Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Статистические данные о распространённости врождённых расщелин губы и нёба 13
1.2. Классификация врождённых расщелин губы и нёба 16
1.3. Состояние здоровья детей с врождёнными расщелинами губы и нёба 19
1.4. Состояние полости рта у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба 20
1.5. Микробиологический состав полости рта у детей с расщелинами губы и неба 22
1.6. Уровень оказания стоматологической помощи детям с врождёнными расщелинами губы и нёба 26
Глава 2 Материалы и методы 27
2.1. Общая характеристика обследованных детей и матерей. Объём и условия исследования 27
2.2. Методы стоматологического обследования и регистрации данных
2.2.1. Исследование твёрдых тканей зубов 29
2.2.2. Исследование тканей пародонта 31
2.2.3. Оценка гигиенического состояния 31
2.2.4. Рентгенологическое обследование 34
2.3. Лабораторные методы исследования 34
2.3.1. Бактериологическое исследование 34
2.3.2. Молекулярно-генетический анализ методом
полимеразной цепной реакции 36
2.4. Методы статистической обработки данных 38
Глава 3 Результаты собственных исследований 39
3.1. Особенности анамнеза и катамнеза у детей с расщелинами губы и нёба 39
3.1.1. Течение беременности и родов у матерей детей с врождёнными расщелинами губы и нёба 39
3.1.2. Особенности вскармливания, развития и соматического здоровья детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба 40
3.2. Стоматологический статус у детей с расщелинами губы и нёба 42
3.3. Стоматологический статус у матерей детей с расщелинами губы и нёба 45
3.4. Сравнительная оценка стоматологического здоровья ребёнка с расщелиной губы и нёба и его матери 48
3.5. Микробиоценоз полости рта у детей с расщелинами губы и нёба 50
3.6. Микробиоценоз полости рта у матерей детей с расщелинами губы и нёба 53
3.7. Сравнительная оценка микробиологического состояния полости рта у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба и у их матерей 56
3.8. Нуждаемость в стоматологической помощи детей с врождёнными расщелинами губы и нёба 60
Глава 4 Оздоровление детей с врождёнными расщелинами губы и нёба 61
4.1. Профилактика основных стоматологических заболеваний 61
4.1.1. Стоматологическое просвещение 61
4.1.2. Профессиональная гигиена полости рта 62
4.1.3. Герметизация фиссур временных и постоянных зубов 62
4.2. Санация полости рта 63
4.3. Коррекция дисбактериозов 70
Глава 5 Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы
- Состояние полости рта у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба
- Оценка гигиенического состояния
- Особенности вскармливания, развития и соматического здоровья детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба
- Профессиональная гигиена полости рта
Введение к работе
Актуальность исследования
Врожденные расщелины лица являются одним из наиболее частых врожденных пороков развития у человека и составляют около 30% всех пороков развития человека. Из всех пороков развития челюстно-лицевой области наиболее тяжёлым видом патологии являются врождённый полные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба (ВРГН). От общего числа расщелин губы и нёба эти расщелины, по данным разных авторов, составляют от 25% до 62%.
Частота случаев рождения детей с расщелинами губы и неба варьирует от 1 на 500 до 1 на 1000, в зависимости, от места и времени проведения исследований. По данным H.J. Neumann (1982), этот порок в Европе за последние 100 лет стал встречаться в 3 раза чаще. Это, по-видимому, связано с увеличением загрязнения окружающей среды и увеличению количества носителей данного порока среди человеческой популяции благодаря успехам современной медицины в снижении неонатальной смертности и реабилитации больных (Jayasekera Т., Hall R., Lopacki S. - 1998, Давлетшин Н.А. 2009, и др.).
Дети с врожденными расщелинами лица с самого рождения нуждаются в интенсивном многопрофильном лечении. Система комплексного лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба предусматривает многоэтапное междисциплинарное взаимодействие специалистов: хирургов-стоматологов; терапевтов-стоматологов; ортодонтов, логопедов, оториноларингологов, педиатров и других специалистов. При наличии врождённой полной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого неба комплексное лечение становиться более длительным. Для достижения медицинской и социальной реабилитации детей с расщелинами требуется четкая методическая работа центров диспансеризации и единая, взаимосвязанная тактика всех специалистов, участвующих в реабилитации ребенка с врожденной расщелиной губы и неба. Однако в литературных источниках больше описываются методы хирургической, логопедической и ортодонти-ческой реабилитации детей с врождёнными расщелинами губы и нёба, ис-
следования терапевтического направления единичны.
Тяжесть указанной патологии у детей, трудность полноценной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба, неудовлетворительное качество жизни, обосновывает необходимость проведения научного поиска, направленного на совершенствование методов профилактики и реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба. Для этих пациентов должны быть достигнуты высочайшие стандарты здоровья полости рта.
Успешная реабилитация невозможна без комплексной характеристики здоровья детей с данной патологией. Известно, что на здоровье ребенка действуют социальные и антропогенные факторы, при этом позитивный результат реабилитации детей во многом зависит от родителей (Добровольская Т.А., Шабалина Н.Б.,1993; Зелинская Д.И., Вельтищев Ю.Е.,1995). Нам не встретились исследования по изучению влияния соматического здоровья, стоматологического статуса и микробиологического состава микрофлоры полости рта матерей на соматическое здоровье, стоматологический статус и микробиологическую обсеменённость полости рта у детей с расщелинами губы и нёба.
ВОЗ относит врождённые расщелины губы и нёба к группе экоассоции-рованных заболеваний, которые являются индикаторами состояния окружающей среды. В антенатальном периоде развития детей большую значимость имеют условия микросреды, в которой развивается ребенок. Состояние здоровья матери, качество ее жизни и среды, акушерский анамнез, течение беременности и родов являются решающими факторами формирования здоровья ребенка (Пахомов СП., 2006; Кузнецова Т.В., 2008).
У пациентов с врожденной расщелиной губы и неба риск рождения детей с этой патологией возрастает до 1:20, а при наличии в семье и других родственников с подобной патологией, частота достигает 1:6 (Bixler D., 1981). Следует учитывать, что примерно в 15% случаев врожденные расщелины лица являются одним из признаков какого-либо синдрома, которых на данный момент насчитывается более 100 (Cohen М.М., 2006).
Таким образом, поиск оптимальных методов оздоровления детей с
врождённой расщелиной верхней губы и нёба является актуальной проблемой здравоохранения в целом и стоматологии в частности. Вышеизложенные проблемы определили цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования:
Повышение эффективности лечения и профилактики заболеваний полости рта у детей с врожденными полными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. Задачи исследования:
Изучить особенности стоматологического статуса у детей с врожденными полными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба и у их матерей.
Изучить особенности микробиоценоза полости рта у детей с полными расщелинами губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба и у их матерей.
Выявить возможную связь и зависимость микробиологического и стоматологического статуса ребёнка с расщелиной губы и неба от микробиологического и стоматологического статуса его матери.
Установить уровень нуждаемости в стоматологической помощи детей с полными расщелинами губы и неба.
На основе полученных данных определить основные принципы оказания стоматологической терапевтической помощи детям с полными расщелинами губы и неба.
Научная новизна.
Впервые изучено стоматологическое здоровье детей с врождённой полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба в возрасте от 6 месяцев до 7 лет и стоматологическое здоровье их матерей.
Впервые изучен микробиологический состав бактериальной биоплёнки полости рта у детей с врождённой полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба и микробиологический состав биоплёнки их матерей.
Впервые для изучения пародонтопатогенной микрофлоры у детей с
врождёнными расщелинами губы и нёба и у их матерей применён молеку-лярно-генетический анализ микрофлоры полости рта пациентов методом по-лимеразной цепной реакции.
Впервые выявлена взаимосвязь и доказана прямая зависимость стоматологического и микробиологического статуса детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба от стоматологического и микробиологического статуса их матерей.
Впервые разработан и обоснован алгоритм комплексного оздоровления детей с врождёнными расщелинами губы и нёба и их матерей с учётом клинических и микробиологических особенностей их полости рта. Практическая значимость работы
Полученные данные о высокой распространённости и интенсивности кариеса зубов, заболеваний пародонта у детей с врождённой расщелиной губы и нёба и у их матерей, требуют проведения тщательной санации полости рта и интенсивной профилактики основных стоматологических заболеваний как у детей с ВРГН, так и у их матерей.
Состояние микрофлоры полости рта у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба и у их матерей свидетельствует о наличии у них дисбакте-риозов различных степеней и требует коррекционных мероприятий.
Применение разработанного алгоритма комплексного оздоровления детей с ВРГН и их матерей позволяет снизить риск возникновения кариеса, его осложнённых форм и заболеваний пародонта у этих детей, и повысить уровень оказания стоматологической терапевтической помощи детям с расщелинами губы и нёба.
Полученные данные доказывают клиническую эффективность разработанного алгоритма лечения, позволяют осуществить оздоровление пациентов с врождёнными расщелинами губы и нёба, что даст возможность перевести этих больных из одной группы здоровья в другую, и даже в группу практически здоровых людей.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Стоматологическое здоровье ребёнка с расщелиной губы и нёба и микробиоценоз его полости рта зависит от стоматологического здоровья и мик-
робиоценоза полости рта его матери.
Для успешного лечения детей с расщелинами губы и нёба необходимо проводить предварительную диагностику и лечение дисбактериозов полости рта, в соответствии со степенью дисбиотических изменений.
Для достижения высоких стандартов здоровья полости рта у детей с врождёнными расщелинами необходимо проводить лечение и оздоровление их родителей (матерей).
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанные алгоритмы оздоровления детей с ВРГН и их матерей внедрены в клиническую практику на кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ. Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на конференциях молодых учёных МГМСУ 2003, 2004, 2006, 2007, 2008, 2009 гг.; П научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Ефима Ефимовича Платонова, 2004; I Лингвистическом фестивале «Медицинская наука и практика», 2006; V Научной конференции молодых учёных на английском языке, 2007; 9-м Конгрессе Европейской Академии детской стоматологии, Дубровник, Хорватия, 31 мая 2008 г.; 22-м Конгрессе Международной Ассоциации детской стоматологии, Мюнхен, Германия, 20 июня 2009 г.; 4-м Европейском Конгрессе педиатров, Москва, 5 июля 2009 г.; V Российской научно-практической конференции "Стоматологическое здоровье ребёнка" 20 октября 2009 г.
Диссертационная работа апробирована 29 июня 2009 года на совместном заседании кафедр детской терапевтической стоматологии, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии, и кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном перечнем ВАК Минобнауки РФ. Личное участие.
Автором лично проводилось обследование больных, сбор анамнестических данных, заполнение первичной документации, санация полости рта, проведение клинической оценки методов лечения, статистическая обработка данных. При проведении учебного процесса на кафедре детской терапевтической стоматологии, в том числе в рамках реализации программ последипломной подготовки врачей-стоматологов детских, автором проводились лекции и практические занятия по теме диссертации. Структура и объём диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (3 главы), обсуждения полученных результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, приложений. Текст диссертации изложен на 130 страницах, иллюстрирован 34 рисунками, содержит 6 таблиц. Библиографический указатель включает 225 источников, из них 136 отечественных и 89 иностранных источников.
Состояние полости рта у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба
Врождённые расщелины челюстно-лицевой области включают в себя большую группу нарушений развития верхней губы и челюсти и составляют около 30% среди всех врожденных пороков человека.
Врожденная расщелина верхней губы и нёба (ВРГН) является достаточно распространённой врожденной патологией. Так, по данным ВОЗ за 1971 год частота рождения детей с расщелинами губы и/или нёба составляла 0,1 – 0,6 на 1000 новорожденных, а на 1990 год частота расщелин губы и неба составляла уже 0,8-2 случая на 1000 новорожденных. Таким образом, наблюдается увеличение частоты этого порока. Данные Neumann H.J. (1982) подтверждают это: в Европе за последние 100 лет этот порок стал встречаться в 3 раза чаще.
Частота рождения детей с ВРГН значительно колеблется в разных странах и даже в различных регионах одной и той же страны. По данным Wide Smile (1996) для азиатских стран этот показатель в среднем составляет 1 случай на 500 новорожденных, для европейских стран – 1 на 700 новорожденных, для африканских стран – 1 на 1000 новорожденных. Вообще, по данным литературных источников частота рождения детей с ВРГН имеет диапазон от 0,1 до 5,4 случаев на 1000.
В нашей стране частота этого врождённого порока в 1964 в среднем составляла 1 случай на 800 новорожденных (А.А. Лимберг и соавт.) и также колебалась в зависимости от региона и периода исследования.
Николаева И.В. (1997г.) при изучении социально-гигиенических аспектов распространённости расщелин губы и нёба отметила, что в период с 1986 по 1995 годы частота рождения детей с расщелинами губы и нёба в г. Москве увеличилась от 0,6 до 1,3 на 1000 новорождённых. И это увеличение происходило на фоне снижения общей рождаемости. Автор отмечает, что в целом отмечается тенденция к росту показателя частоты рождения детей с ВРГН.
По данным Шакировой Р.Р. (2002 г.) частота врождённых расщелин губы и нёба в республике Удмуртия составляла в среднем 1,5 на 1000 новорожденных.
Показатель распространённости этого порока в Республике Грузия в период с 1981-1990 (Вадачкория З.О. (1996)) составлял 1,1 на 1000 новорожденных. Но если в период с 1981-1985 он составлял на 1000 новорожденных 0,95, то в период с 1986-1990 этот показатель увеличился до 1,2.
Изучая распространённость ВРГН в Оренбургской области, Очнева Г.И., Мамедов Ад.А. и Боев В.М. (2001 г.) также отметили увеличение частоты рождения детей с врождёнными расщелинами губы и нёба в период с 1989 г. по 1999 г. по сравнению с предыдущим десятилетием. В среднем по области частота рождения детей с расщелинами губы и нёба за двадцатилетний период наблюдения колебалась от 1 на 700 до 1 на 850 новорождённых. Авторы также отмечают неоднородность распространённости частоты этого порока в разных зонах Оренбургской области.
Проведённые Амманулаевым Р.А. (2006 г.) исследования по республике Узбекистан за период с 1999 по 2003 годы показали, что анализируемое явление в среднем по республике составляет 1 на 745 новорождённых, также имея колебания в зависимости от года наблюдения (от 1 случая на 465 новорождённых до 1 на 943). При этом, наибольший показатель (1 на 465) наблюдался в 2001 году в г. Ташкенте, а наиболее высокие средние показатели за весь период исследования – в зоне Аральского региона – 1 случай на 540. Следует учитывать, что вышеприведенные данные наблюдались на фоне общего уменьшения рождаемости.
Чуйкин С.В. с коллегами (2007 г.) изучали частоту рождения детей с ВРГН в Республике Башкортостан, где в отдельных районах сильно развита нефтехимическая промышленность (НХП). Анализ проводился отдельно в городах и сельских районах, прилежащих к этим городам) и была сделана сравнительная оценка с аналогичным числом экологически благополучных городов и районов этой республики. Авторы отмечали, что частота рождения детей с ВРГН в городах с заводами нефтехимической промышленности (2,13±0,13) существенно выше (почти в два раза), чем городах, где подобная промышленность отсутствовала (1,14±0,15). Аналогичное исследование было проведено авторами в тот же период в сельских районах с нефтехимической промышленностью. Средние показатели в районах с НХП составили 2,56±0,15, а в районах без НХП — 0,96±0,15, то есть частота рождения детей в районах с нефтехимической промышленностью более чем в 2 раза превышала аналогичные средние показатели в экологически благополучных сельских районах Республики Башкортостан
Оценивая частоту рождения детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба на 1000 родившихся в городах (2,13) и сельских районах (2,56) с предприятиями нефтехимической промышленности как повышенную, была проведена сравнительная оценка этих данных с экологически благополучными городами и районами. В этих городах и районах частота рождения детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба, составляющая соответственно, 1,14 и 0,96, была достоверно ниже (р 0,01), чем в городах и районах с НХП.
Вышеприведенные данные указывают на несомненное отрицательное влияние экологического загрязнения местности на частоту рождения детей с врождёнными расщелинами губы и нёба.
В 2006 году Gundlach К. К. Н. и Maus С. провели ретроспективный анализ публикаций о частоте рождения детей с расщелинами губы и нёба в различных регионах мира в период с 1960 по 2000 годы. Авторы установили, что среди монголоидов в Америке частота рождения детей с расщелинами на 1000 рождённых колеблется от 0,55 до 2,5; на Дальнем Востоке -от 1,31 до 3,18; в Японии - от 1,65 до 2,7. Среди народов Кавказа частота рождения детей с расщелинами колебалась от 0,69 до 2,35 на 1000. Наи 16 меньшая частота рождения детей с расщелинами губы и нёба отмечалась среди негроидов, колеблясь от 0,18 до 0,82 на 1000 новорожденных.
По данным тех же исследователей, в Европе частота рождения детей с расщелинами губы и нёба колебалась от 0,69 до 2,51, имея, в то же время, различия по странам и годам исследования. Так, минимум был зафиксирован в Великобритании (0,69), а максимум в Исландии (2,51).
Таким образом, во всём мире отмечается, к сожалению, явная тенденция к увеличению частоты рождения детей с расщелинами лица.
Следует учитывать, что примерно в 15% случаев врожденные расщелины лица являются одним из признаков какого-либо синдрома, которых на данный момент насчитывается более 100 (Cohen M.M., 2006). У пациентов с врожденной расщелиной губы и неба риск рождения детей с этой патологией возрастает до 1:20, а при наличии в семье и других родственников с подобной патологией, частота достигает 1:6.
Оценка гигиенического состояния
Полученный материал встряхивали в течение 2-х минут и проводили количественный секторальный посев на среды, предназначенные для культивирования бактерий полости рта в аэробных и анаэробных условиях (В.Н. Царёв с соавторами, 2002 г.).
Чистые культуры облигатно- и факультативно-анаэробных бактерий в анаэробных условиях получали, используя 5% кровяной гемин-агар, приготовленный на основе Brain-Heart Infusion фирмы Oxoid с добавлением гемина (5мгк/мл) и менадиона (0,1 мкг/мл), с обязательным помещением посевов в анаэростаты с бескислородной газовой смесью, содержащей 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа. Для редукции остатков кислорода использовали палладиевый катализатор.
Для получения изолированных колоний бактерий и грибов в аэробных условиях использовали следующие питательные среды: - 5%-ный кровяной гемин-агар на основе Brain-Heart Infusion, - 10%-ный желточно-солевой агар, - среду Эндо, - среду Сабуро. После идентификации полученных изолированных колоний и под счёта их количества получали чистые культуры бактерий на скошенном Brain-Heart Agar или полужидкой среде АС. Культивирование в анаэроб ных условиях проводили до 7 суток, в аэробных – до 3 суток. С помощью комплекса морфологических, культуральных и биохимических признаков устанавливали вид выделенных бактерий. Биохимическую идентификацию чистых культур анаэробных бактерий, стрептококков и грамм-отрицательных бактерий проводили с помощью тест-систем фирмы API (Франция) и BBL (Германия). Результаты количественного исследования подсчитывали в колониеобразующих единицах – КОЕ/мл. Для статистического анализа результаты количественного следования выражали через десятичный логарифм: lg(КОЕ/мл).
Взятие материала производилось непосредственно в лаборатории. Исследуемый материал отбирали в области зубодесневой борозды или в наиболее глубоком участке пародонтального кармана. Перед взятием образцов удаляли наддесневые отложения стерильными кюретками. Место отбора образца осушали с помощью стерильного шарика ваты. Используя стерильные пинцеты вводили стерильный бумажный эндодонтический штифт стандартного размера (№30) в самый глубокий участок пародон-тального кармана так, чтобы исключить контакт со слизистой полости рта, поверхностью эмали или коронкой зуба на 10 с, который затем помещали в стерильную пластиковую пробирку типа Eppendorf, содержащую 0,5 мл физиологического раствора. Перемешивали содержимое пробирки, удаляли штифт.
Далее определяли ДНК Prevotela intermedia, Bacteroides forsythus, Treponema denticola, Actinobacillus actinomycetemcommitans и Porphyromo-nas gingivalis с помощью набора реактивов "Мультидент – 5".
ДНК выделяли методом ускоренной пробоподготовки с помощью реактивов производства ООО «НПФ "Генлаб"» в соответствии с инструкциями фирмы производителя (Комплект реактивов для пробоподготовки). Для этого пробирки с исследуемым материалом центрифугировали 10 мин при 10000 об/мин. Супернатант удаляли и добавляли в каждую пробу по 100 мкл "Реалекса" при тщательном перемешивании. После инкубации в течение 10 мин при 56С перемешивали пробирки на вортексе в течение 5 с. Инкубировали пробирки ещё 10 мин при 99С и, перемешав на вортексе в течение 5 с, снова центрифугировали их 30 с при 10000 об/мин. Суперна-танты переносили в новые пробирки. Перед проведением ПЦР исходную ДНК-полимеразу разводили буфером для разведения ДНК-полимеразы до конечной активности 1 ед./мкл, аккуратно перемешивали пипетированием. Вносили в полипропиленовые пробирки вместимостью 500 мкл по 19 мкл реакционной смеси и 1 мкл разведённой ДНК-полимеразы. Для предотвращения испарения рекцион-ной пробы осторожно наслаивали по 25 мкл вазелинового масла. В пробирку, промаркированную ОК (отрицательный контроль), вносили 5 мкл ОК под масло. В пробирку, промаркированную ПК (положительный контроль), вносили 5 мкл ПК под масло. В пробирки, пронумерованные порядковыми номерами, вносили под масло по 5 мкл ДНК, выделенной из исследуемого материала. Пробирки помещали в предварительно прогретый до +95С программируемый термостат (амплификатор "Терцик МС – 2", производитель "ДНК-технология", г. Москва) и проводили амплификацию в режиме регулирования температуры "Матрица" по следующей программе: денатурация при +95С в течение 120 с., 1 цикл; денатурация при +95С в течение 30 с., отжиг при +60С в течение 30 с., синтез при +72С в течение 40 с., 33 цикла; синтез на конечной стадии при +72С в течение 240 с., 1 цикл.
Затем проводилась детекция продуктов амплификации, для чего клонированные образцы ДНК анализировали гель-электрофорезом в 1,6% ага-розе после окрашивания бромистым этидием (Комплект для анализа продуктов ПЦР). Просмотр и фотографирование гелей проводили под ультрафиолетовым излучением, используя трансиллюминатор ТСР-25 М (Vilber Lourmat, Франция) при длине излучения 312 нм.
Результаты количественного исследования подсчитывали в колоние-образующих единицах – КОЕ/мл. Для статистического анализа результаты количественного следования выражали через десятичный логарифм: lg(КОЕ/мл).
Общее микробное число (ОМЧ) у обследуемого вычисляли по сумме КОЕ всех выделенных штаммов и выражали через десятичный логарифм: lg(ОМЧ). Среднее ОМЧ у детей с ВРГН рассчитывалась - как соотношение суммы показателей индивидуальных ОМЧ к общему числу осмотренных детей. Среднее ОМЧ у матерей вычислялась - как соотношение суммы показателей индивидуальных ОМЧ к общему числу осмотренных матерей.
Особенности вскармливания, развития и соматического здоровья детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба
Из истории беременности выявлено: беременности готовились только 28,3% матерей, у остальных беременность была случайной, а нежеланной беременность была у 3,77% матерей.
Осложнения в течение беременности были у 73,6% женщин, в 35,9% случаев у матерей был гестоз 1-ой половины беременности, а гестоз 2-ой половины беременности в 7,6%. В 37,7% случаев была угроза выкидыша, иные проблемы в 39,6%. Госпитализировались для сохранения беременности 47,2% наблюдавшихся матерей.
Во время беременности 62,3% матерей болели, физическую травму получили 5,7%, а психическую травму 18,9% матерей, причём большая часть травм и заболеваний приходилась на 1-ый триместр беременности. 50,9% женщин принимали различные лекарственные препараты (кроме витаминов), а витаминные препараты принимали 79,3% беременных.
Роды в срок были у 81,1%, ранние у 17,0%, поздние у 1,9% женщин. Самостоятельные роды были у 77,4% рожениц, кесарево сечение у 22,6%. Осложнения в родах возникли у 13,2%. А 15,1% матерей вообще не информированы о течении собственных родов и состоянии ребёнка в момент рождения (закричал сразу или нет).
В день родов принесли матерям 56,6% детей, а 43,4% принесли только через некоторое время. Причиной отсрочки были: нахождение ребёнка в отделении интенсивной терапии или в отделении патологии новорожденных, тяжёлое состояние матери после родов (5,7% от всех опрошенных ма 40 терей), заболевания ребёнка и в одном случае – маленький возраст матери (15 лет). Особенности вскармливания, развития и соматического здоровья детей с врождёнными расщелинами верхней губы и нёба. Вес детей при рождении колебался от 1178 г до 4950 г, длина тела от 38 см 59 см.
Искусственное вскармливание с рождения было у 24,5% детей, далее процент детей находящихся на искусственном вскармливании увеличивается. Так к концу 1-го месяца жизни не получали материнского молока уже 32,1% детей, к концу 2-го – 47,2%, 3-его – 64,2%, к 4-ому месяцу жизни процент детей находящихся на искусственном вскармливании возрастает до 71,7%, к 5-ому – до 79,2%.(Рис.1). Грудное вскармливание с рождения получали лишь 18,9% новорожденных, при этом у всех них была расщелина губы. Сцеженным молоком вскармливались с рождения 56,6 детей.
Изучение состояния соматического здоровья детей показало, что сопутствующие заболевания были выявлены у 28,3%, сопутствующие врождённые пороки у 28,3% детей, 9,4% обследованных детей имели отставание в физическом и умственном развитии. У 26,4% детей имелись аллергические реакции на различные виды аллергенов, чаще всего пищевые и лекарственные.
Из перенесённых и сопутствующих заболеваний у детей отмечались (в порядке убывания частоты встречаемости): частые ОРЗ вплоть до 10 раз в год, ангины, детские инфекции, хронические тонзиллиты и отиты с обострениями до 4 раз в год, хронические бронхиты с регулярными обострениями, острый фарингит, пневмонии, ложный круп, циститы, хронические пиелонефриты, фурункулёз, лимфаденит, конъюнктивит, ротовирусная инфекция, мононуклеоз, гепатит В и др. Наибольшую частоту имели хронические заболевания ЛОР-органов. nno/ УиУо " 80% /U/o 79,2%о 60% " 71,7%о 50% 64,2%о 40% 30%) - 47,2%о 20%) -10%) - 24,5%) 32,1%) О/ч) " С 1 месяц 2 месяц 3 месяц 4 месяц 5 месяц рождения Рис. 1 Динамика увеличения числа детей (в %), находящихся на искусственном вскармливании.
Из сопутствующих врождённых пороков имели место разнообразные пороки органов и систем органов: пороки сердца (незакрытое овальное окно, аномалии клапанных структур, множественные межжелудочковые дефекты в перегородке), эктодермальные дисплазии (в т.ч. синдром Реппо-Ходжкина), диспластический сколиоз грудного отдела позвоночника, хромосомные аномалии, киста головного мозга, синдром Стиклера, синдром Юберга-Хейворда, крипторхизм яичек, отсутствие носослезных каналов, отсутствие почки, врождённая миопия, экзофтальм, болезнь Шпренгеля, болезнь Клиппеля-Фейля, недостаточность гормона роста, врождённая пахово-мошоночная грыжа, врождённое увеличение печени и щитовидной железы, врождённая адактилия, атаксический церебральный паралич и др. У некоторых детей были сочетанные пороки.
На учёте у специалистов (кардиологов, эндокринологов, нефрологов, офтальмологов и др.) состояло 34,0% детей.
По данным семейного анамнеза выявлено следующее. Средний возраст родителей составил: отца – 29 лет с колебаниями от 20 до 43 лет (мода = 27 лет, медиана = 28 лет), матери – 25 лет колебания - от 15 до 39 лет (мода = 20 годам, медиана = 25). Хронические заболевания имели 18,9% обследованных матерей и 11,3% отцов. У матерей наблюдались: хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит (чаще всего), хронический гастрит, хронический фарингит, поликистоз яичников, псориаз, экзема, хронический холицистит, системная красная волчанка, тиреотоксикоз и др. У отцов – хронический гастродуоденит, гипертоническая болезнь, хронический отит, хронический пиелонефрит, экзема, один из отцов умер от злокачественного новообразования мозга.
На вредном производстве (химический завод или лаборатория, загазованный цех, горячий цех, работа с различными видами излучений) работало 18,9% матерей и 20,8% отцов. Вредные привычки были выявлены у 37,7% матерей (30,2% курят, 7,6% страдают алкоголизмом) и у 77,4% отцов (62,3% курят, 13,2% страдают алкоголизмом и 1,9% наркоманией). Расщелина лица была у 22,6% родственников детей. Причём у 18,9% опрошенных, только у одного родственника, а у 3,8% опрошенных сразу у двух.
Профессиональная гигиена полости рта
После анализа результатов данных анамнеза и катамнеза осуществлялась коррекция соматической патологии ребёнка и его матери, под контролем специалиста данного профиля с целью обеспечения стойкой ремиссии. Одновременно с этим проводилось стоматологическое лечение по следующему алгоритму.
Проведение полной санации полости рта ребёнка с расщелиной губы и нёба, с использованием всех возможных средств и методик: в том числе, с учётом лабильности психики детей с ВРГН, с применением малоинвазивных методов лечения, а также, при необходимости, санации полости рта под общим обезболиванием.
В рамках стоматологического просвещения, индивидуально всех детей и их матерей обучали гигиене полости рта. Родителям и детям объясняли необходимость тщательной гигиены полости рта, мотивируя матерей к большей ответственности за этот процесс. Родителям объясняли параметры выбора средств гигиены полости рта с учётом возраста детей. На моделях челюстей показывали правильные движения щётки при чистке зубов, инструктировали, как правильно применять средства гигиены. При следующем посещении проводили контролируемую чистку зубов. Особое внимание уделяли коррекции питания детей.
Для проведения профессиональной гигиены полости рта налёт на зубах окрашивали красителями ("Колор-тест №3"), места наибольшего скопления налёта показывали детям и их родителям. Оставшийся налёт удаляли при помощи вращающихся щеточек и полировочной пасты "Полидент №2". При наличии на зубах плотного пигментированного налёта или зубного камня на поверхности зубов предварительно наносился "Белагель-Р", размягчающий плотные отложения на зубах, далее отложения снимались вращающимися щёточками или специальными инструментами для удаления зубного камня, затем поверхности полировались резиновыми чашечками с полировочной пастой.
Для предотвращения развития кариозного процесса в фиссурах временных и постоянных зубов проводили герметизацию фиссур.
При герметизации фиссур временных зубов поверхность зубов очищали с использованием различных паст не содержащих фторсодержащих веществ. Далее поверхность зубов высушивали и проводили герметизация фиссур стеклоиономерным герметиком "Стомасил". Затем осуществляли шлифование и полирование поверхности пломбы.
При герметизации постоянных зубов поверхности зубов также очищали щёточками и не содержащими фторсоединений пастами. Далее фис-суры протравливали Ultra-Etch, промывали, высушивали и производили герметизацию UltraSeal XT plus. Всем детям в целях профилактики назначали "Белагель Са/Р". Процедура выполнялась родителями по следующей схеме: после чистки зубов препарат наносили на чистую, сухую зубную щётку и втирали во все поверхности всех зубов. Нанесение препарата осуществлялось ежедневно на ночь, после последнего приёма пищи. Курс составлял 1 месяц, далее 1 месяц перерыва, затем курс повторяли.
По результатам полученных данных проводили комплексное лечение детей и матерей. При невозможности проведения лечения на базе кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ давали рекомендации, и лечение осуществлялось по месту жительства ребёнка и его матери.
На кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ санировано 49 детей с расщелинами губы и нёба, следует отметить, что стоматологическая терапевтическая помощь по месту жительства этим детям совсем не оказывалась или не была оказана в полном объеме. Стоматологическая помощь была оказана матерям детей с ВРГН (27 человек).
Дети с ВРГН имеют лабильную психику и неустойчивость эмоциональной сферы. У них высок уровень ситуативной настороженности (Кон-драшов С.П., Николаев А.Н. 2006 г.). После перенесенных операции, перевязок, дети напуганы, боятся любых манипуляций. Страх перед бормашиной иногда бывает непреодолимым. Учитывая особенность поведенческой реакции ребенка, интенсивность кариозного процесса, состояние гигиены полости рта, трудности, связанные с изоляцией зубов от слюны (сообщение с полостью носа, повышенная экссудация десневой жидкости из зубо-десневого желобка и др.), мы придерживались следующей тактики.
При неадекватной реакции ребенка использовали малоинвазивное удаление размягченных тканей без применения бормашины, применяя методы A.R.T. и химико-механического препарирования с использованием "Кариклинз". Обработку кариозных полостей у детей с адекватной реакцией проводили по классической технологии.
В качестве пломбировочного материала использовали стеклоионо-мерные цементы отечественного производства "Стомалит", "Цемион", "Цемион-АРТ", "Аргецем".
При A.R.T.-методе размягченные ткани удаляли с помощью острого экскаватора, подобранного по размеру кариозной полости. При необходимости инструмент затачивали с помощью алмазной головки (Рис. 13).
