Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Эпидемиологические аспекты воспалительных заболеваний пародонта и их значение для разработки профилактических программ 14
1.2. Современные методы оценки состояния пародонта 28
1.3. Анализ эффективности применения современных методов и средств гигиены полости рта в профилактике воспалительных заболеваний пародонта 48
1.4. Основные методы организации, планирования и внедрения программ профилактики воспалительных заболеваний пародонта 67
Глава 2. Материал и методы исследований
2.1. Материал исследований 85
2.2. Методы исследований 91
2.2.1. Методики клинических исследований 91
2.2.2. Методики клинико-лабораторных исследований 100
2.2.3. Методики лабораторных исследований 103
2.2.4. Методика диспансеризации лиц с воспалительными заболеваниями пародонта 104
2.2.5. Методики статистической обработки материалов исследований 106
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Формирование комплекса методов диагностики воспалительных заболеваний пародонта 108
3.2. Методы и средства индивидуальной профилактики воспалительных заболеваний пародонта 117
3.3. Результаты исследований до проведения индивидуальной профилактики воспалительных заболеваний пародонта 136
3.3.1. Результаты клинико-анамнестических исследований 137
3.3.2. Результаты клинико-лабораторных методов исследований 151
3.4. Результаты профилактики воспалительных заболеваний в рамках диспансерного подхода 165
3.5. Оценка эффективности индивидуальной профилактики воспалительных заболеваний пародонта по результатам диспансеризации пациентов 179
Глава 4. Обсуждение результатов исследований 236
Выводы 282
Практические рекомендации 285
Список литературы 287
- Эпидемиологические аспекты воспалительных заболеваний пародонта и их значение для разработки профилактических программ
- Основные методы организации, планирования и внедрения программ профилактики воспалительных заболеваний пародонта
- Формирование комплекса методов диагностики воспалительных заболеваний пародонта
- Оценка эффективности индивидуальной профилактики воспалительных заболеваний пародонта по результатам диспансеризации пациентов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Высокая распространенность заболеваний пародонта среди населения (80-100 %), негативное влияние на общее состояние организма и качество жизни обуславливают особую актуальность их предупреждения в современной стоматологии (Н.Н. Аболмасов, 2005; С.Б. Улитовский, 2006; А.А. Кунин c соавт., 2006; Л.А. Дмитриева, 2013; P.E. Petersen, 2005; J.-P. Bernimoulin, P. Purucker, 2010 и др.). В связи с тем, что лечение развившихся форм пародонтита требует значительных материальных со стороны пациентов и временных затрат со стороны специалистов, полное обеспечение населения качественной и доступной лечебной помощью является проблемой (А.И. Грудянов, О.А. Фролова, 2008; С.Т. Сохов с соавт., 2009). Очевидно, что только своевременно начатые целенаправленные и эффективные профилактические мероприятия способны решить эту актуальную и достаточно объемную задачу.
В нашей стране на протяжении ряда лет предпочтение отдавалось разработке и внедрению массовых программ профилактики, поддерживаемых государством (В.К. Леонтьев, Г.Н. Пахомов, 2006; Э.М. Кузьмина, 2011). Однако, в настоящее время организация и проведение федеральных программ предупреждения стоматологических заболеваний в России невозможны ввиду отсутствия не только государственного финансирования, но и соответствующей законодательной базы (Л.М. Цепов, 2006; О.Г. Авраамова, 2010). Научные исследования последних 20-и лет сотрудников кафедры терапевтической стоматологии ВГМА и их опыт лечения пародонтологических больных убедительно доказывают, что существенных сдвигов в предупреждении воспалительных заболеваний пародонта можно добиться только тогда, когда каждый человек почувствует индивидуальную направленность профилактической программы. Актуальность проведения профилактических мероприятий обосновывается не только повсеместной распространенностью и быстрым прогрессированием патологии пародонта среди взрослого населения, но также фактическим отсутствием индивидуальной профилактики в условиях приема пациентов в основном по обращаемости, во время которого они предъявляют жалобы на кровоточивость десен, подвижность зубов и другие выраженные признаки воспалительно-деструктивного процесса (П.А. Леус, 2009). Эти клинические симптомы могли бы быть выявлены во время целевых профосмотров, которые ранее проводились среди организованных групп детей и подростков, остальное же население практически не было ими охвачено, что объясняет малую частоту профилактических услуг, оказываемых стоматологами (И.А. Те с соавт., 2006, Г.П. Силантьева, 2006, И.В. Крутер, 2010). Без внедрения новой модели поведения населения, предусматривающей ответственность за состояние своего здоровья, невозможно добиться ощутимых результатов в улучшении качества оказания стоматологической помощи и снижения заболеваемости (Л.Ю. Орехова, 2004; Л.М. Лукиных с соавт., 2005, С.Б. Улитовский, 2008; О.О. Янушевич, И.Н. Кузьмина, 2009). Как показывает зарубежный опыт, планирование высокого объема профилактической помощи, в которой нуждаются 100 % взрослых и детей, является своего рода гарантией стабильности (Т.В. Попруженко, Т.Н. Терехова, 2009; Ж.-Ф. Руле, С.Циммер, 2010; P. Axelsson, 2002). Положительным моментом в этом направлении явилось проведение в сентябре 2011 г. в г. Бонне (Германия) 1-го Всемирного Конгресса Европейской Ассоциации по Предупредительной Персонифицированной Профилактической Медицине (ЕРМА), где было принято решение о создании стоматологического отдела, сотрудники которого в дальнейшем будут заниматься профилактикой под эгидой вышеуказанной организации.
При проведении пародонтологического обследования населения помимо выявления микробного фактора, необходимо уделять внимание другим важнейшим аспектам патологии - наследственности, социально-экономическому уровню, поведению, системным заболеваниям, факторам риска, а также этнической принадлежности и др., что позволяет правильно планировать профилактику и лечение заболеваний пародонта (А.М. Соловьева с соавт., 2005; Н.Н. Аболмасов, 2005; Н.В. Булкина, 2006; Л.М. Цепов с соавт., 2008; О.И. Адмакин с соавт., 2010). Длительное игнорирование этиопатогенетической взаимосвязи и взаимозависимости соматических заболеваний и патологии пародонта, несоответствие в целом ряде случаев уровня профессиональных знаний и материального обеспечения, недооценка мотивационного подхода создают определенные трудности для разработки и внедрения программ предупреждения заболеваний пародонта. Кроме того, для составления персонифицированной программы должны быть выявлены особенности каждого пациента, и соответственно им, определены методы и средства профилактики, основанные на результатах проведения индивидуального комплекса диагностических мероприятий. Оценивая эти позиции, становится понятна необходимость новых подходов в организации данного вида деятельности, разработки и планирования индивидуальных мероприятий с целью предупреждения развития стоматологической патологии и улучшения эффективности лечебных манипуляций, выделения приоритетных направлений первичной и вторичной профилактики воспалительных заболеваний пародонта. Для разработки этих программ нами была определена цель исследования.
Цель исследования
Разработка организационных, методических основ программ первичной и вторичной индивидуальной профилактики воспалительных заболеваний пародонта с использованием комплекса методов оценки результатов.
Задачи исследования
-
Проанализировать объем и структуру существующих методов диагностики и профилактики воспалительных заболеваниях пародонта.
-
Сформировать комплекс клинико-лабораторных методов исследования общего и стоматологического статуса пациента и оценить степень их информативности для составления индивидуальных программ профилактики заболеваний пародонта.
-
С учетом использования разработанного комплекса методов диагностики и исследований определить группы риска пациентов на основе выявления отдельных патогенетических компонентов (микробного состава налета, соматических заболеваний, водородного показателя ротовой жидкости и др.), повышающих вероятность возникновения патологических изменений в пародонте, а также выявить клинические показатели, характеризующие эффективность индивидуальной профилактики воспалительных заболеваний пародонта.
-
Определить взаимное влияние заболеваний зубов и пародонта в условиях проведения индивидуальной профилактики.
-
Изучить и проанализировать морфохимические особенности твердых тканей зубов и пародонта при проведении профилактических мероприятий.
-
Разработать организационные и методические основы первичной и вторичной индивидуальной профилактики воспалительных заболеваний пародонта.
-
Провести анализ результатов апробированной на практике индивидуальной профилактики гингивитов и начальных форм пародонтитов на репрезентативном контингенте пациентов.
-
Определить приоритетные направления индивидуальной профилактики воспалительных заболеваний пародонта на основе диспансерного подхода.
Научная новизна исследования
Проведен анализ эффективности профилактических мероприятий у лиц с факторами риска возникновения воспалительных заболеваний пародонта на стоматологическом приеме, выявляющий их невысокую результативность.
Сформирован комплекс экспресс-методов исследования пародонтологического статуса пациента (индексная оценка, рН-метрия ротовой жидкости, оценка состояния твердых тканей зубов, бактериальной активности содержимого зубо-десневой борозды и пародонтальных карманов) для составления индивидуальных программ профилактики.
Впервые доказано, что персонифицированная профилактика заболеваний пародонта должна обязательно предусматривать индивидуализированный характер диагностики.
Определены клинические показатели, характеризующие уровень восприимчивости пародонтопатогенных факторов и степень эффективности профилактики воспалительных заболеваний пародонта.
Впервые с учетом использования разработанного комплекса методов исследования определены группы риска пациентов при выявлении отдельных патогенетических компонентов (соматических заболеваний, микробного состава налета, водородного показателя ротовой жидкости и др.), повышающих вероятность возникновения патологических изменений в пародонте.
Впервые выявлено влияние индивидуальной профилактики патологических изменений в пародонте на цитобактериоскопические параметры полости рта, микроструктуру твердых тканей зубов, состояние десны.
Впервые получен положительный эффект апробированных на практике на репрезентативном контингенте пациентов методов индивидуальной профилактики гингивитов и начальных форм пародонтитов.
Доказано, что метод диспансеризации пациентов с факторами риска развития воспалительных заболеваний пародонта, является одним из главных направлений индивидуальной профилактики данной патологии.
Практическая значимость работы
Определены основные факторы риска, влияющие на пародонтологический статус пациентов.
Обоснованы основные направления устранения или коррекции факторов, способствующих возникновению и прогрессированию воспалительных заболеваний пародонта, путем улучшения гигиенического состояния полости рта, нормализации ее физиологических параметров, ликвидации кариесогенной ситуации, предупреждения и лечения общесоматических патологических процессов в организме.
Сформирован комплекс клинико-лабораторных методов, позволяющий идентифицировать патологию пародонта на донозологическом уровне, с целью разработки программы по устранению пародонтопатогенных факторов и предупреждению патологии, включающий макрогистохимические, бактериоскопические, цитологические исследования.
Проведена оценка влияния лечебно-профилактических средств на состояние тканей пародонта и разработаны основные показания для их применения в индивидуальном порядке.
Разработана и запатентована бичелюстная каппа для внесения лекарственных средств, применение которой позволяет оптимизировать лечение и профилактику воспалительных заболеваний пародонта.
Разработан и адаптирован к практическому применению метод диспансеризации пациентов, подверженных влиянию пародонтопатогенных факторов, с целью профилактики воспалительных заболеваний пародонта, отличающийся индивидуальной направленностью.
Внедрение результатов в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу терапевтического отделения, кафедрального Центра пародонтологии стоматологической клиники ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (акты внедрения от 23.11.09 г., 25.10.10 г., 31.05.11 г., 28.11.11 г., 26.12.11г., 04.12.12 г., 04.03.13 г.), БУЗ ВО «Воронежская клиническая стоматологическая поликлиника №,4», «Воронежская стоматологическая поликлиника №2», ООО «Новолипецкая стоматология» г. Липецка (акты внедрения от 30.08.13 г., 21.08.13 г., 27.05.13 г.), а также в учебно-лечебный процесс кафедр терапевтической, поликлинической и пропедевтической стоматологии, клинической и детской стоматологии, стоматологии ИДПО Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Традиционный подход к профилактике воспалительных заболеваний не в полной мере способствует повышению резистентности пародонта к действию факторов риска, что приводит к росту распространенности патологии.
-
Персонифицированные лечебно-профилактические мероприятия должны назначаться по результатам выявления соматической патологии, проведения клинических, стоматоскопических, цитологических, бактериоскопических исследований, а также оценки состояния твердых тканей зубов.
-
Пациенты с выявленными пародонтопатогенными факторами должны быть включены в группу «риска» для эффективного проведения и контроля за выполнением лечебно-профилактических мероприятий на этапах диспансерного отбора, учета и наблюдения.
-
Кариозный процесс способствует ухудшению пародонтального статуса пациентов, поэтому важнейшим компонентом персонифицированных программ профилактики заболеваний пародонта является назначение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня кариесогенной ситуации в полости рта.
-
Индивидуальные лечебно-профилактические мероприятия способствуют нормализации минерального обмена веществ в прилегающих твердых тканях зубов, что в свою очередь оказывает положительное влияние на состояние обменных процессов в тканях пародонта.
-
Персонифицированные мероприятия в рамках первичной и вторичной профилактики заболеваний пародонта должны проводиться в условиях специализированных центров или кабинетов, оснащение которых позволит регистрировать патологию на ранних стадиях с помощью комплекса методов, но, а также использовать их в качестве критериев эффективности лечебно-профилактических мероприятий.
-
Внедрение программ индивидуальной профилактики воспалительных заболеваний пародонта способствует компенсированию водородного показателя ротовой жидкости, нормализации микробного гомеостаза, стабилизации удовлетворительного уровня гигиены полости рта, улучшению клинического состояния тканей пародонта в целом.
-
Выявление лиц с пародонтопатогенными факторами является основанием для организации и проведения диспансеризации по 3-х этапному принципу, качественные и количественные показатели которой служат критериями эффективности проведения лечебных и предупредительных мероприятий.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на научно-практической конференции «Морфофункциональные аспекты заболеваний твердых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки полости рта» (Воронеж, 2004); Всероссийском стоматологическом симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (Воронеж, 2006); Международной научно-практической конференции, посвященной 50-летию стоматологического факультета ВГМА (Воронеж, 2006); XVI, XXV и XXVII Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2006, 2011, 2012); Межрегиональных «Круглых столах» по теме «Индивидуальная гигиена полости рта и профилактика стоматологических заболеваний» и «Индивидуальная гигиена и профилактика в стоматологии» (Воронеж, 2007, 2008); Межрегиональной научно-практической юбилейной конференции «Проблемы здоровьесбережения школьников и студентов. Новые научные тенденции в медицине и фармации» к 90-летию ВГУ и высшего медицинского образования в Центрально-Черноземном регионе (Воронеж, 2008); Всероссийском стоматологическом симпозиуме с международным участием «Современные материалы и технологии в стоматологии» (Воронеж, 2009); Межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной стоматологии» (Воронеж, 2009); XI ежегодном научном форуме «Стоматология 2009» «Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Москва, 2009); Межрегиональной конференции «Современные методы диагностики и лечения стоматологических заболеваний» (Воронеж, 2010); XXXIV и XXXV, XXXIХ Международных научно-практических конференциях «Применение лазеров в медицине и биологии» (Судак, 2010; Харьков, 2011, 2013); Всемирном конгрессе по предупредительной персонифицированной и профилактической медицине (ЕРМА-Сongress, г. Бонн, сентябрь, 2011 г.); Европейском симпозиуме по предупредительной стоматологии под эгидой Европейской Ассоциации по предупредительной медицине (Воронеж, февраль 2012 г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Воронеж, март 2012 г.); 4-ой Балтийской научной конференции по стоматологии (Тарту, 2012); Международной конференции по предупредительной профилактической и персонифицированной стоматологии под эгидой ЕРМА, посвященной 55-летию стоматологического факультета ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, ноябрь 2012 г.); межкафедральной конференции стоматологических кафедр Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (ноябрь 2013 г.).
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 286 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов исследований», выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 405 источников, из них 273 – отечественных и 132 – иностранных. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами, 36 рисунками.
Публикации
Эпидемиологические аспекты воспалительных заболеваний пародонта и их значение для разработки профилактических программ
Термин «болезни пародонта» объединяет достаточно широкий спектр патологических изменений тканей пародонтального комплекса. В структуре данной группы заболеваний преобладают воспалительные - гингивит и пародонтит [30, 32, 56].
По данным ВОЗ около 95 % взрослого населения планеты и более 80 % детей школьного возраста имеют те или иные признаки воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП). Данная патология ведет к значительному снижению функциональных возможностей зубочелюстной системы, является одной из основных причин потери зубов у людей старше 45 лет, оказывает негативное влияние на состояние всех органов и систем организма [17, 58, 80, 288, 337]. Все эти факторы ухудшают показатели здоровья человека и качества жизни пропорционально активности воспалительного процесса, что подчеркивает общемедицинскую, социальную и экономическую значимость заболеваний пародонта [69, 238, 346, 376].
Сведения о возникновении болезней пародонта и попытках их лечения уходят в глубокую древность. Первые упоминания о заболеваниях тканей, окружающих зуб, найдены в расшифрованных папирусах Hearst, Edwin, Smith, George Ebers (ок. 1550 г. до н.э.). О «шаткости зубов» в своих трудах по медицине упоминают такие известные врачи древности, как Гиппократ и Гален. Авиценна одним из первых описал различные клинические формы заболеваний десен. В России самые ранние упоминания о заболеваниях пародонта отражены в рукописях эпохи царствования Ивана Грозного (XVI в.) [110,194].
С прогрессом цивилизации распространенность данной патологии резко повысилась и продолжает возрастать. Этому способствовали изменения структуры и качества питания, эпохальный процесс редукции зубочелюстной системы у человека, сопровождающийся ухудшением условий роста и развития челюстей и зубов, снижением уровня их резистентности, а также воздействие внешних факторов, уменьшение общего уровня физической нагрузки, в том числе развитие жевательной лености и др. Поэтому в настоящее время болезни пародонта различной степени тяжести к 40 годам регистрируют практически у 100% населения [28, 47, 148, 356].
Несмотря на то, что «системный взгляд» на проблему возникновения патологии пародонта появился более ста лет назад, именно в последнее время усилилось внимание к негативному влиянию воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП) на возникновение и (или) прогрессирование целого ряда соматических заболеваний: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, эндокринной систем [12,37, 44,97,125,327]. Установленная у 97% больных генерализованным пародонтитом разнообразная патология внутренних органов свидетельствует о тесной взаимосвязи состояния пародонта с общим состоянием организма [129,358]. Кроме того, заболевания органов и систем значительно увеличивают риск развития и прогрессирования воспалительного процесса в пародонте [255, 260, 390]. Подобные сообщения способствуют появлению новых взглядов на диагностику, комплексное лечение и профилактику заболеваний пародонта с позиций системного подхода [2, 257, 399]. Многочисленными исследованиями доказано, что там, где снижается уровень заболеваний полости рта и в частности ВЗП, наблюдают улучшение общего состояния здоровья населения [163, 170].
Опыт, накопленный в последние годы, показывает, что нарастание патологии органов и тканей полости рта остановить лишь лечебными мероприятиями невозможно. В связи с этим необходимы разработка и широкое внедрение в практику мероприятий по профилактике основных стоматологических заболеваний, осознание закономерностей функционирования здорового организма [172, 180, 197].
Следует отметить, что успех внедрения профилактики стоматологической патологии, являющейся приоритетным направлением науки и практики, зависит не только от эффективности используемых средств и методов, но и от ряда организационных факторов. Разработке и внедрению программ профилактики на разных уровнях должно, прежде всего, предшествовать стоматологическое обследование населения [271, 326].
Современные эпидемиологические данные свидетельствуют не только о значительной распространенности заболеваний пародонта, они также предоставляют материал для изучения этиопатогенетических механизмов, планирования лечебно-профилактических мероприятий в соответствии с выявленными нуждами населения, позволяют проводить оценку эффективности массовых программ профилактики и их коррекцию[201, 221].
Как показал анализ литературных данных, не все результаты классических эпидемиологических исследований последних десятилетий сегодня могут быть, безусловно, признанными. Так в большинстве из них не полностью учитывали все причинные факторы, различные формы заболевания, симптомы активности и локализацию болезни. Также из результатов ранних исследований не всегда можно было сделать выводы о нуждаемости населения в лечении и профилактике патологии пародонта. Сравнение распространенности и тяжести заболеваний между отдельными странами было затруднено из-за разницы в диагностических критериях и методах оценки болезней пародонта, что осложнялось разнородной терминологией и постоянным изменением классификации самих заболеваний, являющейся предметом дискуссий и по настоящее время [19, 27, 64, 398].
Растущее использование признанных на международном уровне показателей и стандартов для их оценки, а также «калибровки» персонала способствует облегчению проведения эпидемиологических исследований в различных странах и регионах по единой методике, созданию лучшей основы для сравнительного анализа распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний у населения на коммунальном уровне [275].
В последние годы для проведения эпидемиологических исследований пародонтального статуса населения во всем мире применяют индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта - CPITN (Community Periodontal Index of Treatment Needs), разработанный коллективом экспертов Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1982 году, основным достоинством которого является предоставление возможности количественной оценки клинических признаков патологических изменений в пародонте с целью определения потребности населения в лечебно-профилактических мероприятиях [25,192, 278].
Там не менее, интерпретация полученных данных в ходе различных исследований, по-прежнему связана с определенными сложностями. Это обусловлено тем, что международная стандартизация большинства разработанных индексов вряд ли возможна, ряд эпидемиологов по-разному оценивает клинические проявления заболевания: глубину пародонтального кармана, степень потери прикрепления десны и атрофии костной ткани, что требует калибровки, в ходе которой достигается взаимопонимание исследователей по дискуссионным вопросам [158]. По мнению П.А. Леуса (2000, 2008), при проведении исследований, например в условиях СНГ, помимо информативного индекса CPITN, врачи-стоматологи должны также определять уровень гигиены полости рта у пациентов. При этом представляется целесообразным использование объективных международно признанных методов: индекса гигиены Green-Vermillion (OHI, OHI-S), индекса зубного налета Silness-Loe (RLI), индекса зубного камня (CSI) и т.д. Каждый из перечисленных показателей имеет хорошую воспроизводимость и точность, предоставляет возможность сравнивать на международном уровне данные исследований, что позволяет, если это необходимо, подтягиваться до определенных стандартов [160, 359].
Видный норвежский пародонтолог Р.Е. Gjermo (2005) указывает на то, что до сих пор отсутствуют объективные параметры описания пародонтального статуса в динамике. Сегодня при эпидемиологических исследованиях регистрируются лишь необратимые изменения в тканях пародонта, и не фиксируются транзиторные процессы изменений, что затрудняет планирование и проведение оценки эффективности профилактических программ [324]. В большинстве работ отражена информация о сиюминутном состоянии пародонта у определенного контингента населения, что позволяет представить лишь общую картину проблемы [310, 318,328]. Многолетние же наблюдения над фиксированными группами пациентов с одинаковым материальным достатком и гигиеническим состоянием полости рта, примером которых могут служить исследования Loe с соавт. (1986 - 2000 гг.) среди работников чайных плантаций Шри-Ланки и норвежских студентов и преподавателей, показали, что патологические изменения в пародонте сочетаются с общей реакцией организма, сопровождающейся значительным усилением действия регуляторных механизмов. Полученные данные явились основанием для выделения крайних вариантов нормы при формировании «контингента риска» и групп, резистентных к заболеваниям пародонта. Одновременно результаты длительных эпидемиологических исследований дали толчок к более детальному изучению генетического фактора, чтобы проследить связь пародонтальных заболеваний с половой, расовой принадлежностью, конституциональным типом и возрастом пациентов [59, 66, 173].
Основные методы организации, планирования и внедрения программ профилактики воспалительных заболеваний пародонта
Высокая распространенность и большая интенсивность поражения населения основными стоматологическими заболеваниями выдвигают проблему профилактики в стоматологии в число особо актуальных и значимых на данный момент задач для государства. Профилактика представляет собой комплекс государственных, социальных, медицинских и гигиенических мероприятий, направленных на достижение высокого уровня здоровья и предупреждение заболеваний полости рта [72, 137].
В соответствии с поставленными целями и этапами осуществления выделяют следующие виды профилактики: первичную, вторичную и третичную [155, 201]. Первичная профилактика - это система мероприятий, направленных на предупреждение стоматологических заболеваний путем устранения причин и условий их возникновения, а также повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных факторов окружающей природной, производственной и бытовой среды [1,73, 240]. Она является наиболее эффективной в медицинском, социальном и экономическом отношении, т.к. призвана охранять здорового человека и поэтому должна занимать ведущее место. Первичная профилактика предполагает наличие 2-х составляющих: этиологической и патогенетической. По мнению некоторых авторов, традиционный подход в профилактической стоматологии, связанный с преимущественным воздействием на патогенетические звенья, такие как реактивность и резистентность организма, местный иммунитет и другие возможные «факторы риска», оправдывает себя далеко не в каждой конкретной ситуации [316, 327]. В последние годы все более широкое распространение, благодаря успехам микробиологии и выявлению специфических видов возбудителей, получает этиологический подход. В связи с этим анализ и дифференцированный подход, основанный на изучении первопричины развития болезни, в настоящее время занимает исключительно важное место во всех современных программах профилактики стоматологических заболеваний [290, 326, 329].
Вторичная профилактика направлена на раннее предотвращение рецидивов и осложнений, а также их прогрессирования. При ВЗП на данном этапе врач должен стремиться (при помощи соответствующих методов диагностики) распознать ранние признаки зарождающейся патологии с целью предупреждения их перерождения в более тяжелые состояния [25, 59]. На наш взгляд, вторичная профилактика должна быть направлена на выявление риска возникновения патологии в пародонте.
Третичная профилактика представляет собой систему мероприятий, направленных на реабилитацию стоматологического статуса методом сохранения функциональных возможностей тканей и органов челюстно-лицевой области посредством замещения. В отношении пациентов с ВЗП она подразумевает комплексное лечение (консервативное, хирургическое и ортопедическое), направленное на купирование патологии, предупреждение осложнений и восстановление функции пародонта, перевод острого состояния в хронический стабилизировавшийся процесс [67, 74]. Мы считаем, что данный этап профилактики может осуществляться только в рамках диспансеризации, после ликвидации рецидива заболевания.
Большинство авторов рассматривают первичную и вторичную профилактику как две стадии единого процесса, призванного обеспечить высокий уровень индивидуального и общественного здоровья, в том числе его стоматологических аспектов [37,68,73,99]. Однако при решении проблемы профилактики кариеса и ВЗП основной акцент делается не на первичную профилактику, а на диагностику и лечение уже развившихся стадий данных заболеваний и их осложнений, т.е. вторичную и третичную профилактику. Профилактика чаще ограничивается плановыми осмотрами (периодическими и целевыми) в школьных и дошкольных учреждениях, а также индивидуальными мероприятиями в виде местного применения определенных препаратов. Обследования (скрининги) с целью выявления факторов риска стоматологической патологии носят эпизодический характер и малоэффективны. Если же какие-либо из них все-таки выявляются, то за этим, как правило, не следуют профилактические консультации. Не способствует заинтересованности в проведении профилактических мероприятий и отсутствие системы оценки данного вида деятельности. Как правило, оценка эффективности работы врача-стоматолога представлена показателями вторичной и третичной профилактики [221]. Наряду с этим обращает на себя внимание, что в настоящее время решение проблем профилактики стоматологических заболеваний на популяционном и групповом уровнях передано фактически в регионы, а, следовательно, зависит от подготовки и творческого потенциала организаторов муниципальных служб. Для этих специалистов важно знание теоретических основ профилактики и знакомство с опытом решения подобных проблем в других регионах и областях при разной интенсивности патологии, разных условиях и возможностях реализации программ. Регионально-ориентированные программы профилактики стоматологических заболеваний должны разрабатываться с учетом уровня заболеваемости в регионе, структуры организации стоматологической помощи, экономики, финансирования, наличия кадров и необходимости их подготовки [132,136, 368].
Организация стоматологической профилактической помощи предполагает следующие основные моменты [3, 135, 353]:
- определение потребности населения в данном виде помощи;
- проведение анализа распространенности факторов риска развития стоматологических заболеваний;
- оценку организации профилактической деятельности учреждений стоматологического профиля; - анализ системы управления и финансирования профилактических программ;
- разработку стратегических целей, задач и приоритетов в организации профилактики.
Оценка и прогноз потребности населения в профилактических программах проводится с использованием [138,370]:
- демографических показателей;
- данных о распространенности факторов риска среди конкретных контингентов населения;
- сведений о стоматологической заболеваемости населения по результатам эпидемиологического обследования;
- показателей, характеризующих состояние окружающей среды, влияющих на стоматологические аспекты здоровья (содержание фторидов в питьевой воде, условия труда, загрязнения воздушной и водной среды и т.д.).
Источниками информации могут быть данные официальной отчетности (медико-статистической, экономической, экологической, санитарно-гигиенической и др.) и результаты эпидемиологического обследования. Разработка программ профилактики складывается из нескольких этапов [139,157, 162]:
1.Проведение ситуационного анализа, предусматривающего:
а) изучение стоматологического статуса и факторов стоматологического риска адресатов программы;
б) анализ известных методов и средств профилактики;
в) изучение доступных ресурсов.
2. Создание программы, включающей:
а) определение целей;
б) выбор средств и методов (основных и вспомогательных);
в) распределение обязанностей между различными структурами.
3. Реализация программы.
4. Оценка ее эффективности в ближайшие и отдаленные сроки, коррекции при недостаточной эффективности.
В России профилактическая стоматология периодически испытывает торможение в развитии из-за отсутствия государственной поддержки, как в финансировании, так и в законодательном утверждении реализации комплексных программ предупреждения основных стоматологических заболеваний [158,253,370]. Следует отметить, что результативность долгосрочных профилактических программ возможна лишь при полноценном функционировании всех звеньев предоставления специализированной помощи: детям, начиная с антенатального периода развития и продолжая при вступлении во взрослую жизнь. В сложившихся условиях именно регионально-ориентированные программы профилактики кариеса и заболеваний пародонта, разработанные с учетом уровня заболеваемости в регионе, структуры организации стоматологической помощи, экономических и социальных особенностей, могут реально снизить заболеваемость среди населения. Поскольку профилактические программы не должны являться разовыми мерами, время их проведения и контроля эффективности выполнения поставленных в их рамках задач должно быть достаточно длительным. Организационно-методические трудности обусловлены тем, что снижение кариеса зубов и болезней пародонта, особенно на уровне популяции, процесс медленный, многолетний [120, 225]. В этой связи на Международном симпозиуме Европейской Ассоциации по Предупредительной Персонифицированной Профилактической Медицине рассматривались вопросы финансирования Европейской комиссией предлагаемых программ профилактики ВЗП (24 февраля 2012 г., г. Воронеж, Россия).
Формирование комплекса методов диагностики воспалительных заболеваний пародонта
Современное развитие науки позволило разработать и внедрить в диагностическую практику достаточно совершенные, информативные и достоверные методы исследований, позволяющие по-новому оценить этиологию и патогенез воспаления, уточнить некоторые неясные до недавнего времени этиопатогенетические механизмы. Однако в практическом здравоохранении не представляется возможным проведение целого ряда дополнительных трудоемких лабораторных и функциональных методов, т.к. это требует не только расхода значительных материальных ресурсов, но и существенных затрат времени. Кроме того, несмотря на достаточно большое число количественных показателей, характеризующих состояние пародонта (индексы, иммунологические, биохимические, микробиологические и микроциркуляторные параметры), для принятия решения о наличии или отсутствии воспаления врачи, в основном, используют рентгенологические методы и результаты визуального наблюдения, которые являются качественными характеристиками. Это объясняется тем, что большинство количественных методов, предложенных для диагностики болезней пародонта, не отражает ряд особенностей развития патологического процесса во времени в зависимости от его исходного состояния, тенденций развития ВЗП, обусловленных воздействием специфических факторов риска.
Для разработки и эффективного внедрения индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий в практическую стоматологию необходимо в серии клинико-лабораторных диагностических методов выбрать наиболее показательные, несложные в исполнении, отражающие стоматологический статус пациента, позволяющие объективно проводить мониторинг состояния пародонта. Актуальность определения наиболее весомых по информативной значимости признаков, характеризующих состояние его тканей, обусловлена достаточно большим количеством анамнестических, клинических и лабораторных данных.
Для систематизации показателей, прогнозирующих инициирование и прогрессирование ВЗП, с целью выделения наиболее существенных из них, мы применяли метод нестрого априорного ранжирования, позволяющий объективно оценить субъективное мнение специалистов (экспертов) и не требующий постановки специальных опытов или сбора статистического материала, что является достаточно затруднительным при решении поставленной задачи [23,49]. Для формирования исходного перечня характеристик мы использовали, как широко известные и применяемые на пародонтологическом приеме методы, так и научные разработки сотрудников кафедры терапевтической стоматологии ВГМА. Проведенный ретроспективный анализ 456 амбулаторных карт пациентов стоматологической клиники ВГМА с ВЗП послужил основой для сбора информации. В ходе экспертной оценки врачебных приемов был выявлен ряд недостатков в диагностике патологии пародонта. Материалы 187 историй болезней свидетельствовали, что только в 17,8% случаев врачами проводился активный сбор анамнеза, а в 28, 6% - он сочетался с полным клиническим обследованием. Неполное обследование по лабораторным методам отмечено в 35, 4%, а по функциональным - в 18,2%. Это послужило причиной того, что в перечень вошли только те признаки, которые были зафиксированы в большинстве амбулаторных карт. Дополнительно для сбора характеристик, прогнозирующих возникновение и прогрессирование ВЗП, нами использовались данные научной и методической литературы.
Таким образом, был окончательно сформирован набор из 33 признаков, использующихся для адекватной диагностики заболеваний пародонта, каждый из которых, в свою очередь, зависит от соответствующих показателей.
Восьми экспертам-специалистам (т=8), имеющим ученую степень доктора или кандидата медицинских наук и стаж работы от 13 до 35 лет, было предложено заполнить анкеты, в которых признаки патологии пародонта оценивались по степени убывания их влияния на возникновение и развитие заболевания. В результате ранжирования эксперт присваивал определенные ранги каждому показателю в порядке уменьшения их значимости. По совокупности мнений специалистов была сформирована матрица ранжирования (табл. 5).
По величине обобщенных сумм рангов Saij, определены ранги признаков и построена гистограмма ранжирования (рис.9). Такое наглядное представление полученных результатов позволило выявить, что имеет место неравномерное распределение показателей, характеризующих состояние тканей пародонта, убывание их по степени информативности не является монотонным, что предоставляет возможность выделить наиболее существенные (рис.10). Таким образом, из 33-х признаков, по мнению специалистов-экспертов, наиболее значимыми оказались 15, которые представлены в таблице 6 в порядке их проведения на стоматологическом приеме. Предпочтение было отдано визуальным и инструментальным методам, отличающимся простотой, доступностью, высокой скоростью определения состояния пародонта и возможностью контроля эффективности проведения лечебно-профилактических мероприятий.
Методы для оценки общего и местного иммунитета, исследование материала десневого желобка, данные реопародонтографии, лазерной допплеровской флоуметрии, несомненно, являются важными как в диагностическом, так и в прогностическом плане. Однако их проведение требует больших затрат времени и сложной аппаратуры, которой не всегда располагает практическая стоматология. Кроме того, следует заметить, что вышеперечисленные показатели не смогли повлиять на активный прирост у населения ВЗП. Выделение наиболее существенных методов оценки состояния пародонта использовалось нами в дальнейшей работе в процессе:
1) уточнения пародонтального статуса пациентов и распределения их в группы исследования;
2) выработки персонифицированного подхода к диагностике с учетом особенностей развития и течения заболеваний пародонта;
3) составления плана индивидуальной профилактики патологии пародонта;
4) формирования критериев эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий, основанных на адекватной диагностике.
Оценка эффективности индивидуальной профилактики воспалительных заболеваний пародонта по результатам диспансеризации пациентов
Разработка и внедрение персонифицированной профилактики ВЗП, основанной на систематической диспансеризации пациентов с предрасполагающими факторами развития и прогрессирования патологии пародонта позволило усовершенствовать организацию и методическое обеспечение лечебно-профилактических мероприятий, придать их проведению целенаправленный характер. Наличие 3-х этапов способствует значительному повышению эффективности выявления лиц с нозологическим риском, обследования, планирования индивидуальных программ профилактики и полноценному систематическому наблюдению и контролю над их осуществлением. Разработанная система диспансеризации предоставляет возможность проводить анализ ее эффективности с использованием качественных и количественных показателей, что позволяет своевременно вносить необходимые дополнения и коррективы в первоначально составленный план индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий.
Выявление лиц с факторами риска развития и прогрессирования ВЗП на этапе диспансерного отбора полностью подтвердило результаты проведенных эпидемиологических исследований и данные многочисленных публикаций о широчайшей распространенности патологии пародонта. Так из осмотренных 1825 человек лишь 162 пациента (9 %) - нуждались в первичной профилактике ВЗП, так как имели клинически интактный пародонт и факторы риска возникновения пародонтита, остальным 1248 (68,3 %) лицам необходимо было проведение мероприятий по вторичной профилактике и поддерживающее пародонтологическое лечение, так как ранее им был проведен курс терапии ВЗП. 415 человек (33,2%) нуждались в хирургическом и ортопедическом лечении. Таким образом, всем осмотренным лицам необходимо было проведение мероприятий по предупреждению возникновения и прогрессирования ВЗП. Однако после беседы с обследованными только 653 (35,7%) пациента были готовы к участию в профилактических программах. Из этой группы 425 (65%) человек были готовы к сотрудничеству после беседы с врачом в Инновационном Центре предупредительной профилактической диагностики, Центре индивидуальной профилактики кариеса, кафедральном пародонтологическом Центре, что еще раз акцентирует внимание на необходимость проведения санитарно-просветительской работы, являющейся важным вкладом в общий уровень образованности населения по вопросам здорового образа жизни. Таким образом, эффективность первого этапа диспансеризации (отбора) пациентов, предрасположенных к ВЗП, составила 35,7% (653 человека), что обусловлено недостаточным уровнем стоматологического просвещения населения и низкой мотивацией к сохранению здоровья полости рта. Однако в дальнейшем полнота охвата диспансерным учетом выявленных лиц с пародонтопатогенными факторами составила 46% (300 человек). На диспансерный учет мы не поставили 312 человек (17,1%), у которых был выявлен хронический генерализованный пародонтит тяжелой формы, в том числе быстропрогрессирующий пародонтит (108 лиц), и они нуждались, прежде всего, в хирургической помощи и обследовании специалистов соматического профиля. У остальных 204 осмотренных имелись серьезные соматические заболевания, в том числе в стадии обострения, что требовало проведения соответствующего лечения и даже госпитализации. Остальные - 41 человек (2,2 %) - не явились на детальное обследование на этапе диспансерного учета.
Таким образом, после проведения опроса и первичной диагностики в процессе диспансерного отбора на учет были взяты пациенты, распределившиеся по следующим группам исследования:
- пациенты с интактным пародонтом (50 человек);
- пациенты с интактным пародонтом, имеющие пародонтопатогенные и предрасполагающие факторы риска в полости рта (над- и поддесневые мягкие и твердые зубные отложения, нарушение функциональной нагрузки на пародонт, патологические изменения органов и тканей полости рта, ретенционные факторы, плохое гигиеническое состояние ротовой полости, вредные привычки и т.д.- 50 человек);
- пациенты с локализованными формами гингивита и пародонтита (100 человек);
- лица с генерализованным катаральным гингивитом и пародонтитом (100 человек).
По завершению первичной диагностики и регистрации данных общего и стоматологического статуса отобранный контингент (300 человек) мы разделили на 2 группы: индивидуальной профилактики воспалительных заболеваний пародонта (150 лиц) и группу традиционной профилактики (150 человек). Главным критерием при первичном распределении по группам явился показатель интенсивности поражения пародонта, что позволило диспансеризуемых равноценно разделить следующим образом (табл. 23):
Из таблицы 23 следует, что распространенность ВЗП в группах профилактики и сравнения также одинакова и составляет 66,7%.
Затем отобранные лица поступали на 2-ой этап диспансеризации диспансерный учет. На данном этапе пациентам проводили комплексное обследование с применением информативных диагностических методов ранней диагностики и прогнозирования ВЗП, определенных ранее методом нестрогого априорного ранжирования. Результаты такой диагностики позволили определить показатели, характеризующие качество диспансеризации: эффективность диспансерного учета и диагностическую ошибку диспансерного отбора. Диагностическая ошибка диспансерного отбора во время первичного осмотра имела место как при регистрации интактного пародонта, так и различных форм ВЗП. Определение данного критерия, соответствующего отношению количества пациентов с факторами риска возникновения заболеваний пародонта и ранними патологическими (доклиническими) признаками, не выявленными на этапе отбора и впервые обнаруженными в процессе диспансерного учета (68 человек) к общему числу пациентов, поставленных на учет (300 человек), что составило 22,7%, характеризует эффективность разработанного комплекса диагностических методов и подтверждает целесообразность проведения этапа диспансеризации, предусматривающего углубленное обследование пациентов. Эффективность диспансерного учета (отношение количества лиц с выявленными пародонтопредрасполагающими факторами на 1-ом и 2-ом этапах диспансеризации (232 человек), к общему числу, поставленных на учет (300 человек)), составила 77,3%, что еще раз свидетельствует о высокой информативности диагностического комплекса прогнозирования ВЗП.
На этапе диспансерного наблюдения пациентам назначали по показаниям мероприятия первичной, специфической вторичной профилактики или лечение, направленные на ликвидацию или минимизацию общих и местных пародонтопатогенных факторов, а также контрольные осмотры. Наблюдения с использованием клинических, клинико-лабораторных и лабораторных методов исследования проводились в течение 3-х лет. Оценка показателей, характеризующих состояние тканей пародонта пациентов, проводилась до начала исследования, через 1,3 и 6 месяцев, через 1 год, полтора, 2 и 3 года.
Пациентам группы индивидуальной профилактики ВЗП составлялась программа общих и местных лечебно-профилактических мероприятий, которые контролировались и своевременно корректировались врачом-стоматологом.
В группе традиционной профилактики после проведения профессиональной гигиены полости рта, предусматривающей удаление всех видов зубных отложений, а также коррекцию нависающих краев пломб и их полировку, а для лиц с выявленной патологией пародонта помимо этого проведение курса терапии, направленной на нормализацию микроциркуляции и обменных процессов десны, пациенты являлись только на контрольные осмотры в установленные сроки. Все мероприятия по улучшению гигиены и санации полости рта, «поддерживающее» лечение в этой группе проводились наблюдаемыми самостоятельно в соответствии с рекомендациями врача.
![Разработка и оценка эффективности методов профилактики и лечения радиомукозита слизистой оболочки рта [Электронный ресурс]](/i/i/4276/203157.png "Разработка и оценка эффективности методов профилактики и лечения радиомукозита слизистой оболочки рта [Электронный ресурс] Нуриева Наталья Сергеевна")
![Медико-социальные аспекты и профилактика заболеваний пародонта у студенческой молодежи [Электронный ресурс]](/i/i/4425/185827.png "Медико-социальные аспекты и профилактика заболеваний пародонта у студенческой молодежи [Электронный ресурс] Ширшова Наталья Евгеньевна")
