Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Критический анализ специальной литературы
1.1. Логическое определение (дефиниция) основных понятий при расстройствах жевательных мышц 9-12
1.2. Причины и патологический механизм мышечной гипертонии жевательной мускулатуры 12-16
1.3. Психологический статус больных с расстройствами жевательно-речевого аппарата 16-21
1.4. Распознавание функциональных расстройств жевательно-речевого аппарата
1.5. Построение врачебной тактики при патологии жевательно-речевого аппарата
Глава 2. Объект и программа исследования
2.1. Характеристика клинического контингента обследованных 29-31
2.2. Методы исследования больных 31
2.2.1. Клинические методы
2.2.2. Психодиагностические методы 32-35
2.2.3. Параклинические методы
2.2.4. Математический метод 72-73
Глава 3. Результаты изучения пациентов, страдающих мышечной гипертонией лицевых мышц
3.1. Симптоматика мышечной гипертонии жевательной мускулатуры.Взаимосвязь и взаимозависимость различных звеньев жевательного аппарата 74-83
3.2. Квантовое исследование психологического статуса больных с повышенным тонусом жевательных МЫШЧ 83 88
3.3. Результаты изучения межокклюзионного пространства у обследованных 88-94
3.4. Обзор нейромышечных расстройств у больных с мышечной гипертонией 94-97
3.5. Количество, характер, площадь и локализация фасеток стирания зубов у лиц с гипертонией жевательных мышц 97-115
3.6. Рентгеноце фалометрическая характеристика нарушений строений лица у больных с гипертонией жевательных мышц 116-125
Глава 4. Обоснование системы комплексной восстановительной терапии больных с мышечной гипертонией
4.1. Роль психологической коррекции в комплексной терапии пациентов
4.2. Место се дативной медикаментозной терапии психических расстройств у больных с мышечной гипертонией 130-132
4.3. Потенцирование комплексного лечения с помощью прибора условнорефлекторной терапии 132-135
4.4. Виброакустическая терапия и ЛФК в купировании мышечной гипертонии 135-138
4.5. Ортопедическое (ортодоптическое и протетическое) аппаратурное купирование мышечной гипертонии 138-203
4.6. Характеристика лечебного эффекта использованных терапевтических методов ОАО
Глава 5. Обсуждение полученных данных 209-228
Выводы 229-230
Практические рекомендации
Перечень примененных сокращений 232
Список литературы ~~-
- Причины и патологический механизм мышечной гипертонии жевательной мускулатуры
- Квантовое исследование психологического статуса больных с повышенным тонусом жевательных МЫШЧ
- Место се дативной медикаментозной терапии психических расстройств у больных с мышечной гипертонией
- Ортопедическое (ортодоптическое и протетическое) аппаратурное купирование мышечной гипертонии
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Актуальность темы обусловлена тем, что гипертония жевательных мышц остается весьма насущной проблемой современной клинической стоматологической практики, имея высокую частоту встречаемости и тяжело осложняя, частичную и полную потерю, повышенную стираемость зубов, зубочелюстные аномалии, травматическую окклюзию. Такое сочетание крайне сложно купировать, эффективность его терапии - невысока.
Согласно исследованиям Т.Т. Dao et al. (1994) функциональные нарушения жевательных мышц наблюдаются у 35% взрослых, P. Lavigne et al. (1996) же выявил их у 21% обследуемых. По данным A. Pergamalian et al. (2003) в юношеском возрасте они встречаются у 21,4%, в преклонном возрасте - у 6,3% людей.
Л.А. Скорикова (2002) утверждает, что из числа больных с неврозами 76,2% страдает парафункциями жевательных мышц. Автор, а также другие исследователи полагают, что преобладание в данном контингенте женщин объясняется их большей эмоциональностью, особенно в период климакса.
Неясной остаются этиология и патогенез мышечной гипертонии жевательной мускулатуры. К этиологическим факторам мышечной гипертонии чаще всего относят перегрузку, связанную c частичной потерей зубов, деформациями зубных рядов, зубочелюстными аномалиями (Пономарев А.B. и др., 2003; Лепилин А.B. и др., 2005; Хoват А.П., Чуйко А.Н. 2006; Ciancaglini R. et al., 2003).
Многие авторитетные исследования (Tpeзубoв В.Н., 1999; Хорева Ю.А., 2000; Bалькoва T.И., Лoтoцкий А.Ю., 2004; Гopбачeв В.В., 2004) в возникновении мышечной гипертонии указывают на причинно-следственную связь c хроническим эмоциональным стрессом. Тем не менее отечественные клиницисты скептически относятся к этому. Вероятно, истина находится где-то между двумя указанными воззрениями. Актуальность темы исследования подтверждается также сложностью терапии указанных больных.
Целью данного исследования является создание эффективной реабилитационной системы для больных с гипертонией жевательных мышц.
Задачи исследования:
- изучить семиотику при мышечной гипертонии жевательного аппарата, исследовав при этом психофизиологическое состояние пациентов;
уточнить динамику электрофизиологических характеристик собственно жевательных мышц при купировании их гипертонии;
изучить соотношения между привычной окклюзией и положениями высоты функционального покоя жевательных мышц и оценить oкклюзиoнныe и артикуляционные взаимоотношения зубных рядов;
пополнить терапевтический ресурс для успешного исхода лечения мышечной гипертонии, оценив лечебный эффект различных его методов.
Научная новизна исследования
Автором определена взаимозависимость гипертонии жевательных мышц и функциональных расстройств височно-нижнечeлюcтнoгo сустава.
Выявлена также прямая зависимость развития мышечной гипертонии после повторных воздействий стрессорных факторов.
При этом изучена динамика психического состояния и личностных особенностей по мере редукции гипертонии жевательных мышц в процессе ее комплексного лечения.
Автором систематизированы признаки невротической симптоматики у больных c мышечной гипертонией. Наиболее часто отмечались астения, депрессия, тревожность, раздражительность.
Уточнена динамика функциональных активности и покоя жевательных мышц при их гипертонии и в процессе ее купирования, определены объективные показатели степени нарушения процессов активности и покоя мускулатуры.
Впервые у пациентов с функциональными мышечными расстройствами установлены соотношения между привычной окклюзией и положением высоты покоя жевательных мышц, что является объективным критерием качества проведённого лечения.
Проведен анализ oкклюзиoнных и артикуляционных изменений, происходящих в результате ортопедической терапии, потенцированной другими лечебными методами, приводящими к успешному исходу реабилитации.
Создана комплексная реабилитационная программа, направленная
на купирование мышечной гипертонии. При этом наиболее
эффективными оказались методы психологической коррекции и
релаксации, седативная фармакотерапия, усиленная использованием
портативного многофункционального элeктpoмиoгpафичecкoгo
устройства «МИСТ» и назначением вибpoакуcтичecкoгo массажного аппарата «Дэнаc», ЛФК, а также - ортодонтическая и протетическая аппаратурная терапия.
Практическая значимость работы
Сформирован оптимальный диагностический ресурс, включающий
современные компактные информативные психодиагностические
опросники, удобные в клинической практике для оптимизации диагностики мышечной гипертонии жевательной мускулатуры.
Обосновано применение методов психологической коррекции и
релаксации, потенцированные портативным многофункциональным
элeктpoмиoгpафичecким аппаратом «МИСТ», седативной
фармакотерапией, назначением ЛФК, вибpoакуcтичecкoгo массажного аппарата «Дэнас», ортодонтической и протетической аппаратуры. При этом основными критериями отбора релаксационных методов являлась их высокая эффективность, приводящая к успешным исходам лечения.
База проведения научного исследования
Исследование проводилось на кафедре ортопедической стоматологии
и материаловедения c курсом ортодонтии взрослых (зав. – проф.
B.Н. Tpeзубoв) Первого Санкт-Петербургского государственного
медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
Изучение прикладных вопросов медицинской психологии
проводилось под руководством д.м.н., проф. Е.А. Булычевой (кафедра ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии взрослых ПСПбГМУ им. И.П. Павлова).
Автор искренне благодарен научным руководителям, заведующему кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, заслуженному деятелю науки PФ, проф. В.Н. Трезубову и д.м.н., проф. Е.А. Булычевой за предоставленную тему и неоценимую помощь при подготовке к диссертации.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Преобладающим этиологическим фактором развития у больных стойкой или перемежающейся гипертонии жевательных мышц является психогенная составляющая.
-
Формирование оптимального диагностического ресурса, позволяющего уточнять диагностику появления мышечной гипертонии и врачебную тактику, выстраиваемую при купировании указанной патологии, осложненной сопутствующими морфофункциональными нарушениями жевательно-речевого аппарата.
-
Эффективная программа комплексной этиотропной и патогенетической восстановительной и релаксационной терапии больных c мышечной гипертонией жевательного аппарата.
Апробация работы
Оcнoвныe пoлoжeния диccepтации дoлoжeны и oбcуждeны на
заceданиях пpoблeмнoй cтoматoлoгичecкoй кoмиccии «Первого Санкт-
Пeтepбуpгcкoгo гocудаpcтвeннoгo мeдицинcкoгo унивepcитeта имени
академика И.П. Павлoва» (2012,2013); XXV и XXVI Bcepoccийcкoй
научнo-пpактичecкoй кoнфepeнции (Mocква, 2012); XVII мeждунаpoднoй
кoнфepeнции чeлюcтнo-лицeвых хиpуpгoв и cтoматoлoгoв (Санкт-
Пeтepбуpг, 2012); плeнаpных заceданиях научнoгo мeдицинcкoгo
oбщecтва cтoматoлoгoв Санкт-Пeтepбуpга (2012).
Внедрение результатов исследования в практику
Пoлучeнныe peзультаты иcпoльзуютcя в pабoтe гopoдcких
cтoматoлoгичecких пoликлиник №№ 4, 30 Санкт-Пeтepбуpга и
cтoматoлoгичecкoй клиникe «Евpoдeнт» г. Mинcка, а такжe внeдpeны в
учeбный пpoцecc кафeдpы opтoпeдичecкoй cтoматoлoгии и
матepиалoвeдeния c куpcoм opтoдoнтии взрослых ПСПбГMУ им. И.П. Павлoва.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них – 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Личный вклад автора
Автopoм построена программа исследования, его объект и дизайн,
при этом применены авторские методики, сформирована программа
комплексной восстановительной и релаксационной терапии, проведено
детальное изучение обследованных и проведен анализ его результатов.
Кроме того, выработан оптимальный диагностический ресурс,
направленный на уточнение распознавания мышечной гипертонии и построение врачебной тактики, направленной на стойкое купирование мышечной гипертонии. Личный вклад автopа cocтавляeт более 90%.
Объем и структура диссертации. Оcнoвнoe coдepжаниe
диccepтации излoжeнo на 289 cтpаницах машинoпиcнoгo тeкcта и cocтoит из ввeдeния, главы I, II, двух глав собственных исследований, обсуждения, вывoдoв, пpактичecких peкoмeндаций, cпиcка литepатуpы, включающeгo 551 иcтoчник, в тoм чиcлe 232 – на иностранных языках. Pабoта иллюcтpиpoвана 28 таблицами и 59 рисунками.
Причины и патологический механизм мышечной гипертонии жевательной мускулатуры
Для характеристики функциональных нарушений наиболее распространенным термином является дисфункция [154].
Реже встречается определение парафункция, выражающаяся в самопроизвольных, привычных движениях нижней челюсти или сжатии зубов, не связанных с естественными актами (жеванием, глотанием и речью) ( прежние названия: бруксизм, бруксомания, окклюзионный невроз, эффект Каро ли, мандибулярная дисфункция) [262].
В подавляющем большинстве случаев ведущим симптомом является повышенный тонус мышц [201. 238, 240, 237]. Тонусом (лат. tonus , гр. tonos - напряжение, натяжение) именуется длительное возбуждение нервной системы или мышечной ткани, не сопровождающееся утомлением [154].
В литературе обычно разделяют «тонус периферических органов» и «тонус нервных центров» - длительное активное состояние нервных центров и связанных с ними периферических образований, обеспечивающих поддержание какой-либо функции на определенном уровне и характеризующихся сравнительно медленным наступлением утомления[312].
Гипертонией в «Энциклопедическом словаре медицинских терминов» (изданном в 2001 г. под ред. академика РАМН В.И.Покровского), в частности, определяется увеличенный тонус мышцы или мышечного слоя стенок полого органа, проявляющийся их повышенным сопротивлением растяжению. Гипертония жевательных мышц - ведущий симптом парафункций. Основными клиническими формами парафункций являются сжатие зубов (66,07%), жевание, скрежетание зубами (бруксизм) [96, 201, 303,357,466,507]. Парафункции жевательных мышц встречаются часто. Согласно А.П.Залигян, бруксизм у взрослых составляет 5,3% [98]. A.G.Glaros выявил парафункции жевательных мышц у 21% обследованных [378]. Л.А. Скорикова установила, что из числа пациентов с неврозами 76,2% страдают парафункциями жевательных мышц [239]. Причем у женщин эта патология встречается в 2 раза чаще. Это объясняется их большей подверженностью эмоциональным перегрузкам, особенно в возрасте 40-49 лет, в котором имеет значение и гормональный фактор, связанный с развитием климакса [204].
Ряд исследователей (Kydd W.L. et al., Lupton D.E., Green C.S., Laskin D.M.) отметили, что главным фактором, предрасполагающим к заболеваниям жевательных мышц и ВНЧС, является эмоциональное состояние больного [384, 425, 428, 440]. На роль хронического стресса в развитии мышечных и суставных расстройств указывает положительное влияние плацебо у 64% пациентов [382]. В течение последней четверти XX века различные исследователи изучали действие стресса на жевательные мышцы у здоровых людей и у пациентов с заболеваниями ВНЧС [287, 443]. Ими установлена связь между экспериментально вызванным стрессом и повышением активности жевательных мышц у таких пациентов. G.T. Clark и соавт. обнаружили тесную связь парафункции жевательных мышц с заболеваниями ВНЧС, отнеся их к психосоматическим нарушениям [347]. В. Acht также относил парафункции к заболеваниям, имеющим психогенную природу, и подразделял их на статические и динамические. Некоторые исследователи считают бруксизм психосоматическим состоянием [319]. Так, Т.А. Гайдарова утверждала, что расстройство щитовидной железы может вызвать очень большое нервное напряжение, следствием которого иногда бывает бруксизм [58], Таким образом, в этиологии бруксизма имеет значение и гормональный фон. А.С. Иванов и Н.Н. Дунаевская также наблюдали влияние эмоциональных факторов и считали, что бруксизм чаще встречается у солдат срочной службы, у студентов во время сессии, у молодых женщин с невротическими расстройствами, у работников психиатрических больниц, а также у лиц с конституционально обусловленными факторами [100]. Таким образом, в генезе гипертонии жевательных мышц как основного и ведущего симптома их парафункций, а также её комбинации с изменениями ВНЧС, заметную роль играют нарушения центральной нервной системы и психики больных.
Бессознательные сокращения жевательной мускулатуры часто являются причиной травмы тканей пародонта при сопутствующих деформациях зубных рядов. Функциональная перегрузка пародонта и ВНЧС наблюдается при нарушении рефлекторной деятельности жевательных мышц, когда выпадает фаза их функцинального покоя, и, вместо разобщения, зубы оказываются сомкнутыми при значительной силе сокращения жевательных мышц [263, 359, 429].
Независимо от природы парафункций (психические, эндогенные, компенсаторные, профессиональные) непроизвольны, они автоматически регулируются подкорковыми центрами головного мозга и приводят к разрушению тканей пародонта [2, 416].
Факторами, предрасполагающими к сжатию зубов, являются также болезни желудочно-кишечного тракта, недостаточное питание, заболевания почек, аллергия, сосудистые нарушения на почве хронического стресса, наследственность, многолетнее пользование протезами [203, 341, 482].
Таким образом, изучив публикации о парафункциях жевательных мышц, мы обратили внимание на то, что их встречаемость у разных исследователей составляет 5,3 - 76,2%. Многие клиницисты указывают на несомненную роль парафункций в развитии заболеваний пародонта. К группе факторов, вызывающих повышенный тонус жевательной мускулатуры, отнесены эндокринные нарушения, психосоматические заболевания, хронический эмоциональный стресс, воспалительные, дистрофические и опухолевые процессы жевательно-речевого аппарата [54, 96, 176, 262].
Квантовое исследование психологического статуса больных с повышенным тонусом жевательных МЫШЧ
С.Н. Раднаев и соавт. установили, что у 30% больных с патологией жевательно-речевого аппарата причинами ее были ошибки ортопедического лечения, вследствие которых изменились окклюзионные контакты зубов и функциональное состояние суставных элементов [217]. Существует мнение, что длительное жевание на одной стороне приводит к перегрузке некоторых жевательных мышц, главным образом крыловидных, а также к спазмам и болям [421, 471].
Анализируя результаты клинического, функционального и рентгенологического обследования большого количества пациентов с жалобами на боли в области жевательных мышц, головы и шеи, В. Glaser и соавт. пришли к выводу, что причиной этих болей было заднее смещение головки нижней челюсти [379]. Глубокое резцовое перекрытие связывали с суставными шумами и болезненностью мышц при пальпации [497]. Открытый прикус в переднем отделе определяли как следствие суставных изменений и ревматоидного артрита [72, 471].
Перекрестный прикус сам по себе не вызывал нарушений жевательного аппарата, но односторонний перекрестный прикус в области боковых зубов более часто отмечался у пациентов с изменениями ВНЧС [338, 471, 472]. У 65% пациентов с боковым сдвигом нижней челюсти наблюдались симптомы нарушении жевательно-речевого аппарата, Такой сдвиг был вызван окклюзионными препятствиями (преждевременными контактами) в период роста [373]. A. Motcsh не нашел существенной разницы между частотой нарушений жевательно-речевого аппарата у лиц с нормальным прикусом и с его аномалиями [454]. Исключение составляет лишь глубокий прикус, при котором все мышечные и суставные изменения наступают значительно чаще. D. Cacchiotti и соавт., A.G. Pullinger и D.A. Seligman также не подтвердили этих связей [338, 471].
Представители миогенной теории ведущую роль в патогенезе заболеваний жевательно-речевого аппарата отводят прежде всего жевательным мышцам [90]. Сустав, челюсти и зубы, по мнению этих исследователей, являются пассивными органами. Однако среди сторонников миогенной концепции нет единого мнения об этиологии мышечных нарушений. Описаны лишь одонто-, психо- и соматогенные, а также другие принципы формирования триггерных точек или «курковых зон» в жевательных мышцах [255].
В последние годы отмечается значительный рост функциональных расстройств жевательных мышц в результате эмоциональных нарушений. Их частота, по различным данным, колеблется от 53% до 76% случаев [43; 425]. В то же время некоторые ученые (Hijzen Т.Н., Slangen J.L.), соглашаясь с важностью влияния психологического фактора на восприятие заболевания, не считают его ведущим [398]. Не подтвердилось это и исследованиями, проведенными L.B. Kaban и M.L. Better [411]. Из 400 пациентов с заболеваниями жевательно-речевого аппарата лишь у 25 авторы достоверно выявили психопатологические изменения. Дисфункцию жевательно-речевого аппарата часто наблюдали у больных, которые подвергались стрессу большой продолжительности, а также при маскированной депрессии и нервных заболеваниях [39, 40, 303, 376].
Причинами возникновения мышечных и суставных расстройств нередко являются такие заболевания, как бруксизм и другие парафункции жевательных мышц [56, 202, 273], Теорию возникновения бруксизма и парафункции жевательных мышц, связанных с эмоциональным напряжением, подтверждают В.Д. Пантелеев А.В. Цимбалистов и соавт., В.М. Безруков и соавт., О.Н. Никитин и А.Я. Вязьмин, Т.А. Гайдарова и другие авторы [31, 59, 186, 200, 305]. А.С. Иванов и Н.Н. Дунаевская, В.Н. Трезубов, Е.Н. Жулев, считают, что заболевание чаще встречается у молодых женщин с невротическими расстройствами, у работников психиатрических больниц, а также у лиц с конституционально обусловленными факторами. [97,100,268].
По мнению исследователей Marbach J.J., Lobbezoo-Scholte A.M. et al., парафункции жевательных мышц (стискивание зубов, скрежетание зубами, кусание губ) обычно обуславливают нарушения жевательно-речевого аппарата [436, 447]. Однако, к причинам их возникновения нередко относят такие заболевания, как бруксизм и другие изменения жевательных мышц [322, 366]. Парафункциональные проявления были определены Schiffman E.L. et al., Dao T.T. et al., Nitzan D.W., в качестве начальных и закрепляющих факторов для пациентов с нарушениями жевательно-речевого аппарата [352, 457,487,488].
Сильная зависимость между ночным бруксизмом и психологическими факторами подвергалась сомнению [467]. Тем не менее, некоторые формы гиперактивности жевательных мышц связаны с эмоциональным состоянием пациента [445, 536].
Наиболее достоверным показателем степени ночного бруксизма является стираемость зубов [401]. Однако ее можно объяснить возрастными изменениями при чрезмерном перекрытии зубов, преобладанием протрузионных движений зубной и лицевой морфологией, абразивной диетой, окклюзионной силой, факторами окружающей среды [401,409,504,526, 533]. В дополнение антропологи утверждают, что если бруксизм (который встречается почти у всех людей) является патологией, то естественный отбор должен устранить его [412].
Другие ученые считают, что бруксизм даже полезен, так как он увеличивает эффективность жевания при плоских окклюзионных поверхностях зубов [542]. Поскольку причины изменений жевательных мышц весьма разнообразны, необходимо учитьшать все болезнетворные факторы.
Место се дативной медикаментозной терапии психических расстройств у больных с мышечной гипертонией
Для определения величины смещения в трансверзапьной плоскости служит микрометр, установленный на раме прибора MPI. На микрометре имеются 2 шкалы большая показывает десятые доли миллиметра, малая -целые миллиметры Отклонение по часовой стрелке означает сдвиг головки нижней челюсти вправо, т.е. правая механическая головка уходит латерально, а левая - медиально. Отклонение против часовой стрелки соответствует сдвигу головки нижней челюсти влево. Расстояние между механическими головками прибора является строго постоянным. Величины их смещения, соответственно, идентичны.
Поэтому для обеих механических головок регистрируется только один боковой сдвиг по микрометру: со знаком «-Н», если он влево, и со знаком «-», если вправо. Для определения величины бокового сдвига штифт микрометра защелкивается в прорези черного блока, правая и левая механические головки прибора находятся в контакте с регистрационными этикетками. С микрометра считывают показания (рисунок 14).
Анализ артикуляциошго-октслюзионньгх соотношений с использованием артикулятора SAM 3 позволяет провести контроль гипсования моделей в артикулятор. При этом используют модели верхней и нижней челюстей с раздвоенным основанием цоколя, загипсованные в артикулятор, как описано выше. Данная методика позволяет провести контроль гипсования моделей в артикуллятор. Для этого рамы открывают, отделяют модель верхнего зубного ряда от цоколя, извлекают магнит (рисунок 15). По имеющимся отпечаткам воскового регистратора положения функционального покоя жевательной мускулатуры модели сопоставляют и рамы закрывают.
В том случае, если технически все выполнено правильно, зазора между разборными частями основания быть не должно. Магнит устанавливают на прежнее место. Следует отметить особенности в изготовлении модели нижней челюсти: она делается разборной так, чтобы все премоляры, моляры и клыки снимались отдельными фрагментами, а резцы - единым блоком.
Индивидуальная настройка артикулятора проводится по ранее полученным силиконовым блокам, регистрирующим правую и левую боковые окклюзии. С помощью силиконового блока, регистрирующего правую окклюзию, настраивается левый угол трансверзального суставного пути (Беннетта) и левый угол сагиттального. Для этого открывают замки артикулятора, отпускают фиксирующий винт, регуляторы углов трансверзального и сагиттального путей поворачивают до плотного контакта с соответствующей поверхностью.
После настройки артикулятора изучают диагностические модели челюстей. При этом можно не только проанализировать и смоделировать должную окклюзию, но и провести пробное диагностическое пришлифовывание. При анализе окклюзионно-артикуляционных соотношений внимательно изучается каждый зуб. Оцениваются анатомические особенности окклюзионной поверхности, качество восстановления структуры тканей протезами и/или пломбами. Обращается особое внимание на наличие фасеток стирания и клиновидных дефектов, симметричность их расположения. Рисунок 15 - Рамы артикулягора открыты, модель верхней челюсти отделена, магнит извлечен ключом.
Особенность смыкания зубов-антагонистов оценивается с помощью артикуляционной бумаги. При работе с гипсовыми моделями наиболее удобен артикуляционный шелк Bausch толщиной 80 микрон. Его прокладывают между окклюзионными поверхностями зубов и совершают движения, имитирующие открывание и закрывание рта (рисунок 16). Убрав шелк, изучают отпечатки.
Рисунок 16 - Использование артикуляционного шелка в работе с диагностическими моделями. Далее преждевременные контакты проверяют с помощью артикуляционной фольга (рисунок 17). Если она свободно проходит между гипсовыми зубами-антагонистами - такого контакта нет. В противном случае на фрагментах зубов с выявленными контактами отмечается цифра 1 (1 -ый преждевременный контакт), и они извлекаются из модели (рисунок 18).
Процедура повторяется до тех пор, пока не будут достигнуты равномерные симметричные контакты между всеми гипсовыми зубами-антагонистами (рисунок 19). Рисунок 17 - Проверка преждевременных окклюзионных контактов артикуляционной фольгой. По высоте штифта оценивают степень уменьшения межальвеолярной высоты Если её снижение незначительно, то проводят избирательное пришлифовывание. В том случае, если снижение велико, восстановление максимального количества контактов зубов-антагонистов достигается путем ортопедического стоматологического лечения. Представленная диагностическая процедура позволяет достаточно просто, без особых сложностей и за короткое время определиться с тактикой лечения Рисунок 18 -Извлечение гипсовых фрагментов зубов с первыми преждевременными контактами.
Таким образом, наиболее сложным этапом функциональной диагностики нарушений зубочепюстнои системы является выявление преждевременных контактов, возникающих при смыкании зубов. От точности проведенной процедуры зависит конечный результат лечения. Не следует проводить избирательное пришлифовывзние зубов во рту пациента 6t3 предварительного изучения оккпюзионных контактов на диагностических моделях: в артикуляторе и протоколирования последовательности устранения преждевременных контактов. Проблема решается благодаря применению индивидуальных полностью регулируемых артикуляторов. И только в этом случае количество ошибок, связанных с нарушением артикуляции, будет сведено к минимуму.
С целью изучения локализации и измерения площади фасеток стирания, снимали оттиски с верхней и нижней челюстей, отливали гипсовые модели и сканировали их в механическом сканере «PIX-4», что в последующем использовалось при создании компьютерных трехмерных моделей зубных протезов.
Методика позволяет сканировать любой объект для создания цифрового трехмерного изображения, которое может редактироваться и обрабатываться на персональном компьютере. В работе использовался трехмерный контактный сканер фирмы «Roland DG Corporation» модель «PDC-4» (рисунок 20).
Управление процессом сканирования и выбор параметров осуществляется через компьютер с помощью программного обеспечения сканера «Dr. Picza». Оцифрованные сканером объекты могут быть сохранены в следующих форматах файлов: DXF, STL, IGES, BMP, 3DMF и VRML, что позволяет использовать их в широком спектре приложений.
Сканирование осуществляется следующим образом После фиксации модели на рабочем столе сканера адгезивным материалом (пластилин или двойной скотч) задается область сканирования (определялась размерами модели) по девяти точкам в двух плоскостях - X и Y. Затем устанавливаются параметры сканирования: шат сканирования по осям X и Y, установка верхней и нижней границы сканирования по оси Z (выставляется индивидуально для каждой модели), выбирается скорость (качество) сканирования- Fine или Draft (рисунок 21). йкунок 21 - Область сканирования по девяти точкам в двух плоскостях - X и Y, установка параметров сканирования шаг сканирования по осямХ и Y, установка верхней и нижней фаницы сканирования по оси Z и выбор скорости сканирования.
После этого осуществляется собственно сканирование, которое проводится в два этапа. Первый этап - предварительное сканирование с шагом по осям X и Y-2,5мм. Оно необходимо для выделения рельефа окклюзионной поверхности из общей массы модели (рисунок 22).
Затем проводится окончательное или повторное сканирование только окклюзионной поверхности с шагом по осям X и Y - 0,1мм для получения её цифрового трехмерного изображения (рисунок 23). Разделение сканирования на два этапа позволяет значительно ускорить весь процесс сканирования. Рисунок22 -Выделениерельефа окклюзноннойповерхности диагностической модели после предварительного сканирования.
Используя данный метод, мы провели сканирование 53 пар гипсовых диагностических моделей верхней и нижней челюстей, полученных у лиц с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом разных возрастных і рупії, и получили их цифровое трехмерное изображение.
Ортопедическое (ортодоптическое и протетическое) аппаратурное купирование мышечной гипертонии
Так, в передней окклюзии преждевременные контакты наблюдались у 14 человек (6,2%), в боковых - у 77 пациентов (34,2%), в задней - у 41 (18,2%о), а сочетанные - у 37 человек (16,4%). В центральной окклюзии они имели место у 29 пациентов (12,8%).
Однако анализ изучения окклюзионных взаимоотношений на моделях в артикуляторе показал, что еще у 27 человек (12,1%) были обнаружены преждевременные контакты в задней и в центральной окклюзиях, которые в полости рта не удалось определить. По всей вероятности, это можно объяснить отсутствием влияния повышенного тонуса и напряжения жевательной мускулатуры на смыкание зубов при изучении их в артикуляторе.
Кроме того, было выявлено, что у 16 исследуемых (7,1%)) отсутствовали множественные окклюзионные контакты в области боковых зубов.
Однако, у 27 (12,0%) пациентов гипертония жевательных мышц сопровождалась грубыми деформациями окклюзионной поверхности зубов. По большей части это представляло собой зубоальвеолярное вертикальное перемещение (удлинение) в области дефекта зубного ряда противоположной челюсти. Помимо этого, наблюдались мезиодистальные наклоны, веерообразное расхождение и зубоальвеолярное укорочение зубов, вызванные функциональной перегрузкой пародонта.
В зависимости от давности привычки и группы зубов, на которые приходилась наибольшая нагрузка, определялась степень стираемости. При этом генерализованная или разлитая форма различной степени отмечена у 59 обследованных (24,8%), локализованная или очаговая форма - у 65 человек (28,9%)). Как правило, она носила компенсированный характер.
Повышенная стираемость в начальный период объяснялась исчезновением бугорков. Позже появлялись необычные фасетки стирания на отдельных зубах, чаще - на верхних клыках. Затем поражались боковые зубы и режущие края передних зубов. Особенно это заметно на передних нижних зубах. На премолярах и молярах со временем образовьшались кратерообразные углубления. Обнаруживались острые гребешки по краям жевательной поверхности. Сочетание мышечной гипертонии и повышенной стираемости в большей степени характерно для средней и старшей группы больных с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава.
Надо отметить, что у 8 человек на боковых поверхностях языка или слизистой оболочки щек обнаруживались отпечатки зубов. Кроме того, имели место очаги повреждения (язвы, ущемления) слизистой оболочки губ и щек.
И, наконец, было отмечено, что у мужчин хорошо развитые жевательные мышцы сочетались со значительным развитием мускулатуры тела и конечностей, а также с преобладанием физической нагрузки в их профессиональной деятельности. Протезы в полости рта имелись у 16 пациентов (искусственные коронки, мостовидные и частичные съемные конструкции). При этом у 11 из них обнаружены серьезные недостатки указанных протезов, а именно: блокирующие движения нижней челюсти бугорки искусственных зубов, плохая фиксация съемных протезов, отсутствие множественных окклюзионных контактов и пр. Интересно отметить, что у всех обладателей протезов определяется стираемостъ искусственных зубов и различные механические повреждения, в частности, сколы, трещины, отломы.
Постановка диагноза проводилась на основании ведущего синдрома у исследуемых пациентов, а также по результатам клинических, в том числе психологических и параклинических методов обследования.
В связи с тем, что при опросе многие больные указывали на наличие в анамнезе стресса (острого или хронического), многочисленных психосоматических заболеваний, жаловались на нарушение сна, головокружение, раздражительность, нарушения в сексуальной сфере было решено провести исследование психического статуса пациентов.
Уже на первом приеме обращало на себя внимание то, что многие женщины (57 человек; 35%) не могли сдержать слёз, причиной которых с их слов были семейные и профессиональные неурядицы, невнимательное отношение к ним врача. Ряд женщин (39 человек; 17%) находились в климактерическом периоде, который протекал непросто и долго, накладывая заметный отпечаток не только на физическое, но и на психическое состояние пациентов. Для них было характерно неустойчивое настроение: раздражительности недовольство окружающими, придирчивость, капризность, выраженные состояния немотивированной тревоги и опасений, тоски, беспокойства, бессодержательные страхи. Характерными были расстройства сна и аппетита.
При сборе анамнеза выявилось, что 33 (15%) женщины и 6 (3%) мужчин наблюдаются у психиатра или когда-то после произошедшей у них психической травмы (чаще всего развод, уход из семьи мужа, расставания с любимым человеком) лечились в отделении неврозов: с лого неврозом — 4, с неврозом навязчивых состояний — 6, с неврастенией — 17, с истерическим неврозом — 12 человек.
Для выявления тревожности были использованы обе шкалы (личностной и реактивной тревожности) методики Спилбергера-Ханина. Как видно из табл. 2, высокий уровень личностной тревожности до лечения наблюдался у 99 из 225 обследованных (44,0%), средний у 90 (40,0%) и лишь у 36 (16,0%)) пациентов он был низким. После лечения высокий уровень личностной тревожности сохранился у 83 из 187 человек (44,3%), средний — у 79 (42,2%о) и низкий определен у 25 (13,3%) больных,
