболочки рта стали нерациональные ортопедические конструкции с явными тактическими ошибками.
Наряду с этим, диагностическое исследование по методу Р. Фолля выявило положительную реакцию на имеющиеся конструкционные материалы в полости рта у большинства обследованных, в частности, у 25-ти на штампованно-паяные мостовидные протезы, у 8-ми на компоненты акриловых ба 75 зисных пластмасс, у 6-ти человек на декоративное напыление искусственных коронок.
После полученных результатов исследования, пациентам по клиническим показаниям были проведены необходимые мероприятия по санации полости рта, замене старых ортопедических конструкций на новые, рациональные с учетом индивидуальной переносимости используемых материалов.
Исходя из результатов лабораторных исследований пациентов с плоской формой лейкоплакии разделили на две исследуемых группы. Первую группу составили 15 пациентов, у которых уровень гомоцистеина был в пределах нормы. Этим пациентам проводили традиционный метод лечения плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта с использованием масляного раствора витамина А (3,44%) местно в виде аппликаций в сочетании с его пероральным приемом по 1 капсуле 2 раза в день в течение одного месяца.
Во вторую группу вошли 31 пациент из них 25 мужчин и 6 женщин, у которых была выявлена гипергомоцистеинемия.
Для лечения этой группы пациентов нами был выбран витаминный комплекс «Ангиовит», специално разработанный для коррекции нарушений фолатного обмена (патент № 22873 27 от 16 октября 2003 г.). В состав препарата вошли: фолиевая кислота — 5 мг; витамин В6 — 4 мг; витамин Віг — 6 мг. Препарат назначался обследуемым пациентам по следующей схеме: первый месяц по 1 таблетке 3 раза в день; второй месяц по 1 таблетке 2 раза в день; последующие третий, четвертый, а при необходимости пятый по 1 таблетке 1 раз в день.
Контрольное обследование пациентов, как первой, так и второй групп наблюдения проводили через один, три и пять месяцев с начала лечения.
Анализ результатов традиционного лечения пациентов с плоской формой лейкоплакии СОПР витамином А показал, что через четыре-пять месяцев регистрировалась лишь стабилизация патологического процесса, что подтверждалось отсутствием увеличения размеров очагов гиперкератоза, при практически неизменных значениях индексов дифференцировки клеток и их кератинизации. Полученные клинические результаты подтверждались морфологическими исследованиями, которые свидетельствовали о наличии явного утолщения рогового слоя эпителия. Положительный терапевтический эффект, хотя и несущественный, от применения кератопластиков можно объяснить тем, что производные ретинола, а именно его метаболита ретиноевой кислоты, участвуют в регуляции процессов деления, роста и дифференцировки клеток, тем самым, повышают устойчивость слизистой оболочки к воздействию раздражающих и травмирующих факторов. После прохождения через плазматическую мембрану ретиноевая кислота связывается в цитозоле клеток со специфическим ядерным рецептором, после чего образовавшийся комплекс перемещается в ядро, где реагирует с промотором определенных генов.
Полученные нами результаты от применения масляного раствора витамина А у пациентов с локализованным гиперкератозом при плоской форме лейкоплакии СОПР согласуются с имеющимися литературными сведениями [28, 38, 127]. Ряд авторов отмечают более выраженную положительную динамику указанного патологического процесса от применения витамина А, но при этом указывают на рецидивы заболевания [154].
Результаты предложенного нами лечения пациентов с плоской формой лейкоплакии СОПР препаратом «Ангиовит» приведены в четвертой главе диссертационного исследования.
Обследование пациентов через четыре-пять месяцев после начала приема «Ангиовита» позволило зарегистрировать отчетливую положительную динамику. При визуальном осмотре слизистой оболочки рта и красной каймы губ у пятнадцати человек очаги гиперкератоза не определялись, у четырнадцати пациентов отмечалось значительное уменьшение площади пато-логических очагов до 0,08 см . Одновременно у обследуемого контингента лиц определялось существенное уменьшение значений индекса кератиниза-ции (17,9±3,9%) и увеличение значений индекса дифференцировки клеток (477,8±19,4). Результаты морфологического исследования показали, что после лечения видимо уменьшалась толщина рогового слоя эпителия СОГТР. Положительный эффект после приема фолатного комплекса «Ангиовит» также подтверждался появлением в цитологических препаратах фибробла-стоподобных клеток, что свидетельствовало о регенераторных процессах в слизистой оболочке полости рта (рис. 23).
Полученный терапевтический эффект можно объяснить тем, что фо-лиевая кислота стимулирует регенеративные процессы в эпителии за счет пуринов и пиримидинов, которые участвуют в синтезе ДНК в постоянно делящихся клетках слизистой оболочки рта, так же увеличивается содержание коферментных форм фолиевой кислоты, нормализуется обмен ряда аминокислот и повышается скорость биосинтеза РІЖ и ДНК, что четко проявляется в состоянии тканей с интенсивным делением (слизистая оболочка, кровь).
Помимо этого, фолиевая кислота играет важную роль в обмене белков, необходимых для процессов роста и развития, характеризующихся высокой скоростью синтеза белка и нуклеиновых кислот. Витамин проявляет липо-тропные свойства, обусловленные его участием в ресинтезе метионина. Положительно влияет на жировой обмен в печени, обмен холестерина и ряда витаминов. Так же фолиевая кислота уменьшает содержание в крови потенциально вредных аминокислот, называемых «гомоцистиинами». Имеющиеся литературные данные показывают, что у людей пожилого возраста наряду с другими нарушениями метаболизма в различных тканях выявляется хронический дефицит фолиевой кислоты, которая играет важную роль в метаболизме гомоцистеина, а его избыточное накопление внутри клеток оказывает повреждающее действие на ДНК клетки, что в свою очередь приводит к нарушению ее деятельности и развитию патологического процесса [127, 133, 138, 145] .
![Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта [Электронный ресурс]](/i/i/4358/179422.png "Эффективность применения транскраниальной электростимуляции в комплексном лечении больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта [Электронный ресурс] Баркова Софья Викторовна")
![Эффективность комплексного лечения больных хроническим пародонтитом с местным применением новых форм антибактериальных препаратов пролонгированного действия [Электронный ресурс]](/i/i/4323/180644.png "Эффективность комплексного лечения больных хроническим пародонтитом с местным применением новых форм антибактериальных препаратов пролонгированного действия [Электронный ресурс] Соловьева Ольга Владимировна")