Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Дентальная реплантация - метод биологического замещения дефектов зубного ряда 11
1.2. Способы консервации дентальных реплантатов 20
1.3. Приспособления для лечения зубов, подлежащих реплантации 23
1.4. Способы санации девитальных дентальных реплантатов 25
1.5. Методы фиксации дентальных реплантатов в полости рта... 26
1.6. Морфо-функциональное состояние реплантированных зубов 28
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика исследуемого материала 33
2.2. Функциональные методы исследования реплантированных зубов 34
2.3. Морфологические методы исследования консервированных зубов, подлежащих реплантации 44
2 4. Методика операции реплантации зубов в условиях клиники 45
2.4.1. Девитальная реплантация зубов, показания и противопоказания, методика операции 46
2.4.2. Витальная реплантация зубов, показания и противопоказания, методика операции 53
2.5. Устройство для лечения дентальных реплантатов 57
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 59
3.1. Гистологические и электронно-микроскопические исследо
вания консервированных зубов, подлежащих реплантации 59
3.2. Ближайшие результаты операции реплантации зубов 73
3.3. Сравнительная морфо-функциональная оценка отдаленных результатов дентальной реплантации в зависимости от способов их консервации и методов пересадки (девитальная, витальная) 93
3.4. Анализ возможных ошибок и осложнений при реплантации зубов 115
Обсуждение полученных результатов 119
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Литература
- Приспособления для лечения зубов, подлежащих реплантации
- Морфологические методы исследования консервированных зубов, подлежащих реплантации
- Витальная реплантация зубов, показания и противопоказания, методика операции
- Сравнительная морфо-функциональная оценка отдаленных результатов дентальной реплантации в зависимости от способов их консервации и методов пересадки (девитальная, витальная)
Приспособления для лечения зубов, подлежащих реплантации
В 1964 году была издана монография В А.Козлова «Реплантация зубов». Разработав методику и изучив результаты операции по реплантации зубов на протяжении многих столетий, В.А.Козлов (1964) определил три основных периода развития дентальной транспланталогии.
Первый период охватывает период до 70-80-х годов XIX столетия. Он характеризуется стремлением ремесленников достигнуть косметического эффекта. Однако, недостаточные сведения в области физиологии и биологии макроорганизма и отсутствие знаний в области микробиологии, несмотря на проведенные рядом авторов [2,19, 22, 23, 40, 48] экспериментальные исследования и клинические наблюдения, не давали положительных результатов в отдаленные сроки Тогда некоторые авторы [1, 120, 125] называли реплантацию зубов как «неоправдывающую себя травму»
Второй период - с 70-х годов XIX столетия и до начала 50-х годов нынешнего столетия - ознаменовался важными открытиями в области биологии и гистологии тканей, физиологии человека и микробиологии. Но и тогда стремление ряда авторов применять с целью дезинфекции лунки сильнодействующие антисептики или термические методы обработки самого зуба перед пересадкой не давали длительных положительных результатов [20,35,38, 163,227].
Третий период - открытие и широкое внедрение в стоматологической практике антибиотиков решило проблему по обработке удаленного зуба, борьбы с микрофлорой в условиях открытой раны полости рта, консервации удаленного зуба и многие вопросы, касающиеся методики и техники проведения самой операции.
В отечественной литературе приводятся данные о благоприятных результатах операции до 96% случаев в сроках наблюдения за больными после реплантации в течение одного - двух лет и 60% в течение 1-7 лет наблюдения [66,68, 71, 72,73,116,117]. По мнению В.Ю. Курляндского и соавт. (1974), операция реплантации зубов показана у практически здоровых людей и тех из них, у которых благодаря реплантации можно избежать съемного протезирования в пользу несъемного с опорой на реплантат.
Большими достоинствами реплантации зубов является возможность проведения ее в поликлинических условиях [8] и возможность одномоментного ее выполнения [133].
Г.П. Бондаренко и Н.С. Дорощук (1983) одномоментную реплантацию зубов осуществляли по следующим показаниям, хронические и обострившиеся периодонтиты, неподдающиеся консервативному лечению; многокорневые зубы с непроходимыми каналами; зубы, корни которых находились в полости кист; в случаях перфорации корня.
По мнению A.M. Федосеева (1971), реплантация зубов у детей имеет больший успех, чем у взрослых, так как у них более богатое кровоснабжение челюстей, лучше выражены пластические и защитные функции организма. Все это способствует благополучному исходу реплантации.
В.А. Козлов (1971) показал, что при образовании периодонтального типа сращения корней реплантированных зубов со стенками альвеол никакого видимого различия в клинической и рентгенографической картине в отдаленных периодах наблюдений между детьми и лицами старших и пожилых возрастных групп не определяется.
Полученные и изученные отдаленные результаты дают основание считать реплантацию зубов обоснованным хирургическим вмешательством и рекомендовать эту методику для широкого применения в практической стоматологии. Вместе с тем, говоря о применении методики реплантации, А.А. Ахмедов (1971) советует руководствоваться мнением о том, что как расширение показаний, так и их ограничение в отношении реплантации зубов будет ошибкой, здесь должно быть определенное чувство меры, а главное - разумный подход к показаниям.
По мнению Л.М. Лолушиной (1972), реплантация зубов позволяет восстановить утраченную функцию больного зуба, избежать дефекта зубной дуги, устранить косметический недостаток, а в некоторых случаях использовать реплантированные зубы как опорные под мостовидные протезы. Операция реплантации проводилась по следующим показаниям: хронический периодонтит, хронический пульпит при непроходимости каналов, полный вывих зуба. Операция выполнена автором в большой (137 чел.) группе больных в поликлинических условиях. Учитывая перегруженность стационаров, такой подход облегчает задачу оказания специализированной помощи населению.
В. Kingsbury и соавторы (1971) удалили 151 зуб (премоляры и моляры) с воспаленной пульпой обработали каналы зуба, запломбировали и реплантировали их. Спустя 1-3 года после операции была установлена потеря 7 зубов (4,5%) и еще в 4 зубах рентгенологически диагностировали признаки резорбции корня зуба.
L. Grosmann (1966) наблюдал судьбу 45 реплантированных зубов в сроки ог 2-х до 11 лет (в среднем 5-6 лет). Оказалось, что в 28 зубах не отмечено никаких рентгенологических симптомов резорбции корней или периапикальных изменений; сомнительным оставался прогноз для 8 зубов ввиду выявленной резорбции или воспалительной резорбции корней зубов. В связи с этим девять зубов были удалены. В другой работе этот же автор (Grosmann L.I. et al., 1968) приводит сообщение о результатах трансплантации 61 зуба в сроки от 3-х до 11 лет. Из этого числа в 34 зубах (57%) в отдаленные сроки не обнаружено ни латеральной, ни периапикаль-ной костной резорбции.
Морфологические методы исследования консервированных зубов, подлежащих реплантации
Показатель 1-1,5 указывает на хорошее гигиеническое состояние, а 2 -5 - на неудовлетворительное состояние полости рта.
Определение функционального состояния эмали реплантированных зубов проводили ТЭР-тестом по В.Р. Окушко (1984).
Суть метода заключалась в следующем: на предварительно промытую дистиллированной водой и высушенную вестибулярную поверхность зуба стеклянной палочкой наносили одну каплю 1 н. соляной кислоты диаметром 2 мм. Через 5 сек кислоту смывали дистиллированной водой и поверхность зуба высушивали. Глубину микродефекіа травления эмали оценивали по интенсивности его прокрашивания 1% раствором метиленового синего. Остатки красителя снимали с поверхности зуба сухим ватным тампоном, одним стирающим движением. Протравленный участок оказывается окрашенным в синий цвет. Степень окраски зависит от глубины повреждения эмали и оценивается с помощью эталонной шкалы синего цвета.
Использовали 10-полосную шкалу синего цвета, в которой каждая полоска принимается за 10%. Результаты исследования оценивали в процентах. Интенсивность прокрашивания протравленного участка эмали до 30% характеризует нормальную кислотоустойчивость зубов. Показатель ТЭР-теста от 40% и выше указывает на снижение кислотоустойчивости эмали.
Рентгенологические методы исследования С целью определения состояния периапикальных тканей реплантированного зуба в различные сроки после операции в своих исследованиях использовали ортопантомографию, радиовизиографию и внутриротовую контактную рентгенографию.
Исследования проводили на ортопантомографе «AVANTEX», радио-визиографе «RVG TROPHY-97» и на отечественном дентальном аппарате «Дент 5Д2». При анализе рентгенограмм обращали внимание на возможность расширения периодонтальной щели, на остеопороз межальвеолярной перегородки, на деструкцию кортикальной пластинки альвеолярного отростка. Электроодонтодиагностнка
ЭОД проводили на отечественном аппарате "ИВН-99 Пульпотест". Пассивный электрод обертывали влажным марлевым бинтом и передавали его в руку пациента. Активный электрод помещали на исследуемый зуб. Больной по команде врача нажимал и удерживал кнопку пассивного электрода, раздавался звуковой сигнал, и электрический ток начинал поступать в цепь и на цифровом табло начинает расти показание силы тока. При появлении минимального субъективного ощущения в зубе (ощущения легкого укола, толчка, "шевеления", вибрации), больной отпускал кнопку нейтрального электрода и прекращал звуковой сигнал, а на цифровом табло аппарата сохранялись последние показания тока в цепи.
ЭОД реплантированных зубов проводили после снятия фиксирующих устройств. Одонтотермометрия Для объективизации информации о состоянии пульпы реплантированного зуба мы использовали метод одонтотермометрии. Для одонтотермометрии применяли охлажденную воду, поток воздуха, или прикладывали на изучаемый зуб разогретую гуттаперчу. Методика проведения исследования. При открытой полости рта пациента производили орошение струей холодной воды или потоком воздуха сначала зубов на нижней челюсти, а при отсутствии болевой реакции пациента - зубов на верхней челюсти. Также прикладывали на изучаемый зуб разогретую палочку гуттаперчи. Реъдентографня
Для изучения состояния кровеносных сосудов пульпы витально реплантированных зубов применяли метод реодентографии. Метод является графической регистрацией пульсирующего потока крови (от греч. Rheos -поток, graphy - пишу), проходящей по сосудистой системе пульпы зуба, путем измерения его электрического сопротивления.
К исследованию кровеносных сосудов пульпы методом реографии впервые обратились F. Liebman. и P. Cosenza (1962).
В 1968 году Н.К. Онищук и В.П. Зайцев в ЦНИИС доложили об успешной регистрации реограммы пульпы интактного зуба человека. Н.К. Логинова, В.Н. Чертыковцев и А.А. Цветкова в 1982 году после изучения на физической модели зуба путей распространения высокочастотного тока предложили новую методику реодентографии.
Методика была предназначена для дифференциальной диагностики среднего и глубокого кариеса, различных форм пульпита, а также для определения жизнеспособности пульпы зуба.
Физиологическая основа метода. Пульсирующий характер кровообращения в пульпе зуба, как и в других тканях организма, связан с увеличением объема крови в сосудах при систоле сердца и уменьшением его при диастоле (во время диастолы сердца объем крови в периферических сосудах возвращается к исходной величине), что отражено на рис. 1.
Витальная реплантация зубов, показания и противопоказания, методика операции
Обязательным условием для витальной реплантации явилось нахождение зуба вне лунки без консерванта не более 3-х часов.
Показаниями к проведению операции витальной реплантации являлись полный вывих зубов в результате травмы, ошибочное удаление зубов, тортоаномалия одного зуба в зубном ряду. Противопоказаниями к этой операции являлись общие заболевания организма пациента (диабет, опухоли, заболевания крови, психические заболевания), пародонтоз и плохая гигиена полости рта. Операция витальной реплантации зубов может быть также непосредственной и отсроченной.
Перед операцией пациенту объясняли суть дентальной реплантации и вероятные исходы, проводили профессиональную гигиену полости рта, давали для полоскания полости рта раствор хлоргексидина (0,02%). Этапы непосредственной операции витальной дентальной реплантации: 1. Зуб, подлежащий к реплантации, тщательно промывали физиологическим раствором с помощью шприца. 2. С помощью алмазного диска, постоянно охлаждая физиологическим раствором, резецировали верхушку корня на 2 мм. При подготовке реплантата не допускается высыхания поверхности корня зуба и повреждения круговой связки, прикосновения инструментарием или руками к поверхности корня зуба, чтобы исключить повреждение коллагеновых волокон периодонта тонким слоем закрывающих поверхность корня зуба. 3. На время подготовки пациента к операции реплантат всегда оставляли в консервирующем растворе «Викон». 4. Проводили локальную анестезию. Лунку зуба и реплантат промывали раствором новокаина с антибиотиком, затем физиологическим раствором и реплантат возвращали в свою лунку. Пересаженный зуб должен быть в прикусе. 5. На реплантированный зуб накладывали стерильный марлевый шарик и просили пациента сомкнуть челюсти на 1-15 минут. 6. Проводили фиксацию реплантированного зуба с помощью проволочной или проволочно-композитной шины. 7. Назначали перорально антибиотики на 5-6 дней с целью профилактики воспалительного процесса. 8. Через 3-5 недель снимали шину, при переломе альвеолярного отростка - через 5-6 недель. При наличии травмы слизистой полости рта или мягких тканей челюстно-лицевой области сначапа проводили первичную хирургическую обработку раны и только после купирования воспалительных процессов в лунке (через 7-15 дней) проводили отсроченную витальную реплантацию зубов.
Этапы отсроченной витальной реплантации зубов: 1. Реплантируемый зуб тщательно промывали в физиологическом растворе. 2. С помощью алмазного диска, постоянно охлаждая физиологическим раствором, резецировали верхушку корня реплантата на 2 мм. 3. Зуб помещали в консервант «Викон» на время, необходимое для купирования воспалительных процессов в лунке и в полости рта. Реплантат хранили в темном месте при температуре +2 - +4 С. 4. Перед реплантацией зуба мы проводили кюретаж грануляций из лунки, промывали лунку раствором новокаина с антибиотиком. 5. Осторожно извлекали пинцетом зуб из флакона с раствором «Викон», стараясь не касаться поверхности корня зуба. 6. Консервант смывали физиологическим раствором в течение 10 минут. 7. Припасовав реплантат, окончательно реплантировали его Пересаженный зуб должен находиться в прикусе. 8. Реплантированный зуб фиксировали с помощью проволочно-композитной шины к соседним зубам. 9. В послеоперационном периоде назначали антибиотики на 5-6 дней для профилактики воспалительных процессов. 10. Шину снимали через 3-5 недель. 11. Проводили контрольное рентгенологическое исследование реплантированного зуба через 1,6, 12 месяцев после операции. Методики фиксации реплантированных зубов.
Шинирование реплантата является наиболее ответственным этапом операции, ибо его качество определяет во многом исход операции. Продолжительность иммобилизации зависит от индивидуальных особенностей больного - степени травмы костной стенки лунки, наличия соседних зубов, скорости течения реактивных процессов. В большинстве случаев она составляла 30-50 дней. Срок фиксации удлинялся при травме костной стенки лунки, разрыве слизистой оболочки десны, при отсутствии соседних зубов. Из существующих методов фиксации реплантированных зубов мы использовали проволочную (по Айви) или проволочно-композитную (по Хасанову).
Сравнительная морфо-функциональная оценка отдаленных результатов дентальной реплантации в зависимости от способов их консервации и методов пересадки (девитальная, витальная)
Последующая клинико-рентгенологическая картина обычно не изменяется в течение ближайшего года после операции, но у некоторых больных в течение этого периода намечаются некоторые изменения. Они обнаруживаются на рентгенограммах и протекают на фоне полного клинического благополучия. Они характеризуются появлением незначительных участков резорбции корня реплантата, проходящей по типу образования лакун.
Последующие наблюдения за клинико-рентгенологической картиной реплантированных зубов в сроки до 12 лет после операции подтверждают, что реплантированные зубы функционируют полноценно в полости рта, не отличаются от соседних интактных зубов и удовлетворяют пациентов как в эстетическом, так и в функциональном отношении. На рентгенограммах этого периода установлено, что участки резецированных верхушек корней, а также бывшие очаги деструкции кости заполнены вновь образованной костной тканью. Периодонтальная щель у некоторых реплантированных зубов сужена равномерно или перемычками, а в некоторых случаях отмечалась горизонтальная или лакунарная резорбция корней реплантированных зубов.
При витальной реплантации зубов наряду с другими методами исследования через 1-2 месяца, после снятия шин применяли электроодонтодиаг-ностику и реодентографию. Проведенный метод электроодонтометрии показал, что при периапикальных изменениях в исследуемом зубе ощущения будут отсутствовать даже при максимальной силе тока (200 мкА). Данные ЭОД соответствуют показаниям срока в 1 месяц после витальной реплантации. Снижение электровозбудимости не является подтверждением необратимых изменений в пульпе травмированного зуба. Травма зубов приводит к развитию травматического неврита. Поэтому чувствительность пульпы зубов может быть резко снижена, вплоть до полного отсутствия реакции на раздражение электрическим током. Постепенное снижение электроодонтодиагностики в течение 1-12 месяцев свидетельствует о жизнеспособности пульпы и обратимости процесса. Электровозбудимость зубов после витальной реплантации восстанавливается при функционировании реплантатов в полости рта более одного года и соответствуют показателям 12-25 мкА (рис. 20).
Электровозбудимость витально реплантированных зубов 200
Анализ реодентограмм, как и реограмм других органов и тканей, в том числе и пародонта, основан на визуальной оценке элементов конфигурации пульсовой кривой (рис. 3). Самым важным при этом является определение функционального состояния сосудов пульпы исследуемого зуба, физиологическая основа которого изложена ранее. Для постановки диагноза неизмененной (здоровой) пульпы важно, чтобы две сравниваемые реодентограммы исследуемого зуба и симметричного интактного совпали по конфигурации и амплитуде пульсовых кривых. Они могут быть по одному из трех вариантов функционального состояния сосудов: норма, констрикция или дилятация. Это зависит от общего состояния пациента в данный момент, от его артериального давления, возраста, состояния пародонта.
Определение РДГ витально реплантированных зубов мы начинали только после снятия фиксирующей шины, так как она искажает показатели исследования. Результаты реодентографии показали, что через 1 месяц после витальной реплантации зубов реодентограмма исследуемого зуба характеризуется в виде прямой линии.
Только через 2-3 месяца после операции удаётся обнаружить пульсирующий характер кровообращения в пульпе зуба. Амплитуда РДГ реплантированного зуба снижается значительно (в 10 раз) по сравнению с симметричным интактным зубом. При этом анакрота - пологая, вершина уплощена, дикротическая волна сглажена и имеются дополнительные волны на катакроте. Наличие дополнительных волн свидетельствует о значительном затруднении в прохождении пульсовой волны по сосудам пульпы в этот момент. Это связано с отеком пульпы, который сдавливает сосуды снаружи тканевой жидкостью.
Через 6 месяцев после витальной реплантации реодентограмма исследуемого зуба регистрируется, ее амплитуда снижена по сравнению с интактным зубом на 3/4. При этом конфигурация РДГ свидетельствует о значительной констрикции сосудов пульпы из-за длительно существующего асептического воспалительного процесса в пульпе. Утолщение стенок снижает способность сосудов к растяжению пульсовым объемом крови, и поэтому на РДГ исчезает дикротическая волна.
