Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о стоматологической патологии у детей при врожденных и наследственных заболеваниях (обзор литературы) 14
1.1. Современные представления о патогенезе кариеса у детей с соматическими заболеваниями 17
1.2. Этиология гипоплазии эмали зубов. Гипоплазия эмали, как фактор риска кариеса у детей 28
1.3. . Нарушения биоэнергетики и гипоксия при заболеваниях детского возраста. Обменные предпосылки заболеваний зубов у детей 33
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 45
2.1.1. Фармакологическая характеристика иммуномодулирующего препарата - полиоксидония 50
2.2. Методы исследования 53
2. 2. 1. Клинические методы обследования 53
2. 2. 2. Стоматологические методы исследования 56
2. 2. 3. Состояние твердых тканей зубов и состав нестимулированной слюны у детей группы сравнения 64
2.2.4. Статистический анализ полученных результатов 68
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика и признаки хронической тканевой гипоксии у больных врожденными и наследственными заболеваниями 70
3.1. Клиническая характеристика больных с неврологическими заболеваниями с судорожным синдромом 71
3.2. Характеристика наблюдаемых больных с наследственными и врожденными кардиопатиями 74
3.3. Клиническая характеристика детей с генетическими заболеваниями 79
3.3. 1. Клиническая характеристика детей с наследственными болезнями соединительной ткани 80
3.3.2. Клиническая характеристика больных с митохондриальными энцефалопатиями 84
3.3.3. Клиническая характеристика детей с задержкой психомоторного развития 85
ГЛАВА 4. Состояние твердых тканей зубов у детей при наследственных и врожденных заболеваниях с гипоксией 87
4.1. Клинические проявления СГЭ в сочетании с множественным кариесом при гипоксии 87
4.2 Клиническая характеристика множественного кариеса без СГЭ у больных при гипоксии 88
4.3. Клиническая характеристика детей с низким уровнем интенсивности кариеса зубов при гипоксии 106
ГЛАВА 5. Проявления гипоксии в полости рта и ее влияние на стоматологический статус у детей с врожденными и наследственными заболеваниями 113
5.1. Неврологические врожденные и наследственные заболевания 114
5.2. Кардиопатии 118
5.3. Генетические заболевания 121
ГЛАВА 6. Эффективность иммуномодулирующего препарата полиоксидония при лечении хроническо го гингивита у детей 129
6.1. Научное обоснование включения в комплексную терапию иммуномодулирующего средства 134
6.2. Результаты исследования эффективности полиоксидония 136
ГЛАВА 7. Оценка эффективности методов лечения и профилактики кариеса зубов у детей с врожденными и наследственными заболеваниями при гипоксии 150
Заключение 162
Выводы 190
Практические рекомендации 192
Список литературы 194
- Этиология гипоплазии эмали зубов. Гипоплазия эмали, как фактор риска кариеса у детей
- Состояние твердых тканей зубов и состав нестимулированной слюны у детей группы сравнения
- Характеристика наблюдаемых больных с наследственными и врожденными кардиопатиями
- Клиническая характеристика детей с низким уровнем интенсивности кариеса зубов при гипоксии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Профилактика и лечение поражений твердых тканей зубов остается одной из важнейших проблем стоматологии детского возраста. Клинические наблюдения последних лет свидетельствуют о росте числа детей с патологией твердых тканей зубов, в первую очередь, с гипоплазией эмали и кариесом (Леонтьев В.К., 2007, 2009, 2010; Ожгихина Н.В., Кисельникова Л.П., 2009, 2010; Shargill I., 2007; Brooks J.K., 2008; Kawasaki K., 2008; Niemiec B.A., 2008; Sholapurkar A.A., 2008; Whatling R., 2008).
Научный прогресс в области клинической и молекулярной генетики, биохимии, клинической морфологии в последние десятилетия предопределил условия, позволившие выделить из ранее не дифференцированных состояний обширную группу “новых” болезней детского возраста, связанных с нарушением обмена веществ. Нарушения клеточной энергетики приводят к полисистемным поражениям. В первую очередь, страдают наиболее энергозависимые органы и ткани: нервная, мышечная системы, эндокринные органы (Царегородцев А.Д. 2008, 2010; Николаева Е.А. 2008). Эти заболевания отличаются резким нарушением развития детей, тяжестью течения и в совокупности занимают существенное место среди причин инвалидности и смертности детского возраста (Вельтищев Ю.Е., Царегородцев, 2006, 2007; Moslemi A.R., 2007; Itahana K., 2008).
Известно, что при хронических соматических заболеваниях наследственного или врожденного генеза часто и тяжело протекает кариес зубов и гипопластический процесс в эмали зубов, чаще возникают воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта (стоматиты, гингивиты), более выражена гипоминерализация эмали и дентина (Леонтьев В.К., 2007, 2009; Боровский Е.В., 2006; Jalevik B., 2000; Martinez A., 2002; Montero M.J., 2003; Narang A., 2003; De Coster, 2002; Martins C., 2008; Sen-Chowdhry S., 2008).
К настоящему времени установлено, что у детей с наследственной и врожденной патологией почти постоянно имеет место гипоксический синдром с нарушением окислительно-восстановительных процессов в митохондриях – основных «поставщиках» энергии в клетках. Снижение функции митохондрий характеризуется активизацией процесса гликолиза, который при гипоксии сопровождается повышением в тканях молочной и пировиноградной кислот, перекисных соединений, нарушением обмена кальция (Темин П.А., 1998; Вельтищев Ю.Е. 1999; Сухоруков В.С., 2009; Клембовский А.И., Николаева Е.А., 2000; de Vries M.C., 2007; Galli S., 2008; Chen Z.H., 2008; Shinomol G.K., 2008).
Данные литературы свидетельствуют о том, что повышение продукции молочной кислоты возникает при гипоксических состояниях любой этиологии, при болезнях нервной, сердечно-сосудистой систем, органов дыхания и другой хронической патологии (Леонтьев В.К., 2007; Сухоруков В.С., 2004, 2008; Царегородцев А.Д., 2006; van de Glind G., 2007; Scheper G.C., 2007; Kuznetsov A.V., 2008; Lekli I., 2008; Ohsawa I., 2008; Yaplito-Lee J., 2008).
Перечисленные условия создают высокий риск патологических изменений в тканях растущего организма ребенка, особенно в развивающихся тканях зубов, что и имеет место при хронических заболеваниях у детей, сопровождающихся гипоксическим синдромом (Николаева Е.А., 2004; Сухоруков В.С., 2006; Alalusua et al., 1996; Jalevik B. et al, 2001; Haas R.H., 2007; Whatling R., 2008).
Повышение постгипоксической активности анаэробного гликолиза с усилением биосинтеза молочной кислоты в организме и, в частности, в тканях полости рта и в клетках слюнных желез может быть одним из факторов создания постоянной кариесогенной ситуации у детей с первичной (генетически обусловленной) и вторичной (приобретенной) митохондриалъной недостаточностью. Значение этого фактора для развития патологии зубов практически не изучено (Плюхина Т.П., 2002). Вместе с тем, определение роли нарушений энергетического обмена в организме ребенка в возникновении повреждений твердых тканей временных и постоянных зубов и в развитии тяжелых форм врожденных и наследственных заболеваний на фоне гипоксии позволит определить новые пути профилактики и лечения данной стоматологической патологии.
Цель исследования:
Разработать основные принципы диагностики, профилактики и лечения стоматологической патологии у детей при врожденных и наследственных заболеваниях, протекающих на фоне гипоксии, на основе изучения клинико-патогенетических особенностей поражения твердых тканей зубов и пародонта; выявить характер изменений, возникающих в различных звеньях адаптационной системы организма, у этого контингента детей.
Достижение поставленной цели реализуется решением следующих задач исследования:
-
Определить частоту и особенности клинических проявлений поражений твердых тканей временных и постоянных зубов у детей при врожденных и наследственных заболеваниях.
-
Оценить состояние твердых тканей зубов у детей с гипоксическим синдромом при наследственных и врожденных заболеваниях.
-
Оценить показатели гипоксии в ротовой жидкости и их влияние на факторы неспецифической защиты в полости рта у детей с врожденными и наследственными заболеваниями.
-
Определить минерализующую активность слюны и особенности минерализации твердых тканей зубов при врожденных и наследственных заболеваниях с гипоксией.
-
Обосновать необходимость и оценить эффективность приема антиоксидантных иммунокоррегирующих препаратов дополнительно к стандартной комплексной антигипоксической терапии у детей с хроническим гингивитом при врожденных и наследственных заболеваниях с гипоксией как патогенетически обоснованного подхода к их стоматологическому лечению.
-
Обосновать целесообразность инвазивного метода герметизации фиссур зубов и оценить его эффективность в предупреждении кариеса зубов у детей с врожденными и наследственными заболеваниями, протекающих на фоне гипоксии.
-
Разработать алгоритм диагностики, профилактики и лечения повреждений твердых тканей зубов и пародонта у детей с врожденными и наследственными заболеваниями, сопровождающимися гипоксией, с учетом установленных клинико-патогенетических особенностей.
Новизна исследования:
Впервые проведена системная оценка состояния твердых тканей зубов у детей с врожденными и наследственными соматическими заболеваниями, протекающими на фоне тканевой гипоксии. Показано значительное, по сравнению со здоровыми детьми, повышение заболеваемости кариесом, осложненным пульпитом и периодонтитом, а также системной гипоплазией эмали и их сочетанием.
Доказана ведущая роль тканевой гипоксии в развитии патологических процессов твердых тканей зубов с врожденными и наследственными соматическими заболеваниями. Показано, что повышение концентрации продуктов анаэробного гликолиза и перекисного окисления липидов в ротовой жидкости обуславливает нарушение физиологической регуляции слюноотделения, состава слюны, минерализации твердых тканей зубов и снижение эффективности местных защитных механизмов, способствует развитию множественного кариеса, осложненного пульпитом и периодонтитом и системной гипоплазии эмали зубов, поддерживая хроническое воспаление пародонта.
Впервые обосновано применение антиоксидантного иммунокоррегирующого препарата «Полиоксидоний» дополнительно к стандартной комплексной антигипоксической терапии у детей с воспалением тканей пародонта при врожденных и наследственных заболеваниях, протекающих на фоне тканевой гипоксии. Установлено, что терапевтическая эффективность препарата «Полиоксидоний» проявляется в снижении концентрации продуктов анаэробного гликолиза, перекисного окисления липидов, повышении концентрации лизоцима, секреторного иммуноглобулина А в ротовой жидкости и сокращении сроков выздоровления от воспалительных заболеваний пародонта.
Показана эффективность применения инвазивного метода герметизации фиссур и профилактического пломбирования зубов материалами, содержащими фтор, предупреждающих дальнейшее развитие кариеса зубов у всех детей на фоне врожденных и наследственных заболеваний с гипоксией.
Впервые предложен комплексный подход и разработан алгоритм диагностики повреждений твердых тканей зубов и пародонта у детей с врожденными и наследственными заболеваниями, сопровождающимися гипоксией, с учетом клинико-патогенетических особенностей, в критерии которого включены клинические, иммунологические и биохимические показатели.
Разработаны основные принципы профилактики и лечения стоматологической патологии у детей с врожденными и наследственными заболеваниями, сопровождающимися гипоксией, на основе выявленных закономерностей.
Практическая значимость исследования:
Определены особенности патогенеза основных стоматологических заболеваний у детей с врожденными и наследственными заболеваниями на фоне гипоксического синдрома.
Определены критерии оценки гипоксических проявлений в полости рта, характеризующиеся увеличением содержания в слюне лактата и пирувата, активацией ряда ферментов, снижением специфических и неспецифических факторов противовоспалительной защиты в слюне на фоне снижения скорости слюноотделения.
Обосновано применение иммуномодулятора полиоксидония (сублингвальные таблетки), как дополнительного патогенетически обоснованного средства защиты зубов у детей с хроническим гипоксическим синдромом.
Предложен алгоритм рациональной диагностики и лечения, профилактики и прогнозирования кариеса зубов и воспалительных заболеваний пародонта у детей с хроническим гипоксическим синдромом при врожденных и наследственных заболеваниях.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
-
Особенностями клинической картины в полости рта у детей при врожденных и наследственных заболеваниях с гипоксией являются гипоплазия эмали в сочетании с кариесом зубов, множественный кариес зубов, осложненный пульпитом и периодонтитом, и воспалительные заболевания тканей пародонта.
-
Важнейшим патогенетическим фактором развития кариеса зубов, пульпита, периодонтита, гипоплазии эмали зубов, воспаления тканей пародонта у детей с врожденными и наследственным заболеваниями является хроническая тканевая гипоксия, о чем свидетельствуют высокий уровень продуктов анаэробного гликолиза в сочетании с высокой концентрацией продуктов перекисного окисления липидов в ротовой жидкости, снижение скорости слюноотделения, нарушение минерализующих свойств слюны, снижение содержания кальция и фосфора в эмали зубов.
-
Комплексные диагностические, профилактические и лечебные мероприятия у детей при врожденных и наследственных заболеваниях на фоне гипоксии, включающие применение препарата «Полиоксидоний» в виде сублингвальных таблеток, использование инвазивного метода герметизации фиссур, профилактическое пломбирование и стоматологическое лечение с учетом тяжести клинической картины основного заболевания позволяют улучшить стоматологическое здоровье детей этой группы.
Апробация работы:
Результаты исследований доложены на: II конгрессе педиатров «Современные вопросы в педиатрии и детской хирургии» Москва 2003 г., XII конгрессе « Человек и лекарство», 10 съезде педиатров России 2005 г., Третий Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 2004 г.; Всероссийском симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» г. Уфа. 2003г.; научно-практической конференции «Эпидемиология, профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний у детей» г.Тверь 2003г; IX конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатров России» Москва 2004; научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине г. Тула 2004г.; научно-практической конференции ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава (2005 г.); научно-практической конференции детских стоматологов г.Смоленска 2006 г.; международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов г. Санкт - Петербурга 2007 г.
Основные положения настоящей работы обсуждены на заседании кафедры стоматологии детского возраста ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава 2008 г., на экспертной комиссии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России 2010 г., на совместном совещании , научно-исследовательского отдела клинической педиатрии, отдела врожденных и наследственных заболеваний с поражением центральной нервной системы и нарушением психики, отделения наследственной патологии сердечно-сосудистой системы ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России 2011 г.
Диссертация апробирована 29 августа 2011 г. на совместном заседании кафедр терапевтической, хирургической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, кафедры стоматологии ФПДО, педиатрии и факультетской терапии ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития РФ.
Личный вклад. Автором лично сформирована программа исследования, разработаны первичные учетные документы и проведено стоматологическое обследование практически здоровых детей и детей при врожденных и наследственных заболеваниях с гипоксией, оказана необходимая стоматологическая помощь; осуществлялся забор материала для лабораторных исследований; выполнена часть биохимических и иммунологических исследований и статистическая обработка результатов исследования с оценкой показателей, разработана концепция и алгоритм диагностики, профилактики и лечения детей при врожденных и наследственных заболеваниях с гипоксией у стоматолога. Участие автора составляет: сбор первичных материалов 90%; клиническое обследование пациентов и анализ результатов 95%. Анализ и обобщение материалов по всем направлениям исследования проведены лично автором (100%).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 37 научных работ, в том числе 10 статей в научных изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ.
Практическое внедрение полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической и профилактической деятельности ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития РФ, Центра образования "Школа здоровья" №1679 Департамента образования города Москвы, детского амбулаторно-поликлинического отделения стоматологической клиники ООО «Щелкунчик» Департамента здравоохранения г.Москвы, амбулаторно-поликлинического отделения УЗ ЦАО ГУЗ городская поликлиника №42. Положения диссертационной работы включены в программу лекционного курса для студентов IV и V курсов стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России.
Объем и структура диссертации.
Этиология гипоплазии эмали зубов. Гипоплазия эмали, как фактор риска кариеса у детей
Гипоплазия эмали - количественное и качественное недоразвитие эмали (строения и минерализации) вследствие нарушения метаболических процессов в развивающихся зубах, которое включает целый ряд состояний от небольшого истончения до полного отсутствия самого твердого слоя зуба. Гипоплазия твердых тканей зуба относится к порокам развития (Виноградова Т. Ф., 1982; Букреева Н. М., 1984; Боровский Е. В., Быков В. Л., 1996). Гипо-пластические дефекты эмали не претерпевают обратного развития и остаются в зубе на весь период жизни (Кисельникова Л. П., 2001).
В настоящее время не вызывает сомнений, что гипоплазия зуба возникает в зачатках зубов при нарушении процесса эмбриогенеза, под влиянием нарушения обмена в организме плода или ребенка, при действии патогенного фактора непосредственно на зачаток (Стародубцева Р. С, 1970; Белова Н. А., 1981; Воропаева М. П., 1998, Wodnick J., 1965, Wedgewoodn М., 1968; Levin R. E., 1974).
По данным международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) (1995), гипоплазия эмали зубов относится к разделу нарушений формирования зубов. По данной классификации определяется гипоплазия эмали зубов пренатальная, постнатальная, неонатальная.
Распространенность СГЭ в детском возрасте в нашей стране колеблется от 1,3% до 36,7% (Евдокимова А. И., 1976; Федоров Ю. А., 1997; Кисельникова Л. П., Ожгихина Н. В., 2001), а как результат заболеваний, перенесенных в период формирования зубных зачатков, выявляется от 2-4% до 13% детей (Беляков Ю. А., 1986; Иванова Г. Г., 1997; Елизарова В. М., 2000).
Гипоплазия эмали встречается среди здоровых детей, а еще чаще у детей с хроническими заболеваниями, особенно с неврологической патологией и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Так, у больных детским церебральным параличом данная патология отмечалась в 65,5%, спинномозговыми грыжами - в 15,0%, миопатиями - в 10,0%, органическими поражениями центральной нервной системы - в 9,5% случаев (Корчагина Б. В., 1997).
В отличие от кариеса некариозные поражения твердых тканей зуба протекают без размягчения твердых тканей и участия микроорганизмов. Установлено, что гипоплазия эмали зубов возникает при нарушении не только процессов минерализации, но и при построении оелковои матрицы эмали зуба в результате недостаточной или замедленной функции энамелобластов (Патрикеев В. К., 1967; Bellingan А., 1988). Полагают, что гипоплазия эмали не является локальным процессом в твердых тканях зуба, а представляет собой результат тяжелого обменного нарушения строения дентина, пульпы и нередко может сочетаться с аномалией прикуса (Боровский Е. В., Леус П. А. с соавт., 1978; Горшков М. И., 1985; Morabito А., 1988). Отмечено, что если воздействие повреждающего фактора приходится на период закладки эмали, то количество образующейся эмали (толщина ее слоя) снижается. Если воздействие приходится на период созревания эмали, в большей или меньшей степени нарушается ее минерализация (гипокальцификация). При этом эмаль легко подвергается декальцинации и кариесу (Бычков В. Л., 1998). Большое значение в этиопатогенезе гипоплазии эмали имеют сроки воздействия неблагоприятных факторов на момент закладки зуба.
Системная гипоплазия как нарушение формирования и минерализации зубов может быть связана с многочисленными патологическими процессами, протекающими в организме беременной женщины или ребенка в период развития зубных зачатков (до прорезывания зубов). Это относится к нарушениям белкового обмена, баланса минеральных веществ, поступления или утилизации витаминов, продукции гормонов. К нарушениям амелогенеза могут приводить также сдвиги водно-солевого обмена различной природы (Ожги-нина Н. В., 2001; Whatling R., 2008).
Исследования показали, что факторами риска развития системной гипоплазии у детей являются наследственная отягощенность различными заболеваниями, патология беременности и родов, патология развития и хронические заболевания в раннем детском возрасте. При этом подчеркивается, что максимальное их действие приходится на 1 -й год жизни ребенка, и в частности, на период новорожденности - на ранний неонатальный период (Плюхина Т. П, 2001).
Установлено, что при возникновении гипоплазии эмали зубов имеет место нарушение биоэнергетических процессов как во всем организме, так и в полости рта (Елизарова В. М., 1999; Беляков Ю. А., 2000). Нарушения обмена в период развития, формирования и созревания зубов влияют на состав и структуру зубных тканей и, соответственно, могут ослабить их резистентность (Боровский Е. В., Леус П. А., 1987).
Локальными факторами риска осложнения СГЭ кариесом у детей в период становления постоянного прикуса является выраженное повышение содержания в смешанной слюне молочной, пировиноградной кислот и активности изоферментов лактатдегидрогеназы, свидетельствующих об усилении процессов анаэробного гликолиза, возникающего при нарушении нормальной биоэнергетики тканей полости рта с усилением окислительно-восстановительных механизмов (Плюхина Т. П., 2001).
Большое значение в развитии СГЭ зубов придается генетическим факторам (Беляков Ю. А., 1993; Корчагина В. В., 1997; Плюхина Т. П., 2002; Teivens А., 1996; Lyngstadaas S. Р., 1996; Yonezu Т., 1997; Yonezu Т., 1997; Wright J. Т., 1997; Aguilo L., 1998; Taji S., 2000; Hu J. C, 2000; Stevanin G., 2008; Scarpassa V. M., 2008; Joseph M., 2008).
Ha микро- и макроструктуре зубов существенно сказывается функциональный дисбаланс эндокринной системы. Наиболее выраженной является связь гипоплазии эмали с недостаточной продукцией гормона роста (Макси-мовская Л. Н., 1982; Боровский Е. В., 1984; Беляков Ю. С, 1983, 1993, 2000), патологией щитовидной железы, гормоны которой «факторы созревания тканей» - важны для дифференцирования мезенхимы зубного зачатка (Воложин А. И., 1972), с дисфункцией коры надпочечников со значительными сдвигами в минеральном составе твердых тканей и торможением обызвествления зубов (Захарова Э. В., 1967), с дисфункцией околощитовидных желез (Сапфиров В. Д., 1977; Weerheijm К. L., 2002; Montero М. J., 2003).
Состояние твердых тканей зубов и состав нестимулированной слюны у детей группы сравнения
Определение проводится также как и ЛДГ с помощью наборов фирмы Human Gesellschaft far Biochemica und Diagnostica HrnbH. Измерение проводится при длине волны Hg 405 нм (400-420 нм). Повышение активности ЩФ в слюне указывает на повреждение эпителия слизистых полости рта, нарушение минерализации твердых тканей зубов. Определение активности а-Амилазы в слюне (колориметрический тест)
Амилаза (а - 1,4 - гликан - 4 - гликозогидролаза). Активность амилазы (диастазы) высока в слюнных железах и поджелудочной железе (104. 400 ед. и 54. 700 ед., соответственно). Гидролизует крахмал, который представляет собой смесь двух веществ - амилозы и амилопектина (1:3). Под действием амилазы на амилозу происходит уменьшение вязкости, что свидетельствует о разрыве углеводной цепи, появляются редуцирующие группы, образуется мальтаза - дисахарид, состоящий из 2-х молекул глюкозы, а также олигоса-хариды с различной длиной цепи. Процесс медленный. В организме действие амилазы ограничивается разрывом гликозидных связей и образованием олигосахаридов с короткой цепью, а не мальтозы. Амилаза слюны мало проникает в кровь, самая низкая активность - ночью и натощак, повышается после приема пищи. а-Амлаза является самым крупным белком слюны, препятствующим адгезии бактерий на поверхности эмали зубов (Ray С. А., 1999) и характеризующим функцию слюнных желез. Активность амилазы также определяется с помощью наборов Human Gesellschaft far Biochemica und Diagnostica HmbH. Измерение проводится при длине волны Hg 405 нм (400-410 нм).
Определение активности фосфолипаз «А» и «С» в слюне Фосфолипаза «А2» (фосфолипидгидролаза) отщепляет жирную кислоту в положении 2 глицерофосфолипидов с образованием лизофосфолипидов, способных повреждать мембраны клеток и, в частности, мембраны митохондрий. Фосфолипаза «С» расщепляет глицефосфолипиды на фосфорные эфиры азотистых оснований и диглицериды. Может быть эндогенного и бактериального прохождения, и имеет несомненное диагностическое значение при воспалительных, в том числе и инфекционных процессах в органах и тканях. Обе фосфолипазы активируются в присутствии повышенной концентрации кальция в клетках. Мембраносвязанные ферменты нарушают проницаемость мембран, хемотаксис лимфоцитов, функцию тромбоцитов (Dawson R. М., 1978).
Определение активности фосфолипаз «А» и «С» проводилось по методу Хабермана с соавт. (1973) в модификации Э. А. Юрьевой (Юрьева Э. А., Длин В. В., 2002). Использовались яично-агарозные пластинки в чашках Петри с боратным буфером - рН 7,2 для фосфолипазы «С» и ацетатным буфером (рН 5,5) для фосфолипазы «А» в присутствии хлористого кальция (10 мМ). Яично-агарозные пластинки готовятся непосредственно перед анализом: 25 мл буфера + 0,25 агарозы + 0,25 10 мМ СаСЬ смешивается в термостойком стеклянном сосуде и разогревается на водяной бане до полного растворения агарозы, охлаждается до 50С, добавляется 0,25 мл яичного желтка с физиологическим раствор в пропорции 1:2), разливается в чашки Петри, помещенные на ровную поверхность. В застывшем геле делаются лунки стеклянным цилиндром диаметром 5 мм, куда заливается раствор обезжиренного белка из исследуемой биологической жидкости (0,1), чашки помещаются в термостат при температуре 50С на 20 часов. Оценка производится по изменению прозрачности геля вокруг лунки. Подсчет производится по калибровочной кривой. В норме активность фосфолипаз «А» и «С» в биологических жидкостях отсутствует, либо присутствует следовая активность фосфолипазы «А». Способ дает возможность раздельного определения активности каждой из фосфолипаз из их смеси. При патологии отмечается значительно повышенная активность фосфолипаз. Определение иммуноглобулина «А» ( slgA) в слюне
Определение секреторного иммуноглобулина А в слюне, получаемой до еды, проводили нефелометрическим методом. Для определения его концентрации использовали моноспецифические антитела против slgA антигенов. Стандартный раствор - фосфатно-солевой буфер (ФСБ) с известным содержанием антигенов: фосфатно-солевой буферный раствор с рН 7,4, 4% раствор полиэтиленгликоля (ПЭГ), приготовленный на ФСБ. Для построения калибровочных кривых готовили ряд последовательных разведений стандартного раствора. Степень разведения определяли содержанием антигена в стандартном растворе и в исследуемой жидкости (1:10; 1:20; 1:40; 1:80; 1:160 и т. д.). Внесение иммунореагентов в кюветы начинали с антител, после чего производили измерения фонового рассеяния в этих кюветах. Затем вносили стандартные, контрольные и исследуемые жидкости. Инкубировали в течение 45 мин при t-37C с периодическим встряхиванием. После инкубации проводили измерение величины светорассеяния стандартных и исследуемых проб. Определение концентрации антигенов рассчитывали по калибровочной кривой. Определение содержания лизоцима в слюне
Лизоцим (мурамидаза, N-ацетилмурамид-гликаногидролаза, находится в слюне, слезах, выделениях их носа, секрете бронхов, желудочном соке, кишечном соке, в молоке и т. д. Молекулярный вес 14. 700, оптимум рН - 7. Многие бактерии чрезвычайно чувствительны к действию лизоцима (В. Staphylococcus, Streptococcus, Proteus, Micrococcus). В кислой и щелочной среде лизоцим инактивируется. Вызывает деполяризацию мукополисахари-дов («растворяет слизь») оболочек микробной клетки и таким образом защищает организм от действия микробов. Снижается содержание лизоцима при недостатке витамина А, повышается при аллергических заболеваниях (По-дильчак , 1967).
Характеристика наблюдаемых больных с наследственными и врожденными кардиопатиями
У детей 3-6 лет отмечено умеренное превышение лактата в слюне до 0,36±0,1 ммоль/л (норма 0,35±0,03 ммоль/л) и значительное превышение количества пирувата до 0,12±0,009 ммоль/л (норма 0,042±0,004 ммоль/л), р 0,01. В связи с изменением содержания лактата и пирувата соотношение лактат/пируват в слюне было значительно ниже, чем у детей того же возраста в группе сравнения - 3,0±0,02 (при норме 11,4±2,03 в нестимулированной слюне), р 0,001. Такое изменение в составе показателей анаэробного гликолиза сопровождалось у больных детей достоверным повышением активности лактатдегидрогеназы (300±24 ммоль/л мин, при норме 206,0±20,2 ммоль/л мин, р 0,01), что может быть связано с нарушением окислительно-восстановительных процессов анаэробного гликолиза.
Значительное увеличение активности щелочной фосфатазы отмечено у детей младшей возрастной группы (25,0±1,5 ммоль/л мин при норме 16,2±1,5 ммоль/л мин. в нестимулированной слюне). Такое превышение активности щелочной фосфатазы в слюне при СГЭ и множественном кариесе отражает патологию минерализующих свойств слюны.
У всех наблюдаемых нами детей гипоплазия эмали осложнялась кариозным процессом, в то время как в литературе имеются данные о том, что гипоплазия эмали (бороздчатая форма) редко осложняется кариозным процессом, так как идет активное отложение заместительного дентина.
Видимо у наблюдаемых детей отложение заместительного дентина происходит очень медленно или не происходит совсем.
Практически у всех детей с СГЭ младшей подгруппы в слюне выявлялась активность фермента разрушающего фосфолипиды клеточных мембран фосфолипазы «С» (25,0±2,0 нмоль/л хек, при отсутствии такой активности у здоровых детей в слюне). Активность фосфолипазы «А» в слюне у данных детей практически не выявлялась (в норме может присутствовать в следовых количествах).
В старшей подгруппе детей с СГЭ и множественным кариесом выявлялись во многом сходные изменения состава слюны по сравнению группой детей 3-6 лет. При средней интенсивности кариеса 14,4±1,1 количество лактата в слюне больных детей достоверно превышало таковое у детей группы сравнения (0,44±0,02 и 0,32±0,02 ммоль/л, соответственно, р 0,01) также как и количество пирувата (0,04±0,008 и 0,031±0,004 ммоль/л, соответственно, р 0,01). Соотношение лактат/пируват практически не отличается от нормы, приближаясь к нижней ее границе (10,0±0,5 при лабораторной норме 15,9±1,0).
Было установлено резкое увеличение в слюне липидов (640±50 при норме 160±10 усл.ед., соответственно, р 0,001), метаболитов коллагена (790±70 при норме 230±21 усл.ед., соответственно, р 0,01).
Количество перекисей в слюне детей с СГЭ и множественным кариесом старшей подгруппы было достоверно выше, чем в группе сравнения (10,0±1,0 и 1,0±0,6 усл.ед. соответственно, р 0,01). Отмечена только тенденция к повышению активности в слюне лактатдегидрогеназы (245±20 и 210±20 ммоль/л мин соответственно, р 0,05), щелочной фосфатазы (16,0±1,5 и 14,1±1,02 ммоль/л мин соответственно, р 0,05), в отличие от детей младшей подгруппы, у которых разница в активности этих ферментов у больных и здоровых детей было высоко достоверным. Это может быть связано со снижением трофики и ферментативных процессов у младших детей и нарастанием ее с возрастом.
Установлено, что с возрастом у детей с СГЭ и множественным кариесом в отличие от группы сравнения сохраняется достоверное превышение в слюне активности фосфолипазы «С» (25,0±2,0 нмоль/л-сек у детей 3-6 лет и 12,0±1,02 нмоль/л сек у детей 7-15 лет при отсутствии такой активности в слюне здоровых детей). Активность фосфолипазы «А» в незначительном количестве выявлялась только у детей старшей возрастной группы.
Скорость слюноотделения с возрастом у больных детей с СГЭ и множественным кариесом увеличивалась (от 0,03±0,001 до 0,1 ±0,01 мл/мин, соответственно, р 0,05), но была значительно ниже, чем у детей группы сравнения.
Таким образом, на фоне гипоксического синдрома при хронических соматических врожденных и наследственных заболеваниях в формировании кариесогенной ситуации у детей с СГЭ имеет значение повышение активности фосфолипаз «А» и «С», повышение уровня лактата и пирувата (особенно в младшей подгруппе). Спектр выявленных нарушений свидетельствует о мембранодестабилизирующих процессах в клетках эпителия полости рта, в том числе - в слюнных железах. Одним из показателей мембранодеструк-тивного процесса в тканях и вне тканевых жидкостей является количество перекисей, появляющихся в результате активации перекисных процессов в организме. По-видимому, воспалительный процесс и состояние кариесоген-ности в полости рта у детей с СГЭ и множественным кариесом в исследуемой группе детей оказывает отрицательное влияние на обмен основного вещества соединительной ткани - коллагена. Почти у всех детей с СГЭ и множественным кариесом имел место катаральный гингивит.
В большинстве случаев родители детей данной группы сообщали о затруднениях в проведении гигиенических мероприятий в полости рта у больных. Это обстоятельство, а также снижение скорости слюноотделения, несомненно, являются дополнительными факторами кариесогенного риска.
У детей с СГЭ отмечалась в основном пятнистая ГЭ, зависящая от патологических факторов, имеющих место как в пренатальном, так и в постна-тальном периоде, одним из которых и почти постоянно присутствующих является гипоксия. Последняя остается важным фактором риска для детей дошкольного и школьного возраста, обусловливая усиление перекисных процессов, усиление анаэробного гликолиза с повышенным образованием лактата и пирувата, из которых лактат является признанным кариесогенным фактором.
Клиническая характеристика детей с низким уровнем интенсивности кариеса зубов при гипоксии
Всего среди неврологических больных детей с СГЭ с множественным кариесом было 77 (45%) в основном преобладали эпилепсии и ДЦП - 69 детей (81,2%). Множественный кариес без СГЭ выявлен у 83 (48,5%) пациентов. Низкий уровень интенсивности кариеса зубов отмечался у 11 (6,4%) детей с временным прикусом при интенсивности кариеса до 3. Воспалительные заболевания пародонта выявлены в 91,2% случаев и были представлены в основном хроническим катаральным гингивитом (84,4%) и гипертрофическим гингивитом (15,6%)).
Обращало внимание, что больные с ДЦП были более раннего возраста и у них были более распространены СГЭ и множественный кариес (76,4%), воспалительные заболевания пародонта (89,1%) при средней интенсивности кариеса 10,1 ±1,22. В группе детей с эпилепсией преобладали больные с множественным кариесом без СГЭ - 64,3%, сочетание СГЭ и множественного кариеса встречалось в 32,1% случаев и низкий уровень интенсивности кариеса зубов - 3,6%) (8,0±0,72). Дети этой группы были старшего возраста и осознанно подходили к соблюдению правил гигиены рта, адекватно воспринимали стоматологическую помощь в амбулаторных условиях и могли своевременно проводить реминерализирующую терапию. У больных с другой неврологической патологией с одинаковой частотой выявлялись множественный кариес (43,8%) и множественный кариес в сочетании СГЭ (40,6%), что объясняет высокую интенсивность кариеса по сравнению с остальными группами, составляющую 13,1 ±1,21. У наблюдаемых детей с эпилепсией отмечался преимущественно смешанный и постоянный прикус, а у детей с ДЦП в основном - временные зубы. В подгруппе больных с неврологической патологией «другие» наблюдались дети со смешанным и постоянным прикусом.
Преобладание больных множественным кариесом, осложненным пульпитами (44,6%) и периодонтитами (21,9%), может свидетельствовать об активации кариозного процесса у этих детей в результате обменных нарушений (гипоксия) на фоне удовлетворительной гигиены полости рта и зубов (ИГР-У составил 2,6±0,15).
При оценке стоматологического статуса детей с неврологическими заболеваниями обращало на себя внимание резкое повышение частоты системной гипоплазии эмали в группе детей с судорожным синдромом, которые составляли более половины детей (51,3%), что в 5-6 раз превышало ее частоту в общей популяции (также, как у детей с кардиопатиями врожденного и наследственного генеза) (табл. 5.2). У всех детей данной группы постоянно отмечалась кислая реакция слюны рН 5,6±0,4.
У всех детей с СГЭ и множественным кариесом с неврологическими заболеваниями (45,0%) отмечалось также значительное увеличение количества зубов, пораженных кариозным процессом, как во временных, так и в постоянных зубах. Такая же картина наблюдалась еще у 48,5% детей (множественный кариес без СГЭ), всего - у 93,5% больных.
В этой группе детей был отмечен более низкий удельный вес больных с компенсированным кариесом 6,5%. Причем компенсированный кариес наблюдался только у детей младшего возраста, что не исключает интенсификацию кариозного процесса в старшем возрасте в критические периоды детства. Эта возможность подтверждается тем, что большинство детей с множественным кариесом имели постоянный прикус. У всех детей этой группы наблюдались воспалительные заболевания пародонта (100%), а количество слюны, выделенной за 10 минут, было значительно ниже, чем в группе здоровых детей (0,18 и 0,3 мл/мин., соответственно). Это, с одной стороны, свидетельствует о нарушении функции слюнных желез, а с другой - о повышенном кариесогенном риске. Этот риск увеличивается в связи с высокой концентрацией в слюне таких органических кислот, как лактат и пируват - продуктов анаэробного гликолиза, активирующегося в условиях тканевой гипоксии. Концентрация указанных кислот была значительно выше у групп с множественным некомпенсированным кариесом с СГЭ и без СГЭ, чем в группе сравнения (лактат: 0,85-0,92 и 0,33 ммоль/л (р 0,001); пируват: 0,082-0,095 и 0,032 ммоль/л(р 0,001), соответственно), по-видимому, в связи с низкой скоростью слюноотделения, что еще более усиливало кариесогенную ситуацию. При низком уровне интенсивности кариеса зубов лактат и пируват приближались к нормальным показателям.
Характерно также значительное повышение активности в слюне лактат-дегидрогеназы и щелочной фосфатазы в слюне детей с неврологическими заболеваниями (в 2-4 раза по сравнению с группой здоровых детей). Это может свидетельствовать о нарушении минерализующих свойств слюны, усугубляющемся постоянно поддерживаемой кислой реакцией слюны в связи с повышенным количеством лактата и пиру вата в ней.
Помимо выраженных признаков активности анаэробного гликолиза, в пользу гипоксического фактора в патогенезе множественного кариеса и гингивита свидетельствует наличие в слюне значительного количества перекисей при неврологических заболеваниях (20-25 ед.) по сравнению с их отсутствием у детей из группы сравнения, а также - активность фосфолипазы С, которая может иметь как эндогенное, так и бактериальное происхождение (27-28 нмоль/л сек по сравнению с ее отсутствием в группе сравнения). При низком уровне интенсивности кариеса зубов количество перекисей и активность фосфолипазы приближались к нормальным показателям.
