Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА 1 ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
1.1. Современные представления о роли микроииркуляции
б патогенезе стоматологических воспалительных заболеваний 12
1.2. Современные средства и методы коррекции
микроциркуляторных расстройств в стоматологии 32
ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.Ї Материал исследования 44
-
Клинические методы обследования 47
-
Компьютерная TV-биомикроскопия 50
-
Лазерная допплеровская флоуметрия.,,, ..,,, 56
-
Методика проведения эксперимента 62
-
Методы статистической обработки данных 65
РЕЗУЛЬТА ТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (глава З-б).
ГЛАВА 3
Индивидуально-типологические особенности микроииркуляции в слизистой
оболочки рта
3.1, Характеристика микроииркуляции различных топоірафических зон
слизистой оболочки рта по данным компьютерной TV-биомикроскопии
и лазерной допплеровской флоумстрии .66
3.2. Типологические особенности микроииркуляции слизистой
оболочки рта 91
ГЛАВА 4
Состояние микроциркуляции слизистой оболочки рта у больных с
воспалительно-деструктивны ми за болевая ил ми , _. 100
-
Состояние микроциркуляции у больных плоским лишаем слизистой оболочки рта 105
-
Состояние м икр оцир куля ции у больных рециди пирующим афтшным стоматитом , 141
-
Состоя ние микроциркуляции: у больных рецидивирующим герпетическим стоматитом 164
ГЛАВА 5
Патогенетическое обоснование применения NO-терапин в печений
расстройств микроциркуляции в слизистой оболочке рта
5.1. Экспериментальное изучение влияния, экзогенного оксида азота на
микроциркуляцию крови... ._... 180
5.2. Методика применения NO-терапии в комплексном лечении
эроаивно'язвенных поражений слизистой оболочки рта 191
ГЛАВА 6
Результаты применения NO-тералии в комплексном лечении воспалительно-
деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта 199
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 2)4
ВЫВОда 229
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 232
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 234
Список сокращений
ТТЛ - плоский лишай
РАС - рецидивирующий афтозный стоматит
РГС - рецидивирующий герпетический стоматит
СОР - слизистая оболочка рта
СО - слизистая оболочка
ЛДФ - лазерная долплеровская флауметрия
ЛАКК-01 - лазерный анализатор кровотока
ИМ - индекс микроииркуляции
ПМ - параметр микроциркуляции
СКО (о) - среднее квадратичное отклонение ПМ, уровень «флакса»
Кт/ - коэффициент вариации
Кд- коэффициент асимметрии
АЧС - амплитудно-частотный спектр
VLF - очень низкочастотные колебания
LF - низкочастотные колебания
HF - высокочастотные колебания
CF - сердечные колебания
Аша* - максимальная амплитуда колебаний
ИФМ - индекс флаксмоций
N0 - оке яд азота
УФО - ультрафиолетовое облучение
EDRF - эндотелиальный релаксируюший фактор
НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Воспалительно-деструктивные заболевания слизистой оболочки рта, протекающие с образованием эрози&но-язвенных элементов, занимают значительно место в клинической практике (А.И. Рыбаков, Г.В. Банченко 1978; Г.В. Банченко с соав., 2000; ЕВ,Боровский, А.Л. Машкилейсон, 2001; Н.Ф. Данилевский с соав.5 2001). Реализация механизмов воспаления происходит при непосредственном участии системы мккродиркуляции вне зависимости от этиологии заболевания (А.МЛернух, 1979), Исходное состояние микрососудистога русла, наличие и степень выраженности нарушений микроциркуляции во МНОГОМ определяют характер течения воспалительного процесса и сроки з-пителизации на слизистой оболочки полости рта, поскольку именно микроциркуляторная система обеспечивает метаболический гомеостаз в органах и тканях. Актуальным представляется выявление тех звеньев в патогенетическом механизме микроциркуляторных нарушений при заболеваниях слизистой оболочки рта, воздействие на которые снизит уровень микроцирку л яторных расстройсти и улучшит трофику слизистой оболочки рта.
На сегодняшний день биомикроскопическая техника и лазерная дотшлеровская флоуметрия (ЛДФ) являются основными методами оценки м икра циркуляции в клинической практике. Биомикроскопические исследования позволяют визуализировать морфокрункциональпое состояние микрососудов, реологию крови и внесосудистые изменения, Совершенствование способов передачи изображения через видеосистемы открывает новые возможности для мультимедийной обработки данных микроцирку ляторного русла.
Совершенствование диагностики микроциркуляторных нарушений в клинике существенно продвинулось благодаря разработке методических приемов лазерной допплеровской флоумстрии. Удобство этого метода состоит в том, что ЛДФ позволяет проводить неиниазиЕное одномоментное или повторяющееся измерение состояния микроциркуляции в течение неограниченного времени в поверхностных слоях кожи и слизистых оболочек. Интенсивность использования лазерной флаксметрии б стоматологии объясняется доступностью кожи челюсти о-лицевой области и слизистой оболочки рта для мониторинга капиллярного кровотока этим методом, чте подтверждается многочисленностью исследований в различных областях стоматологии (Е.К. Кречина, 1996; Е.В. Мамаева, 1999; Б.Ю.Суражев, 1999- Х-М.Н. Магзмедов, 2000; Воложки А.И. с соавт., 2000, ЕЛ Аллик, 2001, Е.Г.Ежова, 2001; В.В. Белокснытова, 2002; К. Wong, 2000; H.Akazawa, К. Sakurai, 2002). Однако метод лазерной долплеровской флоуметрии, разработанный относительно недавно, не всегда позволяет однозначно интерпретировать полученные результаты Это объясняет современную направленность исследований в сторону частотного анализа ритмических составляющих капиллярного кровотока (материалы I (1996), !Т (199S), Ш (2000), IV (2002) Всероссийских симпозиумов по применению лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике).
Несмотря на широкое использование биомикроскопии и лазерной флаксметрии в клинической практике, данные, касающиеся слизистой оболочки рта, немногочисленны и противоречивы, отсутствуют четкие критерии нормы. Все это диктует необходимость комплексного изучения мпкроциркуляторной системы слизистой оболочки рта, как в условиях нормы, гак и при различных воспалительно-деструктивных заболеваниях.
В патогенезе многих заболеваний большое значение имеет состояние микроциркуляции поражежіьіх органов и тканей. Совокупность изменений микроциркуля горной системы резко нарушает тканевой гомеостаз, саморегуляцию клеток, что ведет к усугублению возникших патологических процессов (A.M. Чернух, 1979; В.И. Козлов, 1991). Поэтому без терапии, направленной па разрыв порочного круга патофизиологических механизмов, ответственных за развитие микроцнркуляторных расстройств, трудно ожидать благоприятных исходов в лечении заболевания.
Среди средств и методов коррекции микроцнркуляторнык расстройств в стоматологии можно выделить фармакологические препараты местного и общего действия., группу физических методов воздействия и их сочетанное применение. Поиск наиболее эффективных средств и методов коррекции микроциркуллторных расстройств в стоматологии продолжается, несмотря на значительный арсенал применяемых препаратов.
Одним из значительных достижений биологии и медицины конца XX века явилось открытие свойств эндогенного оксида азота. В экспериментах установлена роль эндогенного NO в раневом и воспалительном процессах, а также его дефицит в ГНОЙНЫХ ранах (J,A.Bauer, 1998; B.Stallmeyer et al., 1999). В частности, недостаточное образование окиси азота в слизистой оболочке желудка способствует возникновению гастритов, эрозий и язв желудка (A. Berdeaux, 1993; Т. Brzozowski, 1994). В тоже время установлено, что доставка N0 с помощью полимерного донора ускоряет заживление (J.P.Bulgrin et al., i99S;M. Shabanietal., 1996; Е.Tzeng,T\R, ВіІІіаг, 1997),
В 1998 году группа отечественных исследователей впервые обнаружила выраженный ранозажявляющий эффект при обработке охлажденным газовым потоком, содержащим оксид азота, длительно незаживающих ран (А.Б.Шехтер, Р.К Кабисов, А.В.Пекшев и соавт., 1998). Эти результаты были подтверждены в других экспериментальных и клинических исследованиях (О.А. Горбачева 2002; Р.А.Гуігдорова; Н.Б. Чеспокова, А.Б. Шехтер и соавт., 2001; К.В. Липатов, 2002; С.А.Нстрин, 2001; Е.Г.Чирикова, 2002), что заложило основы нового направления в медицине - NO-терапии ран и воспалительных процессов,
В настоящее время перспективным представляется использование оксида азота в комплексном лечении воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта, поскольку оксид азота является универсальным регулятором Цйркуляторного го.меостаза (А.Ф.Ванин, 199S; А.Б.Шехтер и соав., 1998; H.U et al., 2000).
Цель исследования: повышение эффективности патогенетической терапии больных с восналитедшо-деструктивными заболеваниями слизистой оболочки рта на основании изучения расстройств микропиркуляции и разработки обоснованных методов их коррекции при использовании NO-тсрапии.
Задачи исследовании
Изучить индивидуально-типологические особенности микроциркуляции слизистой оболочки ртз методами компьютерной TV-био микроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии.
Изучить спектр расстройств микроциркуляции в слизистой оболочке рта при воспалительно-деструктивных заболеваниях: плоском лишае, рецидивирующем герпетическом стоматите и рецидивирующем афтозном стоматите.
Экспериментально изучить характер влияния экзогенного оксида азота на микроеюсуды слизистой оболочки рта.
Патогенетически обосновать методику применения экзогенного оксида азота в комплексном лечении воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта.
Оценить эффективность NO-терапии в комплексном лечении различных заболеваний слизистой оболочки рта.
Научна п нопшна Впервые проведено комплексное изучение состояния микроциркуляции в различных анатом о-топографических зонах слизистой оболочки рта в норме методами компьютерной TV-биомикросколии и лазерной допплеровской флоуметрии. Установлены индивидуально-типологические особенности микроциркуляции слизистой оболочки рта и разработаны критерии нормы состояния микроциркуляции в слизистой оболочке рта на основании параметров ЛДФ и гармонического анализа ритмических составляющих ЛДФ-грамм.
Впервые систематизировав критерия оценки состояния микроциркуляции в тканях слизистой оболочки рта па данным компьютерной TV-биомикроскоттии, на основании которых разработана классификация микроциркуляторных расстройств с учетом гемо динамических, структурных и реологических изменений а системе микроциркулдции слизистой оболочки рта.
Впервые показано,что в патогенезе микроциркуляторных расстройств при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта наряду со структурно-функциональными нарушениями микрососудов существе иную роль играют подавление вазомоторного механизма регуляции тканевого кровотока, изменения внутрисосудистой реологии и нарушения барьерной функции в очагах поражения.
Впервые в эксперименте выявлена нормализующее влияние экзогенного оксида азота на микрососуды слизистой оболочки рта, что позволило патогенетически обосновать применение NO-тералии при воспалительно-деструктивных заболеваниях в клинике.
Впервые научно обоснован способ коррекции расстройств микроциркуляции в слизистой оболочки рта на основании использования экзогенного оксида азота в комплексном лечении плоского лишая, рецидивирующего афтозного и рецидивирующего герпетического стоматита, что позволило повысить эффективность проводимой терапии.
Практическая значимость.
Практическая значимость работы состоит в разработке методики применения ЛДФ-метрии на слизистой оболочке рта с учетам, критериев нормы для различных анатомо-топографическнх зон, что позволило покысить точность диагностики расстройств микроциркулшии крови.
Для клинического применения предложена унифицированная карта обследования состояния микроциркуляции в слизистой оболочке рта при компьютерной TV-биом икр оскопи и и классификация расстройств м икра циркуляции, позволяющие более точно проводить диагностику и контроль эффективности лечения при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта.
Предложен способ коррекции микроциркуляторных расстройств у больных с воспалительио-деструкгивными заболеваниями слизистой оболочки рта. Определены показания к применению NO-терапии в комплексном лечении плоского лишая, рецидивирующего афтезного и герпетического стоматита, что позволило повысить эффективность лечения этих заболеваний.
Научные положения, выносимые на зашиту
Компьютерная TV-биомикроскоітня и ЛДФ-метрпя являются доступными методами объективного прижизненного изучения микроциркуляции в слизистой оболочке рта, а разработанный алгоритм их применения позволяет не только классифицировать различные формы расстройств микроциркуляции в клинике, но и оценивать в динамике эффективность проводимого лечения.
Наряду с нормативными показателями микроциркуляции в слизистой оболочке рта, в большей мере характерными для нормо ем и чес ко го типа микроциркуляции (72%), выявлены индивидуально-типологические особенности тканевого кровотока; по гипоеыическому типу (16%), при котором а слизистой оболочке рта наблюдается ослабленная микроциркуляция, и по гиперемическому типу (12%), для которого характерен повышенный уровень тканевого кровотока.
В патогенезе микроциркуляторных расстройств при воспалительно-деструктивных заболеваниях слизистой оболочки рта (плоский лишай, рецидивирующий афтозный и герпетический стоматит), наряду со структурно-функциональными нарушениями микрососудсв, выявлено локальное снижение интенсивности тканевого кровотока, обусловленное подавлением вазомоторного механизма его регуляции, изменениями реологии крови и барьерной функции микрососудов в очагах поражения. Выявленные расстройства микроииркулядии прогрессируют с нарастанием тяжести заболевания и приводят к нарушениям трофики тканей.
Экспериментально доказано, что экзогенный оксид азота не повреждает чнтактные микрососуды слизистой оболочки рта и способен избирательно воздействовать на очаги застойных нарушений ми кро циркуляции при воспалении. NO-терапия оказывает стимулирующее влияние на микроциркуляцкю крови, что способствует нормализации реологических изменений и восстановлению барьерной функции микрососудов.
Использование NO-терапии в комплексном лечении воспалительно-деструктивных заболеваний слизистой оболочки рта является патогенетически обоснованным и эффективным в коррекции клинико-функциональных нарушений, что способствует значительному сокращению сроков нормализации гемодинамики в микрососудах и активизации репаратийных процессов в области эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки рта.
