Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Распространенность, этиология, диагностика, клиника и комплексное лечение суставной формы трансверсальнои аномалии окклюзии у детей (обзор литературы) 14
1.1. Распространенность, классификации, этиология трансверсальнои аномалии окклюзии 14
1.2. Диагностика трансверсальнои аномалии окклюзии
1.2.1. Клинические и антропометрические методы 20
1.2.2. Телерентгенография при трансверсальнои аномалии окклюзии 25
1.2.3. Функциональные методы диагностики при трансверсальнои аномалии окклюзии 28
1.3. Методы лечения трансверсальнои аномалии окклюзии в
возрастном аспекте 32
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Материал исследования 36
2.2. Методы исследования
2.2.1. Клинические методы 38
2.2.2. Антропометрический метод
2.2.2.1. Основные антропометрические методы, примененные для диагностики разновидностей трансверсальнои аномалии окклюзии 42
2.2.2.2. Усовершенствованные собственные антропометрические методы исследования лица 2.2.3. Биометрические методы изучения моделей челюстей 47
2.2.4. Лучевые методы диагностики
2.2.5. Функциональные методы диагностики при трансверсальной аномалии окклюзии 52
2.2.5.1. Окклюзография 52
2.2.5.2. Электромиография жевательных мышц 54
2.2.6. Методы лечения 56
2.2.7. Статистические методы 57
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 58
3.1. Результаты клинических исследований 58
3.1.1. Частота встречаемости разновидностей трансверсальной аномалии окклюзии у детей 58
3.1.2. Клинические формы трансверсальной аномалии окклюзии у детей в периоде прикуса смены зубов. Алгоритм обследования пациентов при трансверсальной аномалии окклюзии и дифференциальной диагностики разновидностей 61
3.1.3. Результаты антропометрических и биометрических исследований. Инструментальный анализ окклюзии на гипсовых моделях челюстей в артикуляторе 65
3.1.4. Результаты рентгенологических исследований 71
3.1.5. Результаты электромиографических исследований жевательных мышц у детей с суставной формой трансверсальной аномалии окклюзии в периоде прикуса смены зубов до ортодонтического лечения 75
3.2. Результаты лечения детей с суставной формой трансверсальной аномалии окклюзии в периоде прикуса смены зубов 83
3.2.1. Результаты орто донтического лечения суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии у детей с помощью аппаратов в периоде прикуса смены зубов
3.2.2. Результаты дифференцированной нейромышечной стимуляции в процессе ортодонтического лечения и электромиографическая оценка состояния жевательных мышц 91
3.2.3. Результаты компьютерной окклюзиографии после лечения 100
3.2.4. Особенности ретенционного периода после ортодонтического лечения суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии у детей в периоде прикуса смены зубов 108
3.3. Разработка алгоритма проведения ранних лечебных и профилактических мероприятий у детей в периоде прикуса смены зубов для предупреждения тяжелых форм трансверсальной аномалии окклюзии 113
3.3.1. Выявление и устранение ранних доклинических форм и факторов риска развития суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии и их оценка 113
3.3.2. Принципы профилактики и диспансеризации детей в периоде прикуса смены зубов для предупреждения трансверсальной аномалии окклюзии 119
Заключение 123
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы
- Клинические и антропометрические методы
- Основные антропометрические методы, примененные для диагностики разновидностей трансверсальнои аномалии окклюзии
- Клинические формы трансверсальной аномалии окклюзии у детей в периоде прикуса смены зубов. Алгоритм обследования пациентов при трансверсальной аномалии окклюзии и дифференциальной диагностики разновидностей
- Результаты дифференцированной нейромышечной стимуляции в процессе ортодонтического лечения и электромиографическая оценка состояния жевательных мышц
Клинические и антропометрические методы
По данным отечественных и зарубежных литературных источников за последнее десятилетие наблюдается рост частоты встречаемости зубочелюстных аномалий, в том числе и самых сложных из них - в трансверсальной плоскости. Возросло и число взрослых пациентов с тяжелыми и сформированными деформациями в челюстно-лицевой области и выраженной асимметрией лица Позднее лечение таких пациентов не приносит ожидаемых результатов и не удовлетворяет в итоге ни пациента, ни врача [4,5,15,24,42,52,69,82,91,97,98,99].
Основным морфологическим признаком перекрестной окклюзии является нарушение смыкания боковых зубов в трансверсальном направлении [61]. Перекрестная окклюзия является аномалией окклюзии, которая обычно формируется в периоде прикуса временных зубов и может быть причиной окклюзионных препятствий (функциональная модель) или скелетных проблем [116]. Для данной аномалии характерны: асимметрия лица, которая зависит от формы и выраженности аномалии. При перекрестной окклюзии нарушена форма лица, затруднены трансверсальные движения нижней челюсти, что может привести к неравномерному распределению жевательного давления, травматической окклюзии и заболеваниям тканей пародонта Нередко нарушается функция височно-нижнечелюстных суставов, особенно при аномалии окклюзии со смещением нижней челюсти в сторону [93,95]. В частности, односторонний перекрестный прикус приводит к морфологическим и позиционным асимметриям нижней челюсти у детей раннего возраста [141,145].
Зубочелюстная система является механически устойчивой многокомпонентной структурой из-за устойчивого равновесия всех ее компонентов. При малейшем нарушении ее функционирования в ней могут развиваться процессы диссоциации, которые и приводят в дальнейшем к формированию отдельных звеньев для различных групп зубов отличающиеся функциональными условиями существования. Функциональная асимметрия является следствием морфологических изменений происходящих в зубочелюстной системе, а степень этих проявлений находится в прямой зависимости от компенсаторно-адаптационных механизмов каждого отдельного индивидуума [67].
В литературе всегда уделялось большое внимание изучению вопроса раннего выявления зубочелюстных аномалий (ЗЧА), а также своевременного проведения лечебных и профилактических мероприятий [50,5157,62,85,94]. Однако в последнее время определилась такая тенденция, когда врач-ортодонт, работая с современной дорогостоящей системой, уделяет мало внимания проведению терапии на ранних этапах формирования патологии.
Перекрестная окклюзия в переднем и боковых отделах относится к «приобретенным» аномалиям развития зубочелюстной системы и формируется уже в прикусе временных зубов, при этом в 77% случаях связана со смещением нижней челюсти в сторону [95]. По данным АБ. Слабковской (2010) аномалии положения зубов в трансверсальном направлении в детском возрасте в 78% случаев приводят к латеральному смещению нижней челюсти [79].
Научные исследования за последнее десятилетие свидетельствуют о росте нуждаемости детей в период смены зубов в раннем ортодонтическом лечении в 36,3% до 69,8% случаях [57,60,94]. При этом, частота встречаемости трансверсальной аномалии окклюзии колеблется от0,39% до 60,1% [2,3,71,79,83,88,95,96,105,118,128,152,162,164].
Исследования W. Price показали, что население, проживающее в неурбанизированных регионах и не подверженных влиянию загрязненной окружающей среды и современной диеты, имеют ЗЧА намного реже [142]. Город Уфа является зоной экологического неблагополучия и ранние исследования гжігространенности ЗЧА в экологически неблагоприятных районах Башкортостана показали их высокую гжхгространенность по исследованиям С.А Гунаевой (2006) [24]; СВ. Чуйкина, СВ. Аверьянова (2009), АВ. Зубаревой, И А Шкураговой [30,97,98,99] - у 40,89% до 76,58% населения республики. По данным СВ. Аверьянова (2010) частота встречаемости перекрестной окклюзии среди аномалий окклюзии у студентов г. Уфы составила 10,96% И 16
Самостоятельно аномалии окклюзии в трансверсальном направлении встречались в 15,4% случаев, в остальных случаях аномалии были сочетанными [17,79]. По данным ЛЕ. Чернышевой (1994) частота трансверсальной аномалии составляла 6,29% среди всех зубочелюстных аномалий в г. Пермь [96]. По данным В.В. Яркина (2008) частота перекрестной окклюзии среди детей с аномалиями окклюзии в 6-11 лет составила 60,1%; в 12-14 лет - 56,9% и в 15-18 лет - 53,7%, реже встречалась полная перекрестная окклюзия (в 6-11 лет - 39,9%; в 12-14 лет - 43,1% и в 15-18 лет - 46,3%). Из группы пациентов с перекрестной окклюзией во всех возрастных периодах чаще отмечались односторонние формы, реже - двусторонние, увеличиваясь с возрастом (в 6-11 лет - 57%; в 12-14 лет -62,9%; в 15-18 лет - 71,2%) [105]. Самые высокие показатели частоты встречаемости аномалий окклюзии в трансверсальной плоскости (80,8%) отмечали Е. А Вакушина и Е А Братин (2003) [15]. По данным АА Тюковой, О.И Филимоновой, Д.В. Илюхина (2009) у детей 7-18 лет в соседнем с Уфой г. Челябинске патология в трансверсальной плоскости выявлена в 11,3%, которая представлена одно- и двусторонней экзоокклюзией (6,08%) и одно- и двусторонней эндоокклюзией (5,2%) [88]. По данным Д.О. Романова (2010) в Краснодарском крае среди 634 детей в возрасте 3-15 лет, нуждавшихся в ортодонтическом лечении, перекрестная окклюзия выявлена у 91 ребенка (14,4%t2,3) [71]. По данным АБ. Слабковской (2010) среди 254 пациентов в возрасте от 5 до 25 лет с трансверсальной аномалией окклюзии у 37,8% обследованных выявлена перекрестная окклюзия: у 46,1% -сочетание аномалий в боковом и переднем отделах (полная перекрестная окклюзия); односторонняя форма у 22% пациентов; двусторонняя форма - у 15,8%. Распространенность односторонней перекрестной окклюзии зубных рядов увеличивается с возрастом [79].
К. Keski-Nisula, R. Lehto, V. Lusa et al. (2003) при обследовании 489 детей в период смены зубов выявили распространенность зубочелюстных аномалий в 67,7% - 92,7% случаев, в том числе перекрестная окклюзия отмечена у 7,5% пациентов, из них односторонняя в 6,4% случаев, а двусторонняя - 1,1%. Распространенность аномалий окклюзии у детей школьного возраста составляет, в среднем, около 50 %, при этом трансверсальньге аномалии окклюзии встречаются в 2% [61,150]. Большое количество исследований выявили тесную взаимосвязь функциональных нарушений в челюстно-лицевой области и нарушений в развитии анатомических структур челюстных костей в период прикуса смены зубов, что вызывает особый интерес у исследователей [62].
Период прикуса смены зубов является высокой степенью развития и дифференцировки зубочелюстного аппарата, который характеризуется сложным биодинамическим процессом замены временных зубов постоянными. Возрастной период от 6 до 12 лет - самый длительный этап усиления роста всего лицевого скелета и альвеолярных дуг челюстей, что в сочетании с уменьшением числа пар антагонистов и нарушением функционального равновесия жевательной мускулатуры может создавать нестабильность жевательной системы и способствовать росту распространенности аномалий [7,93].
Патология временного и сменного прикуса, не выявленная и не устраненная на этапе своего формирования, со временем приобретает более выраженные и тяжелые формы в постоянном прикусе [40,109,138].
Многие авторы в последние десятилетия отмечают распространенность зубочелюстных аномалий у детей в сменном прикусе от 35 до 75%, вследствие чего требуется уделять повышенное внимание в данный период формирования ЗЧС и находить эффективные и доступные методы по их устранению. Еще Слабковская АБ. (2010) в своих исследованиях отмечала большую частоту встречаемости суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии в период смены зубов и незначительное снижение ее в более поздний период [79].
Основные антропометрические методы, примененные для диагностики разновидностей трансверсальнои аномалии окклюзии
При сборе анамнеза у пациентов учитывали наличие жалоб на эстетические нарушения лица и улыбки, визуально выявляли наличие асимметрии лица. При наружном осмотре лица всем пациентам проводили собственный экспресс-метод антропометрии лица с использованием разработанного нами «Набора устройств для антропометрии лица»; изучали характер движений нижней челюсти при проведении динамических проб, а также степень смещения нижней челюсти в трансверсальном направлении. Полученные данные заносили в разработанную нами таблицу «Карта обследования пациента» (прил.2).
Диагностика суставной формы трансверсальной аномалии окклюзии основывалась на данных сбора анамнеза, клинического осмотра, антропометрии лица и полости рта, исследования ВНЧС, биометрического исследования моделей челюстей. Для определения степени эстетических нарушений и смещения нижней челюсти в трансверсальном направлении применяли антропометрию лица с использованием «Набора устройств для антропометрии лица» (патент на полезную модель № 108275 от 20.09.2011г.). Изучен характер жалоб детей и их родителей, а также направления специалистов-стоматологов для выявления настороженности в формировании тяжелой формы зубочелюстной аномалии, как суставная форма трансверсальной аномалии окклюзии. Наружный осмотр тела включал:
При клиническом обследовании для дифференциальной диагностики трех форм трансверсальной аномалии окклюзии и смещений нижней челюсти пациентам проводили четыре функциональные клинические пробы (по Л.В. Ильиной-Маркосян). Они позволяют оценить дисфункциональные смещения нижней челюсти в покое и динамике.
Для постановки окончательного диагноза применяли дополнительные методы исследования: рентгенологические (ортопантомографию, телерентгенографию в прямой и боковой проекциях, компьютерную томографию височно-нижнечелюстного сустава), биометрию моделей челюстей, фотометрию лица, функциональные методы исследования (электромиографию), компьютерное сканирование окклюзии (T-Scan). 2.2.2. Антропометрический метод
Основные антропометрические методы, примененные для диагностики разновидностей трансверсальной аномалии окклюзии Антропометрия лица в анфас Оценка лица в фас проводится, когда пациент сидит прямо и смотрит так, что линия взгляда проходит параллельно плоскости пола, при этом зрачки центрированы на середине глаз. Линия (плоскость), соединяющая зрачки (р-р) - горизонталь взгляда (true horizontal - ТН). Определение локализации точек возможно проводить как на фотографии, так и на лице пациента смывающимися маркерами (рис.4).
Средняя линия лица (true vertical - TV) проходит через середину лба (forehead - fh), наиболее выступающую точку лобной кости (glabella - gl), кончик носа (pronasale - рг) и губы (lips), разделяя лицо на две части, перпендикулярно пересекая горизонталь взгляда. По средней линии, которая в норме перпендикулярна горизонтали взгляда, лицо делится на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю трети лица. Верхняя треть ограничена линией роста волос (hairline -Ы) и наиболее выступающей точкой лобной кости (gl). Средняя часть проходит от точки gl до подносовой точки (subnasale - sn). Нижняя треть от точки sn до наиболее нижней срединной точки подбородка (menton - me) соответственно (рис.5)
Степень смещения практически всегда бывает пропорциональна степени выраженности аномалии, определенной специальными методами диагностики, но не одинакова по степени проявления асимметрии на лице и в полости рта. Это характерно и для физиологической асимметрии. Также использовали метод «одной пятой» и метод перпендикуляров.
Динамические пробы при клиническом осмотре лица показывают степень участия мышц в происходящих изменениях. При осмотре пациента необходимо оценивать и улыбку. Несимметричность ее свидетельствует о различиях в деятельности мышц справа и слева. Особенности улыбки свидетельствует об изменении мышечных структур лица и приводят к необходимости планирования дополнительных лечебных мероприятий, таких как нейроэлектромиостимуляция. Линию улыбки можно ориентировать относительно зрачковой линии или срединной линии лица (рис.7).
Антропометрические методы исследования проводили путем измерения параметров лица пациента. Степень смещения нижней челюсти в трансверсальном направлении определяли методом антропометрии лица с использованием «Набора устройств для антропометрии лица» (патент на полезную модель № 108275 от 20.09.2011г.) (рис.8). Рис. 8. Устройство для измерения параметров лица (а) и устройство для определения центра подбородка (б), где 1 - пластмассовая линейка; 2 -вторая прозрачная пластмассовая линейка; 3 - горизонтальная линейка; 4 -вертикальная линейка; 5,6 - линейные отметки; 7 - полукруг; 8 -концентрические дугообразные линии; 9 - сквозное отверстие; 10 -перпендикулярно диаметру линейная отметка (радиус).
Метод антропометрии лица с использованием предлагаемого набора устройств заключался в следующем: устройство для определения центра подбородка (рис. 86) устанавливали диаметром параллельно линии смыкания губ таким образом, чтобы одна из дугообразных линий совпала с линией кривизны нижнего края подбородка, после чего устанавливали кончик маркера в сквозное отверстие устройства и отмечали точку Сі, которая совпадает с центром подбородка (рис.9). На лице отмечали точки С2 -середина между началами надбровных дуг (Oph) и на коже у основания перегородки носа в центре точка Сз (Sn). После этого по точкам С2-С3 устанавливали антропометр (рис. 8а), при этом основную часть устанавливали по косметическому центру лица, двигая по вертикали и горизонтали линейки вспомогательной части на косметический центр: центр межбровных дуг (С2), на середину основания перегородки носа (Сз), горизонтальная линейка устанавливалась у основания носа и закреплялась винтовым механизмом. В процессе измерения вертикальная линейка подводилась к центру подбородка Сі и закреплялась, определяя степень смещения в мм от центра Сз на горизонтальной линейке по вертикальной линейной отметке. 4 Ь
Степень смещения нижней челюсти определяли в мм: I степень - от 1 до 2 мм; II степень - от 2 до 3 мм; III степень - более 3 мм (рис.96). При совпадении точек на центре линии межбровных дуг (С2), на середине основания перегородки носа (Сз) и точки в центре подбородка (Сі), и при нахождении их на одной линии смещение нижней челюсти отсутствует. Также при проведении антропометрии оценивают подвижность мимической мускулатуры, симметричность движений мышц с обеих сторон лица, выразительные способности во время разговора, степень и характер обнажения зубов при разговоре и улыбке, линию улыбки. Определяют соотношение видимой части зубов при разговоре и улыбке, фиксируют чистоту речи. Обращают внимание на цвет кожных покровов и красной каймы губ, углов губ, их симметричность, наличие трещин, а также на цвет слизистой оболочки. Необходимо отмечать выраженность естественных складок лица — носогубных и подбородочной, морщин, состояние ротовой щели, симметричности губ, их выворота или западения. Регистрируют уменьшение размера нижней трети лица и связь этого с потерей зубов или нарушением прикуса.
Клинические формы трансверсальной аномалии окклюзии у детей в периоде прикуса смены зубов. Алгоритм обследования пациентов при трансверсальной аномалии окклюзии и дифференциальной диагностики разновидностей
В результате проведенного электромиографического исследования жевательной группы мышц до лечения было определено, что у детей с суставной формой трансверсальной аномалии окклюзии было нарушено миодинамическое равновесие этих мышц, а также изменение их БЭА по сравнению с нормальными показателями, что требовало ввести в план лечения метод неиромышечнои электростимуляции жевательных мышц при помощи двухдиапазонного электронейроадаптивного стимулятора ДЭНС.
Данный прибор генерирует электрические импульсы, которые сходны по своим характеристикам сигналам нервной системы человека, а длительность исходящих импульсов мала, что не может повредить клетки организма даже при длительном энергетическом воздействии. Безопасность прибора подтверждена сертификатами соответствия, он не противопоказан в детской практике. Воздействие импульсов направлено на биологически активные зоны жевательных мышц площадью 7-8 см2. Пациенту объясняют методику и кратность использования прибора.
Аппарат ДЭНС обладает динамичной амплитудой импульса для каждого конкретного случая - от 10 Гц и до 200 Гц. Ввиду разницы в показателях БЭА жевательной группы мышц на обеих сторонах у каждого пациента применение метода электромиостимуляции носило избирательный характер. Нами выбрана частота в 10 Гц для расслабления (релаксации) мышцы и 60 Гц - _г 5 для СТИМУЛЯПИИ мышцы с мощностью УМ-1 xf j" (рекомендована для маленьких детей, без с»\ ощущений вибрации и покалывания). На основании полученных данных в методику лечения детей с суставной формой трансверсальной аномалии окклюзии в периоде прикуса смены зубов был заложен избирательный дифференцированный подход (рис.46).
Стимулятор ДЭНС для проведения нейроэлектростимуляции жевательных мышц Анализируя данные электромиографии до лечения было определено, что при нагрузке БЭА собственно жевательной и надподъязычной мышц на противоположной смещению стороне была снижена, то есть эти мышцы были более слабые по сравнению с одноименными на стороне смещения. Таким образом, на противоположной смещению стороне рекомендовали частоту в 60 Гц для повышения тонуса собственно жевательной и надподъязычной мышц, а на стороне смещения - частоту в 10 Гц - для их расслабления. Стимуляцию височной мышцы на частоте 60 Гц, наоборот, проводили на стороне смещения, а расслабление в 10 Гц - на противоположной смещению стороне в соответствии с показателями ЭМГ.
Из 60 детей с суставной формой трансверсальной аномалии окклюзии половину (30 человек) лечили с помощью разработанного нами аппарата (патент №110256 от 20.11.2011 г.) (А - подгруппа из основной группы) и с применением нейроэлектростимуляции жевательных мышц аппаратом ДЭНС, а другой половине - 30 человек (Б - подгруппа сравнения из основной группы) проводили лечение обычным методом, устраняя выявленные симптомы. Эта подгруппа сравнения была сформирована из пациентов, не выполнявших наших рекомендаций по проведению электромиостимуляции.
В результате применения нейроэлектромиостимуляции жевательных мышц в основной группе мы отметили нормализацию биоэлектрической активности жевательных мышц справа и слева уже через 1-2 месяца. Амплитуда биоэлектрической активности в состоянии физиологического покоя собственно жевательных мышц снизилась: на стороне смещения с 25,80±2,25 мкВ до 22,23±0,69 мкВ (на 13,84%, р=0,409) и на противоположной смещению стороне с 27,87±3,38 мкВ до 23,03±0,65 мкВ (на 17,37%, р=0,500). Различия в биоэлектрической активности собственно жевательных мышц при нагрузке между сторонами после проведения электромиостимуляции были ниже (КА=0,17), в отличие от подгруппы сравнения (КА=1,91). В подгруппе сравнения, в которой лечение проводилось без нейроэлектромиостимуляции, коррекция биоэлектрической активности собственно жевательных мышц произошла незначительно (на стороне смещения на 5,03%, а на противоположной смещению стороне - на 5,53%). Это свидетельствует о нестабильности результата проведенного ортодонтического лечения, в связи с чем высока вероятность повторного (вторичного) смещения нижней челюсти при достигнутой физиологической окклюзии (табл.13).
Дальнейшее обследование детей с суставной формой трансверсальной аномалии окклюзии заключалось в исследовании биоэлектрической активности жевательных мышц через 2 года после начала ретенционного
Примечание. А - основная подгруппа, Б - подгруппа сравнения; разница статистически значима между группами. В качестве клинического примера влияния нейроэлектромиостимуляции на функциональную активность жевательных мышц у детей с суставной формой трансверсальной аномалии окклюзии приводим выписку из истории болезни.
Результаты дифференцированной нейромышечной стимуляции в процессе ортодонтического лечения и электромиографическая оценка состояния жевательных мышц
В процессе ортодонтического лечения сагиттальных и вертикальных аномалий окклюзии в периоде прикуса смены зубов во время коррекции соотношения челюстей по горизонтали и вертикали врач может не обратить внимания на установку нижней челюсти по центру (то есть, правильное позиционирование нижней челюсти и в трансверсальной плоскости при применении аппаратов с наклонной плоскостью и межчелюстной тяги, двучелюстных аппаратов с определением конструктивного прикуса). В качестве примера приводим клинические случаи.
Клинический случай №1. Пациентка Г.,8 лет, находилась на ортодонтическом лечении по поводу сужения верхней челюсти и недостатка места для зуба 2.3. При клиническом осмотре полости рта пациентки Г.,8 лет был обнаружен разобщающий пластиночный аппарат с секторальным распилом, винтом и кламмерами с целью расширения верхней челюсти и создания места для зуба 2.3 (рис.64ж). В результате использования пластиночного аппарата пациентка долго не могла привыкнуть к аппарату и предъявляла жалобы на неустойчивое положение нижней челюсти. Родители пациентки Г., 8 лет стали замечать асимметрию лица (рис.64б,64г,64е).
После проведения комплекса дополнительных методов исследования пациентке был установлен диагноз: Суставная форма трансверсальной аномалии окклюзии. Смещение нижней челюсти в трансверсальном направлении II степени. Вертикальная аномалия окклюзии. Сужение верхней и нижней челюстей, тортоаномалия зуба 3.2. Инфантильный тип глотания. Смешанный тип дыхания (рис.64а,64в,64д). В результате использования данного аппарата смещение нижней челюсти увеличивалось с 2 мм до 4 мм (рис.64а,64б). После снятия аппарата было затруднено определение центрального соотношения челюстей, образовался «двойной прикус». Пациентке была рекомендована замена ортодонтического аппарата и проведение нейромышечной электромиостимуляции жевательных мышц под контролем электромиографии. Дальнейшее лечение проводили съемным аппаратом с наклонным пелотом слева, сагиттальным распилом, винтом и кламмерами (рис.64з). Рекомендовали проведение упражнений для нормализации глотания и дыхания, разжевывание пищи на обеих сторонах зубных рядов. Использование аппарата было круглосуточное.
Фотографии полости рта пациентки Г.,8 лет: а,б,в - окклюзия; г,д,е,ж - окклюзия с разобщающим аппаратом в полости рта; ж - аппарат на верхней челюсти; з - вновь изготовленный аппарат с наклонным пелотом слева для устранения бокового смещения
Второй клинический случай с допущением суперконтактов в области временных клыков (зубы 7.3 и 8.3) при протезировании по поводу вторичной адентии верхних временных зубов и смещением нижней челюсти вправо. Пациент Л. ,7 лет, находился под наблюдением врача-ортодонта по поводу временного протезирования. На клиническом осмотре полости рта был обнаружен полный съемный протез на верхней челюсти (рис.65в). Пациент жаловался на сложность использования протеза. Бабушка ребенка заметила появившуюся после протезирования асимметрию лица (рис.65д,65ж). После проведения дополнительных методов исследования пациенту был установлен диагноз: Суставная форма трансверсальной аномалии окклюзии. Смещение нижней челюсти в трансверсальном направлении III степени вправо. Вторичная адентия временных зубов на верхней челюсти. Инфантильный тип глотания (рис.65а). В результате использования данного аппарата смещение нижней челюсти увеличивалось с 4 мм до 6 мм (рис.65д,65ж). Ребенок жаловался на боли в области сустава после использования протеза. Было рекомендовано изготовление съемного аппарата-протеза и проведение нейромышечной электростимуляции жевательных мышц под контролем электромиографии. Рекомендовали проведение упражнений для нормализации глотания, разжевывание пищи на обеих сторонах зубных рядов, круглосуточное использование аппарата-протеза.
Фотографии полости рта пациента Л.,7 лет: а - окклюзия без протеза; б - съемный протез на верхней челюсти; в - протез в полости рта; г - лицо в анфас до протезирования; д - лицо после протезирования; е - улыбка до протезирования; ж - улыбка после протезирования (визуально просматриваются асимметрия лица и смещение нижней челюсти вправо)
Принципы профилактики и диспансеризации детей в периоде прикуса смены зубов для предупреждения трансверсальной аномалий окклюзии
Согласно рекомендациям ВОЗ (1980) профилактика делится на: первичную; вторичную и третичную. Для программы профилактики возникновения трансверсальной аномалии окклюзии у детей и подростков также применима данная последовательность, которая изображена на рис.66.
![Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс]](/i/i/4406/176089.png "Диагностика и особенности лечения детей с аномалией окклюзии II класса I подкласса Энгля [Электронный ресурс] Петров Игорь Александрович")
