Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1. Состояние проблемы-качества эндодонтического лечения 10
1.2. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения 14
1.3. Перфорации зубов 26
1.4. Направление и задачи современных-исследований 46
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 48
2.1. Материал иметоды лабораторных исследований 48
2.2. Материал, и методы, клинических исследований 54
ГЛАВА III: Результаты лабораторных исследований. 63
3.1. Результаты лабораторной, оценки краевой проницаемости пломб с помощью красителя 63
3.2. Результаты сканирующей электронной микроскопии шлифов зубов..68
ГЛАВА IV. Результаты клинических исследований 81
4.1. Результаты лечения больных с различными видами перфорационных дефектов 81
4.2. Клинические и рентгенологические результаты применения материалов «Триоксидент», «Аргецем» и«Рго Root» 88
Заключение 107
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 120
- Состояние проблемы-качества эндодонтического лечения
- Материал иметоды лабораторных исследований
- Результаты лабораторной, оценки краевой проницаемости пломб с помощью красителя
- Результаты лечения больных с различными видами перфорационных дефектов
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время в стоматологии неоправданно часто прибегают к удалению зубов по различным показаниям, в том числе при латеральных перфорациях и в области фуркаций корней. Эндодонтические ошибки связаны с неадекватной инструментальной обработкой, деконтаминацией микробной флоры, обтурацией корневых каналов - небрежной работой врача (Максимовский Ю.М., 2002; Жохова Н.С., 2003; Бир Р., Бауман М., Ким С.,2004; Scianambolo, 1993).
В клинической практике при лечении осложнений кариеса, а также в результате повторного эндодонтического лечения зубов существует риск возникновения перфорации корней и дна корневой полости. Причины могут быть разными и связаны с анатомическими особенностями строения зуба, ятрогенними факторами или вызваны резорбцией дентита, цемента в области би- или трифуркаций.
Перфорации зубов составляют 9 % всех осложнений эндодонтического лечения (Боровский Е.В., 1999;Жохова Н.С.,2002; Ford T.R. et al.,1995 ). По локализации они разделяются на перфорации стенок, дна корневой полости и перфорации корня зуба. Наибольшие трудности в лечении представляют перфорации зуба в области фуркаций (Митронин А.В., 2003).
Известные консервативные методы пломбирования фуркационных перфораций не всегда приводят к желаемым результатам, вследствие воздействия микроорганизмов и их токсинов в этой области и развития воспалительно-деструктивного процесса.
Среди методов эндодонтического лечения зубов, при наличии перфораций в области расхождения корней применяются хирургические: коронарорадикулярная сепарация, гемисекция на молярах верхней челюсти, ампутация корня - на больших коренных зубах верхней челюсти. Однако дополнительная травма и не всегда успех операции делают эти вмешательства достаточно редкими.
В клинической практике перфорации коронковой части зуба в основном запечатывается амальгамой, стеклоиономерными цементами, или композитами. ( Подойнико-ва М.Н.,2000; Pitt Fotd et al.,1995)
Однако эти материалы имеют ряд недостатков, к числу которых относятся недостаточное краевое прилегание, недостаточная прочность и устойчивость в условиях влажной среды, а также меньшая бактерицидность материалов, токсическое влияние на ткани периодонта, изменение цвета зуба и слизистой десны (Biziorek T.R., 1991; Stockdale C.R., 1992).
Исходя из этого необходим поиск новых способов устранения перфораций твердых тканей зуба в ходе терапевтического эндодонтического лечения.
В настоящее время на рынке появились отечественные пломбировочные материалы СИЦ «Аргецем» и «Триоксидент» производства «ВладМиВа», с отсутствием значительной части выше перечисленных недостатков.
СИЦ «Аргецем» по данным производителя обладает «химической» адгезией, т.е. химически связывается с материалом ткани дентина и эмали, а наличие ионов фтора и серебра препятствует развитию микробной флоры. Данный материал относится к керамическим цементам, содержащим металлические включения, сочетая, таким образом, свойства серебряных амальгам и стеклоиономеров.
Материал «Триоксидент» - стоматологический кальций алюмосиликатный цемент, имеющий в своем составе в качестве активной бактериостатической добавки гидроокись меди-кальция и рекомендованный для пломбирования корневых каналов и перфорационных дефектов корней зубов.
Однако научные клинические исследования по применению данных материалов в эндодонтической практике в литературе практически отсутствуют.
Цель исследования
Оценка эффективности эндодонтического лечения зубов, имеющих дефекты твердых тканей корней, с использованием пломбировочных материалов «Аргецем» и «Триоксидент».
Задачи исследования
Определить количество и причины в структуре ошибок и осложнений эндодонтического лечения зубов и частоты использования практическими врачами стоматологами зубосохраняющих методов.
Провести лабораторную оценку использования материалов «Аргецем» и «Триоксидент» для эндодонтического устранения дефектов корней в области фуркаций с помощью красителей и СЭМ.
Определить клиническую эффективность применения новых пломбировочных материалов «Аргецем» и «Триоксидент» в эндодонтическом лечении, в том числе при устранении латеральных дефектов корней.
Изучить ближайшие и отдаленные клинико-рентгенологические результаты сравнительного использования пломбировочных материалов, в том числе «Аргецем» и «Триоксидент».
Разработать алгоритм применения материалов для устранения дефектов твердых тканей корней при повторном эндодонтическом лечении зубов в зависимости от вида осложнения.
Научная новизна
Впервые в лабораторном исследовании на удаленных зубах с помощью метода проникновения красителя и электронной сканирующей микроскопии оценена степень об-турации зоны перфорации твердых тканей корней зубов отечественными материалами «Аргецем» и «Триоксидент». Показана высокая изолирующая способность отечественного материала «Триоксидент», сравнимая с импортным аналогом «Pro Root».
Показана эффективность отечественных материалов «Аргецем» и «Триоксидент» на примере сравнительного анализа динамик лечения латеральных и фуркационных перфораций корней зубов с использованием материалов «Аргецем», «Триоксидент» и «Pro Root» по рентгенологическим показателям, клиническим проявлениям и результатам опроса пациентов.
Установлено по результатам клинических исследований применения материалов «Аргецем», «Триоксидент» и «Pro Root», что наиболее благоприятные результаты лечения перфораций корня достигаются в случаях со «свежими» перфорациями вне зависимости от вида используемого пломбировочного материала и локализации перфораций корня зуба.
Практическая значимость
Проведенные лабораторные, клинические и рентгенологические исследования позволяют научно обосновать использование отечественных материалов «Аргецем» и «Триоксидент» для эффективного лечения латеральных и фуркационных перфораций стенок корневого канала, а также необходимость диспансерного наблюдения динамики лечения в отдаленные сроки после завершения лечения.
По результатам оценки ближайших и отдаленных клинико-рентгенологических исследований разработаны алгоритмы использования методов устранения дефектов твердых тканей корней зубов с помощью материалов «Аргецем» и «Триоксидент» при повторном эндодонтическом лечении, учитывающих особенности этих материалов, локализацию перфораций и время существования перфораций.
Предложен алгоритм лечения зубов, имеющих дефекты твердых тканей корней зубов.
Лично были обследованы и вылечены 54 пациента, имеющих дефекты твердых тканей корней зубов. Для диссертационной работы были использованы современные пломбировочные материалы. Осуществлены исследования по определению герметичности используемых материалов, путем оценки краевой проницаемости и методики сканирующей электронной микроскопии, а также цифровой рентгеновизиографии. Проводилось описание макропрепаратов, анализировались результаты этой работы. Проводились и ана-
лизировались результаты клинических, лабораторных и рентгенологических исследований. Полученные результаты были статистически обработаны и интерпретированы, а также представлены в виде таблиц и рисунков.
Основные положения, выносимые на защиту
Перфорации зубов составляют 9-12% всех осложнений эндодонтического лечения зубов. Обследование пациентов должно быть комплексным и основываться на клиническом и рентгенологическом исследованиях.
Результаты собственных лабораторных и клинических исследований по оценке перспективности применения отечественных материалов «Аргецем» и «Триоксидент» в клинической практике при эндодонтическом лечении зубов, имеющих дефекты твердых тканей корней, показали их эффективность.
Разработаны алгоритмы эндодонтического лечения зубов, имеющих дефекты пломбирования корневых каналов и твердых тканей корней, с помощью отечественных материалов «Аргецем» и «Триоксидент».
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику КДЦ МГМСУ, а также на кафедре факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, основные положения диссертации доложены на 2 Лингвистическом фестивале молодых ученых МГМСУ-2009, XVI национальном конгрессе « Человек и лекарство».
Апробация работы
Материалы диссертационного исследования доложены на совместном заседании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, пропедевтической стоматологии, госпитальной терапевтической и гериатрической стоматологии,30 апреля 2009 года и на 2 Лингвистическом фестивале молодых ученых МГМСУ-2009.
Список опубликованных работ
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 работы - в изданиях, рекомендованных ВАК России.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, списка сокращений, 4 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Объем работы 146 страниц, в том числе 32 рисунка, 12 таблиц. Перечень использованных источников содержит 283 наименования.
Состояние проблемы-качества эндодонтического лечения
Повышение качества и эффективности медицинской помощи является одной из важнейших задач, стоящих перед лечебно-профилактическими учреждениями и системой здравоохранения в целом (Бутова В.Г. и др., 2007; Кудрявцева Т.В., Орехова Л.Ю., 2000; Образцов Ю.Л., 2006; Леонтьев В.К., 1996; Brennan D.S. et al., 2006; Clarkson J.E., 2004; Soini H. et al., 2006; Van der Sanden W.J. et al., 2007). Вопросы качества стоматологической помощи в последние годы приобретают все большую актуальность (Боровский Е.В., 2006; Городов ОН., 2006; Gonzalez G.Z. et al., 2006; Hassan A.H. et al., 2005; Leake J.L., Wer-neck R.I., 2005; Maidment Y.G., 2004). Немаловажное значение для повышения качества лечения имеют претензии со стороны потребителей к стоматологическим организациям и врачам-стоматологам (Brands W.G., 2006; Hapcook СР., 2006; Leake J.L., Werneck R.I., 2005; Lopez-Nicolas M. et al., 2007; Tilley C.J., Chalkley M.J., 2005). Этот фактор приобретает все большее значение для клинической практики и в нашей стране. Например, по данным судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга, в середине 90-х годов доля претензий к качеству стоматологических услуг составляла 1% от общего числа медицинских исков, а к концу 90-х годов они составляли уже около 20% (Ре-хачев В.М. и др., 1998), причем одна треть жалоб приходилась на терапевтическую стоматологическую помощь (Цимбалистов А.В. и др., 2000).
Озабоченность качеством стоматологического лечения тем более актуальна, что интенсивность и распространенность кариеса среди населения России пока остаются на прежнем уровне (Боровский Е.В., 2006; Митронин А.В., 2004). Неудовлетворительная гигиена полости рта, отсутствие этиологического подхода к лечению и государственной программы профилактики приводит к тому, что уже в среднем школьном возрасте распространенность кариеса зубов колеблется от 40% до 96%, а у взрослого населения достигает 100% (Кузьмина Э.М., 2001; Трофимов В.В., 2001; Ахатаев С.С., Карибаева C.K., 2003; Калашников В.Н., 2006; Сандакова Д.Ц., 2004; Филиппов СВ., Михайлова Р.И., 2005). Кроме того, возрастает распространенность некариозных поражений твердых тканей зубов (Гарус Я.Н., 2000; Улитовский СБ., 2001; Федоров Ю.А. и др., 1997).
На этом фоне эффективность и качество лечения кариеса продолжают оставаться низкими. Николаев А.Н. и Цепов Л.М. (1999), изучавшие качество пломбирования зубов на муниципальном приеме, установили, что через полгода 30% осмотренных пломб не соответствуют требованиям, через 1 год - более 50%, а через 2 года - около 70%.
В результате, недопустимо высокой оказывается распространенность осложнений кариеса (Боровский Е.В., 1997; Иванова Е.Н. и др., 2007). В возрасте 35-44 лет осложнения кариеса составляют 4,5-5 на каждого жителя. По данным A.M. Соловьевой (2005), при осмотре пациентов, обратившихся в стоматологическую клинику, выявляется от 4 до 8 зубов с осложнениями кариеса. Ослож- нения кариеса, включая пульпит и периодонтит, составляют более трети объема стоматологических заболеваний, в 65-98% случаев приводят к развитию острых и хронических воспалительных процессов челюстно-лицевой области и являются одной из основных причин удаления зубов (Шаргородский А.Г., 1990; 2001; Боровский Е.В., Протасов М.Ю., 1998).
Эндодонтия, несомненно, является одной из самых высокотехнологичных и быстро развивающихся областей стоматологии, постепенно становясь самостоятельной специализацией. Появление новых технологий, безусловно, позволяет повысить качество и сократить время лечения, но при неправильном использовании приводит к появлению трудно устранимых ошибок (Лукиных Л.М., 2001; Арутюнян К.Э., 2005; Гаджиев С.С., 2005; Туркина А.Ю., 2005; Murray Р.Е. et al., 2007; Plotino G. et al., 2007; Schwartz R.S., 2006; West J., 2006).
Проблеме повышения качества и эффективности эндодонтического лечения последнее время уделяется повышенное внимание, как в нашей стране, так и за рубежом (Боровский Е.В., Мылзенова Л.Ю., 2000; Брусов И.Е., 2006; Демина А.В: и др., 2006; Городов О.Н., 2006; Мылзенова Л.Ю., 2002; Barri 12
eshi-Nusair К.М. et al., 2004; European Society of Endodontology, 2006; Hamood E., 2001; Helminen S.E. et al., 2004; Thoden van Velzen S.K., 2005).
В работах зарубежных авторов адекватное лечение корневых каналов, по данным рентгенологического исследования, обнаруживается в 50-63% (Barrieshi-Nusair К.М., 2004; Eleftheriadis G.I., Lambrianidis Т.Р., 2005; Helminen S.E. et al., 2000; Lynch CD., Burke F.M., 2006; Peak J.D. et al., 2001) или даже в 80-87% (Barbakow F.H. et al., 1980; Peak J.D. et al., 2001; Pettigrew L.K. et al., 2007), хотя в некоторых публикациях называется цифра в 26-33% (Chen C.Y. et al., 2007; Er О. et al., 2006; Peciuliene V. et al., 2007). Выводы российских ученых менее утешительны.
По данным проведенной в ЦНИИС экспертизы 528 ортопантомограмм, доля некачественно запломбированных корневых каналов составила 81,2% (Боровский Е.В., Протасов М.Ю., 1998). В работе A.M. Соловьевой (2005) анализ рентгенограмм показал, что 60-70% ранее леченных эндодонтически зубов требуют повторного лечения. Общие причины неудач эндодонтического лечения кроются в: невысоком уровне знаний об эндодонтической анатомии; недооценке важности антисептической обработки, игнорировании-стерильных условий лечения; отсутствии протоколов проведения эндодонтических процедур, соответствующих принятым в мире стандартам; несоблюдении имеющихся протоколов и стандартов эндодонтического лечения; недостаточном техническом обеспечении, особенно оптическими приборами и рентгенологическими установками для оперативного контроля вмешательства; спешкой и небрежностью врача; попытками снизить затраты на процедуру за счет более дешевых и часто нестандартных инструментов и материалов (Попова И.И., 2003; Шумский А.В. и др., 2003; Абрамова Н.Е., Леонова Е.В., 2003; Горо 13 дов О.Н., 2006; Lin L.M. et al., 2005; Lynch CD., Burke F.M., 2006; Motamedi M.H., 2006). Так, например, анкетирование 200 врачей, работающих в различных стоматологических клиниках Москвы, показало, что недостаточность собственных знаний для проведения качественных эндодонтических манипуляций признают 88% респондентов, отсутствие необходимого времени — 46%, отсутствие необходимого инструментария и оборудования - 42% респондентов (ЖоховаН.С.,2002). Одним из самых частых нарушений технологии эндодонтического лечения является игнорирование рентгенологическим исследованием. По данным Масумовой В.В . (2005), частота контрольных рентгенограмм после проведенного эндодонтического лечения колеблется от 43% до 85%. Согласно другим опросам, пренебрегают рентгенологическим исследованием до лечения 70,5% врачей, во время лечения - 78,9%, после пломбирования корневых каналов - 45,4% врачей (Сирак СВ., Слётов А.А., 2006).
Материал иметоды лабораторных исследований
Сущность методики заключалась в определении краевой- проницаемости системы пломба — ткань зуба с. помощью 2 %-го водного раствора красителя метиленового синего по адгезионной границе обоих материалов.
Задачей исследования была изучение в«сравнительном аспекте изолирующей способности предложенных пломбировочных материалов: «Арге-цем», «Триоксидент» и «Pro Root»). Оборудование и материалы Для проведения.испытаний использовали: 1. Шкаф сушильный вакуумный ВШ-0035. 2. Термостат жидкостный ТС-16. 3. Бинокуляр с цифровой фотокамерой. 4. Тонкая алмазная-фреза. 5. Стакан стеклянный объемом 100!дм . 6. Вода дистиллированная по ГОСТ 6709-72. 7. Метиленовый синий 2% по ТУ 6-09-22-78. Приготовление образцов для испытаний Для подготовки-образцов были взяты 18 зубов группы КП (см. табл. 2.1), которые делились на две основные подгруппы для исследования проницаемости в случае латеральной перфорации (подгруппа «ЛП») и фуркацион-ной перфорации (подгруппа «ФП») по 9 образцов соответственно. Также использовались 6 образцов контрольной группы (КГ)» сравнения для каждого случая перфорации и пломбировочного материала. В каждом образце удаленного зуба производили искусственную перфорацию в соответствующей области. В соответствии с инструкцией по применению материалов «Триоксидент», «Аргецем» и «Pro Root» проводили закрытие перфорационного отверстия. До полного отверждения образцы выдерживали во влажной среде для устранения «сгорания» цемента. Далее поверхности образцов зубов покрывали изолирующим лаком за исключением мест пломбирования с целью предотвращения проникновения красителя через другие возможные дефекты поверхности зубов. Проведение испытания Подготовленные образцы зубов группы КП подгрупп ЛП и ФП помещали в стеклянный стакан с 2 %-ым водным с раствором красителя метиленового синего таким образом, чтобы в краситель был погружен только корень с запломбированной перфорацией для исключения попадания красителя через коронку. Стакан устанавливали в термостат. На термостате устанавливали режим термостатирования с температурным режимом 37 С. Образцы подвергали термостатированию в течение 24 часов. Обработанные образцы вынимали из раствора, промывали под проточной водой и высушивали в сушильном шкафе при температуре 40 С. Образцы КГ не подвергали воздействию красителя. Далее образцы всех подгрупп зубов, в том числе и КГ, распиливали с помощью тонкой алмазной фрезы через пломбу вдоль оси зуба параллельно ходу корней. Полученные шлифы осматривали под бинокуляром и производили фотографирование с получением цифровых изображений. Критерии оценки Степень краевой проницаемости через пломбу, ткани зуба и их границе соприкосновения оценивали по характерному окрашиванию материалов пломбы в синий цвет. По степени и интенсивности проникновения маркера (красителя) делали вывод об изолирующей способности и физико-химической стойкости предложенных пломбировочных материалов. Проникновение красителя оценивали в баллах от 0 до 2 исходя из следующих критериев: - нет окрашивания по адгезионной границе и пломбировочного материала - 0 баллов; - имеется проникновение красителя по адгезионной границе и/или внутрь материала менее чем на 1/2 — 1 балл; - имеется проникновение красителя г по адгезионной границе и/или внутрь материала более чем на 1/2-2 балла. Контрольную группу составляли образцы с теми же материалами 2.1.3. Методика сканирующей электронной микроскопии Общие полоэюения Сущность метода заключается в визуальной оценке дефектности пломбировочного материала и адгезионной границы с тканями зуба с помощью электронной микроскопии. Задачей исследования была оценка в сравнительном аспекте однородности и дефектности структуры пломбировочных материалов, сформированных в каналах в результате устранения перфорации, а также адгезии к поверхности дентина и гуттаперчи. Оборудование и материалы Для проведения испытаний использовали: 1. Сканирующий электронный микроскоп «Philips SEM-515». 2. Аппарат для напыления меди «Bazer s SCD-040». 3. Тонкая алмазная фреза. 5. Вода дистиллированная по ГОСТ 6709-72. 6. Этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) динатриевая соль по ГОСТ 10652-73. 7. Спирт этиловый ректификованный по ГОСТ 5962-67. 8. Токопроводящий клей Watford (Англия). Приготовление образцов Для подготовки образцов были взяты 18 зубов группы СЭМ (см. табл. 2.1), которые делились на две основные подгруппы для исследования проницаемости в случае латеральной перфорации (подгруппа «ЛП») и фуркацион-ной.перфорации (подгруппа «ФП») по 9 образцов соответственно. В каждом образце удаленного зуба производили искусственную перфорацию в соответствующей области. В соответствии с инструкцией по применению материалов «Триоксидент», «Аргецем» и «Pro Root» проводили пломбирование перфораций. До полного отверждения образцы выдерживали во влажной среде для устранения «сгорания» цемента. Далее образцы зубов распиливали с помощью тонкой алмазной фрезы через пломбу вдоль оси зуба параллельно ходу корней. После этого образцы обрабатывали в течение одной минуты насыщенным раствором ЭДТА, промывали под проточной водой; обезвоживали раствором этилового спирта концентрацией 50 % и высушивали от остатков спирта на воздухе. Обработанные образцы приклеивали с помощью токопроводящего клея Watford (Англия) на поверхность металлического предметного столика и проводили напыление меди для придания поверхностной электропроводности в аппарате «Bazer s SCD-040» в атмосфере аргона. Проведение испытания С помощью сканирующего электронного микроскопа «Philips SEM-515» получали изображения с различным увеличением. Ускоряющее напряжение 18,9 кВ. Критерии оценки Оценку дефектности пломбировочных материалов и адгезионной границы с тканями зуба проводили визуально по полученным фотографиям. При оценке учитывали наличие или отсутствие пустот (дефектов), зернистость материала и наличие или отсутствие плотного прилегания материалов к тканям. Оценку структуры материалов по фотографиям СЭМ проводили в баллах от 0 до 2 визуально по наличию или отсутствию следующих дефектов
Результаты лабораторной, оценки краевой проницаемости пломб с помощью красителя
Оценка технологичности материалов показала, что порошки всех исследуемых материалов легко смешивались с жидкостью до образования однородной» пасты. Полученные пасты, легко вводились в канаши демонстрировали хорошую адгезию к стенкам зоны перфораций;после их непосредственного введения. Однако следует отметить, что паста» материала «Аргецем», имеющая время полного отверждения порядка 1-2 часов, заметно теряла пластичность уже через 3-5 минут после приготовления; и не обладала тиксо-тропными свойствами (способность восстанавливать пластичность после перемешивания), как этоютмечалось у материалов «Триоксидент» и «Рго Root», исходная пластичность которых сохранялась, влечение 15-25 минут. Данное обстоятельство усложняло работу с материалом «Аргецем» особенно. при устранении латеральных перфораций.
Обобщенные показатели балльной оценки материалов по-результатам сканирующей злектроннойїмикроскопииш краевой проницаемости представлены в ягабл. 3.3. и рис. 3.18 Сканоэлектронограммы. спилов образцов показали, что по. границе материала «ProRoot» с тканямизуба отслоений-не наблюдалось, материал имел однородную мелкозернистую структуру с редкими макродефектами,, в основном - технологического происхождения. Подобная структура является более плотной, а следовательно, и менее проницаемой дляжидких сред, что было подтверждено результатами оценки КП; Не наблюдалось проникновения красителя в материал. Незначительное проникновение по адгезионной-границе было обнаружено в двух случаях- по одному образцу для ЛП и ФП. Общий балл по всем испытаниям составил 0 16 балла.
Изучение образцов шлифов с материалом «Аргецем» с помощью метода СЭМ показало его структурное сходство с материалом «Pro Root». Однако «Аргецем» не обеспечивал достаточно плотного прилегания пломбы к стенкам канала, о чем свидетельствовали явные признаки отслоения и наличие разрыва по адгезионной границе между материалами. К тому же в структуре материала «Аргецем» было обнаружено большое количество макропор. Наличие дефектов, трещин и отслоений по границе говорят о том, что как краевая проницаемость, так и проницаемость через сам материал для жидких сред у данного материала будет достаточно высокой, что доказано результатами оценки КП. Общий балл по всем испытаниям составил 0,87 балла. Пломбирование материалом «Триоксидент» обеспечивало плотное прилегание пломбы к стенкам канала. Шри этом сам материал имел более крупные зернистые включения по сравнению с материалом «Аргецем» и «Pro Root». Несмотря на это не наблюдалось проникновения красителя в материал в эксперименте по краевой проницаемости. Общий балл по всем испытаниям составил 0,16 балла (табл. 2).
Суммируя выше сказанное, можно сделать вывод о том, что пломбировочный материал «Аргецем» имеет значительную усадку при отверждении, проявлявшееся в отслоении материала по границе контакта с тканями зуба, что в итоге отрицательно сказывается на краевой проницаемости для жидких сред. К тому же недостатки технологических характеристик материала «Аргецем», в частности, короткое время отверждения и нахождения в пластичном состоянии и следующие из этого неудобства применения особенно в случаях с латеральными перфорациями отрицательно позиционируют данный материал в сравнении с материалом «Триоксидент».
В свою очередь, отечественный пломбировочный материал «Триоксидент» продемонстрировал способность хорошо обтурировать зону перфорации, плотно прилегая по границе с тканью зуба без видимых дефектов и отслоений, по ряду характеристик практически не уступает зарубежному аналогу «Pro Root», а по стоимостным характеристикам превосходит последний.
По результатам анализа карт пациентов и анкетирования врачей определяли частоту обращения за повторным лечением, частоту определения врачом допущенных ранее ошибок эндодонического лечения, приведших к образованию перфораций корней, в частности, в области фуркаций и латеральных перфораций.
Анализ литературы дает однозначный показатель частоты случаев перфораций корней, составляющий величину порядка 9 % всех осложнений эн-додонтического лечения (Боровский Е.В., 1999).
Результаты анализа карт двухсот пациентов и анкетирования врачей дают некоторые уточнения по локализации перфораций, практически не изменяя выявленный общий процент встречающихся случаев перфораций в практике, составляющий по нашим данным величину 8 % (16 случаев из 200). Из них 4 % составляли случаи с латеральной перфорации, 3 % (6 случаев из 200) - с фурка-ционной перфорацией, 1 % (2 случая из 200) - с перфорациями верхушки корня.
Величина минимального достоверного показателя бралась как среднее из материалов ранее опубликованных работ, посвященных данной тематике, и полученных в результате собственного анализа (см. табл. 2.2), и составляла величину равную 9,5 %.
Результаты лечения больных с различными видами перфорационных дефектов
При обследовании больных на 2-3 сутки после окончательного пломбирования корневых каналов зубов из общего числа (54 зубов) в 37 случаях (68,5 %) были отмечены постпломбировочные боли и болезненная перкуссия (табл. 4.3). При этом минимальное число подобных случаев отмечено при пломбировании «свежих» латеральных перфораций материалами «Триокси-дент» (Россия) и «Pro Root» (США) (по 50,0 % случаев, соответственно). Максимальное число — при пломбировании материалом «Аргецем» (Россия) «старых» латеральных (88,3 %) и фуркационных (80,0 %) перфораций.
Следует отметить тот факт, что вне зависимости от вида материала общий процент отрицательной динамики наблюдался в основном для «старых» перфораций, как латеральной (64,7 %), так и фуркационной (70,6 %). При этом обращает внимание и тот факт, что незначительное смещение процента отрицательной динамики наблюдается в сторону фуркационных перфораций.
Аналогичное смещение отрицательной динамики наблюдалось для всех материалов в сторону «старых» против «свежих» перфораций, как фуркационных (73,9 % и 67,2 % соответственно), так и-латеральных (73,8 % и 55,5% соответственно).
Во всех случаях со «старыми» перфорациями, в которых проводили предварительное медикаментозное лечение наблюдалась отрицательная динамика хода лечения. Так все пациенты (100%) с ЖТ (6 случаев) и ФИ (4 случая), которым проводили предварительное медикаментозное лечение до устранения перфораций, жаловались на наличие постпломбировочной боли.
Обнаруженные незначительные отличия в динамике лечения в 7-18 % между «свежими» и «старыми» перфорациями, а также латеральными и фур-кационными перфорациями дает возможность предположить большую сложность в лечении именно «старых» фуркационных перфораций в сравнении с остальными случаями, проявляющуюся в остаточных постпломбировочных болях и болезненных вертикальных перкуссиях.
Результаты обследования больных через две недели после окончательного пломбирования корневых каналов (табл. 4.4) обнаруживают резкое изменениє картины лечения. Соотношение отрицательной динамики к положительной динамике сместилось в сторону последней. Так из общего числа исследуемых зубов (54 случая) только в 22 случаях (40,7 %) были выявлены постпломбировочные боли и болезненная вертикальная перкуссия, соответственно положительная динамика наблюдалась уже у 32 пациентов (59,3 %) против 17 случаев (31,5 %), наблюдаемых через 2-3 дня после окончательного пломбирования.
Минимальное число случаев отрицательной динамикой отмечено при пломбировании «свежих» латеральных перфораций всеми материалами - 3 случая (27,8 %), в частности для Триоксидент (Россия) и Pro Root (США) (50,0 % случаев для обоих материалов). Максимальное число случаев отрицательной динамикой — при пломбировании «старых» фуркационных перфораций - 7 случаев (41,1 %), из них максимум для материала Триоксидент (Россия) - 2 случая (50,0 %).
Сравнительная оценка влияния вида пломбировочного материала на динамику лечения демонстрирует больший отрицательный характер для материала «Аргецем» особенно в случае ЛЦ}(41,7 %) и для материала «Триоксидент» для случаев с ФП (50,0 %).
Обращает на себя внимание и тот факт, что вне зависимости от вида материала больший общий процент отрицательной динамики наблюдался преимущественно для «старых» перфораций, причем, как для латеральных (52,4 %), так и фуркационных (41,1 %). При этом из 10 пациентов со «старыми» ЛП, которые имели жалобы на постпломбировочные боли, 6 пациентов составляли группу, которой проводили предварительное лечение периодонта, т.е. 100 % от первоначального их числа в этой подгруппе. Аналогичная картина наблюдалась и с ФП. Из 4 пациентов с ФП, которые проходили предварительный курс лечения периодонта, только один не имел жалоб по результатам опроса.
Проведенный параллельно с клиническим мониторингом рентгенологический контроль не обнаруживал существенных изменений в тканях периодонта для всех рассматриваемых случаев за истекший период наблюдения.
Таким образом, за двух недельный период наблюдения произошло общее снижение количества случаев с отрицательной динамикой лечения по сравнению с первоначальным обследованием больных на 2-3 сутки после окончательного пломбирования. Наиболее благоприятные результаты лечения по истечении 2 недель наблюдались в случае лечения «свежих» латеральных и фуркационных перфораций по сравнению со «старыми» для обоих случаев. Менее благоприятными за указанный период оказались результаты лечения с использованием материала «Аргецем» и в незначительно меньшей степени с использованием материала «Триоксидент», особенно в случае со «старыми» фуркационными перфорациями.
![Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4287/203356.png "Сравнительное исследование влияния на ткани зуба и пародонта пломбировочных материалов для устранения дефектов корня (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Бойков Михаил Игоревич")
