Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенность клинических проявлений и лечения аномалии окклюзии зубных рядов (обзор литературы) 15
1.1. Распространенность зубочелюстных деформаций 15
1.2. Кариес зубов у детей и подростков с деформаций зубочелюстной системы 18
1.3. Частота нарушения соотношения зубных рядов 25
1.4. Сочетанные формы нарушения соотношения зубных рядов 29
1.5. Диагностика сочетанных форм нарушения окклюзии зубных рядов 33
1.6. Лечение больных с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов 37
1.7. Заключение 45
Глава 2. Материал и методы исследования 48
2. 1. Материал исследования 48
2. 2. Методы исследования 51
2.2.1. Клинические исследования 51
2.2.2. Морфометрические методы исследования 54
2.2.3. Методика определения жевательной эффективности 55
2.2.4. Рентгенологические методы исследования 56
2.2.5. Методы прогнозирования развития кариозного поражения зубов 62
2.2.6. Методика исследования состояния звукопроизношения 64
2.2.7. Методика кариеспрофилактических мероприятий при лечении больных с аномалией окклюзии зубных рядов 66
2.2.8. Методика лечения детей с аномалией окклюзии зубных рядов 67
2.2.9. Методы статистического анализа 72
Глава 3. Распространенность и клиника основных проявлений сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов 73
3.1. Распространенность деформаций зубочелюстнои системы среди детей и подростков 73
3.2. Жалобы больных с деформацией зубочелюстнои системы 78
3.3. Характер аномалии окклюзии зубных рядов 81
3.4. Оценка потери жевательной эффективности при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов 86
3.5. Клиническая характеристика сочетанных форм аномалии окклюзии зубных рядов в двух плоскостях 89
3.6. Клиническая характеристика сочетанных форм аномалии окклюзии в трех плоскостях 101
3.7. Заключение 114
Глава 4. Кариесогенная ситуация у детей с деформацией зубочелюстнои системы 117
Глава 5. Состояние речевой артикуляции у детей с деформацией зубочелюстнои системы 125
Глава 6. Особенность лечения детей и подростков с различными формами сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов 134
6.1. Общие данные 134
6.2. Принцип аппаратурного лечения больных с сочетанной формой-аномалии окклюзии зубных рядов 135
6.2.1. Ортодонтическое лечение больных с дистальной и глубокой резцовой окклюзией зубных рядов 135
6.2.2. Ортодонтическое лечение больных с дистальной окклюзией и вертикальной дизокклюзией зубных рядов 138
6.2.3. Ортодонтическое лечение больных с дистальной и перекрестной окклюзией зубных рядов 140
6.2.4. Ортодонтическое лечение больных с мезиальной и глубокой резцовой окклюзией зубных рядов 142
6.2.5. Ортодонтическое лечение больных с мезиальной окклюзией и вертикальной дизокклюзией зубных рядов 144
6.2.6. Ортодонтическое лечение больных с мезиальной и перекрестной окклюзией зубных рядов 145
6.2.7. Ортодонтическое лечение больных с перекрестной и глубокой резцовой окклюзией зубных рядов 147
6.2.8. Ортодонтическое лечение больных с перекрестной окклюзией и вертикальной дизокклюзией зубных рядов 148
6.2.9. Ортодонтическое лечение больных с дистальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзией зубных рядов 148
6.2.10. Аппаратурное лечение больных с дистальной, перекрестной окклюзией и вертикальной дизокклюзией зубных рядов 150
6.2.11. Ортодонтическое лечение больных с мезиальной, перекрестной и глубокой резцовой окклюзией зубных рядов 151
6.2.12. Ортодонтическое лечение больных с мезиальной, перекрестной окклюзией и вертикальной дизокклюзией зубных рядов 153
6.3. Хирургические мероприятия в программе лечения больных с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов 159
6.3.1. Операция удаления зубов по ортодонтическим показаниям 161
6.3.2. Комплексное лечение больных с использованием компактостеотомии 165
6.3.3. Устранение сочетанной формы аномалии окклюзии зубных рядов у больных с верхней ретрогнатией 169
6.3.4. Лечение больных с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов, обусловленной нижней микрогнатией 172
6.3.5. Лечение больных с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов, обусловленной нижней макрогнатией 178
6.4. Ретенционный период 188
Глава 7. Результаты комплексного лечения детей и подростков с различными формами сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов 191
Глава 8. Обсуждение результатов исследования 200
Заключение 219
Выводы 222
Практические рекомендации 227
Указатель литературы 230
Приложения 280
- Кариес зубов у детей и подростков с деформаций зубочелюстной системы
- Характер аномалии окклюзии зубных рядов
- Ортодонтическое лечение больных с мезиальной, перекрестной окклюзией и вертикальной дизокклюзией зубных рядов
- Результаты комплексного лечения детей и подростков с различными формами сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов
Введение к работе
Актуальность исследования. Зубочелюстные аномалии и деформации, распространенность которых варьирует в пределах 35,3-95,3%, характеризуются наиболее тяжелыми клиническими проявлениями в случае формирования патологического соотношения зубных рядов (Малыгин Ю.М., 2003; Алимский А.В., Хетагурова Л.К., 2005; Birkeland K.Е. et all., 1997; Bishara S.E., 2001).
Самую высокую распространенность деформации зубочелюстной системы имеют в детском возрасте, и по этому показателю ортодонтическая патология относится к основным стоматологическим заболеваниям после кариеса зубов и болезней пародонта (Кузьмина Э.М., 1999; Хорошилкина Ф.Я., 2006; Proffit W.R., 2000).
Патологическое соотношение зубных рядов сопровождается прогрессирующими с возрастом ребенка функциональными и косметическими нарушениями. Аномалия окклюзии зубных рядов затрудняет откусывание и пережевывание пищи, формирует патологические изменения в височно-нижнечелюстном суставе, дефекты речи, глотательные и дыхательные дисфункции, способствует изменениям в ЛОР - органах, дыхательных путях и пищеварительном тракте (Даминов Т.А. с соавт., 2000; Баринова М.Г., 2001; Джаханара С. с соавт., 2003; Польма Л.В., 2004; Sarver D.M., 1998; Proffit W.R., 2007).
Нарушение деятельности жизненно-важных функций, изменение внешнего вида лица и дефекты звукопроизношения определяют замкнутый и малообщительный характер больных с деформацией зубочелюстной системы. Развитие вторичных невротических и интеллектуальных расстройств, препятствует их гармоничному социальному существованию, создает определенные проблемы с приобретением некоторых специальностей и последующим трудоустройством (Анохина А.В., Хитров В.Ю., 2003; Ишмурзин П.З., 2005; Персин Л.С., 2005; Karabouta-Voulgaropoulou J., 1990).
Представленные в стоматологической литературе данные в основном касаются проблем, обусловленных аномалией окклюзии зубных рядов в одной из трех плоскостей: сагиттальной, горизонтальной или орбитальной (Вишневская С.В. с соавт., 2005; Газдарова И.Г., Панкратова Н.В., 2005; Хорошилкина Ф.Я., 2006; Малыгин Ю.М., 2007).
В значительно меньшей степени изучены морфологические и функциональные изменения в зубочелюстной системе при сочетанных вариантах патологической окклюзии, обусловленных нарушением соотношения зубных рядов в двух и трех плоскостях. В результате многие аспекты этой наиболее тяжелой деформации зубочелюстной системы получают поверхностное освещение или остаются без ответа, существенно затрудняя планирование лечебных мероприятий и оценку их результативности. В литературе отсутствуют данные о частоте различных вариантов сочетанных форм аномалии окклюзии у детей и подростков, не уточняется особенность клинических проявлений нарушения соотношения зубных рядов в двух и трех плоскостях, состояние жевательной эффективности при подобной патологии. Не освещена частота развития нарушения соотношения зубных рядов в зависимости от деформации челюстных костей.
Без ответа остается вопрос о поражении зубов кариозным процессом при различных вариантах сочетанной формы нарушения соотношения зубных рядов, что затрудняет возможность целенаправленного планирования кариеспрофилактических мероприятий у этих больных. Практически не исследованы особенность функции речи и характер возможных нарушений звукопроизношения у больных с сочетанной аномалией окклюзии, требующие для своего устранения логопедической помощи (Г.Н. Соломатина, 2004).
Упущенные благоприятные возможности проведения лечебных мероприятий в период повышенной физиологической активности тканевых структур челюстных костей и выраженной пластичности зубочелюстной системы у детей и подростков являются причиной того, что пациенты с сочетанной патологией окклюзии зубных рядов переходят во взрослую возрастную категорию, когда их реабилитация становится проблематичной в еще большей степени (Персин Л.С., 2004; Хорошилкина Ф.Я., 2006).
Тяжесть функциональных и эстетических нарушений, вторичных невротических и интеллектуальных расстройств у подобных больных вызывает необходимость участия в их устранении не только ортодонта, но и других специалистов (Гунько В.И., 2001; Слабковская А.Б. с соавт., 2005; Гиоева Ю.А., 2005).
Несмотря на очевидный факт, что эффективное устранение нарушения соотношения зубных рядов не может быть достигнуто врачебными усилиями только одного специалиста, в литературных данных не прослеживается роль и последовательность действий ортодонта, челюстно - лицевого хирурга, терапевта-стоматолога, а также логопеда, призванных принять участие в реабилитации подобных больных.
Итогом недостаточного внимания к проблемам, обусловленным формированием аномалии окклюзии зубных рядов, является то, что на оказание специализированного лечения, причем в не полном объеме, могут рассчитывать не более 10 - 12% пациентов, нуждающихся в соответствующей помощи (Анохина А.В., 2003; Ю.М. Малыгин, 2005).
Представленные данные определили цель и задачи проводимого исследования.
Цель исследования: разработка эффективной комплексной программы устранения анатомо-функциональных нарушений при сочетанной форме аномалии окклюзии зубных рядов у детей и подростков.
Задачи исследования:
1. Изучить распространенность и характер зубочелюстных деформаций у жителей г. Ставрополя в возрасте от 2 до 17 лет.
2. Проанализировать характер и особенность клинических проявлений сочетанной формы нарушения окклюзии зубных рядов у детей и подростков.
3. Исследовать состояние функции жевания при сочетанной форме нарушения окклюзии.
4. Изучить распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей и подростков с сочетанной формой нарушения окклюзии зубных рядов.
5. Оценить эффективность кариеспрофилактических мероприятий в процессе устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.
6. Определить особенность речевых нарушений у детей и подростков с нарушением окклюзии зубных рядов.
7. Разработать программу комплексных лечебных мероприятий для устранения различных вариантов нарушения соотношения зубных рядов у детей и подростков.
8. Изучить особенность ортодонтического аппаратурного лечения при различных формах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.
9. Определить показания к проведению хирургического лечения в комплексе мероприятий по устранению сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.
10. Изучить особенности основных видов оперативного лечения в процессе устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.
11. Оценить эффективность разработанной комплексной программы лечения детей и подростков с сочетанной формой нарушения соотношения зубных рядов.
Научная новизна работы. Впервые на большом числе обследованных детей и подростков установлено, что развившиеся формы нарушения соотношения зубных рядов преимущественно представляют сочетанную деформацию зубочелюстной системы, которая характеризуется развитием восьми клинических вариантов аномалии окклюзии в двух плоскостях и четырех вариантов в трех плоскостях.
Установлена роль нарушения размеров челюстных костей в формировании определенных вариантов сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.
Предложена схема для анализа жалоб пациентов и их родителей, позволяющая выделить особую значимость эмоционально - социальных проблем, формирующихся в семье больного с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов.
Впервые представлена степень снижения жевательной эффективности у детей и подростков при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов.
Установлен неблагоприятный прогноз в отношении течения кариозного процесса у больных с аномалией окклюзии зубных рядов и целесообразность выделения подобной деформации зубочелюстной системы в группу риска развития кариозного поражения зубов.
Впервые установлены частота и характер нарушения звукопроизношения у детей и подростков при нарушении соотношения зубных рядов и определена особенность развития дефектов речи при различных вариантах патологической окклюзии.
Разработана, апробирована и подтверждена результативность программы реабилитации детей и подростков с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов, включающей устранение причинно - обусловливающих факторов развития деформации, кариеспрофилактические мероприятия, ортодонтическую аппаратурную коррекцию и хирургическую реконструкцию структурных нарушений зубочелюстной системы. Определена продолжительность лечебного и ретенционного периодов в реабилитационном процессе.
Практическая значимость результатов исследования. Результаты исследования подчеркивают необходимость определения размера и формы челюстных костей, а также их положения в черепе в процессе комплексного обследования пациентов с аномалией окклюзии зубных рядов.
Установлено, что кариеспрофилактические мероприятия должны являться обязательной составной частью реабилитационной программы детей и подростков с аномалией окклюзии зубных рядов.
Обоснована и апробирована особенность ортодонтического аппаратурного лечения при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у детей и подростков с молочным, сменным и постоянным прикусами. Определены условия применения несъемной аппаратуры на основе эджуайс - техники у пациентов старше 12-летнего возраста.
Конкретизирована последовательность ортодонтической аппаратурной коррекции при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов, предусматривающая исправление на начальном этапе структурных нарушений в горизонтальной плоскости (перекрестной окклюзии зубных рядов), затем устранение деформации в сагиттальной плоскости (дисто- и мезиоокклюзии) и на завершающем этапе восстановление окклюзионного соотношения зубных рядов в орбитальной плоскости (устранение глубокой резцовой окклюзии и вертикальной дизокклюзии).
Установлена потребность хирургического лечения в комплексной реабилитации детей и подростков с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов.
Конкретизированы показания к операции удаления зубов, компактостеотомии, костно - реконструктивным хирургическим вмешательствам на верхней и нижней челюстях при лечении детей и подростков с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов.
Подтверждена эффективность разработанных способов костной пластики нижней челюсти на основе плоскостной остеотомии в области угла и ветви при устранении деформации челюстных костей у больных с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Нарушение соотношения зубных рядов у 85,57±0,68% детей и подростков имеет характер сочетанной аномалии окклюзии в двух плоскостях и у 6,81±0,49% в трех плоскостях.
2. Неблагоприятный прогноз в отношении течения кариозного процесса у детей и подростков с аномалией окклюзии зубных рядов и выделение подобной деформации зубочелюстной системы в группу риска развития кариозного поражения зубов.
3. Эффективность программы реабилитации детей и подростков с сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов, включающей устранение причинно - обусловливающих факторов развития деформации, проведение кариеспрофилактических мероприятий, ортодонтическую аппаратурную коррекцию и хирургическую реконструкцию структурных нарушений зубочелюстной системы.
4. Эффективность применения эджуайс - техники при устранении сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у пациентов старше 12 летнего возраста в комплексе с фторпрофилактикой развития кариозного поражения зубов.
5. Показания для включения в комплексную программу устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у детей и подростков удаления интактных премоляров и зачатков нижних восьмых зубов, проведение компактостеотомии и костнопластических операций с целью коррекции размера челюстных костей и их положения в черепе.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы Ставропольской краевой детской клинической больницы, стоматологической поликлиники Ставропольской государственной медицинской академии, ООО «Квинтэсс» краевой стоматологической поликлиники города Ставрополя, МУЗ Ставропольской городской стоматологической поликлиники № 1, МУЗ Ставропольской городской клинической больницы № 4. Основные положения диссертационной работы используются в материалах лекций и при проведении практических занятий со студентами, врачами-интернами и стоматологами на кафедрах челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста, стоматологии факультета профессионального образования, а также ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии. Материалы диссертации включены в учебные пособия: «Хирургическая стоматология и челюстно - лицевая хирургия детского возраста» (Ставрополь, 2004), «Ортодонтия» (Ставрополь, 2004), «Рентгенологическая диагностика стоматологических заболеваний» (Ставрополь, 2006), «Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний» (Ставрополь, 2008).
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 62 печатных работы, из них 7 в научных изданиях, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук: «Российский стоматологический журнал» - 1, «Стоматология» - 2, «Вестник новых медицинских технологий» - 4. Получены 3 патента на изобретения: № 2148969 «Способ лечения верхней ретрогнатии в детском возрасте и устройство для его осуществления» (2000), № 2310412 «Способ аллопластики при микрогнатии нижней челюсти» (2007), № 2362499 «Способ увеличения длины тела и ветви нижней челюсти у детей» (2009). Основные положения диссертационной работы обсуждены и доложены на: научно-практических конференциях стоматологов Ставропольского края в 2000 - 2009 гг., Республиканской научно-практической конференции, посвященной проблемам стоматологии детского возраста (Волгоград, 2000), Всероссийской научно - практической конференции, посвященной проблемам детской антропологии (Ставрополь, 2001), на научно-практической конференции «5 - я ежегодная неделя медицины» (Ставрополь, 2001), Российском научном форуме с международным участием «Стоматология нового тысячелетия» (Москва, 2002), II Северо - Кавказском стоматологическом форуме (Ставрополь, 2003), II Всероссийской научно - практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2005), II Международной научно - практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы педагогической и детской антропологии» (Ставрополь, 2005), Всероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии» (Уфа, 2005), Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (Москва, 2006), IХ научном форуме «Стоматология 2007», научной конференции врачей стоматологов Юга России, посвященной 70 - летию Ставропольской государственной медицинской академии и 50 - летию организации стоматологического факультета (Ставрополь, 2008).
Работа апробирована на заседании научно - координационного совета Ставропольской государственной медицинской академии (2009).
Личный вклад автора в исследование. Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно провел подробный анализ современной литературы по выбранной теме, клиническое, морфометрическое обследование детей и подростков, данных жевательной эффективности, прогнозирования развития кариозного процесса, состояния звукопроизношения. Изучена распространенность и особенность клинических проявлений аномалий окклюзии зубных рядов, разработана комплексная программа лечения 12 клинических вариантов аномалии окклюзии зубных рядов. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнены автором самостоятельно. На основе полученных результатов сделаны достоверные, обоснованные выводы и практические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 268 отечественных и 210 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 97 рисунками.
Диссертационная работа выполнена на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста в соответствии с планом научных исследований Ставропольской государственной медицинской академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации 01200951911.
Кариес зубов у детей и подростков с деформаций зубочелюстной системы
Среди факторов, способствующих развитию деформации зубочелюстной системы, Э.М Кузьмина, Т.А. Смирнова (2001), Л.С. Персии, А.А. Ва-равина (2005), N. Brezniak, A. Wasserstein (1993), J.K. Williams et all. (1996), D. Millet, R. Welbury (2003) немаловажную роль отводят поражению зубов кариозным процессом.
Исследования B.C. Вартаняна, М.П. Водолацкого (1998), СВ. Дмитри-енко (1994, 2000), Ф.Я. Хорошилкиной (2003) показали, что обусловленное кариозным процессом разрушение коронковой части зуба, преждевременная потеря временных или раннее удаление постоянных зубов приводят к неизбежному смещению соседних зубов и антагонистов в сторону образовавшегося дефекта. Результатом сформированной вторичной деформации является нарушение окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами. Отмечается обратная связь, характеризуемая влиянием деформации зубочелюстной системы на разрушение зубов кариозным процессом. Взаимозависимость развития деформации зубочелюстной системы и кариозного поражения зубов отмечена в работе Л.Д. Демнера с соавт. (1974), в ходе которой установлена достоверно более высокая распространенность (90,8%) и интенсивность кариеса зубов (ЮТУ 5,5) у пациентов 3-20 летнего возраста с деформацией зубочелюстной системы. Данные значения заметно превышали показатели, полученные у лиц с нормальной окклюзией зубных рядов (распространенность кариеса соответственно 80,95%, КПУ 4,0). Указанная зависимость выявлялась в каждой возрастной группе обследованных пациентов. В частности, у ортодонтических больных 12 лет индекс КПУ равнялся 4,8, у детей без деформации зубочелюстной системы в этом возрасте КПУ имел значение 3,5. В возрасте 13 лет соответствующие показатели составили 4,4 и 3,7, в 14 лет - 7,3 и 4,2. Наиболее высокие значения индекса КПУ определялись у лиц с открытым (6,1) и мезиальным прикусом (6,9).
Ю.Д. Христофорандо (1989) отметил достоверно более высокую распространенность и интенсивность кариозного поражения зубов в группе детей с деформацией зубочелюстной системы. Преобладающей локализацией заболевания являлись верхние шестые, первые, вторые и пятые зубы, на нижней челюсти кариозные полости отмечались в основном на шестых и седьмых зубах. Интенсивность кариозного поражения зубов имела наиболее высокий уровень у обследованных с нарушением окклюзионных взаимоотношений зубных рядов; Прирост интенсивности кариозного процесса у них также характеризовался самыми большими показателями.
Среди причин, способствующих развитию кариозного поражения зубов у ортодонтических больных, Ф.Я. Хорошилкина (2006) отмечает ухудшение гигиенического состояния полости рта вследствие скученности зубов и нарушения пережевывания пищи. Е.В. Ростокина (1981), P. Aleman, С. Hernandez (1983) по результатам исследования площади зубного налета подтвердили ухудшение гигиенического состояния полости рта у лиц с деформацией зубочелюстной системы.
Е. Smich-Slankowska (1983) нашла гигиеническое состояние полости рта у нуждающихся в ортодонтическом лечении хуже, чем у детей, не имеющих деформации зубочелюстной системы. Подобная связь особенно заметно прослеживается в группе пациентов, пользующихся несъемными ортодонтическими аппаратами.
Результаты исследований В.М. Елизаровой с соавт. (1992), Т.Ю. Соболевой (1996), Н.Н. Бажанова с соавт. (1998), Л.М. Цепова с соавт. (2000), Е.В. Кравченко (2000), Э.М. Кузьминой, Т.А. Смирновой (2001), S.G. Ciancio (1991), М.А. Listgarten (1992), Р.В. Robertson (1992), D.M. Williams et all. (1992), M.S. Lantz (1996), RJ. Genco (1998) убедительно подтверждают роль микробных ассоциаций зубных отложений в развитии кариозного поражения зубов у лиц с неблагоприятным гигиеническим состоянием полости рта.
В своих наблюдениях А.В. Акулович (1999) отметил разрушительное действие по отношению к твердым тканям зуба граммотрицательной микрофлоры зубного налета из зубной бляшки.
По мнению Т.Ю. Соболевой (1996), А.В. Алимского, Л.К. Хетагуровой (2004), L.M. Silverstone, MJ. Hicks (1996), М. Straka (2000) пониженная са-моочищаемость полости рта и скопление пищевых остатков между зубами у пациентов с ортодонтической патологией формируют оптимальные условия для колонизации и размножения кислотообразующей микрофлоры. Данная ситуация особенно неблагоприятна для детей и подростков, у которых не получившая окончательного созревания эмаль зубов еще не обладает достаточной кислотоустойчивостью и соответственно кариесрезистентностью.
Наблюдения М.П. Водолацкого и Ю.Д. Христофорандо (1989) подтвердили, что одной из причин интенсивного кариозного поражения зубов у школьников с деформацией зубочелюстной системы является пониженная кислотоустойчивость зубов и снижение способности эмали к реминерализа ции.
Соболева Т.Ю. (1996), Silverstone L.M., Hicks M.J. (1996) также считают, что интенсивное развитие кариозного процесса при аномалии и деформации зубочелюстной системы является прямым следствием повышенной кари-есвосприимчивости зубов у ортодонтических больных.
На основании многочисленных исследований показано значение в развитии кариеса зубов количества, вязкости, кислотности ротовой жидкости, а такие содержания в ней неорганических и органических компонентов [149].
Доказано, что устойчивость к кариесу различных групп зубов зависит как от количества, так и физиологических констант ротовой жидкости. Кариесобусловливающим фактором, в частности, признано повышение ее вязкости [39, 52]. В этой связи следует отметить, что открытый рот при отдельных видах деформации зубочелюстной системы неизбежно сопровождается повышением у подобных больных вязкости ротовой жидкости и появлением сухости полости рта.
Важным фактором, определяющим повышенную степень кариозного поражения зубов у пациентов с деформацией зубочелюстной системы, является длительное использование с лечебной целью ортодонтических аппаратов и в первую очередь несъемной конструкции [6, 126, 214, 217, 246, 478].
Е.В. Елизарова с соавт. (1992), Т.Ю. Соболева (1996), Э.М. Кузьмина, Т.А. Смирнова (2001), Л.С. Персии, А.А. Варавина (2005) приводят убедительные подтверждения того, что применение в течение длительного времени назубного или зубо-надесневого лечебного аппарата способствует существенному увеличению числа мест колонизации и размножения кислотообразующей бактериальной флоры в полости рта ортодонтического больного; Не достаточный гигиенический уход за полостью рта у подобных пациентов обеспечивает благоприятные условия для увеличения количества мягкого зубного налета. Результатом действия кислотообразующей Streptococcus mu tans является формирование новых очагов деминерализации эмали зуба.
Ортодонтическое лечение детей и подростков по результатам наблюдения Ю.Д. Христофорандо (1989) сопровождается не только ухудшением у них гигиенического состояния полости рта, но и снижением кислотоустойчи-вости эмали сравнительно недавно прорезавшихся постоянных зубов. Показатели теста эмалевой резистентности у лиц, пользующихся несъемными ор-тодонтическими аппаратами, через 2 и 4 недели после лечения повышались, свидетельствуя о достоверном снижении кислотоустойчивости эмали и соответственно повышении кариесвосприимчивости зубов.
В.И. Яковлева с соавт. (1995), Е.В. Ланге (1998), В.В. Вавилова, М.В. Коржукова (2003), J.G. Caton et all. (1991), C.W. Leone et all. (1991), O. Anusaksatbien et all. (1992), R.S. Page (1992), J.W. Smalley (1994), S. Grossi et all. (1994), L. Wolff et all. (1994), R.C. Williams et all. (1996), M. Straka (2000) отмечают, что накопление микробного налета в межзубных промежутках и пришечной зоне при аномалийном положении зубов и патологическом соотношении зубных рядов, снижении или повышении жевательной нагрузки формирует благоприятные условия для развития не только кариеса, но и воспалительного процесса в пародонтальных тканях.
Существование несомненного влияния деформации зубочелюстной системы на развитие основных стоматологических заболеваний, и в первую очередь кариозного процесса, диктует необходимость включения в план лечения ортодонтических больных целенаправленных профилактических мероприятий по предупреждению развития кариеса зубов
Характер аномалии окклюзии зубных рядов
Анализ структурных нарушений зубочелюстной системы при аномалии окклюзии зубных рядов показал, что развитие изолированной деформации по отношению к одной их трех плоскостей (сагиттальной, орбитальной или горизонтальной) регистрировалось в общей сложности у 7,62±0,51% детей 2-6 летнего возраста. Частота патологической окклюзии зубных рядов, сформировавшейся в одной из трех плоскостей, представлена на рис. 18.
У 92,38%±0,51% детей и подростков аномалия окклюзии зубных рядов не ограничивалась нарушением их соотношения в одной из трех плоскостей. Структурные изменения зубочелюстной системы формировались одновременно в двух или трех плоскостях, определяя тем самым развитие сочетан-ной формы аномалии окклюзии зубных рядов.
Сочетанная аномалия окклюзии зубных рядов в двух плоскостях являлась преобладающей формой нарушения соотношения зубных рядов у детей и подростков. Подобные проявления зубочелюстной деформации встречались у 85,57±0,68% обследованных и характеризовались большим разнообразием возникающих комбинаций. Чаще всего наблюдалось патологическая окклюзия зубных рядов, развивающаяся в сагиттальной и орбитальной плоскостях (рис. 19).
Второй по распространенности сочетанной формой аномалии окклюзии зубных рядов в двух плоскостях являлось нарушение соотношения зубных рядов в орбитальной и горизонтальной плоскостях (рис. 20).
Реже определялось нарушение соотношения зубных рядов в сагиттальной и горизонтальной плоскостях (рис. 21).
Таким образом, аномалия окклюзии зубных рядов, являющаяся одним из основных проявлений деформации зубочелюстной системы у детей и подростков, только в 7,62±0,51% наблюдений имела характер изолированной деформации, развившейся по отношению к одной из трех плоскостей (сагиттальной, орбитальной, горизонтальной). Подобный вариант патологической окклюзии, определяемый у детей 2-6 летнего возраста, вероятно, являлся начальной стадией развития деформации. У 92,38%±0,51% детей и подростков аномалия окклюзии представляла сочетанную деформацию, обусловленную нарушением соотношения зубных рядов по отношению к двум (85,57±0,68%) и трем (6,81±0,49%) плоскостям.
Ортодонтическое лечение больных с мезиальной, перекрестной окклюзией и вертикальной дизокклюзией зубных рядов
Лечение больных с мезиальной, перекрестной окклюзией и вертикальной дизокклюзией зубных рядов начиналось с устранения нарушения соотношения зубных рядов в горизонтальной плоскости, определяющего формирование перекрестной окклюзии. Необходимый для устранения перекрестной окклюзии наклон аномально расположенных зубов у пациентов с молочным и временным прикусами достигался в процессе использования съемных расширяющих пластинок механического, функционального или комбинированного действия после дизокклюзии зубных рядов, достигнутой при помощи окклю-зионных накладок. В группе пациентов старше 12 летнего возраста перемещение зубов в горизонтальной плоскости осуществлялось с использованием эджуайс-техники.
Устранение структурных нарушений в сагиттальной плоскости являлось следующим этапом лечебной программы в данной группе больных с сочетан-ной формой нарушения соотношения зубных рядов. Он включал применение тех же решений, которые использовались при лечении пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов. В период молочного и сменного прикусов проводилось сошлифовывание бугров нижних молочных клыков, стабилизирующих выдвижение нижней челюсти вперед. Ортодонтическая аппаратурная коррекция была направлена на предупреждение дальнейшего смещения нижней челюсти вперед и стимуляцию роста верхней челюсти. Решению подобной задачи отвечало использование съемной пластинки на нижнюю челюсть с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью (аппарат Брюкля). Активизации роста верхней челюсти способствовала применяемая съемная верхнечелюстная пластинка с расширяющим винтом и выталкивателями на фронтальную группу зубов. Исправление формы зубных рядов и приведение их в ортогнатическое соотношение у пациентов с постоянным прикусом осуществлялось на основе эджуайс-техники. С целью сдерживания роста нижней челюсти использовалась подбородочная праща с головной шапочкой и резиновой тягой.
Устранение вертикальной дизокклюзии зубных рядов являлось завершающим этапом лечебных мероприятий. При зубоальвеолярном укорочении фронтального участка верхней или нижней челюсти аппаратурное лечение было направлено на стимуляцию развития и удлинение зубоальвеолярного комплекса в соответствующей области зубного ряда. При зубоальвеолярном удлинении боковых сегментов на верхней или нижней челюсти с помощью ортодонтической аппаратуры осуществлялась интрузия зубов на этих участках зубного ряда. Для решения поставленной задачи у пациентов с молочным или сменным прикусами использовались пластиночные аппараты с окклюзионны-ми накладками. В группе пациентов со сформировавшимся постоянным прикусом применялась эджуайс-техника с реверсионной Nii дугой диаметром 0,16-0,18 мм и межчелюстной эластической тягой.
Обобщая результаты проведенного исследования, следует отметить, что в комплексной программе лечения 304 детей и подростков с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов выбор способа ортодонтической аппаратурной коррекции в 12 лечебных группах осуществлялся в зависимости от характера деформации зубочелюстной системы и возраста пациентов.
Ортодонтическое аппаратурное лечение при аномалии окклюзии зубных рядов, развившейся в двух или трех плоскостях, заключалась в определенной последовательности устранения зубочелюстной деформации.
Выявление у пациента сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов в сагиттальной и вертикальной плоскостях выдвигало в качестве первоочередной задачи коррекцию структурных нарушений, развившихся в сагиттальной плоскости независимо от характера деформации (дисто- или мезиоокклюзия). Вторым этапом аппаратурного лечения являлось устранение аномального соотношения зубных рядов в вертикальной плоскости (глубокая резцовая окклюзия или вертикальная дизокклюзия).
Формирование сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов в сагиттальной и горизонтальной плоскостях определяло в качестве начального этапа лечения проведение ортодонтических мероприятий по устранению зубочелю-стной деформации в горизонтальной плоскости (перекрестная окклюзия зубных рядов). Выполнение задач, поставленных на первом этапе лечения, позволяло приступить к устранению нарушенного соотношения зубных рядов в сагиттальной плоскости.
Развитие сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов в горизонтальной и вертикальной плоскостях ставило первоочередной задачей аппаратурную коррекцию структурных нарушений, развившихся в горизонтальной плоскости (перекрестная окклюзия зубных рядов). Их устранение позволяло приступить к аппаратурному лечению, направленному на восстановление соотношения зубных рядов в вертикальной плоскости (глубокая резцовая окклюзия или вертикальная дизокклюзия).
Лечение больных с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов в трех плоскостях начиналось с зубоальвеолярной коррекции структурных нарушений, развившихся в горизонтальной плоскости (перекрестная окклюзия зубных рядов). Продолжением аппаратурного лечения являлось устранение деформации в сагиттальной плоскости (дисто- или мезиоокклюзия). Завершающим этапом аппаратурной коррекции являлось устранение аномального соотношения зубных рядов в вертикальной плоскости (глубокая резцовая окклюзия или вертикальная дизокклюзия).
Конструкция лечебного аппарата определялась с учетом возраста пациента. Устранение дистальной аномалии окклюзии зубных рядов в период молочного и временного прикусов осуществлялось съемными аппаратами стационарного и реципрокного действия. Одним из основных элементов в съемном верхнечелюстном аппарате с расширяющим винтом и вестибулярной дугой являлась наклонная плоскость. Ее назначением являлось выдвижение нижнего зубного ряда кпереди до ортогнатического соотношения, стимуляция роста нижней челюсти и формирование новой позиции в височно-нижнечелюстных суставах. Активизировать развитие нижней челюсти при уменьшенных ее размерах помогало применение нижнечелюстных съемных пластиночных аппаратов с расширяющим винтом и выталкивателями на фронтальные зубы. В процессе лечения пациентов с дистальной аномалией окклюзии зубных рядов после достижения ими 12 летнего возраста применялась эджуайс-техника системы Рота с Nii дугой диаметром ОД 2-0,18мм.
С целью устранения мезиальной окклюзии в период молочного или сменного прикусов проводилось избирательное сошлифовывание бугров молочных клыков, стабилизирующих мезиальное положение нижнего зубного ряда. Ортодонтическая аппаратурная коррекция была направлена на предупреждение дальнейшего смещения нижней челюсти вперед и стимуляцию роста верхней челюсти. Расширение верхнего зубного ряда достигалось с помощью верхнечелюстного съемного пластиночного аппарата с расширяющим винтом реципрокного действия. Активизации роста верхней челюсти способствовала применяемая съемная верхнечелюстная пластинка с секторальным распилом на фронтальную группу зубов и расширяющим винтом, дополняемая по показаниям выталкивателями для определенных зубов. Одновременно с этим использовался нижнечелюстной съемный пластиночный аппарат с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью (аппарат Брюкля). Преждевременная или ранняя потеря пациентом верхних фронтальных зубов служила показанием для совмещения ортодонтического аппаратурного лечения с ортопедическими мероприятиями? Обязательным условием при восстановлении дефекта зубного ряда являлась постановка искусственных зубов в ортогнатическом соотношении. Для исправления формы зубных рядов и приведения их в ортогна-тическое соотношение у пациентов с постоянным прикусом использовалась эджуайс-техника. Уменьшению размера нижнего зубного ряда способствовало дополнение брекет-системы эластической цепочкой. Предупреждало выдвижение нижней челюсти применение подбородочной пращи с головной шапочкой и внеротовой эластической тягой.
Коррекция нарушений, обусловивших развитие глубокой резцовой окклюзии зубных рядов, заключалась в зубоальвеолярном укорочении удлиненного фронтального участка на верхней или нижней челюсти, что осуществлялось в период молочного и сменного прикусов при помощи съемных пластиночных аппаратов с накусочной площадкой или наклонной плоскостью. Достижение зубоальвеолярного укорочения в соответствующем участке зубных рядов у пациентов со сформированным постоянным прикусом обеспечивала эджуайс-техника с применением реверсионной Nii дуги диаметром 0,14-0,16 мм.
Устранение вертикальной дизокклюзии зубных рядов при зубоальвеолярном удлинении боковых сегментов на верхней или нижней челюсти заключалось в достижении зубоальвеолярного укорочения на этих участках зубного ряда. Решению подобной задачи у пациентов с молочным или сменным прикусами отвечало использование съемных пластиночных аппаратов с окк-люзионными накладками. При зубоальвеолярном укорочении фронтального участка верхней или нижней челюсти аппаратурное лечение было направлено на стимуляцию развития и удлинение зубоальвеолярного комплекса в соответствующей области зубного ряда. В группе пациентов со сформировавшимся постоянным прикусом использовалась эджуайс-техника с реверсионной Nii дугой диаметром 0,14-0,16 мм и межчелюстной эластической тягой.
Результаты комплексного лечения детей и подростков с различными формами сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов
Исход и продолжительность лечения больных с различными вариантами сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов без учета ретенционного периода представлены в таблице 16.
Из 304 детей и подростков, приступивших к устранению сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов, 7 больных (2,30±0,86%) его еще не закончили, а 12 человек (3,95±1,12%) прервали лечение по разным причинам преимущественно семейного характера.
Завершили комплексный лечебный процесс 285 детей и подростков (93,75±1,39%), продолжительность которого при различных вариантах сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов колебалась от 12 до 22 месяцев и составляла в среднем 16-18месяцев.
Успешным результатом устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов считалось достижение в результате проведенных лечебных мероприятий нейтрального соотношения первых моляров по I классу Энгля и наличие не менее 6-8 окклюзионных фиссурно-бугорковых контактов между зубами-антогонистами.
При оценке лечебных исходов принималось во внимание также совпадение центральной линии между верхними и нижними зубами, формирование межрезцового угла в пределах 130 и перекрытие верхними резцами не более 1/3 высоты нижних резцов,
Анализ завершенного комплексного лечения свидетельствовал об устранении патологического соотношения зубных рядов при всех вариантах сочетанной аномалии окклюзии.
Высокий уровень удовлетворенности пациента и его родителей результатами проведенного лечения позволял положительно оценить итоги проведенной реабилитации.
Формирование физиологической окклюзии зубных рядов повышало эффективность функции жевания. Устранение промежутка между зубными рядами способствовало снижению частоты речевых нарушений с 78,05±3,04 %до43,76±5,11%.
Восстановление эстетических пропорций внешнего вида лица у пациентов и достигнутая в результате лечения удовлетворенность собственной внешностью повышала у них оценку своих возможностей, уверенность в себе и выполняемых действиях. Важным итогом реабилитации больных с со-четанной аномалией окклюзии зубных рядов являлось снятие психологического напряжения в семье и нормализацию его общения с окружающими.
Положительный итог реабилитации детей и подростков с сочетанной формой нарушения соотношения зубных рядов определяла лечебная программа, включающая следующие лечебные мероприятия:
1. Устранение действующего причинного фактора развития зубочелю-стной деформации.
2. Ортодонтическое аппаратурное лечение.
3. Хирургическое лечение.
4. Ретенция лечебного результата.
Результаты лечения подтверждали, что выявление действующего причинного фактора развития зубочелюстной деформации являлось обязательным условием на этапе обследования каждого пациента.
Решение данной задачи позволяло целенаправленными усилиями врача, родителей и воспитателей пациента избавить его и от вредной привычки (сосание соски, пальца, губы, языка), восстановить до начала основного лечебного этапа функции дыхания и глотания, заместить дефекты зубных рядов в случае преждевременной потери зубов.
Только после полного устранения причинно-обусловливающих воздействий, определяющих развитие аномалии окклюзии зубных рядов, становилось возможным перейти к восстановлению структурных нарушений в зубочелюстной системе с использованием ортодонтических и хирургических лечебных мероприятий.
Важным обстоятельством, определяющим результативность лечебных мероприятий, являлось соблюдение определенных требований при проведении ортодонтической коррекции. Одним из таких условий являлся учет возрастных особенностей зубочелюстной системы пациента при конструировании лечебного аппарата. В период молочного и временного прикусов лечениє осуществлялось съемными стационарными и реципрокными аппаратами механического, функционально-направляющего и комбинированного действия.
Несъемная эджуйас-техника системы Рота с Nii дугой диаметром 0,12-0,18мм в процессе устранения сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов применялась у пациентов старше 12 летнего возраста.
Другим немаловажным требованием при проведении ортодонтической коррекции являлась необходимость последовательного устранения деформации, сформировавшейся в разных плоскостях. Оно начиналось с исправления структурных нарушений в горизонтальной плоскости (перекрестная окклюзия зубных рядов).
Продолжением аппаратурного лечения являлось устранение деформации в сагиттальной плоскости (дисто- или мезиоокклюзия). Завершающим этапом ортодонтического лечения являлось исправление деформации в вертикальной плоскости (глубокая резцовая окклюзия или вертикальная ди-зокклюзия).
При устранении сочетанных форм нарушения окклюзии применение брекет-системы на основе эджуайс-техники имело только возрастные ограничения.
Учитывая кариесвоприимчивость детей с деформацией зубочелюстной системы, эджуайс-техника использовалась у пациентов на постоянных зубах после обязательного курса кариеспрофилактических мероприятий с использованием фторсодержащих препаратов.
Итоги применения данного способа ортодонтической аппаратурной коррекции свидетельствовали о его высокой эффективности при устранении аномалии окклюзии зубных рядов у пациентов старше 12 летнего возраста.
Ортодонтическое аппаратурное лечение в 93,09±1,45% случаев дополнялось хирургическим вмешательством, которое заключалось в удалении отдельных зубов, проведении компактостеотомии, костно-реконструктивных операциях на верхней и нижней челюстях.
Удаление интактных премоляров в ряде случаев являлась оптимальным решением, облегчающим возможность восстановления анатомической формы зубного ряда в процессе аппаратурного лечения.
Удаление зачатков нижних третьих моляров предотвращало дальнейший рост нижней челюсти и вероятность выдвижения ее вперед в период прорезывания зубов мудрости.
Операция межкорневая компактостеотомия, проводимая у пациентов старше 12 лет, заметно ускоряла ортодонтическую коррекцию, когда нарушение соотношения зубных рядов сопровождалось про-, ретрузией или скученным положением группы зубов, сужением зубных рядов, зубоальвеоляр-ным укорочением или удлинением.
Восстановление анатомического размера челюстных костей в процессе костнопластической операции являлось основным лечебным мероприятием при устранении сочетанной аномалии окклюзии зубных рядов у 32,89±2,68% пациентов.
Основным показанием для включения костнопластической операции на челюстных костях в программу реабилитации больных с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов являлась деформация зубочелюстной системы в сагиттальной плоскости.
Включение в программу комплексного лечения больных с сочетанной аномалией окклюзии зубных рядов костнопластической операции на челюстных костях с целью устранения их деформации в сагиттальной плоскости определяло достижение быстрого и благоприятного результата (рис. 96).
Похожие диссертации на Клиника и комплексное лечение сочетанных форм аномалий окклюзии зубных рядов у детей и подростков
![Клиника, диагностика и лечение детей с врожденными ангиодисплазиями в форме артериовенозных коммуникаций с поражением костей лицевого скелета [Электронный ресурс]](/i/i/4455/178115.png "Клиника, диагностика и лечение детей с врожденными ангиодисплазиями в форме артериовенозных коммуникаций с поражением костей лицевого скелета [Электронный ресурс] Иванов Александр Викторович")