Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 8
Глава 1. Обзор литературы 15
Дисколориты 15
Методы лечения дисколоритов 19
История лечения дисколоритов 19
Безопасность применения различных отбеливающих препаратов 22
Эффективность различных методов лечения дисколоритов 27
Лечение некоторых видов дисколоритов 33
Длительность сохранения отбеливающего эффекта 38
Осветление зубов 40
Гиперестезия дентина и её профилактика после отбеливания зубов 41
Проницаемость твёрдых тканей зуба 45
Влияние отбеливающих препаратов на минеральный состав эмали
и её структуру 50
1.5. Влияние отбеливающих гелей на биохимический состав
ротовой жидкости 56
Глава 2. Материал и методы исследования 59
2.1. Объект, объём и условия исследования 59
2.1.1. Структура проводимого клинического исследования 59
2.2. Методы стоматологического обследования 71
Определение интенсивности кариеса зубов 72
Определение индекса эффективности гигиены полости рта РНР 72
Оценка состояния тканей пародонта .73
Определение гиперестезии зубов 74
Исследование очагов деминерализации 74
Метод чистки зубов 75 |
Методы применения средств профилактики 75
Определение цвета зубов 76
2.3. Лабораторные методы исследования 77
Метод проведения прижизненной кислотной биопсии in vivo 77
Методы химического анализа биоптатов поверхностного слоя эмали и проб слюны 78
Методы обработки зубов in vitro 83
Метод проведения сканирующей электронной микроскопии
эмали и дентина постоянных зубов человека 86
2.4. Методы регистрации и статистической обработки данных 87
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 88
Глава 3. Изучение и анализ результатов отбеливания и осветления
зубов 88
3.1. Профессиональное отбеливание зубов (группа 1) 88
Описание стоматологического статуса 88
Анализ изменения цвета зубов после профессионального
отбеливания 98
Анализ изменения чувствительности зубов после профессионального отбеливания и применения комплекса профилактических средств 102
Анализ экзитенции макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали в биоптаты до, после профессионального отбеливания зубов и применения комплекса профилактических средств у пациентов 1 группы.... 104
3.2. Домашнее отбеливание зубов (группа 2) 116
Описание стоматологического статуса 116
Анализ изменения цвета зубов после домашнего отбеливания 126
Анализ изменения чувствительности зубов после домашнего отбеливания 133
Анализ экзитенции макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали в биоптаты до и после домашнего отбеливания зубов у пациентов
2 группы 135
3.3. Осветление зубов с использованием отбеливающих зубных паст
(группа 3) 146
Описание стоматологического статуса 146
Анализ изменения цвета зубов после применения отбеливающих зубных паст 158
Анализ изменения чувствительности дентина после применения отбеливающих зубных паст 161
Анализ экзитенции макро- и микроэлементов в биоптаты до и после
использования отбеливающих зубных паст у пациентов 3 группы 164
Глава 4. Разработка алгоритма лечебно-профилактических мероприятий,
для пациентов с «тетрациклиновыми» зубами (группа 4) 178
Описание стоматологического статуса 178
Анализ изменения цвета зубов у пациентов 4 группы 186
Анализ изменения чувствительности дентина после отбеливания зубов
у пациентов 4 группы 191
Анализ экзитенции макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали в биоптаты до, после лечения и проведения комплекса профилактических мероприятий у пациентов с «тетрациклиновыми» зубами 192
Изучение показателей ротовой жидкости до, после отбеливания и комплекса профилактических мероприятий у пациентов 4 группы 202
Результаты определения концентрации неорганических веществ в ротовой жидкости пациентов с «тетрациклиновыми» зубами 202
Результаты определения концентрации органических веществ в ротовой жидкости пациентов с «тетрациклиновыми» зубами 211
Результаты определения активности ферментов ротовой жидкости пациентов с «тетрациклиновыми» зубами 219
4.6. Корреляционный анализ стоматологического статуса, показателей
биоптатов и ротовой жидкости пациентов с «тетрациклиновыми» зубами 229
Глава 5. Разработка алгоритма лечебно-профилактических мероприятий
для пациентов с депульпированными зубами (группа 5) 233
Описание стоматологического статуса 233
Анализ изменения цвета зубов у пациентов 5 группы 238
Анализ экзитенции макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали депульпированных зубов в биоптаты до, после отбеливания и проведения комплекса профилактических мероприятий у пациентов 5 группы 243
Изучение показателей ротовой жидкости до, после отбеливания и проведения комплекса профилактических мероприятий у пациентов
5 группы 249
Результаты определения концентрации неорганических веществ в ротовой жидкости пациентов с депульпированными зубами 249
Результаты определения концентрации органических веществ в ротовой жидкости пациентов с депульпированными зубами 255
Результаты определения активности ферментов ротовой жидкости пациентов с депульпированными зубами 260
5.5. Корреляционный анализ стоматологического статуса, показателей
биоптатов и ротовой жидкости пациентов с депульпированными зубами 267
Глава 6. Разработка алгоритма лечебно-профилактических мероприятий
для пациентов с флюорозом зубов (группа 6) 271
Описание стоматологического статуса 271-
Анализ изменения цвета зубов после лечения у пациентов 6 группы 277
Анализ изменения чувствительности дентина у пациентов 6 группы 281
Анализ экзитенции макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали с флюорозом в биоптаты до, после лечения и проведения комплекса профилактических мероприятий у пациентов с флюорозом зубов 282
Изучение показателей ротовой жидкости до, после отбеливания и проведения комплекса профилактических мероприятий у пациентов
6 группы 288
Результаты определения концентрации неорганических веществ в ротовой жидкости пациентов с флюорозом зубов 288
Результаты определения концентрации органических веществ в ротовой жидкости пациентов с флюорозом зубов 294
6 6.5.3 Результаты определения активности ферментов ротовой жидкости
пациентов с флюорозом зубов 299
6.6. Корреляционный анализ стоматологического статуса, показателей
биоптатов и ротовой жидкости пациентов с флюорозом зубов 306
Глава 7. Разработка алгоритма лечебно-профилактических мероприятий
для пациентов с гипоплазией эмали зубов (группа 7) 310
Описание стоматологического статуса 310
Анализ изменения цвета зубов после лечения у пациентов 7 группы 316
Анализ изменения чувствительности зубов после лечения у пациентов
7 группы 321
Анализ экзитенции макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали зубов в биоптаты до, после лечения и проведения комплекса профилактических мероприятий у пациентов с гипоплазией эмали 322
Изучение показателей ротовой жидкости до, после отбеливания и проведения комплекса профилактических мероприятий у пациентов
7 группы 328
Результаты определения концентрации неорганических веществ в ротовой жидкости пациентов с гипоплазией эмали 328
Результаты определения концентрации органических веществ в ротовой жидкости пациентов с гипоплазией эмали 334
Результаты определения активности ферментов ротовой жидкости пациентов с гипоплазией эмали 339
7.6. Корреляционный анализ стоматологического статуса, показателей
биоптатов и ротовой жидкости пациентов с гипоплазией эмали 346
Глава 8. Разработка алгоритма лечебно-профилактических мероприятий
для пациентов с очаговой деминерализацией эмали (группа 8) 350
Описание стоматологического статуса 350
Анализ изменения количества очагов деминерализации эмали после лечения зубов у пациентов 8 группы 355
Анализ изменения чувствительности дентина после лечения очаговой деминерализации эмали у пациентов 8 группы 358
Анализ экзитенции макро- и микроэлементов из поверхностного слоя эмали зубов в биоптаты до, после лечения и проведения комплекса профилактических мероприятий у пациентов с очаговой деминерализацией эмали 359
Изучение показателей ротовой жидкости до, после отбеливания и проведения комплекса профилактических мероприятий у пациентов
8 группы 363
8.5.1. Результаты определения концентрации неорганических веществ в
ротовой жидкости пациентов с очаговой деминерализацией
эмали 363
Результаты определения концентрации органических веществ в ротовой жидкости пациентов с очаговой деминерализацией эмали 368
Результаты определения активности ферментов ротовой жидкости пациентов с очаговой деминерализацией эмали 372
8.6. Корреляционный анализ стоматологического статуса, показателей
биоптатов и ротовой жидкости пациентов с очаговой деминерализацией
эмали зубов 377
Глава 9. Результаты сканирующей электронной микроскопии эмали и дентина постоянных зубов человека до, после профессионального и домашнего отбеливания, микроабразии, осветления эмали и применения комплекса
профилактических средств "....'. 381
Глава 10. Обсуждение результатов исследования 404
Выводы 424
Практические рекомендации 427
Показания и противопоказания к консервативному лечению
дисколоритов 429
Список литературы 432
Введение к работе
В течение последних десятилетий, по-прежнему, основными направлениями исследований являются вопросы профилактики и лечения кариеса зубов (ВОЗ, 1997; ЛЛ.Кисельникова, 2006; Е.В.Боровский, 2006; О.И.Адмакин, 2006). Тогда как проблема профилактики, диагностики и лечения некариозных заболеваний, обуславливающих изименение цвета зубов (дисколориты), продолжает оставаться одной из актуальных и не до конца неразрешённых задач современной стоматологии.
Следует отметить атология твёрдых тканей некариозного происхождения возникает в период развития зубов и после их прорезывания.
По мнению P.Morabito et al. (1998), у 11,3% обследованных лиц выявляется гипоплазия эмали. В 47,1% случаев у пациентов регистрируют пятнистую форму гипоплазии, в 29,4% - эрозивную, в 4,7% - бороздчатую, в 18,8% -смешанные формы.
Распространённость флюороза в Московской области составляет 13-88% (Э.М.Кузьмина, 1999). Исследования PJ.Riordan (2003) продемонстрировали эффективность профилактических мероприятий в Австралии, результатом которых явилось снижение распространённости флюороза в 2,8 раза.
Изменение цвета зубов также может быть обусловлено приёмом антибиотиков тетрациклинового ряда. Часто тетрациклиновые зубы рассматривают как проявление системной гипоплазии твёрдых тканей зуба. По мнению Р.Гольдштейна (2003), молекула тетрациклина связывается с дентином путём образования хелатных комплексов с кальцием, в результате чего образуется ортофосфат тетрациклина, являющийся причиной окрашивания.
Исследования Ю.А.Фёдорова с соавт. (1995, 1996, 2005) показали, что распространённость некариозных поражений, встречающихся после прорезывания зубов, за последние годы значительно увеличилась. Так, у 74% пациентов были выявлены некариозные поражения: эрозии эмали составили 47,2%, клиновидные дефекты - 19,3%, патологическая стираемость зубов -21,8%, гиперестезия дентина - 67,3%.
Ю.М.Максимовский с соавт. (1980) в 6,9% случаев выявили эрозии эмали у пациентов с гиперфункцией щитовидной железы. По мнению TJensdottir et al. (2003), В.Б.Горбуленко с соавт. (2003), О.В.Головатенко (2005), употребление в течение длительного времени газированных напитков приводит к развитию эрозий эмали и клиновидных дефектов.
По данным О.В.Петриченко (2004), у различных групп пациентов регистрируется гиперестезия дентина (до 60%)). После домашнего «ночного» отбеливания гиперестезия зубов отмечается у 55-75% участников исследования.
Кроме того, повышение числа некариозных поражений напрямую связано с профессиональными вредностями. Так, исследования Т.В.Васильевой (2005) показали, что у рабочих кондитерской фабрики распространённость некариозных поражений была равна 69%.
Таким образом, отмечается увеличение числа некариозных заболеваний, способствующих изменению цвета зубов, среди различных групп населения, что требует повышения уровня оказания помощи пациентам с дисколоритами.
Следует отметить, что у пациентов с дисколоритами часто диагностируют воспалительные заболевания пародонта, распространённость которых в России, по данным О.О.Янушевича (2003), Л.А.Дмитриевой с соавт. (2006), составляет 98%, что требует разработки новых методических подходов к коррекции цвета.
До недавнего времени традиционным методом лечения изменённых в цвете зубов было ортопедическое лечение с использованием металлокерамических и цельнокерамических коронок с одной стороны и проведение курсов реминерализирующей терапии - с другой. Однако применение ортопедических методов лечения требует препарирования твёрдых тканей зуба, что не всегда оправдано, а реминерализующая терапия не улучшает цвет зубов.
По мнению И.М.Рабиновича с соавт. (1998), очень актуально применение эстетических методов лечения в терапевтической стоматологии. Существующие методики отбеливания основаны на применении различных кислот (А.К.Николишин, 1995), перекиси водорода высокой концентрации (Л.А.Дмитриева с соавт. 1996; Ф.Ю.Ильин, 2005), однако их использование
ведёт к значительным морфологическим изменениям в эмали и дентине (A.P.Silva et al, 2003; Е.А.Волков, 2006). Тогда как, по мнению N.Unlu et al. (2004); F.Cobankara et al. (2004), после проведения профессионального и домашнего отбеливания зубов изменений в эмали и дентине не отмечалось.
В ряде работ отмечена эффективность различных отбеливающих средств (P.Kihn et al., 1998, 1999; D.Bardwell et al., 2002; E.Maia et al., 2003; MJ.Sulieman et al., 2004), их влияние на морфологию эмали (В.Г.Атрушкевич, 1996; А.З.Фиапшев с соавт., 2005; Л.А.Дмитриева, 2006; J.A.Rodriges et al., 2003), на мягкие ткани полости рта (Н.Г.Карапетян, 2001; М.А.Султанова, 2007; J.W.Curtis et al., 1996; C.A.Minoz et al., 2002; L.Z.Collins et al, 2004). Однако полученные результаты исследований крайне противоречивы.
Кроме того, не определены показания и противопоказания к методам отбеливания и микроабразии зубов; осложнения, возникающие после этих методов лечения; нет дифференцирования методов лечения и подбора препаратов для отбеливания и микроабразии в зависимости от резистентности эмали и вида дисколорита. Крайне недостаточно исследований, касающихся процессов де- и реминерализации, морфологического исследования эмали, биохимических показателей слюны пациентов с различными дисколоритами при проведении отбеливания, микроабразии и применения профилактических средств. Нуждаются в уточнении методы проведения профилактических мероприятий у пациентов после процедур отбеливания и микроабразии эмали зубов.
Поэтому разработка на индивидуальном уровне научно обоснованных лечебно-профилактических программ для пациентов с дисколоритами, является особенно актуальной для практического здравоохранения.
Целью настоящей работы явилось повышение эффективности стоматологической помощи при дисколоритах и предупреждение осложнений после отбеливания и микроабразии эмали изменённых в цвете зубов.
II В связи с чем, были поставлены следующие задачи:
Изучить в динамике состояние твёрдых тканей зубов и гигиены полости рта у пациентов с дисколоритами после использования препаратов для коррекции цвета.
Изучить влияние средств для отбеливания и микроабразии эмали на клиническое состояние пародонта.
Определить изменение проницаемости эмали в процессе осветления, отбеливания и микроабразии зубов.
Провести исследование минерального и органического состава ротовой жидкости, активности её ферментов после отбеливания и микроабразии эмали зубов пациентов с различными видами дисколоритов.
Изучить электронно-микроскопическим путём изменения в тканях зуба под действием различных отбеливающих систем, зубных паст, средств для микроабразии и реминерализации эмали.
Провести корреляционный анализ между некоторыми показателями стоматологического статуса, проницаемости эмали и ротовой жидкости до и после различных видов отбеливания, микроабразии эмали и проведения профилактических мероприятий.
Сравнить эффективность различных методов лечения дисколоритов и комплекса профилактических мероприятий, разработанных для пациентов с изменёнными в цвете зубами.
Определить длительность сохранения эффекта отбеливания после применения различных методов лечения дисколоритов.
Определить показания и противопоказания к методам осветления, отбеливания и микроабразии эмали зубов.
10.Разработать алгоритм лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с различными видами дисколоритов и воспалительными заболеваниями пародонта.
Научная новизна
Комплексное клинико-лабораторное исследование позволило
сформулировать новые подходы к изучению дисколоритов:
Определены показания и противопоказания к методам осветления, отбеливания и микроабразии зубов в зависимости от вида дисколорита.
Усовершенствованы методы лечения нозологических форм дисколоритов и профилактики осложнений.
Впервые изучены показатели проницаемости эмали, ротовой жидкости до и после отбеливания, микроабразии зубов и применения профилактических средств у пациентов с дисколоритами.
Впервые проведено исследование взаимосвязей между проницаемостью эмали, показателями ротовой жидкости у пациентов до и после отбеливания, микроабразии зубов и комплекса профилактических методов.
Разработан алгоритм лечебно-профилактических мероприятий для пациентов с дисколоритами, применение которого дало возможность оказывать стоматологическую помощь пациентам с изменением цвета зубов различного генеза на принципиально новом уровне.
Практическая ценность исследования
Определены показания и противопоказания к отбеливанию зубов и микроабразии эмали. Предложенные критерии лечения дисколоритов и комплекс методов и средств профилактики позволили снизить число осложнений при проведении этих манипуляций. Клинико-лабораторное обоснование применения методов отбеливания зубов и микроабразии эмали увеличило эстетическую эффективность лечения изменённых в цвете зубов и, тем самым, улучшило качество стоматологической помощи пациентам с дисколоритами.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный алгоритм лечебно-профилактических мероприятий при дисколоритах внедрён на базе КДЦ МГМСУ (Долгоруковская, д.4). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре пародонтологии и гериатрической стоматологии ФПДО МГМСУ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Влияние препаратов для коррекции цвета и комплексной профилактики на показатели стоматологического статуса, проницаемости эмали и ротовой жидкости у пациентов с различными дисколоритами.
Оценка изменений, происходящих в твёрдых тканях зуба, после отбеливания, микроабразии эмали и применения профилактических средств методом сканирующей электронной микроскопии.
Основные принципы лечения дисколоритов и профилактики осложнений, возникающих при отбеливании и микроабразии эмали изменённых в цвете зубов.
Определение взаимосвязей между показателями стоматологического статуса, проницаемости эмали и ротовой жидкости при дисколоритах.
Личный вклад автора
Автором лично: разработана карта для проведения обследования пациентов; осуществлено клиническое наблюдение и лечение 479 человек с дисколоритами с использованием различных методов коррекции цвета; разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий для лиц с изменёнными в цвете зубами; получено 1278 биоптатов эмали и 614 проб ротовой жидкости; выполнены биохимические анализы по изучению биоптатов эмали и проб ротовой жидкости; проведено исследование ультраструктуры твёрдых тканей зуба методом сканирующей электронной микроскопии; выполнена статистическая обработка полученных данных.
Апробация работы
Материалы исследования доложены на конференции «Чувствительность твёрдых тканей зуба. Профилактика и лечение» 15 октября 2002 года; на
Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» 2003 года; на XXVI Итоговой научной конференции молодых учёных (с 12 по 16 апреля 2004 года) в рамках дня науки МГМСУ; на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-ию со дня рождения декана стоматологического факультета МГМСУ, заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г.М.Баррера 10 декабря 2004 года; на конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Дентал-Ревю) 10 февраля 2005 года; на XXVII Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ 5 мая 2005 года; на научной конференции молодых учёных МГМСУ по актуальным проблемам терапевтической стоматологии, посвященной памяти проф.М.И.Грошикова, 2 декабря 2005 года; на III Всероссийском стоматологическом форуме «Дентал-Ревю» «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединённой тематике «Пародонтология» 7-10 февраля 2006 года; на XXX Юбилейной итоговой научной конференции молодых учёных 24-28 марта 2008 года (26 марта 2008 года).
Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании кафедры пародонтологии и гериатрической стоматологии ФПДО МГМСУ, пропедевтической стоматологии МГМСУ и госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 45 печатных работ, из них 20 научных статей - в изданиях, рекомендованных ВАК; монография; 5 публикаций в специализированных журналах; 19 работ в сборниках трудов и материалов научных конференций.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 499 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы», 10 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 70 таблицами и 78 рисунками. Библиографический указатель включает 176 отечественных и 543 иностранных источников (всего 719).
