Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Потребность населения в протезировании зубов, зубных рядов и челюстей 14
1.2. Критический анализ существующих систем экспертной оценки качества протезирования полости рта 17
1.3. Основные критерии оценки качества различных конструкций зубных и челюстных протезов 24
1.4. Регистр наиболее часто встречающихся ошибок и осложнений ортопедического стоматологического лечения по данным мировой литературы 31
ГЛАВА 2. Объект и методы исследования 44
2.1. Характеристика обследованных с заболеваниями жевательного аппарата 45
2.2. Характеристика зубных протезов 49
2.3. Методы исследования 50
2.3.1. Экспериментально-биологический метод исследования 50
2.3.2. Клинические методы исследования 51
2.3.3. Параклинические методы исследования 56
Рентгенологическое обследование 56
Изучение диагностических моделей челюстей 58
Бактериологическое исследование содержимого зубодесневой бороздки (кармана) зубов 58
Изучение состояния микроциркуляторного русла десневого края зубов 59
2.3.4. Математический метод исследования 62
ГЛАВА 3. Результаты собствеьшых исследований. изучение клинической картины патологических состояний у пациентов врача-стоматолога 63
3.1. Нуждаемость населения в зубном и челюстном протезировании 63
3.2. Результаты экспериментально-биологического исследования модели протетической травмы 66
3.3. Результаты клинико-рентгенологического обследования пациентов, пользующихся протезами различных конструкций 16
Данные обследования пациентов с несъемными протезами (I группа) 80
Данные обследования пациентов с частичными съемными протезами (II группа) 94
Данные обследования пациентов с полными съемными протезами (III группа) 121
3.4. Результаты бактериологического анализа содержимого зубодесневой бороздки зубов, контактирующих с протезом .127
3.5. Результаты изучения параметров микроциркуляторного русла краевого пародонта зубов, контактирующих с протезом, методом ультразвуковой допплеровской флоуметрии 132
3.6. Сравнительный анализ состояния краевого пародонта у пациентов различных исследуемых групп. Особенности течения протетических поражений слизистой оболочки полости рта. Обоснование выделения протетического паодонтита 135
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований. разработка диагностических и терапевтических мероприятий, направленных на оптимизацию оказания ортопедической стоматологической помощи 148
4.1. Пополнение и повышение качества диагностического ресурса как методологической базы профессиональной деятельности
врача-ортопеда-стоматолога 148
4.2. Разработка терапевтических пособий, направленных на повышение качества ортопедической стоматологической помощи 154
4.3. Систематизация специфических критериев оценки качества результатов ортопедического стоматологического лечения 175
4.4. Разработка инструментов оценки качества ортопедического стоматологического лечения 182
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов собственных исследований 190
Выводы 216
Практические рекомендации 219
Список литературы 221
- Основные критерии оценки качества различных конструкций зубных и челюстных протезов
- Клинические методы исследования
- Результаты экспериментально-биологического исследования модели протетической травмы
- Разработка терапевтических пособий, направленных на повышение качества ортопедической стоматологической помощи
Основные критерии оценки качества различных конструкций зубных и челюстных протезов
Известно, что среди наиболее распространенных в настоящее время патологических состояний первое место занимают дефекты твердых тканей и потеря зубов различной этиологии. Стоматологическое лечение вышеуказанных патологических состояний, как правило, осуществляется при помощи различных ортопедических конструкций [101; 121; 131; 168; 222 и др.]. Причем основной мотивацией пациентов к протезированию наиболее часто служит желание восстановить эстетический недостаток, возникший в связи с потерей передних зубов (JepsonN., 2001).
Нуждаемость населения в протезировании в последние годы существенно возросла. Последнее, отчасти, связано с общим ухудшением состояния здоровья населения, а также с ростом числа пациентов, страдающих хроническими воспалительно-дистрофическими заболеваниями пародонта [67; 94; 133 и др.].
Планирование стоматологической помощи населению невозможно без детального анализа потребности клинического контингента в замещающих аппаратах различных конструкций. Так, И.Н. Кустов (2005), анализировавший вышеуказанный показатель у пациентов негосударственных стоматологических организаций, установил, что 15,08% обследованных нуждались в протезировании одиночными искусственными коронками, 34,35% - мостовидными протезами, 19,97% - частичными съемными протезами, а 3,4% больных - полными съемными протезами.
Нуждаемость в создании имплантационньгх протезов выявлена автором у 9,4% обследованных. Протезирование с использованием имплантатов не показано 86,04±1,95% обследованных пациентов, в том числе лицам с генерализованным пародонтитом (2,15%±1,75%), хроническими соматическими заболеваниями (1,96±0,53%), зубочелюстными аномалиями (0,82±0,45%), а также лицам, которым могут быть рекомендованы альтернативные конструкции, преимущественно мостовидные протезы (51,17±2,05%) (Кустов И.Н., 2005).
В.Н. Трезубов с соавт. (2007) обследовали 503 человека, обратившихся в клиники ортопедической стоматологии Санкт-Петербурга. При этом исследователями выявлено, что в ортопедическом стоматологическом лечении нуждались 75,15% обследованных. В частности, в искусственных коронках нуждались 54,67% пациентов, в мостовидных протезах - 42,74%. Анализируя зависимость потребности в замещающих конструкциях от возраста пациентов, исследователи установили, что в искусственных коронках и мостовидных протезах чаще нуждались больные в возрасте 50-59 лет (соответственно 75,45% и 57,27%), в частичных съемных конструкциях -пациенты 60-69 лет (55,56%). Нуждаемость в полных съемных зубных протезах впервые возникала у больных в возрастной группе 50-59 лет (3,64%), достигая максимальных значений (69,69%) у лиц в возрасте 70 лет и старше (Трезубов В.Н. с соавт., 2007).
Сходные данные, подтверждающие, что нуждаемость населения в съемных замещающих конструкциях последовательно возрастает в зависимости от возраста пациентов, были получены и другими исследователями [14; 29; 75; 107; ПО; 134; 179; 205]. При этом авторы отмечали, что нуждаемость в съемных протезах достигает своего максимального значения у лиц старше 65 лет.
Распространенность частичных и полных съемных зубных протезов объясняется широкими показаниями к применению последних [223; 279; 286; 332; 369; 370; 411], а также некоторыми существенными недостатками, присущими несъемным, в первую очередь - мостовидным, конструкциям. К указанным недостаткам относятся необходимость сошлифовьшания твердых тканей опорных зубов, снижение уровня гигиены полости рта, а также невозможность применения мостовидного протеза при концевом дефекте зубного ряда, то есть, при отсутствии дистальной опоры [122]. Зубные протезы раличных конструкций широко используются при комплесном ортопедическом лечении заболеваний пародонта, чему способствует постоянно увеличивающееся число пациентов, страдающих воспалительно-дистрофическими генерализованными пародонтопатиями [21; 25; 28; 64; 71; 89; 96; 137; 200; 234; 317 и др.]. При этом исследователями установлено, что оптимальной конструкцией для протезирования больных с патологией тканей пародонта являются дуговые шинирующие протезы [1; 225].
Несъемные и съемные ортопедические конструкции нашли широкое применение в непосредственном (или послеоперационном) протезировании. При этом непосредственные протезы полностью удовлетворяют эстетическим и функциональным требованиям, предъявляемым к ортопедическим конструкциям, поскольку устраняют эстетический недостаток, восстанавливают жевательную функцию и нормализуют звукообразование и дикцию. Помимо этого, послеоперационные конструкции выполняют профилактическую роль, предотвращая функциональную перегрузку сохранившихся зубов и препятствуя деформации зубных рядов, а главное - обладают большим психотерапевтическим эффектом [49; 111; 355; 418].
Большой удельный вес съемных пластиночных протезов среди всех ортопедических конструкций обусловлен их относительно низкой стоимостью, а также, по мнению В.Н. Копейкина (1998), недостаточной материально-технической оснащенностью ряда ортопедических отделений и зуботехнических лабораторий. Высокая нуждаемость пациентов в съемных пластиночных конструкциях связана также с частой заменой последних из-за их поломок и реконструкций (трещин, переломов базисов, добавления искусственных зубов с целью замещения утраченных естественных зубов и т.д.) (Е.И. Гаврилов, 1979). Подобного мнения придерживается Н.А. Грязева (2004), отметившая, что количество поломок съемных пластиночных протезов достигает в первый год пользования 15%.
Клинические методы исследования
К клиническим методам обследования отнесена клиническая жевательная проба» модифицированная с нашим участием (патент РФ на изобретение №2387408 от 27.04.2010г.). Данную пробу, а также изучение диагностических моделей челюстей можно также отнести и к параклиническим метод ам, что свидетельствует об условности подразделения диагностических приемов. Вышеуказанная жевательная проба подробно описана в четвертом разделе главы 4.
Дискриїушншхионная чувствительность слизистой оболочки протезного ложа у пациентов, пользующихся зубными и челюстными протезами, определялась в отдаленные после протезирования сроки, при помощи специального устройства, разработанного при нашем участии (патент на полезную модель № 97047 от 27 августа 2010г.).
Дискриминация чувствительности является объективным показателем функционального аппарата кожи или слизистой оболочки. Можно полагать, что метод определения указанного параметра может помочь в изучении динамики воздействия базиса протеза на протезное ложе, где, как известно, возникает синдром длительного сдавливания Подробное описание прибора дано в Главе 4. Для самостоятельного контроля уровня гигиены полости рта всем обследуемым было рекомендовано применение таблетированных индикаторов зубного налета - «Mira-2on» («Hager&Werken», Германия), «Динал» («СтомаДент», Россия) или «Paro Plack» («Раго», Щвейцария). Уровень гигиены полости рта оценивался по наличию окрашивания зубов и его интенсивности (рисунок 2).
Рентгенологическое обследование Рентгенологическое обследование пациентов включало как получение прицельных рентгеновских снимков отдельных зубов, так и оргопантомографию и проводилось по показаниям до ортопедического лечения и в различные сроки после его окончания.
Прицельные рентгенограммы получали при помощи радиовнзиографа «Sirona С4» («Sirona», Германия) (рисунок 3, а), ортопантомо граммы - при помощи аппарата «Ortofos DS» с цефалостатом той же фирмы-производителя (рисунок 3, б, в).
При анализе диагностических моделей челюстей оценивали качество и характер прилегания несъемного и/или съемного протеза к тканям протезного ложа; наличие, форму и размер промывного пространства мостовидного протеза; соответствие базиса съемной ортопедической конструкции границам протезного ложа; характер окклюзионных взаимоотношений искусственных и естественных зубов пациента и другие параметры. Кроме того, для уточнения окклюзионных взаимоотношений на гипсовых моделях челюстей использовали полоски бюгельного воска и артикуляционную бумагу прямоугольной или подковообразной формы «Bausch» («Bausch», Германия).
Бактериологическое исследование содержимого зубодесневой бороздки (кармана) зубов Данное исследование проводилось в центральной лаборатории отдела раневой инфекции РосНИИТО им. P.P. Вредена (зав. отделом - д.м.н., проф. Г.Е. Афиногенов).
Был проведен бактериологический анализ содержимого зубодесневой бороздки (пародонтального кармана) сохранившихся зубов у двух групп пациентов (по 15 человек в каждой группе). Первую группу (6 муж., 9 жен.) составили пациенты, протезированные частичными съемными протезами и металлокерамическими коронками. При этом забор материала для исследования у каждого больного проводился в области вестибулярной и оральной поверхности одного и того же зуба, покрытого искусственной коронкой, и контактирующего с базисом частичного съемного протеза.
Вторую исследуемую группу составили пациенты (5 муж., 10 жен.), протезированные частичными съемными конструкциями. Материалом для исследования у пациентов этой группы было содержимое зубодесневой бороздки (кармана) в области вестибулярной и оральной поверхности одного и того же интактного зуба, контактирующегося с базисом частичного съемного протеза.
Возраст пациентов обеих групп был приблизительно одинаков - от 34 до 52 лет (средний возраст - 41+5,2 года). Обязательными условиями при отборе пациентов для проведения данного исследования были отсутствие у них выраженных соматических заболеваний и хорошая гигиена полости рта.
Забор материала для исследования (содержимого зубодесневой бороздки или пародонтального кармана) осуществляли следующим образом. Полость рта пациента изолировалась от слюны с помощью кофердама, десневой край в области исследуемого зуба высушивался ватным шариком и струей воздуха. После этого в зубодесневую бороздку (карман) исследуемого зуба погружали по пять стерильных бумажных эндодонтических штифтов как с вестибулярной, так и оральной поверхностей зуба.
Затем эндодонтические бумажные штифты опускались в пробирку, содержащую 1 мл транспортной среды, а исследуемый материал доставлялся в лабораторию в течение двух часов. Изучение состояния микроциркуляторного русла десневого края зубов Изучение состояния микроциркуляторного русла (МЦР) десневого края зубов, покрытых искусственными коронками, а также зубов, контактирующих с базисом частичного съемного протеза, проводили методом ультразвуковой допплеровской флоуметрии (УЗДФ). Исследования были выполнены в кабинете функциональной диагностики кафедры терапевтической стоматологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Л.Ю. Орехова).
Для проведения исследования использовали специализированный прибор «Минимакс-Допплер-К» и датчик с рабочей характеристикой 20 МГц. С целью обеспечения максимального допплеровского сигнала датчик прибора располагали ориентировочно под углом в 60 к десневому краю в области вестибулярной и оральной поверхностей исследуемого зуба без давления на ткани (рисунок 4). Для улучшения контакта датчика с тканями десны и качества принимаемого сигнала применяли специальный акустический гель.
Результаты экспериментально-биологического исследования модели протетической травмы
Форма искусственных зубов соответствовала форме их естественных аналогов и конфигурации лица пациента у 53 конструкций (85,48%), ещё у 9 протезов (14,52%) полного соответствия не было, но внешний вид больного это практически не нарушало.
Гармоничная многоцветность была характерна для искусственных зубов 52 конструкций (83,87%), отсутствовала - у 10 протезов (16,13%). Полное соответствие цветового оттенка искусственных зубов съемной конструкции естественным зубам пациента имелось у 45 протезов (72,58%), среднее - у 10 протезов (16,13%), а низкое - у 7 конструкций (11,29%).
Рельеф жевательной поверхности искусственных зубов 48 протезов (77,42%) соответствовал возрасту пациентов, 4 протезов (6,45%) - не соответствовал, поскольку отсутствовала имитация стираемости искусственных зубов. Ещё у 10 протезов (16,13%) жевательные поверхности боковых зубов были значительно сошлифованы, вероятно в процессе коррекции оккклюзионных взаимоотношений. Кроме того, имела место умеренная стираемость полимерных зубов у пациентов, пользующихся частичными съемными конструкциями в течение двух и более лет.
Качество постановки искусственных зубов оценивалось как высокое у 50 протезов (80,65%). У остальных 12 протезов (19,35%) имелись тремы, заполненные розовой базисной пластмассой, незначительные наклоны искусственных зубов и другие нарушения постановки, обусловленные топографией дефекта зубного ряда и другими анатомическими особенностями полости рта пациента.
Искусственные зубы 55 протезов (88,71%) были гладкими, хорошо полированными. Трассы абразивных инструментов на поверхности искусственных зубов были обнаружены у 7 протезов (11,29%). Налет в 108 пришеечной части обнаружен у искусственных зубов 19 протезов (30,65%), пигментация межзубных бороздок искусственных зубов - у 10 конструкций (16,13%).
Изучение окклюзионных взаимоотношений искусственных и естественных зубов всех обследованных показало наличие множественных окклюзионных контактов у 53 протезов (85,48%)), точечных или линейных контактов - у 9 конструкций (14,52%).
Осмотр пародонта сохранившихся зубов показал следующее. Клиническая картина хронического воспаления установлена в области тканей пародонта с вестибулярной поверхности зубов у 50 протезов (80,65%), а с оральной поверхности - у 57 конструкций (91,94%).
Так, у пользователей четырех протезов нижней челюсти (6,45%) выявлена легкая степень тяжести хронического очагового гипертрофического гингивита (отечная форма). При этом с язычной поверхности сохранившихся передних зубов отмечены увеличение и синюшность десневого края (до 1/3 коронки зуба), ложные десневые карманы глубиной 2,5-3,3 мм, кровоточивость десны при зондировании, плотный тургор.
Хронический очаговый пародонтит легкой степени тяжести установлен у опорных зубов пользователей пяти съемных конструкций (8,06%). При этом прицельная рентгенография вышеуказанных зубов выявила вертикальную резорбцию костной ткани, наличие костных карманов глубиной около 3,5 мм и неравномерное расширение периодонтальнои щели. Состояние тканей пародонта остальных сохранившихся зубов было без патологических изменений.
Легкая степень хронического генерализованного пародонтита выявлена у лиц, пользующихся 32 съемными протезами (51,61%). Прицельное рентгенологическое обследование и ортопантомография этих пациентов обнаружили резорбцию вершин межальвеолярных перегородок до 1/3 их высоты, очаги остеопороза, а также расширение периодонтальнои щели сохранившихся зубов, в особенности - покрытых ИК или являющихся опорой МП.
У пользователей ещё 16 конструкций (25,81%) установлен хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, подтвержденный результатами рентгенологического обследования. Последнее выявило деструкцию межальвеолярных перегородок до 1/2 длины корня, расширение периодонтальной щели сохранившихся зубов, а также очаги остеопороза костной ткани челюстей.
Помимо этого, в отдаленные сроки пользования протезами (более полугода) у 15 пациентов (24,19%) на слизистой оболочке протезного ложа имелись странгуляционные борозды протяженностью от 1 см до всего периметра базиса конструкции. Очаговый стоматит с площадью поражения от 10% до 50% выявлен под базисами 10 протезов (16,13%). Преимущественная локализация - твердое небо и беззубые альвеолярные гребни.
Необходимо отметить, что у владельцев 21 протеза (33,87%) имели место явления функциональной перегрузки пародонта опорных зубов. Основными ее клиническими проявлениями были патологическая подвижность опорных зубов I степени, воспаление свободного десневого края, а также обнажение шеек и корней опорных зубов. Наиболее показательными являлись рентгенологические признаки вышеуказанной функциональной перегрузки, а именно - асимметричное расширение периодонтальной щели выраженная резорбция альвеолярной части челюсти в области зубов, служащих опорой ИК (или МП) и съемной конструкции, чем остальных сохранившихся зубов пациента.
Разработка терапевтических пособий, направленных на повышение качества ортопедической стоматологической помощи
Данный способ предусматривает применение съемного металлополимерного протеза в качестве временного (непосредственного), а затем и в качестве постоянного протеза у пациентов после множественного удаления зубов.
При этом наиболее значимая (дорогостоящая и трудоемкая) часть металлополимерного протеза — его литой каркас, включающий дугу и металлический базис - создается до операции и используется как в непосредственном (временном), так и в постоянном (отдаленном) протезе. Это значительно повышает эффективность и лечебно-профилактическое действие протеза на первой (послеоперационной) стадии, обладая при этом значительно меньшим побочным действием, чем примитивный традиционный протез. Указанный способ позволяет существенно ускорить создание постоянной конструкции и адаптацию к ней пациента. И, наконец, дает возможность надежно шинировать сохранившиеся зубы и предотвратить функциональную перегрузку пародонта и деформацию зубных рядов, обусловленные смещением во время заживления постэкстракционной раны.
При предложенном способе получение оттисков и создание моделей челюстей пациента осуществляется до удаления зубов. Затем на гипсовых моделях челюстей срезают зубы, подлежащие удалению, и моделируют каркас будущего протеза с учетом топографии дефекта зубного ряда, а также расположения и состояния сохранившихся зубов. Каркас получают методом литья из кобальтохромового сплава, что обеспечивает точность и прочность конструкции. Затем выполняют восковую модель будущего непосредственного протеза с искусственными зубами. Далее осуществляют замену воска базисной пластмассой, шлифуют и полируют готовый протез и накладывают в полости рта пациента не позднее 24 часов с момента проведения операции. Это позволяет применить шинирующие элементы для иммобилизации сохранившихся зубов, а также — опорные элементы для оптимального распределения нагрузки на пародонт оставшихся зубов.
Через 2 недели после множественного удаления зубов (или иной операции на челюстях) и наложения протеза рельеф протезного ложа в этой области подвергается существенным изменениям, что связано с процессом заживления лунок удаленных зубов и эпителизации раневой поверхности слизистой оболочки. Для обеспечения точного соответствия базиса непосредственного протеза рельефу протезного ложа необходимо выполнить его реставрацию, заключающуюся в коррекции внутреннего рельефа его базиса при помощи новой порции полимера. Далее, при необходимости, реставрацию базиса протеза можно выполнить еще 1-2 раза в отдаленные сроки.
Через 3-6 месяцев после множественного удаления зубов пациента (или иной операции на челюстях) традиционно проводят отдаленное протезирование. Данный способ предусматривает дальнейшее использование литой основы (каркаса) непосредственного протеза, что существенно сокращает трудозатраты, необходимые для создания постоянной (отдаленной) конструкции, уменьшает сроки адаптации пациента к постоянному протезу из-за его привычности, а также позволяет надежно шинировать сохранившиеся зубы, избегая их смещения и перегрузки опорных тканей после проведенной операции.
Способ протезирования диоксидциркониевыми коронками с винтовой фиксацией Фиксация протеза к головке имплантата может осуществляться как при помощи цемента, так и с применением винта, проходящего сквозь окклюзионную (жевательную) поверхность протеза. Винтовая фиксация используется для крепления металлокерамических протезов различной протяженности от одиночных искусственных коронок до протяженных мостовидных протезов на беззубых челюстях. Указанная фиксация обеспечивает простоту снятия протеза для осмотра и проведения 164 гигиенических мероприятий, возможность протезирования при минимальном межальвеолярном расстоянии и достаточно высокий эстетический результат. Недостатками вышеописанной винтовой фиксации являются трудность фиксации протеза при отклонении имплантатов более чем на 10, и сложность создания оптимальных окклюзионных взаимоотношений при смыкании челюстей в процессе протезирования искусственными коронками и мостовидными протезами. Кроме того, винтовая фиксация сквозь окклюзионную поверхность при использовании протезов из диоксида циркония, обладающих лучшим эстетическим эффектом, чем металлокерамические конструкции, нивелирует эстетический эффект, так как возникает необходимость закрывать шахты винтов светоотверждаемым материалом, что в свою очередь будет приводить к различию цвета конструкции и светоотверждаемого материала.
При фиксации конструкции с использованием винта, проходящего через окклюзионную поверхность, невозможно также в полной мере индивидуализировать окклюзионную схему, являющуюся уникальной для каждого пациента, что может привести к осложнениям, выражающимся в нарушении пережевывания пищи и возникновении блокирующих движений нижней челюсти. Данное осложнение, в свою очередь, может привести к развитию заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. В связи с вышеизложенным нами предложен способ фиксации винтами протезов из диоксида циркония (патент на изобретение РФ №2474401 от 10.02.2013г.).
