Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время одним из доступных широким слоям населения современных методов лечения частичного или полного отсутствия зубов является дентальная имплантация. Актуальной проблемой имплантологии являются осложнения, в том числе периимплантиты, сокращающие сроки функционирования имплантатов (Lindhe J., Meyle J.,2008). Известно множество причин дезинтеграции имплантата, являющихся основанием для последующего его удаления. Негативное воздействие могут оказывать образование гематомы над заглушкой внутрикостного элемента имплантата и ее нагноение; несоблюдение принципов атравматичного препарирования костного ложа, неадекватное закрытие операционной раны, травмирующие и вызывающие ишемию краев послеоперационной раны факторы, такие как рубцы и недостаточная глубина преддверия полости рта (Параскевич В.Л., 2011; Робустова Т.Г., 2003; Heasman P. et al., 2010). Причинами отторжения имплантата также может быть окклюзионная травма; нерациональная конструкция зубного протеза; неудовлетворительная гигиена полости рта (Блок М.С., 2011; Иванов А.С., 2011; Кулаков А.А., 2010; Миргазизов М.З. и соавт., 1985 - 2010; Annibali S. et al., 2011; Mombelli A., 2011; Uribe R. et al., 2004).
Существует точка зрения, что воспаление тканей, окружающих имплантат, вызывает определенная микрофлора (Brgers R. et al., 2010; Querynen M. et al., 2002, 2006). Различные пародонтопатогеные виды микробов могут участвовать в развитии воспаления в перимплантатных тканях. На заживление операционной раны после хирургического вмешательства влияет состояние общего и местного иммунитета (Робустова Т.Г., 1994 - 2011; Царев В.Н., 1993 - 2011; Heitz-Mayfield L.J., Lang N.P., 2010; Lee A., Wang H.L., 2010; Olivera M.A. et al., 2011; Pye A.D. et al., 2009). Сопутствующие системные заболевания у пациентов также могут оказывать негативное влияние на процессы остеоинтеграции и функционирования имплантатов. Так, при ишемической болезни сердца, патологии эндокринной системы часто выявляют нарушения иммунологической реактивности, как на клеточном, так и гуморальных уровнях, которые могут отражаться на течении послеоперационного периода и обусловливать, наряду с другими факторами, развитие воспаления (Koide M. et al., 2010).
В связи с этим поиск современных высокочувствительных методов диагностики возможных возбудителей периимплантитов, а также изучение ответных реакций организма, состояния иммунитета, позволит существенно повысить качество лечения с использованием имплантатов.
Анализ данных литературы показал отсутствие в РФ исследований, посвященных оценке роли в этиопатогенезе воспалительных процессов в тканях, окружающих имплантат ассоциаций пародонтопатогенных видов бактерий I (Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia) и II порядков (Prevotella intermedia, Treponema denticola, Parvimonas micra (Peptostreptococcus micros), Fusobacterium nucleatum / periodonticum, Campylobacter rectus, Eubacterium nodatum, Eikenella corrodens, Capnocytophaga spр. (S. gingivalis, C. ochraces, C. sputigena) и ответных реакций организма на их колонизацию, в том числе локальных проявлений таких факторов гуморального иммунитета, как про- и противоспалительные цитокины.
Учитывая выше изложенное, более глубокое раскрытие механизмов развития воспалительных процессов в тканях пародонта у пациентов с искусственными дентальными имплантатами, разработка доступных критериев ранней диагностики воспалительных процессов в периимплантатных тканях в период функционирования имплантатов, является актуальным направлением развития современной стоматологии. Это позволит дать практическому врачу научно обоснованный подход к тактике ведения таких пациентов, а также существенно повысить качество лечения с использованием имплантатов.
Цель исследования
Повысить эффективность диагностики периимплантитов на основе данных изучения микробной флоры и цитокинового профиля.
Задачи исследования
Изучить стоматологический статус и состояние тканей пародонта у пациентов с периимплантитами.
Определить видовой состав основных пародонтопатогенов (P. gingivalis, T. forsythia, A. actinomycetemcomitans, P. intermedia и T. denticola) и их ассоциаций с клиническими параметрами у пациентов с периимплантитами.
Исследовать микробную флору в периимплантитных тканях при помощи тест системы Micro-I Dent plus (P. micra (P. micros), F. nucleatum / periodonticum, C. rectus, E. nodatum, E. corrodens, Capnocytophaga spр. (S. gingivalis, C. ochraces, C. sputigena).
Провести оценку локального интерлейкинового профиля у пациентов с перимплантитами.
Разработать алгоритм лабораторной диагностики периимплантита, на основе выявления клинических, микробиологических и иммунологических критериев и оценить его эффективность.
Научная новизна
В представленной работе впервые в РФ выявлена зависимость между клиническими и микробиологическими проявлениями воспалительных процессов в тканях пародонта при периимплантите, вызвавшем отторжение дентального имплантата.
Уточнена этиологическая роль A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythia, P. intermedia и T. denticola, а также P. micra (P. micros), F. nucleatum / periodonticum, C. rectus, E. nodatum, E. corrodens, Capnocytophaga spр. (S. gingivalis, C. ochraces, C. sputigena) и установлена степень их участия в развитии острого и хронического воспаления в тканях пародонта у больных с периимплантитами.
Изучены взаимосвязи бактериальной нагрузки в различных участках зубодесневой борозды у больных с периимплантитами и экспрессии цитокинов (IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-17A, TNF-, INF-).
Практическая значимость
Улучшение квалифицированной помощи пациентам с воспалительными осложнениями дентальной имплантации за счет более совершенной диагностики и более глубоких теоретических знаний развития и течения воспалительных процессов в периимплантитных тканях.
Определен видовой состав основных наиболее вирулентных, а также потенциальных пародонтопатогенов у людей с осложнениями дентальной имплантации.
Выявлены особенности локальной экспрессии провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных с периимплантитами.
Разработан алгоритм комплексной клинико-лабораторной, микробиологической и иммунологической диагностики воспалительных осложнений при дентальной имплантации.
Полученный массив данных может быть использован в качестве контроля для дальнейших исследований проблемы воспалительных осложнений дентальной имплантации.
Положения, выносимые на защиту
Клиническими и рентгенологическими признаками дентального периимплантита являются: воспаление в периимплантатной зоне, подвижность и обнажение имплантата, наличие патологического костного кармана в области имплантата, рентгенологически резорбция костной ткани.
Существует умеренная корреляционная связь выявления пародонтопатогенных видов бактерий I порядка (P. gingivalis, T. forsythia или A. actinomycetemcomitans) и II порядка (P. intermedia, T. denticola, P. micra, F. nucleatum / periodonticum, C. rectus, E. nodatum и Capnocytophaga spр.) и их ассоциаций со степенью выраженности клинических признаков периимплантита.
Основной вклад в общее содержание цитокинов в периимплантитных тканях обусловлен концентрацией провоспалительных цитокинов IL-17A, IL-1 и противовоспалительных интерлейкинов IL-4 и IL-8.
Разработан алгоритм клинико-лабораторной диагностики периимплантита, на основе выявления клинических, микробиологических и иммунологических критериев и оценена его эффективность.
Личный вклад автора
Автор самостоятельно участвовала в инструментально-лабораторном обследовании 42 больных, проведении операций хирургического лечения периимплантитов, удаления подвижных и поврежденных имплантатов, организации процесса обследования и дополнительных консультаций пациентов. Приняла активное участие в проведении молекулярно-биологических и иммунологических исследований. Автор самостоятельно анализировала материал и проводила статистическую обработку полученных данных.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии, лаборатории молекулярно - биологических исследований НИМСИ и Клинико - диагностического центра ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития РФ. Работа выполнена по плану НИР МГМСУ, номер государственной регистрации 01200712904
Основные положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на XXXIII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2011); совместном заседании сотрудников кафедр факультетской хирургической стоматологии и имплантологии; микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ (протокол № 7 от 06 декабря 2011 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 161 странице машинописного текста. Работа иллюстрирована 48 рисунками и содержит 19 таблиц. Список литературы включает 44 отечественных и 162 иностранных источников.
