Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Этиологические факторы в развитии кариеса корня 12
1.2. Диагностика кариеса корня зуба 18
1.3. Лечение кариеса корня 24
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Объекты, объем и условия исследования 36
2.2. Материалы исследования 38
2.3. Методы исследования 41
2.3.1. Метод изучения реакции пульпы зуба на препарирование корня зуба с последующим лечением 41
2.3.2. Оценка методом сканирующей микроскопии свойства минерального осадка на дне полости, сформированной в корне удаленного зуба 42
2.4. Исследование на удаленных зубах пациентов 43
2.4.1. Материал и методы исследования 43
2.5. Объекты и методы клинического исследования 43
2.6. Статистическая обработка материала 47
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Лабораторные исследования 49
3.1.1. Изучение особенностей структуры сформированных полостей алмазным и твердосплавным бором в корнях экстрагированных зубов, с последующей обработкой минерализующим раствором «БВ» и воздействием ультрафонофореза 49 s
3.2. Экспериментальное исследование на собаках 61
3.2.1. Электронное микроскопическое исследование зубов, пломбированных стеклополиалкенатным цементом (группа контроля) на сроках 3, 6, 9 месяцев 61
3.2.2. Электронное микроскопическое исследование 1-ой группы зубов на сроках 3, 6, 9 месяцев 64
3.2.3. Электронное микроскопическое исследование 2-ой группы зубов на сроках 3, 6, 9 месяцев 68
3.3. Результаты морфологического исследования реакции пульпы 78
3.3.1. Контрольные образцы зубов 78
3.3.2. Результаты морфологического исследования реакции пульпы на стеклополиалкенатный цемент на сроках 3, 6, 9 месяцев 79
3.3.3. Результаты морфологического исследования реакции пульпы на препарат «БВ» на сроках 3, 6, 9 месяцев 82
3.3.4. Результаты морфологического исследования реакции пульпы на препарат «БВ» под воздействием ультрафонофореза на сроках 3, 6, 9 месяцев 85
3.4. Результаты клинических исследований после лечения кариеса корня 91
3.4.1. Методика лечения кариеса корня 91
3.4.2. Результаты лечения кариеса корня у пациентов (изменение показателей ЭОД) 92
3.5. Статистические показатели полученных данных 102
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 105
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы
- Диагностика кариеса корня зуба
- Метод изучения реакции пульпы зуба на препарирование корня зуба с последующим лечением
- Экспериментальное исследование на собаках
- Результаты морфологического исследования реакции пульпы на препарат «БВ» на сроках 3, 6, 9 месяцев
Введение к работе
Актуальность проблемы
Кариес корня зуба относится к одному из наиболее распространенному заболеванию твердых тканей зуба и по данным ВОЗ, его распространенность неуклонно растет (Мелконян К.Г., 2004; Безмен С.А., 2005; Featherstone JDB, 2007; Boehm Т. et al., 2007). Несмотря на применение современных методов и материалов в лечении этого заболевания, приходится проводить повторную терапию по поводу рецидивирующей формы его течения (Бойков М.И., 2006; Bizhang М., 2007; Featherstone JDB, 2004). Появление новейших разработок в области реставрационной стоматологии не решает окончательно проблему лечения данного заболевания, а выявляет всё новые её аспекты.
Принимая во внимание, что плотность твердых тканей корня довольно низкая, имеется повышенный риск распространения микрофлоры и токсинов от кариозной полости до пульпы, что является частой причиной осложнений. Поэтому, в комплексном лечении этой патологии целесообразно применять реминерализирующие средства повышающие плотность твердых тканей корня зуба. Возможность искусственной реминерализации твердых тканей зубов теоретически обоснована в работах отечественных и зарубежных авторов (Максимовский Ю.М. с соавт., 2002; Кузьмина Э. М., 2001; Кисельникова Л.П., 2007; Bekes К. et al., 2009; Fure S et al, 2007). Эти разработки являются основанием для применения минерализующих средств при решении проблемы реминерализации твердых тканей корня зубов.
Одним из таких лечебных подходов является применение разработанного в России реминерализирующего средства «БВ», которое успешно апробировано при начальных формах кариеса зуба и некариозных поражениях эмали и дентина (Е.А.Волков, 2004-2007, А.И.Воложин, Е.А.Волков, 2005-2007). Можно предположить, что эффективность применения минерализующего средства «БВ» будет выше, если его компоненты, будут введены с помощью ультрафонофореза. Большое значение может иметь выбор бора при препарировании полости корня зуба, так как от структуры и площади поверхности сформированной полости зависит эффективность применения реминерали-
зующих средств. Выше сказанное стало основанием для проведения комплексного клинико - экспериментального исследования.
Цель исследования Повышение эффективности лечения кариеса корня зуба с использованием реминерализующего средства «БВ» с помощью ультрафонофореза для снижения частоты осложнений при лечении кариеса корня.
Задачи исследования
-
Изучить структуру поверхности полости корня удаленного зуба, создаваемой различными борами.
-
Оценить методом сканирующей микроскопии взаимоотношения между твердыми тканями корня зуба и минеральным осадком на дне полости, сформированной в корне удаленного зуба с использованием различных боров.
3.Применить метод ультрафонофореза для введения компонентов средства «БВ» в твердые ткани корня зуба в эксперименте на собаках.
-
Изучить в эксперименте реакцию пульпы зуба на препарирование корня зуба с последующим введением компонентов «БВ» методом ультрафонофореза.
-
Применить с помощью ультрафонофореза реминерализирующее средство «БВ» в клинической практике при лечении кариеса корня зуба.
Научная новизна
Впервые предложен метод минерализации дентина дна полости корня зуба реминерализующим средством «БВ» с помощью ультрафонофореза.
Впервые проведены клинико-экспериментальные исследования, обосновывающие применение реминерализующего средства «БВ» с помощью ультрафонофореза в комплексном лечении кариеса корня. В ходе исследований выявлены новые данные о реакции пульпы зубов на воздействие средства «БВ», вводимого с помощью ультрафонофореза. Научно доказана эффективность лечения кариеса корня и уменьшение риска осложнений путем применения реминерализующего средства «БВ», вводимого с помощью ультрафонофореза.
Впервые даны научно обоснованные рекомендации по применению специальных боров, позволяющих создать оптимальную поверхность для проникновения компонентов реминерализующего средства при лечении кариеса корня зуба.
Практическая значимость На основании данных клинико-экспериментальных исследований научно обоснована целесообразность использования в клинике минерализующего средства «БВ» в сочетании с ультрафонофорезом, с целью минерализации дентина и снижения риска развития осложнений при лечении кариеса корня зуба.
Рекомендовано применение специальных боров, позволяющих создать оптимальную поверхность для проникновения компонентов реминерализующего средства при лечении кариозного поражения корня зуба.
Предложена методика минерализации твердых тканей корня зуба средством «БВ» с помощью ультрафонофореза при лечении данной патологии. Основные положения выносимые на защиту
-
Одновременное использование минерализующего средства «БВ» и ультрафонофореза при лечении кариеса корня зуба на удаленных зубах человека приводит к образованию хорошо выраженного слоя минерального осадка, при этом минеральные структуры, формирующиеся под действием ультрафонофореза, упакованы более плотно, чем без него.
-
При применении ультрафонофореза происходит образование кристаллов меньшего размера, которые запечатывают концевые отделы дентинных канальцев.
-
Нанесенный на препарированную поверхность препарат «БВ» образует слой минерального осадка, который сохраняется под пломбой в течение 9 месяцев; при этом в дентинных канальцах обнаруживаются признаки кристаллизации минерального вещества
-
Одновременное использование минерализующего средства «БВ» и ультрафонофореза при лечении кариеса корня зуба приводит к ослаблению
воспалительной реакции пульпы и сохранению структуры слоя одонтобла-стов, и к нормализации электровозбудимости пульпы зуба.
Личный вклад автора
Автором лично была проведена серия экспериментов in vitro по изучению взаимоотношения между твердыми тканями корня зуба и минеральным осадком на дне полости, сформированной в корне удаленного зуба с использованием различных боров, сравнению эффективности методов минерализации дентина дна кариозной полости корня зуба на 30 удаленных по медицинским показаниям зубах человека.
Проведены эксперименты in vivo по изучению минерализации дентина дна кариозной полости корня зуба, пролонгирования минерализующего воздействия, морфологического исследования пульпы и твердых тканей зубов после лечения кариеса корня зуба без ультрафонофореза и с его воздействием на 30 зубах 5 беспородных собак.
Клинически оценена эффективность применения минерализующего средства «БВ» совместно с ультрафонофорезом для снижения риска осложнений при лечении кариеса корня зуба. Автором лично была проведена статистическая обработка материала, подготовлены текстовая и иллюстрированная части работы.
Апробация работы Основные положения и результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены:
на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 12 апреля 2010г.
на XXXII Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ, Москва, 15 марта 2010г.
на совместном совещании сотрудников кафедр госпитальной терапевтической стоматологии, кафедры патофизиологии стоматологического факультета, лаборатории функциональных методов исследования при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава 26 мая 201 Ого да.
Внедрение результатов исследования
Полученные данные используются в учебном процессе и поликлиническом отделении кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, паро-донтологии и гериатрической стоматологии ГОУ ВПО МГМСУ; внедрены в клиническую практику Стоматологической поликлиники ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава; в медицинский центр "Жемчуг" г. Обнинска, Калужской области.
Публикации По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК России.
Объем н структура диссертации Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста. Состоит из введения и 4 основных глав: «Обзора литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждения результатов исследования», «Выводов», «Практических рекомендаций», и «Списка литературы» состоящего из 174 источников, из них 43 отечественных и 131 иностранных. Диссертация содержит семь таблиц и 69 рисунка.
Диагностика кариеса корня зуба
Кариес корня зуба — сложно развивающийся патологический процесс в твердых тканях корня зуба, возникающий в результате сочетанного воздействия неблагоприятных внешних и внутренних, общих и местных факторов, характеризующийся в начале своего развития очаговой деминерализацией и заканчивающийся, как правило, деструкцией твердых тканей зуба с образованием дефекта (полости) в цементе и дентине, а при отсутствии лечения - воспалительными осложнениями со стороны пульпы и периодонта [34].
По данным многих зарубежных и отечественных авторов [49; 51; 82; 42] частота кариеса корня зуба колеблется от 14 до 82 % и не имеет тенденции к снижению, тем самым представляя не менее серьёзную проблему, чем кариес эмали и заболевания пародонта. Причем, в возрастной группе 45-59 лет частота распределяется следующим образом: мужчины 74,4%, женщины 25,6%, в возрастной группе 60 лет и старше у мужчин 85,7%, у женщин 14,3%. Из этого следует, что у мужчин кариес корня встречается чаще (24,7%), чем у женщин (20,4%). Среднее число поражений на одного человека может варьировать от 0,6 в возрасте до 40 лет и до 3,4 поражений у лиц старше 60 лет.
Среди обследованных пациентов у 45,1% кариес корня диагностировали на глубине пародонтального кармана до 4 мм; у 39,9 % на глубине 2 мм. В тоже время, при увеличении глубины пародонтального кармана частота кариеса корня уменьшалась, так например при 6 мм она составляла - 12,2%, при 8 мм - 2,8%, при уровне пародонтального кармана равном 10 мм и 12 мм кариес корня не встречался. Критической глубиной в пародонтальном кармане для возникновения данной нозологии является расстояние 2-4 мм от десневого края, при увеличении глубины пародонтального кармана частота кариеса корня заметно снижается [42]. Таким образом, на развитие кариеса корня зуба влияет глубина пародонтального кармана.
Отмечено, что у большинства пациентов с данной патологией имеется высокий индекс кариесогенности зубного налета [162; 161]. Узловым фактором риска в возникновении кариеса корня, является не количество зубного налета, а его качественная характеристика. При микробиологическом исследовании микрофлоры пародонтального кармана у пациентов с кариесом корня было установлено, что частота возникновения данной патологии зависит от состава биотопа зубного налета пародонтального кармана[42].
Микрофлора, сопутствующая кариесу корня зуба, представлена ассоциациями различных бактерий: грамположительных кокков, грамположительных и грамотрицательных палочек, грибов и бактероидов. При видовой идентификации грамположительных кокков у пациентов с кариесом корня в 96,6% случаев выявлен Enterococcus faecalis. Бактерии, колонизирующие корень зуба при кариесе, сходны с теми, которые ассоциированы с пародонтитом. Обнаружена смена аэробной среды обитания на анаэробную по мере продвижения в глубину пародонтального кармана [2; 149; 148].
По результатам исследований ряд авторов утверждает, что кариес корня не может возникнуть без потери зубодесневого прикрепления с гингивальной рецессией или без нее [68; 42]. Десневая рецессия наблюдается у людей среднего, а чаще пожилого возраста. Она может возникать в области одного зуба и носить локальный характер, а может быть в области многих зубов или всего зубного ряда [32; 33; 119].
Дентин и цемент менее минерализованы, чем эмаль, и растворяются быстрее в кислотах [80]. Примерно в 30% случаев цемент и эмаль не сходятся друг с другом [149], вследствие чего кариес может возникнуть прямо в дентине. При кариесе коронковой части зубов доминируют Streptococcus mutans, а при корневом преобладают Aktinomyces Spezies [162; 83; 67; 105]. Однако другие авторы экспериментально доказали положительную корреляцию Streptococcus mutans с кариесом корня зубов
Эти данные находят подтверждение во многих исследованиях [37; 39; 148; 119; 74], в которых выявлялась взаимосвязь заболеваний пародонта с патологией твердых тканей зуба, особенно с кариесом корней зубов. В одной из таких работ изучалось взаимное влияние течения хронического пародонтита и кариеса корня зуба [33]. По данным этого исследования кариес корня на уровне шейки зуба встречается при пародонтите в 49%, а его распространенность увеличивается с возрастом больного и тяжестью деструктивных изменений в пародонте [33].
Результаты исследования разных авторов по локализации кариеса корня сильно различаются. По одним данным [112], наиболее часто поражаются моляры нижней челюсти, за ними следуют премоляры и клыки верхней челюсти. По мнению других авторов [99], кариес корня чаще наблюдается на молярах и премолярах нижней челюсти. Опубликована научная работа, в которой [52] продемонстрировано, что большинство повреждений корней, локализуется на аппроксимальных поверхностях и что большинство зубов поражено только с одной стороны.
Данные последних авторов нашли подтверждение в эпидемиологическом обследовании отечественных ученых. По мнению ряда авторов [33; 73], если все поражения кариесом корня зуба составляют 100 %, то моляры нижней челюсти поражаются в 33%, моляры верхней челюсти в 15%, премоляры нижней челюсти в 16%, премоляры верхней челюсти в 12%, клыки нижней челюсти в 19%, клыки верхней челюсти в 5%. Другие авторы [146; 147] считают, что чаще кариес корня встречается на контактных поверхностях зубов верхней челюсти и щечных поверхностях зубов нижней челюсти.
Таким образом, по результатам проведенных исследований установлено, что наиболее уязвимы для кариеса корня являются моляры нижней челюсти. Известно, что кариес корня зуба способствует ретенции зубного налета, осложняет течение пародонтита, и усиливает повреждение цемента и дентина корня зуба. Различные исследования [109] также указывают на то, что кариес корня поражает обычно цемент и дентин открытых поверхностей корня, и вероятность его возникновения зависит от количества таких поверхностей корня.
В развитии кариеса корня зуба играет роль много факторов, среди которых важное значение имеют: заболевания пародонта, высокая кариесогенность зубного налета, неудовлетворительная гигиена полости рта, [1; 26; 68;145], сниженние слюноотделения [144;163;], питание (диета с дефицитом белков, макро- и микроэлементов, избыток углеводов), содержание фторидов в питьевой воде, возрастной, половой фактор и др. , [56; 116; 117;30]. Таким образом, чем разнообразнее факторы риска, тем сильнее выражен кариес корня [62; 125].
Так уменьшение слюноотделения часто обусловливает снижение количества иммуноглобулинов SIgA и других бактерицидных веществ, защищающих твердые ткани полости рта от микробной агрессии, а также меньшую концентрацию бикарбоната натрия; при этом буферная активность уменьшается, а это отрицательно влияет на обнаженные шейки зубов. Обнаженный цемент корня подвергается опасности уже при уровне рН в 6,7, то есть чуть ниже уровня рН слюны в состоянии покоя [31; 54; 53; 55]. В начале обнаженные шейки зубов могут измениться в цвете или \ возникает очаг кариеса без выраженных болевых ощущений.
Метод изучения реакции пульпы зуба на препарирование корня зуба с последующим лечением
Для исследования пульпы животных выводили из опыта внутривенным введением нейтрального формалина на фоне избыточной дозы внутривенного наркоза в сроки 3, 6, 9 месяцев. Фрагменты челюсти выпиливали вместе с зубами, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и после деминерализации в трилоне В и по общепринятой обработки, заливали в парафин. Срезы толщиной 7-8 мкм, проходящие через пульпу зуба, окрашивали гематоксилином и эозином. Препараты изучали под световым микроскопом МИК №2 и фотографировали с помощью цифровой камеры.
Исследовали 1,2,3 группы зубов, всего 15 зубов. Животных выводили из эксперимента внутривенным введением нейтрального формалина на-фоне избыточной дозы внутривенного наркоза в сроки 3, 6, 9 месяцев. Выделяли блоки зубов вместе с фрагментами челюстей. Мягкие ткани удаляли с помощью 5% раствора гипохлорита натрия. Делали сколы зубов в продольном направлении через пломбированный дефект с помощью микротомного ножа. После указанных воздействий зубы были подвергнуты сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) для исследования взаимоотношения дентинных канальцев с минеральным осадком и пломбой. Все образцы наклеивали на столики с помощью токопроводящего клея (Watford, England). Затем напыляли в атмосфере аргона слоем меди или платины/палладия толщиной 30-35 нм в установке Balzers SCD 040 (Лихтенштейн). Исследование проводили под микроскопом Philips SEM-515 (Голландия) при ускоряющем напряжении 15 kv. Изучали поверхность препарированной полости, внутреннюю поверхность пломбы, а также сколы на уровне препарированной поверхности и минерального осадка. Особое внимание обращали на закрытие устьевых отверстий дентинных канальцев минеральным осадком.
Работа проведена в 2 этапа. Всего нами исследовано 30 зубов удаленных по ортодонтическим показаниям. Свежеудаленные зубы человека очищали, промывали в проточной воде и высушивали воздухом. На первом этапе с помощью сканирующей электронной микроскопии сравнивали поверхности искусственно сформированных полостей корня зубов человека удаленных по ортодонтическим показаниям и препарированных алмазными и твердосплавными шаровидными борами диаметром 1,5 мм. На вестибулярной поверхности корней исследуемых зубов в 2-х мм от эмалево-дентинной границы формировали полость глубиной 1,5 мм алмазным шаровидным бором средней зернистости (106-125 мкм) или твердосплавным шаровидным бором средней зернистости (106-125 мкм)„ диаметром 1,5 мм на глубину бора. В 15 зубах полости формировали алмазным, в 15 - твердосплавным бором. На втором этапе на 20 зубах из этих зубов (по 10 из каждой группы) в полости вносили препарат «БВ» согласно инструкции, в 10 зубах (по 5 из каждой группы) на внесенное в полость средство «БВ» воздействовали ультрафонофорезом. Из зуба выпиливали фрагменты корня, с участком сформированной полости для сканирующего электронного исследования. Образцы наклеивали на столики токопроводящим клеем Watford (England). Затем их напыляли медью в атмосфере аргона на приборе Balzers SCD 040 (Лихтенштейн) и исследовали в сканирующем электронном микроскопе Philips SEM 515 (Голландия). После этого зубы раскалывали вдоль их оси через препарированные полости, вновь напыляли медью и изучали поверхность скола.
Клиническую часть проводили в два этапа. 1-й этап включал в себя: а) диагностическое обследование и подготовку пациентов к лечению кариеса корня; б) разделение пациентов на группы. 2-ой этап включал в себя анализ данных. 1-й этап а) Диагностическое обследование и подготовка пациентов проходило по следующей схеме: - сбор медицинского анамнеза. При этом концентрировали внимание на любых системных патологических состояниях, гигиене полости рта, состояние тканей пародонта, ношении съемных ортопедических конструкций, характере питания, вредных привычках, т.е. на причинах, которые могли бы повлиять на возникшую патологию. - регистрация исходного состояния тканей полости рта. - клиническое стоматологическое обследование полости рта включало тщательный осмотр полости рта пациента. Оценивали состояние слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта. Проводили диагностику кариеса, оценку гиперчувствительности зубов. При обследовании пораженных тканей поверхности корня определяли локализацию, изменение цвета, плотность рельефа тканей, глубину и площадь дефектов, наличие болезненности при зондировании корня. Всем пациентам по традиционной методике [38] проводили электроодонтометрию до и после лечения. В работе использовали «Pulp test» фирмы (Geosoft) аппарат для измерения электровозбудимости пульпы зуба Исследуемые зубы изолировали от ротовой жидкости и тщательно высушивали. Активный электрод (-) помещали на чувствительную точку зуба, пассивный электрод (+) пациент зажимал в ладони. Измерения электровозбудимости пульпы зуба до лечения проводили со дна кариозной полости в 3—4 точках, предварительно удалив размягченный дентин, высушив кариозную полость после чего определяли среднее значение тока. При этом, исследования с дентина проводили сухим металлическим электродом (его кончик не покрывали влажной ватой). Медленно увеличивали силу тока в цепи до появления слабых ощущений в зубе — сигнала о достижении порога чувствительности. Измерения электровозбудимости пульпы зуба на сроках 15, 30 суток, 6 месяцев, 12 месяцев проводили с чувствительных точек зуба, расположенных на середине режущего края у резцов и клыков, щечном бугре у премоляров и медиально-щечном у моляров. При этом кончик активного электрода (-) покрывали влажной ватой. За норму принимали значения 2-6 мкА. При необходимости проводили рентгено-визиографическое исследование зубов. - санация полости рта включала профессиональную гигиену, индивидуальную гигиену, рекомендации по питанию, устранение вредных привычек. Получение письменного согласия пациента на проведение процедур лечения кариеса корня зуба.
Экспериментальное исследование на собаках
При этом материал в препарированной полости полностью покрывает ее дно и стенки, а также внутреннюю поверхность пломбы. Располагаясь на поверхности дентина, слой минерального осадка закрывает устьевые отверстия дентинных канальцев, обычно не проникая в их просвет. Одновременное использование ультрафонофореза в ходе применения минерализующего препарата «БВ» для закрытия дентинных канальцев в эксперименте на собаках позволяет формировать более плотный и более равномерно покрывающий стенки препарированной полости слой минерального осадка. При этом минеральные частицы проникают в устьевые отделы дентинных канальцев, обтурируя их просвет, чего не наблюдается в отсутствие воздействия ультрафонофореза.
В контрольных образцах зубов (рис.51) пульпа имеет однородное строение, сформирована тонковолокнистой соединительной тканью, содержащей умеренное количество фибробластов. Присутствуют кровеносные капилляры различного диаметра с пустым или умеренно полнокровным просветом. Одонтобласты имеют хорошо заметные отростки, отходящие в полость дентинных канальцев.
В пульпе зубов, пломбированных стеклополиалкенатным цементом, через 3 месяца обнаруживались локальные реактивные явления, которые визуализировались перифокально от пломбированного участка (рис.52). Они проявлялись расширением и умеренным полнокровием кровеносных сосудов, а также умеренной диффузной и паравазальной нейтрофильно-макрофагальной инфильтрацией с примесью эозинофилов. При этом волокнистые структуры пульпы сохраняли свою архитектонику и тинкториальные свойства, что указывает на отсутствие дистрофических изменений в основном веществе. Важно отметить, что в корневой пульпе ни в одном из исследованных случаев не были обнаружены признаки воспаления. В некоторых случаях, в данной группе, пульпа не имела видимых изменений ни в коронковой, ни в корневой части.
Гематоксилин и эозин. Ок. 10, об. 90. Через б месяцев после пломбирования стеклополиалкенатным цементом пульпа зубов сохранена, отмечается умеренная нейтрофильно-макрофагально-фибробластическая инфильтрация. При этом очаг воспаления локализован в ограниченном участке слоя одонтобластов и субодонтобластического слоя без распространения в центральный слой пульпы. Вместе с этим, и здесь отмечено некоторое увеличение содержания молодых фибробластов (рис.53). Волокнистые структуры пульпы имели обычную архитектонику и тинкториальные свойства. В нервных волокнах, лежащих в коронковой пульпе, отмечались явления фрагментации,
Дефект корня, пломбированный стеклополиалкенатным цементом. 6 .месяцев. Локальная воспалительная клеточная инфильтрация в периферических отделах пульпы (стрелка). I - пульпа, 2 - слой одонтобластов, 3 дентин. Гематоксилин и эозин. Ок. 10, об. 40. Через 9 месяцев после пломбирования дефекта в пульпе ни в одном случае не наблюдали воспалительной инфильтрации. В то же время отмечались явления склероза, проявляющиеся в уплотнении и утолщении пучков коллагеновых волокон и увеличении количества фибробластов (рис.54).
Дефект корня, пломбированный стеклополиалкенатным цементом. 9 месяцев. Явления скіероза в корневой пульпе. I - пульпа, 2 - слой одонтобластов, 3 дентин. Гематоксилин и эозин. Ок. К), об.40. В 2-х случаях в зоне препарирования и последующего пломбирования имело место отложение заместительного дентина (рис.55) с формированием «плюс-ткани», выступающей в пульпу.
Дефект корня, пломбированный стеклополиалкенатным цементом. 9 месяцев. Участок заместительного дентина (стрелка). 1 - пульпа, 2 слой одонтобластов, 3 дентин. Гематоксилин и эозин. Ок. 10, об. 20. При этом в топографически сопряженном участке пульпы на фоне умеренных склеротических явлений визуализируется расширение и полнокровие кровеносных сосудов, а также увеличение количества фибробластов и диффузная макрофагальная инфильтрация. Петрификаты в пульпе зубов данной группы не выявлялись. Нервные волокна не имели видимых изменений (рис.56).
Через 3 месяца после обработки дна полости корня зуба реминерализующим средством «БВ» выявлены незначительные структурные изменения, которые регистрировали главным образом в слое одонтобластов и выражались в пикнотических изменениях этих клеток (рис.57). В пульпе регистрировали диффузную макрофагальную инфильтрацию, а в ее центральных отделах - умеренную диффузную и паравазальную сегментоядерную инфильтрацию. Кровеносные сосуды сохраняли обычную структуру и топику. Нервные волокна не имели видимых изменений. Лишь в одном случае наблюдали ограниченный очаг воспаления, в котором регистрировали расширение и полнокровие кровеносных капилляров и умеренную нейтрофильно-макрофагальную клеточную инфильтрацию. При этом слой одонтобластов сохранился.
Через 6 месяцев после обработки дна полости корня зуба реминерализующим средством «БВ» (рис.58) слой одонтобластов имел обычный вид, однако сами клетки характеризовались более выраженной базофилией цитоплазмы по сравнению с нормой, что может свидетельствовать об усилении в них биосинтетических процессов, возможно, связанном с репаративной регенерацией. В центральных отделах пульпы еще сохранялась незначительная паравазальная сегментоядерная, а в периферических - главным образом диффузная макрофагальная инфильтрация. Рис. 58. Дефект корня, обработанный реминерализующим средством «БВ».6 месяцев. Базофилия цитоплазмы одонтобластов. Умеренная диффузная макрофагальная инфильтрация пульпы. і - пульпа, 2 - слои одонтобластов, 3 - дентин. Гематоксилином и эозином. Ок. 10, об. 40.
Через 9 месяцев после обработки дна полости корня зуба реминерализующим препаратом «БВ» наблюдали новый слой предентина, хорошо заметный рядом с предсуществующим обызвествленным дентином (рис.59). Это, очевидно, является следствием повышения синтетической активности одонтобластов. В двух случаях мы сталкивались с отложением заместительного дентина с атипично расположенными дентинными канальцами. В периферическом слое пульпы отмечали признаки умеренного склероза, что проявлялось увеличением количества фибробластов и утолщением пучков коллагеновых волокон. В центральном слое пульпы, а также в корневой пульпе склеротические изменения выражены в меньшей степени. Нервные стволики имеют обычный вид. Рис.59. Дефект корня, обработанный реминерализующим средством «БВ». 9 месяцев. Явления умеренного склероза в пульпе.
Результаты морфологического исследования реакции пульпы на препарат «БВ» на сроках 3, 6, 9 месяцев
Проведенные исследования позволяют сделать следующее заключение. После пломбирования дефекта корня зуба материалом стеклополиалкенатным цементом в пульпе развивается выраженное асептическое воспаление, локализованное перифокально от области вмешательства. Оно сохраняется до 3-х месяцев, становясь более умеренным к 6-му месяцу эксперимента. Через 9 мес. становится очевидно, что применение указанного материала позволяет сохранить пульпу, включая нервные стволики. Более того, в поздние сроки отмечали отложение заместительного дентина, местами весьма обильное. В то же время в пульпе развиваются склеротические изменения, сохраняется макрофагальная инфильтрация, а в ряде случаев - и вазодилятация сосудов гемомикроциркуляторного русла, что может указывать на хронизацию воспалительного процесса.
Обработка дефекта корня зуба с использованием минерализующего препарата «БВ» вызывает в пульпе умеренную локальную воспалительную реакцию. Через 3 мес. она выражена в меньшей степени, чем в группе стеклополиалкенатным цементом. При этом изменения, выявленные в слое одонтобластов, могут быть связаны не с прямым действием препарата, а с механическим воздействием на зуб при подготовке его к пломбированию. К 6-му месяцу опыта сохраняется лишь незначительная макрофагальная инфильтрация, а слой одонтобластов регенерирует, причем наблюдается отложение заместительного дентина. К сроку 9 мес. в пульпе на фоне сохранения общих закономерностей структурной организации все же наблюдаются умеренные склеротические изменения, а также макрофагальная инфильтрация, что связано с разрешением воспалительного процесса.
Применение препарата «БВ» под воздействием ультрафонофореза в данном исследовании сопровождается минимальной, по сравнению с стеклополиалкенатным цементом и препаратом «БВ», реакцией со стороны соединительной ткани пульпы. Так, уже к 3-му месяцу эксперимента в пульпе не отмечали воспалительной клеточной инфильтрации. К 6-му месяцу опыта пульпа имеет обычное строение, слой одонтобластов не имеет видимых изменений, отмечается отложение заместительного дентина. К концу опыта, то есть к 9 мес, описанная ситуация сохраняется.
Полученные данные позволяют сделать заключение о том, что наименьшую воспалительную реакцию со стороны пульпы вызывает препарат «БВ» под воздействием ультрафонофореза.
Результаты экспериментальных и лабораторных исследований послужили основанием для апробации минерализующего препарата «БВ» для уменьшения неблагоприятных воздействий на пульпу зуба при лечении кариеса корня в клинической практике.
В клинике терапевтической стоматологии под нашим наблюдением находилось 22 пациента. На основании данных эксперимента и лабораторных исследований, у пациентов были проведены следующие процедуры. Клиническую часть проводили в два этапа.
1-й этап включал в себя: а) диагностическое обследование и подготовку пациентов к лечению кариеса корня; б) разделение пациентов на группы.
2-ой этап включал в себя анализ данных. 1-ая группа пациентов состояла из 7 человек-(35 зуба) - под инфильтрационной анестезией раствора убистезина форте 4%-1,7 мл проводили механическую обработку кариозной полости шаровидным алмазным бором диаметром 1,5 мм с водным охлаждением; устанавливали ретракционную нить для изоляции тканей пародонта. Раствор №1 реминерализующего средства «БВ» наносили на поверхность дна полости зубов пациентов с помощью аппликаторов на 3 минуты, затем слегка промокнув исследуемую поверхность, наносили раствор №2 на 3 минуты. Полость закрывали стеклополиалкенатным цементом. 2-ая группа пациентов состояла из 7 человек (36 зубов) -под инфильтрационной анестезией раствора убистезина форте 4%-1,7 мл проводили механическую обработку кариозной полости шаровидным алмазным бором диаметром 1,5 мм с водным охлаждением; устанавливали ретракционную нить для изоляции тканей пародонта. Раствор №1 минерализующего средства «БВ» наносили на поверхность дна полости зубов пациентов с помощью аппликаторов на 3 мин, далее на внесенное в полость средство воздействовали ультрафонофорезом 20 сек, затем наносили раствор №2 на 3 минуты и снова воздействовали ультрафонофорезом 20 сек. Полость закрывали стеклополиалкенатным цементом.
3-я группа пациентов контрольная состояла из 7 человек (32зуба) -под инфильтрационной анестезией раствора убистезина форте 4%-1,7 мл механическая обработка кариозной полости шаровидным алмазным бором диаметром 1,5 мм с водным охлаждением, устанавливали ретракционную нить для изоляции тканей пародонта. Полость закрывали стеклополиалкенатным цементом.
2-й этап - анализ данных. Пациентов приглашали на обследование через 15, 30 суток, 6 мес, 12 мес. Оценку проведенного лечения по группам осуществляли с помощью определения реакции зубов к температурным, химическим и механическим раздражителями и данным электроодонтодиагностики. Для этого по традиционной методике (Л.Р. Рубин, 1976; О.И Ефанов, 1999) использовали аппарат «Pulp test» (фирмы Geosoft) для измерения электровозбудимости пульпы зуба. Было установлено, что у обследуемых происходило снижение гиперестезии и электровозбудимости зубов. На основании проведенных исследований можно сделать заключение о том, что все методики позволяют значительно снизить порог электровозбудимости зубов и повысить эффективность лечения кариеса корня зуба. В отдаленные сроки наблюдается некоторое уменьшение показателей ЭОД. Наиболее эффективным следует признать способ минерализации дна полости средством «БВ» с дальнейшим воздействием ультрафонофореза, так как эта методика позволяет максимально восстановить порог чувствительности зубов.
Результаты клинического исследования подтвердили данные эксперимента об эффективности применения минерализующего раствора «БВ» под воздействием ультрафонофореза при лечении данной патологии.
Таким образом, минерализующий препарат «БВ» под воздействием ультрафонофореза может быть рекомендован к применению в клинической стоматологической практике при лечении кариеса корня зуба.
