Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 10
1 Л. Некоторые сведения о заместительной почечной терапии 10
1.2. Состояние полости рта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности 15
1.3. Оценка качества жизни больных, получающих заместительную почечную терапию 28
1.4. Заключение 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика материалов исследования 34
2.2. Общая характеристика методов исследования 34
2.2.1. Клинические методы 36
2.2.2. Рентгенологический метод 41
2.2.3. Определение электропроводности твердых тканей зубов 41
2.2.4. Морфологическое исследование твердых тканей зубов 42
2.2.5. Рентгеноспектральный микрозондовый анализ 43
2.2.6. Реография 46
2.2.7. Биоимпедансная спектрометрия 47
2.2.8. Микрокристаллизация слюны 49
2.2.9. Лабораторные методы 50
- 2.2.10. Оценка-качества-жизнит 51
2.2.11. Методы статистического анализа 53
2.3. Заключение 54
Глава 3. Соматический и стоматологический статус больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности 56
3.1. Особенности соматического статуса больных тХПН в зависимости от вида проводимого диализного лечения 57
3.2. Особенности стоматологического статуса больных тХПН 67
3.2.1. Анализ жалоб больных и результатов клинического исследования 67
3.2.2. Состояние твердых тканей зубов 70
3.2.3. Электропроводность твердых тканей зубов 75
3.2.4. Состояние тканей пародонта у больных тХПН 76
3.2.5. Гемодинамика тканей пародонта 79
3.2.6. Результаты исследования ротовой жидкости 82
3.3. Особенности стоматологического статуса больных тХПН в зависимости от вида проводимого диализного лечения и общих показателей крови 85
3.4. Заключение 92
Глава 4. Особенности морфологической структуры и химического состава твердых тканей зубов у больных, находящихся на диализной терапии 95
4.1. Заключение по
Глава 5. Качество жизни больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности 114
5.1. Заключение 123
Заключение 125
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы. ...142
- Оценка качества жизни больных, получающих заместительную почечную терапию
- Рентгеноспектральный микрозондовый анализ
- Анализ жалоб больных и результатов клинического исследования
- Особенности стоматологического статуса больных тХПН в зависимости от вида проводимого диализного лечения и общих показателей крови
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
| За последние десятилетия совершенствование методов диализа и
трансплантация почек значительно снизили смертность, среди пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) (Klassen J.T., Krasko В.М., 2002). С другой стороны, число таких больных непрерывно увеличивается. По данным регистра Российского диализного общества, в 1998 году в Санкт-Петербурге на лечении методом заместительной почечной терапии (ЗПТ) по поводу тХПН находился 661 человек. В 2003 году их число возросло до 851.
Основной проблемой у больных тХПН является развитие различных осложнений, в том* числе инфекционного характера, профилактика которых требует особого внимания.
Полость рта является одним> из возможных источников хронической инфекции (Huber М.А. et al., 2005). Стоматологические заболевания, такие, как пародонтит, некариозные поражения, преждевременная утрата зубов, а также неудовлетворительная гигиена полости рта, часто встречаются у больных с тХПН. Помимо этого некачественные зубные протезы, отсутствие зубов, кариозные поражения и другие стоматологические проблемы могут приводить к нарушению питания и оказывать негативное влияние на качество жизни больных.
В отечественной литературе должного внимания проблеме стоматологического статуса и принципов лечения больных, страдающих тХПН, не уделено. Врачи-стоматологи неохотно берутся лечить больных, находящихся на диализном лечении, что объясняется недостаточным знанием особенностей проявлений патологии в полости рта.
Необходимость постоянного стоматологического контроля за пациентами, получающими диализную терапию, требует определения адекватных методов профилактики и лечения больных тХПН, что
6 невозможно без понимания характера изменений в тканях и органах полости рта, развивающихся вследствие серьезных нарушений организменного уровня.
В зарубежной литературе достаточно широко освещены вопросы проявлений стоматологических заболеваний у больных с тХПН. Однако в большинстве случаев эти работы носят описательный характер.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Морфофункциональное обоснование принципов формирования и путей коррекции стоматологической патологии у больных с тХПН
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить состояние органов полости рта у больных с тХПН в
зависимости от выраженности нарушения кальций-фосфорного обмена и
вида диализа.
Определить особенности морфологической структуры и химического состава твердых тканей зубов у больных с тХПН.
Установить влияние стоматологического статуса на качество жизни больных с тХПН.
Обосновать содержание программы стоматологического обследования и лечения больных с тХПН.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Новизна исследования определяется результатами комплексного клинического и морфофункционального исследования больных тХПН, находящихся на диализном лечении. Впервые произведено сравнение соматического статуса у больных, получающих гемодиализ и перитонеальный диализ. Установлено влияние различных методов современного диализного лечения на состояние органов и тканей полости рта. Выявлено состояние минерализации твердых тканей зубов больных тХПН. Установлено влияние продолжительности диализного лечения и
7 нарушения минерального обмена на химический состав и структуру тканей зуба.
У больных тХПН впервые проведено кристаллографическое исследование слюны и определены особенности формирования ее кристаллической решетки. Установлено влияние стоматологического статуса на качество жизни больных тХПН.
На основании установленных фактов определено содержание программы профилактики и лечения заболеваний твердых тканей зубов у больных тХПН.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Результаты работы позволяют обосновать содержание мероприятий, направленных на более качественное и рациональное лечение больных тХПН.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
У больных тХПН создаются предпосылки для развития кариеса (плохая гигиена, снижение Са/Р и (Ca+Mg+Na)/P коэффициентов, увеличение электропроводности эмали). Однако щелочная среда препятствует данному процессу, способствуя развитию некариозных поражений.
Ведущими факторами, определяющими изменения минерального состава твердых тканей зубов, являются повышение мочевины, креатинина, паратиреоидного гормона, неорганического фосфора и снижение общего кальция в сыворотке крови больных тХПН.
3. У больных, получающих лечение ГД, состояние полости рта влияет
на социальный и эмоциональный компоненты качества жизни.
Стоматологический статус больных, находящихся на ПД, не влияет на
показатели качества жизни.
8 АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертации апробированы на* заседании научного общества стоматологов^ (Єанкт-Петербург, 2007), доложены на Всероссийском конгрессе" «Образование и наука на1 стоматологических факультетах в* ВУЗах России. Новые технологии< в стоматологии» (Екатеринбург, 2006), научно-практических конференциях молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007, 2008), XII Международной конференции'челюстно-лицевых хирургов - и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007), XI Юбилейном Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых (Тернополь, 2007), XVII и XVIIPВсероссийской научно-практических конференций и I Общеевропейском стоматологическом конгрессе (Москва; 2007), Всероссийской научной конференции: «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2007), на научно-практической конференции с международным участием. «Стоматология — вчера, сегодня, завтра» (Харьков, 2007), ХПГ Международной конференции- челюстно-лицевых* хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2008), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008), XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций «Актуальные проблемы стоматологии» и «Стоматология XXI века» (Москва, 2008), Первой Международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2008), II научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2008).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликованы 24 печатные работы, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.
9 ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты исследования внедрены в практическую работу в стоматологических поликлиниках № 9 и № 20 г. Санкт-Петербурга, а также используются в материалах лекций и практических занятий на кафедрах ортопедической стоматологии, нефрологии и эфферентной терапии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.
Оценка качества жизни больных, получающих заместительную почечную терапию
Качество жизни (КЖ); по определению? ВОЗ; - это восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры ш системы ценностей в! которых индивидуума живет, ш в связи; с целями; ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума (Новик: А;А\, Ионова Т.И., 2007): Изучение КЖ позволяет определить,факторы, которые:способствуют улучшению жизни и обретению: ее смысла.
Для оценки КЖ больных с тХПН используются различные опросники. Наиболее простым и; чувствительным, по? данным: литературы, является опросник SF-36 (Health? Status- Survey): (Dm относится? к неспецифическим опросникамЇоценки КЖ, активно используется в США и: странах Европышрш проведениишсследованиш
Многие авторы проводили исследования КЖ больных,, получающих ЗНТ, с помощью опросника SF-36 (ЗемченковА.Ю; с соавт., 1999; Петрова НШ:, 2002; ЧесноковаїЮіЛі с соавт., 2003; Merkus М:Р: et al., 1999; Mingardb Gret al., 1999; WhiteC.A.etaU, 2002; и др-). Во всехфаботах авторы отмечают коррелирующее с прогрессированием?ХПН снижение КЖ. С началом диализа, некоторые параметры КЖ возрастают. При исследовании влияния ЕДі и ПД: на? КЖ больных Е. Juergensen et al: (2006) показали, что больные, получающие лечение ПД; более удовлетворены: лечением, чем пациенты, находящиеся на ГД. Они уверены в, меньшем негативном влиянии этого лечения? на свое здоровье. J.W. Groothoff et al. (2003)? установили, что физический.: компонент КЖ у больных тХПН, которые страдают заболеванием с: детства; хуже, чем у больных, заболевших в: более зрелом возрасте. Однако эмоциональный компонент КЖ у этих больных соответствует показателям здоровых людей.
М;Р! Merkus et al. (1999) выявили, что показатель физического компонента КЖ у больных, получающих ГД выше, чем у больных, находящихся на ПД. Авторы, показали, что адекватность проводимого диализного лечения не влияет на показатели КЖ больных.
G. Mingardi et al. (4999) в своих исследованиях применили опросник SF-36. С его помощью авторы выявили, что у женщин с тХПН показатели КЖ хуже. Возраст больше влияет на показатели физического компонента здоровья женщин, чем у мужчин. У больных тХПН с сахарным диабетом выявляются более низкие показатели физического функционирования, а у пациентов с отклонениями в психическом здоровье - в психологическом компоненте здоровья. Авторами не обнаружено достоверно значимой зависимости между параметрами КЖ и показателями дозы диализа (Kt/V), содержанием гемоглобина, паратиреоидного гормона, индексом массы тела (ИМТ) и видом диализного лечения. Статистически достоверная связь была выявлена между физическими компонентами здоровья и уровнем альбумина в крови.
А.В. Bakewell et al. (2002) в своем исследовании пытались определить, какие показатели состояния здоровья влияют на показатели КЖ больных, получающих ПД. Обнаружено, что наибольшее значение имеют пол больного, расовая принадлежность,и низкий питательный статус. У мужчин, лиц монголоидной расы и у больных с гипоальбуминемией отмечены более низкие показатели КЖ.
В литературе встречается много работ о влиянии стоматологического статуса на качество жизни больных (Леонтьев В.К., 1999; Барер Г.М. с соавт., 2006; Cushing A.M. et al., 1986; Leao A. et al., 1996; и др.).
По мнению В.К. Леонтьева (1999), здоровые зубы являются одним из важных признаков высокого качества жизни, так как они обеспечивают полноценность питания, эстетичный внешний вид, гордость и достоинство людей, активный образ жизни. Автор отмечает, что "состояние зубочелюстной системы является важнейшим фактором в выборе пищи, ее качества, вида, степени обработки и приготовления. Человек с больными, отсутствующими или расшатанными зубами не только лишается возможности употреблять ту пищу, которую он любит и хочет, но у него постепенно, в силу подсознательного1 поведения в выборе4 доступной, ему пищи, развиваются белковая и витаминная недостаточность, жевательная леность, резко нарушается функция слюнных желез исамоочищения полости рта. Человек перестает себя чувствовать комфортно относительно выбора, разнообразия, и многообразия пищи. Он ограничен в своих возможностях, привыкает и смиряется с ними. Результат - снижение качества жизни, по одному из важнейших показателей — питанию". Данное положение особенно актуально для больных тХПН.
Рентгеноспектральный микрозондовый анализ
Рентгеноспектральный микрозондовый анализ (РМА) позволяет провести качественную и количественную оценку образцов для определения входящих в него элементов на площади с минимальным диаметром 2 мкм. Диапазон определения охватывает все элементы периодической системы от бора (порядковый номер — 5) до урана (порядковый номер - 92). Чувствительность анализа невелика и составляет 0,1-0,01% (Павлова Л.А и соавт., 2000). Интенсивность линий характеристических эмиссионных спектров падает с уменьшением атомного номера, и пределы обнаружения для легких элементов обычно не превышают десятых-сотых долей процента. Поэтому для- анализа элементов с порядковым номером, меньше 9 (ниже фтора) этот метод применяется редко: Образец в ходе анализа сохраняется, т.е. метод является неразрушающим (Мазалов Л.Н., 2003).
В данном исследовании РМА использован для определения качественного состава и количественного распределения элементов в эмали и-дентине зуба. РМА проводится с применением системы для микрозондового анализа "Link AN-10 000/S85" (Великобритания), совмещенной с электронным микроскопом "АВТ-55" (Япония). Качественный и количественный состав твердых тканей зубов оценивался по 18 образцам из группы больных тХПН и 16 образцам контрольной группы.
РМА основан на изучении эмиссионных рентгеновских спектров, регистрируемых при взаимодействии электронного зонда с исследуемым веществом. Принцип метода заключается в том, что тонко сфокусированный пучок электронов возбуждает рентгеновское излучение с микроучастка анализируемого вещества, которое с помощью рентгеновского спектрометра регистрируется и разлагается в спектр. Микроучасток на поверхности образца выбирается исследователем под микроскопом.
Качественный анализ включает определение элементарного состава в анализируемой области и изучение характера распределения элементов на поверхности образца. Первым этапом качественного анализа является расшифровка полученного масс-спектра. Она заключается в идентификации пиков соответствующих ионов. Следующий этап - установление характера распределения элементов в пределах конкретного участка поверхности и выбор областей для проведения количественного анализа (рис. 3).
Количественный анализ основан на определении положения спектральных линий и их интенсивности. Положение линий характеристического спектра определяется порядковым номером элемента и не зависит от энергии падающего электронного пучка. Элементы, присутствующие в образце, определяются компьютером в автоматическом режиме по характерным пикам.
Оптимальные условия рентгеноспектральных измерений включают правильный выбор эталона, аналитических линий, величины ускоряющего напряжения, а также времени измерений в каждой точке образца и эталона. Время накопления информации при проведении РМА в исследовании составляет 50-100 с.
45 Для проведения РМА продольные и поперечные шлифы зубов заливали эпоксидной смолой. Вместе с образцами зубов в емкость для заливки в качестве эталона вводились кусочки электрохимически чистой меди, относительно которой и определялась концентрация других элементов. После затвердевания смолы поверхность образца с вмонтированным в нее шлифами зубов и кусочками меди подвергалась шлифовке и полировке для устранения неровностей и царапин. Отполированная поверхность образца очищалась от абразивного материала и обезжиривалась спиртом или ацетоном, а затем проводилось термическое напыление углерода. Напыление поверхности образца токопроводящим веществом (углеродом) производится для того, чтобы избежать образования статического электричества при бомбардировке поверхности потоком электронов, что привело бы к резкому снижению точности результатов исследования. Углерод является легким элементом, его присутствие не улавливается системой и не влияет на результаты расчетов. Кроме того, благодаря высокому качеству шлифовки и полировки поверхности образца углерод равномерно покрывает всю его поверхность. Образцы, подготовленные для исследования путем РМА, представлены на рисунке 4.
Данная методика позволяет графически регистрировать колебания электрического сопротивления тканей, что связано с циклическим изменением объема крови в сосудах МЦР (Логинова Н.К., 1984; Кучумова Е.Д. с соавт., 2005). Для оценки общего состояния гемодинамики электроды фиксируются на предплечье в области локтевого сгиба и запястья. В полости рта стандартный электрод накладывается на десну в области передней группы зубов верхней челюсти. Межэлектродное расстояние составляет 8-10 мм, что позволяет определять состояние МЦР на глубину до 7 мм. Реограмма с предплечья и реопародонтограмма сравниваются и анализируются. Оценивается кровенаполнение тканей пародонта по реографическому индексу (РИ), тонус и эластичность сосудов с помощью индекса периферического сопротивления (ИПС), тонус альвеол и венул - по артериальным дикротическому (ДКИа) и диастолическому (ДСИа) индексам соответственно, тонус периферический сосудов по дикротическому (ДКИ) и диастолическому (ДСИ) индексам (Логинова Н.К., 1994, 1995). Географический индекс (РИ) характеризует абсолютную величину кровенаполнения тканей, определяет относительную величину пульсового кровенаполнения и характеризуется отношением основной амплитуды реокривой к калибровочному индексу.
Индекс периферического сопротивления (ИПС) определяется» отношением амплитуды инцизуры дикротическои волны к амплитуде быстрого кровенаполнения.
Диастолический индекс (ДСИ) определяется отношением амплитуды дикротическои волны к величине основной амплитуде реографической-кривой, отражает величину венозного оттока крови в исследуемых тканях.
Артериальный диастолический индекс (ДСИа) определяется как отношение амплитуды- дикротическои волны к амплитуде быстрого кровенаполнения: ДСИа характеризует состояние венул и вен МЦР.
Дикротический индекс (ДКИ) является отношением- амплитуды инцизуры к величине основной амплитуды реографической кривой и характеризует состояние артериол, степень преобладания артериального притока во время систолы над венозным оттоком во время диастолы.
Артериальный дикротический индекс (ДКИа) определяется как отношение амплитуды инцизуры к величине амплитуды артериальной компоненты реограммы. ДКИа характеризует состояние преимущественно тонуса артериол МЦР.
Анализ жалоб больных и результатов клинического исследования
При обследовании больных тХПН обращает на себя внимание тот факт, что пациенты обращаются к стоматологу достаточно редко, только по мере необходимости. Причем больные, получающие лечение ГД, реже жалуются на какие-либо стоматологические проблемы и не могут вспомнить дату последнего посещения стоматолога.
При тщательном расспросе установлено, что у больных тХПН на первое место выступают жалобы на "крошение" зубов, запах изо рта, сухость во рту. Жалобы на хрупкость и ломкость зубов встречаются в 17,2% случаев в основной группе и в 7,1% наблюдений - в контрольной группе (% =6,77; р=0,033). При этом у больных, находящихся на ГД, "крошение" зубов встречается чаще (в 26,5% наблюдений), что достоверно отличает данную группу от контрольной (rs=0,25; р=0,046) и от группы больных, получающих лечение ПД (ТМФ: р=0,049), у которых "крошение" зубов встречается в 6,7% случаев. Статистической разницы между больными контрольной группы и получающими лечение ПД не выявлено (%2=0,01; р 0,10). Многие больные связывают крошение зубов с началом диализного лечения.
Жалоба на запах изо рта в основной группе встречается в 52,3% случаев. В контрольной группе пациенты предъявляют ее в 10,7% наблюдений, что достоверно отличает их от больных тХПН (х =16,13; р 0,001).
Жалобы на сухость во рту встречаются одинаково часто у больных основной группы: в 67,7% случаев при лечении ПД и в 61,8% наблюдений -на ГД (х=0,25; р 0,10). В контрольной группе на сухость жалуются в 3,6% случаев, что достоверно отличает ее от группы больных тХПН (х =29,57; р 0,001). Однозначного соответствия между субъективным ощущением сухости во рту и сухостью слизистой оболочки полости рта, отмечаемой при осмотре, не выявлено. Сухая слизистая обнаруживается в 45,2% случаев у больных на ПД и в 32,4% - на ГД (х"=1,12; р 0,10). В контрольной группе этот симптом встречается в 17,9% наблюдений, что достоверно отличает ее только от группы больных, получающих ПД (х =3,85; р=0,047).
В 30,8% случаев больные тХПН обращают внимание на гиперчувствительность зубов. В контрольной группе этот симптом встречается в 14,3% наблюдений, что достоверно отличает основную и контрольную группы (rs=0,23; р=0,028). При этом у больных, находящихся на лечении ПД, гиперестезия встречается в 22,6% случаев, и ее распространенность не отличается от контрольной группы (%"=0,23; р 0,1), а у больных, получающих лечение ГД — в 38,2% наблюдениях, что отличает данную группу от контрольной (ТМФ: р=0,047).
При осмотре полости рта в 32,3% случаев у больных тХПН наблюдается бледность слизистой оболочки (в 41,9% наблюдений у больных, получающих ПД, в 23,5% случаев у больных, находящихся на ГД). Это намного чаще, чем в контрольной группе, где этот симптом встречается в 3,6% наблюдений (%2=14,47; р=0,025).
В 43,8% случаев у больных тХПН обнаруживается отечность слизистой оболочки щек и языка, характеризующаяся наличием отпечатков зубов по линии смыкания зубных рядов и на боковой поверхности языка. В контрольной группе этот показатель составляет 28,6% наблюдений, что различает данные группы (% =18,22; р 0,001). У больных, получающих лечение ПД, отечность слизистой встречается в 70,0% случаев, что достоверно отличает их от пациентов контрольной группы (ТМФ: р=0,003). У больных, получающих лечение ГД, данное явление встречается в 20,6% наблюдений, и различия по сравнению с контрольной группой не выявлены 0с2=0,19;р 0,1).
Заболевания слизистойоболочки полости рта (красный плоский лишай, волосатая лейкоплакия и др.), которые многими авторами-отмечены как часто встречающиеся у больных тХПН, в ходе исследования не обнаружены.
Гигиеническое состояние полости рта больных тХПН является неудовлетворительным. Индекс Грин-Вермильона составляет 4,07±0,34 балла. В контрольной группе этот показатель значительно ниже (2,05±0,45 балла), что указывает на меньшее количество мягких и твердых зубных отложений, а, следовательно, лучшую гигиеническую ситуацию (t=3,49; р 0,01). У большинства больных обнаруживается поддесневой зубной камень — как с язычной, так и с вестибулярной поверхности зубов.
Индекс Грин-Вермильона у больных, получающих лечение ПД, составляет 3,92±0,35 балла, а у находящихся на ГД - 4,26±0,63 балла. Достоверных статистических отличий между данными группами не выявлено (t=0,49;p 0,l).
Показатели гигиены в контрольной группе лучше, чем у больных, получающих лечение ПД (t=3,30; р 0,01), и у больных, находящихся на ГД (1=2,89; р 0,01).
Несмотря на неудовлетворительную гигиену полости рта, распространенность кариозного процесса в группе больных тХПН не отличается от контрольной группы (t=l,24; р 0,1). Из таблицы 23 видно, что индекс КПУ в контрольной группе составляет 17,6±1,1, а у больных тХПН 15,7±0,9 балла.
Особенности стоматологического статуса больных тХПН в зависимости от вида проводимого диализного лечения и общих показателей крови
Больные тХПН часто жалуются на "хрупкость и ломкость" зубов. Данное обстоятельство встречается у 9 больных (26,5% случаев), получающих лечение ГД; и у 2 больных (6,7% наблюдений) - ПД (ТМФ: р=0,049). "Крошение" зубов у больных тХПН прямо зависит от содержания общего белка (rs=0,26; р=0,048) и концентрации гемоглобина в сыворотке крови (г=0,28; р=0,025).
Таким образом, вид проводимого диализа влияет на способность зубов противостоять механическим и химическим нагрузкам (rs=0,26; р=0,03).
У 21 больного (70,0% случаев), находящегося на лечении ПД, наблюдается отечность слизистой оболочки щек и языка. Среди больных, находящихся на ГД, данное явление встречается у 7 человек, что составляет 20,6% наблюдений {% =15,81; р 0,001). Повышение мочевины в крови больных тХШГспособствует уменьшению отечности слизистой оболочки щек и языка (г= -0,44; р 0,001).
Интенсивность кариозного процесса (индекс КПУ) у больных тХПН на разных видах диализа одинакова (t=0,70; р 0,1). Однако степень поражения зубов кариесом в группе больных на ПД достоверно выше, чем в группе больных на ГД (t=2,12; р=0,038). В группе больных, получающих лечение ПД, 46,15±5,15% оставшихся зубов поражены кариесом или имеют пломбы, а в группе ГД - 33,90±2,89%.
Индекс КПУ уменьшается с увеличением в сыворотке крови ПТГ (г= -0,29; р=0,021) и креатинина (г= -0,32; р=0,01). Степень поражения зубов кариесом обратно коррелирует с уровнем гемоглобина в крови (г= -0,27; р=0,029), а также уменьшается при увеличении продолжительности диализного лечения (г= -0,38; р=0,002), креатинина (г= -0,27; р=0,033) и мочевины (г= -0,28; р=0,027) в сыворотке крови. Распространенность повышенной стираемости зубов статистически не различается у больных на ПД и ГД (%2=3,39; р 0,1) и представлена в таблице 31.
Из таблицы 31 видно, что в 9,1% случаев у больных, находящихся на ГД, наблюдается повышенная стираемость III степени. В группе больных на ПД обнаруживается стираемость только I (57,1% наблюдений) и II степени (в 17,9% случаев).
Клиновидные дефекты обнаружены у 2 больных (7,4% наблюдений), находящихся на ПД, и у 13 пациентов (39,4% случаев) - на ГД (%2=6,49; р=0,011). Увеличению встречаемости клиновидных дефектов способствуют продолжительное диализное лечение (г=0,36; р=0,004), снижение остаточного диуреза (г= -0,50; р=0,008), увеличение концентрации мочевины в крови (г=0,33; р=0,01), а также защелачивание ротовой жидкости полости рта (г=0,60; р=0,029).
Эрозии выявлены у 5 больных (18,5%), получающих ПД, и у И (33,3%) - ГД, что статистически не отличает данные группы (х2=1,0; р 0,1).
В целом наличие некариозных поражений зубов зависит от уровня мочевины в сыворотке крови (г=0,28; р=0,028). Некариозные поражения не отмечаются в группе с уменьшенным содержанием общего белка в крови (меньше 60 г/л) (х2=4,14; р=0,04). У больных тХПН с некариозными поражениями эмали, продолжительность лечения диализом достоверно выше и составляет 72,98±9,80 месяца, тогда как при отсутствии поражений 46,90±4,63 месяца (t=2,74; р=0,008). Суточный диурез ниже в группе больных с некариозными поражениями (t=2,13; р=0,043) и составляет 450,0±102,9 мл против 806,3±118,6 мл.
У больных тХПН с некариозными поражениями зубов величина гематокрита достоверно выше (t=2,52; р=0,015). В данной группе гематокрит составляет 34,36±1,37%, тогда как у больных, у которых некариозные поражения отсутствуют, - 30,19±0,95%.
С повышением уровня креатинина связано наличие гиперестезии у больных, получающих диализную терапию (г=0,28; р=0,024).
Течение и тяжесть воспалительных заболеваний пародонта у больных тХПН не зависят от метода проведения диализного лечения (%= 3,27; р 0,1). Данные по распространенности заболеваний представлены в таблице 32.
Распространенность пародонтита различной степени тяжести у больных на разных видах диализа отдельных признаков патологии пародонта (кровоточивость, зубной камень, пародонтальный карман) установлена с помощью оценки пародонтального индекса CPITN. Отличия между больными на разных видах диализа не выявлены (% =7,96; р=0,093). Результаты данного исследования представлены в таблице 33.
Степень подвижности зубов у больных на разных видах диализа не различается (т. =3,02; р 0,1). Выявлена тенденция к повышению степени подвижности зубов у группе больных, у которых содержание протеина в сыворотке крови менее 60 г/л (rs= -0,28; р=0,06).
Воспалительные поражения пародонта у больных тХПН возникают на фоне дистрофических явлений, которые достоверно чаще встречаются у больных, получающих лечение ГД, чем ПД (ТМФ: р=0,04). Признаки пародонтоза обнаруживаются в 50,0% случаев у больных, получающих лечение ПД, и в 75,8% наблюдений у больных на ГД. Наличие таких осложнений, как ацидоз (г=0,26; р=0,042) и-энцефалопатия (г=0,24; р=0,045) способствуют развитию пародонтита у больных, находящихся на лечении диализом. Помимо этого, с уменьшением плотности костной ткани- у больных тХПН степень выраженности воспалительного процесса возрастает (г= -0,35; р=0,048). С ухудшением гигиенического состояния полости рта тяжесть воспалительных процессов1 увеличивается (г=0,41; р=0,002). С повышением уровня креатинина связано наличие дистрофических процессов, в пародонте (пародонтоз) (г=0,28; р=0,028).
