Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Современное состояние вопроса о методах исследования пульпы зуба 11
1.1.. Оптические свойства твердых тканей зубов 11
1.2. Анатомические особенности кровоснабжения пульпы зуба
Прижизненные.методы оценки кровотока впульпе зуба 15
Реодентография : :...;... Ш
Фотоплетизмография пульпы зуба.
Ультразвуковая допплерография. 22
Оценка; микроциркуляции» в пульпе; зуба методом; лазерной допплеровской флоуметрии... 27
1.3.5: Применение вейвлет-преобразования в спектральном анализе: и
обработке медицинских сигналов и изображений... 37
1.3Ї6; Современный анализа нелинейною динамической системы микроциркуляции крови .40;
Глава II: Материал иметодьгисследования 44
2.1. Общая характеристика клинического материала: 44:
2.2. Клинические методы исследования 46
2.3 Инструментальные методы исследованиям ... 49
2.3.1.. Рентгенологические методы;обследования 49
2.4.0. Функционально-диагностические методы оценки состояния пульпы зуба 52
2.4.1. Метод определения электровозбудимости пульпы зуба... 52
2.4.2. Лазерная допплеровская флоуметрия пульпы зуба 54
2.5. Статистическая обработка полученных данных
ГЛАВА III. Разработка клинико-функциональной методики лазерной одонтодиагностики пульпы 68
3.1. Разработка метода диагностики витальности пульпы зуба 68
3.2. Разработка способа позиционирования световодного зонда при проведении ЛДФ пульпы зуба 72
3.3. Разработка методов анализа микроциркуляции крови в пульпе зуба как нелинейной динамической системы 78
ГЛАВА IV. Результаты клинико-функционального состояния пульпы зуба 95
4.1. Результаты исследования плотности твердых тканей зубов с помощью метода компьютерной томографии 95
4.2. Состояние микроциркуляции пульпы зуба и ее механизмов регуляции при кариесе и пульпите 103
ГЛАВА V. Обсуждение полученных результатов и
Заключение 128
Выводы 145
Практические рекомендации 146
Список литературы 1
- Прижизненные.методы оценки кровотока впульпе зуба
- Инструментальные методы исследованиям
- Разработка методов анализа микроциркуляции крови в пульпе зуба как нелинейной динамической системы
- Состояние микроциркуляции пульпы зуба и ее механизмов регуляции при кариесе и пульпите
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема жизнеспособности пульпы зуба при воздействии на его твердые ткани при лечении кариеса, пульпита и при поиске новых эффективных методов диагностики остается актуальной задачей стоматологии.
Зуб является уникальным примером органа, кровоснабжение которого осуществляется в условиях замкнутой полости и жестко лимитирующих каналов поступления оттока крови (Боровский Е.В. с соавт., 2003; Иванов B.C. с со-авт., 2003).
Кровоток в пульпе зуба осуществляется намного быстрее и при повышенном внутриканальном давлении, чем в других органах. Кровеносные сосуды пульпы отдают плазму крови прилежащему дентину через дентинные трубочки (Гамзаев Б.М., 2004).
В стоматологической практике немного диагностических методик, исследующих функциональную способность микроциркуляторного русла пульпы зуба. В настоящее время в стоматологической практике широко используются современные методы функциональной диагностики, которые основаны на измерении различных физических свойств исследуемых тканей. Одним из распространенных методов является электроодонтодиагностика (ЭОД). При исследовании электровозбудимости пульпы болевая реакция зависит не только от состояния непосредственно пульпы зуба, но и самого пациента, а также врача, проводящего исследование. Поэтому электродиагностика является для врача-стоматолога ориентировочной (Вайнер В.П., 2001).
Для оценки кровоснабжения пульпы зуба в практику отечественной стоматологии внедрены методы реодентографии (РДГ) и ультразвуковой доппле-рографии (Вайнер В.П., 2001; Гиззатуллина Л.Л., 2006, 2007; Макеева И.М., 2002; Орехова Л.Ю., 2003; Панина Т.М., 2003; Чертыковцев В.Н., 1999). Однако эти методы не дают возможность выявить механизмы регуляции кровотока в микроциркуляторном русле пульпы.
Диагностика витальности пульпы зуба путем фотодонтографии из-за сложной конструкции, неудобной фиксации на зубах, а также малой информативности не нашла широкого распространения в стоматологической практике (Ермольев С.Н., 2009).
За рубежом большое распространение для оценки кровоснабжения пульпы зуба получила лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), основанная на способности твердых тканей зуба пропускать лазерный свет и оценивать кровенаполнение пульпы только в ее коронковой части, т.е. там, где находится капиллярная сеть. Однако при этом с помощью ЛДФ измеряется только уровень капиллярного кровотока.
В клинике с помощью неинвазивных методов исследования невозможно изолированно оценить влияние отдельных компонентов сосудистого тонуса в микроциркуляторном русле. Метод ЛДФ предоставляет в этом отношении уникальные диагностические возможности. Оценить механизмы регуляции тонуса микрососудов стало возможным с применением амплитудно-частотного анализа волновых колебаний кровотока и с помощью современных методов математического анализа (Крупаткин А.И., 2004, 2005; Чуян Е.Н., Трибрат Н.С., 2008).
Таким образом, использование метода ЛДФ для определения состояния сосудов пульпы позволит наиболее полно получать информацию о механизмах нарушения микроциркуляции при кариесе и пульпите.
Цель исследования:
Совершенствование и повышение качества диагностики состояния пульпы зуба путем определения достоверных признаков ее витальности при использовании лазерной допплеровской флоуметрии.
Задачи исследования:
-
Разработать клинико-функциональные методики экспресс-диагностики пульпы зуба при различных ее состояниях (интактная, при кариесе дентина и пульпите) с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.
-
Разработать критерии экспресс-диагностики состояния пульпы зуба методом лазерной допплеровской флоуметрии.
-
Оценить оптическую плотность твердых тканей различных групп зубов методом конусно-лучевой компьютерной томографии для корреляционного анализа результатов, полученных с помощью ЛДФ.
-
Провести анализ нелинейной динамической системы с помощью компьютерной обработки записей лазерной одонтодиагностики (ЛОД).
5. Разработать практические рекомендации по экспресс-диагностике состояния пульпы зуба.
Научная новизна исследования
Впервые для определения витальности пульпы зуба оценена воспроизводимость и чувствительность лазерной допплеровской флоуметрии с помощью информативных показателей программного обеспечения ЛАКК-02 и анализа нелинейной динамической системы ЛДФ-грамм.
Впервые разработан новый функциональный метод экспресс-диагностики витальности пульпы зуба с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.
Впервые оценена оптическая плотность твердых тканей различных групп зубов с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии и микроциркуляции пульпы зуба методом лазерной одонтодиагностики (ЛОД).
Впервые разработаны медико-технические требования для лазерной о донто диагностики (ЛОД).
Практическая значимость работы
В работе доказана эффективность методики экспресс-диагностики пульпы зуба при различных ее состояниях с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, которая позволяет выявлять фазы воспалительного процесса на ранних стадиях. Это в свою очередь дает возможность проводить адекватную терапию и динамическое наблюдение при лечении кариеса дентина и острых формах пульпита.
Выявлены и определены наиболее информативные показатели лазерной о донто диагностики (ЛОД).
Разработаны практические рекомендации по экспресс-диагностике состояния пульпы зуба методом лазерной допплеровской флоуметрии.
Научные положения, выносимые на защиту
Методика определения витальности пульпы зуба с помощью лазерной допплеровской флоуметрии позволяет использовать ее для скринингового обследования интактных зубов, при кариесе дентина и начальных формах пульпита с целью диагностики микроциркуляторных нарушений в пульпе зуба, являющихся чуствительным индикатором воспаления на ранних стадиях его развития.
Результаты рентгенологического и функционального исследования ралич-ных групп зубов выявили прямую корреляционную зависимость между геометрическими размерами пульпы, толщиной пришеечной области твердых тканей зуба, оптической плотности зуба с перфузией крови ее микро-циркуляторного русла. Чем больше объем коронковой пульпы и, как правило, меньше оптическая плотность твердых тканей зуба, тем выше показатель микроциркуляции.
Усовершенствованный метод экспресс-диагностики состояния пульпы зуба, позволяет с помощью позиционирования световодного зонда проводить исследование в течение длительного времени, что повышает качество регистрации ЛДФ-грамм, идентичность повторных исследований, возможность использования современных средств линейного и нелинейного анализа полученных результатов и как следствие повышения эффективности диагностики. На основании этого определены наиболее информативные показатели оценки состояния микроциркуляции в пульпе зуба с учетом динамических механизмов ее регуляции.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования апробированы и внедрены в клиническую практику отделения функциональной диагностики ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации доложены на:
XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов секции «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция» (Москва, 2008),
IV Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемо-реологии в сердечно-сосудистой хирургии секции «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция» (Москва, 2009),
VII международной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)» (Ярославль 2009),
XXVII Московском международном стоматологическом форуме, в рамках XXIV Всероссийской научно - практической конференции Стоматология XXI века, (Москва 2010).
Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании
сотрудников отделения функциональной диагностики, отделения карие-
сологии и эндодонтии, рентгенологического отделения и отделения паро-донтологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 в центральной печати и 1 патент на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы результатов исследования, главы обсуждения собственных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 304 источника, из них 160 - отечественных и 144 зарубежных. Работа содержит 8 таблиц, 42 диаграммы и иллюстрирована 36 рисунками.
Прижизненные.методы оценки кровотока впульпе зуба
Оптические свойства зуба — отражение, рассеивание, пропускание; поглощение и преломление лучей света - зависят от структуры и возрастных особенностей зуба [100]. Рассеивание света зависит от отражения!его от различных слоев дентина и эмалево-дентинного соединения. На,большей-части поверхности эмали определяется, призменная структура. При этом головки призм могут выступать над поверхностью эмали, лежать на« одном с ней уровне или представлять собой углубления. В последнем случае они придают эмали ячеистый вид. Диаметр призм составляет в среднем 6 мкм (от 4,0 до 7,5 мкм). Эмалевые призмы нередко маскируются-пелликулой [93].
На шлифах эмали хорошо определяется пространственное расположение эмалевых призм, которые начинаются у эмалево-дентинного соединения и, S-образно изгибаясь, заканчиваются у поверхности зуба. В поляризованном свете выявляются" темные и светлые полосы шириной в десятки цт, идущие перпендикулярно поверхности эмали — паразоны и диазоны (полосы Гунтера—Шрегера).
Дентин корня состоит из основного вещества, пронизанного дентин-ными трубочками, которые идут в направлении от макроканала к дентин-цементной границе. Боковые ответвления трубочек анастомозируют между собой, создавая дренажную систему как в коронковой, так и в корневой части зуба. При этом отмечается снижение количества и объема дентинных трубочек в направлении от шейки к верхушке зуба. Объем, занимаемый дентин-ными трубочками, достигает максимального значения (61%) в области шейки корня, в середине примерно в 3 раза ниже (19%) и в 12 раз меньше в апикальной области (около 5%) [93]. Из этого можно сделать вывод, что в при-шеечной области зуба наименьшая ее минеральная плотность.
Дентин также как эмаль зуба содержит кристаллы, но имеет менее однородную структуру, а вещества с большой плотностью расположения частиц отражают свет больше, чем пористые. Известно, что значение коэффициента пропускания света эмали «молодого» и «зрелого» зуба значительно выше по сравнению с дентином этих же зубов. Это происходит за счет большого количества органических веществ в дентине. Также величина потоков рассеянного излучения от поверхности интактных зубов молодых людей значительно выше, чем от таковой старшей возрастной группы. Выраженные рельефы и пелликула незрелых зубов способствует увеличению рассеивания света от поверхности молодых зубов [153,154, 156].
В связи с тем, что утрату минерализации при начальном кариесе нельзя определить неивазивным методом, С.С. Ко et al. (2000) из Минесоты в эксперименте определяли мощность оптического рассеивания деминерализованной эмали для количественной оценки утраты в ней минералов.. Коэффициент корреляции оптической плотности и деминерализации составил 0,82 [233].
Большинство способов измерения костной массы базируется на том -факте, что кость и мягкие ткани поглощают ионизирующее излучение с разной степенью интенсивности [27]. Наибольшую эффективность из лучевых методик при изучении строения корней различных зубов предоставляет конусно-лучевая компьютерная томография в косой реформатированной проекции в сочетании с аксиальными проекциями, позволяющая оценить пространственное расположение и конфигурацию корневых каналов [7]. Об оптической-плотности зуба можно судить по результатам компьютерной рентгенографии [154, 156]. Этот метод широко используется в»эндо-донтии, а также как динамическая денситометрия альвеолярной кости - в па-родонтологии и имплантологии. Количественные измерения оптической плотности проводятся не в твердых тканях зуба, а в периапикальных - при оценке качества пломбирования корневых каналов. [26,44, Т53-, 155].
Денситометрическая оценка- оптической" плотности твердых тканей зуба была применена привлечении пульпита у детей 6-15 лет пульпосберегаю-щими методами. Измерения проводились в дентинном мостике и в стенке кариозного очага в коронке зуба при сравнении с оптической плотностью срединного участка его корня, обладающего стабильностью структуры при- патологическом процессе в твердых тканях коронковой части зуба. На основании-результатов двух методов - электрометрии и денситометрии, делалось заключение о степени минеральной- насыщенности репаративного дентина в дентинном мостике и твердых тканях коронковой части зубов.до лечения, в ближайшие и отдаленные сроки (до 1,5 года) наблюдения; Подтверждением справедливости такого заключения является сам факт появления, дентинного мостика - репаративного дентина [97, 139].
Анатомические особенности кровоснабжения пульпы зуба Зуб является уникальным органом, кровоснабжение которого осуществляется в условиях замкнутой полости. Пульпа зуба имеет основные и добавочные артериальные стволы, которые образуют между собой анастомозы. В корневом канале от артериол начинают отходить артериальные микрососуды диаметром до 30-35 мкм, которые анастомозируя, образуют редко -14-петлистую сеть. Активация развития микроциркуляторного русла отчетливо отмечается в средней трети корневого канала. В коронковой части капиллярная сеть представлена чрезвычайно обильно. Особенности строения капилляров субодонтобластического слоя свидетельствуют об активности транспортных процессов. Присутствие здесь фенестрированных гемокапилляров и посткапиллярных венул служит основой для предпочтительного транспорта макромолекул к основанию одонтобластического слоя для обеспечения! оптимальной трофики дентина и предентина. Отток крови из капиллярной сети осуществляется по посткапиллярам, формирующим собирательные венулы. Обилие венулярных микрососудов, связанных многочисленными анастомозами обеспечивает высокую емкость микроциркуляторного русла. Существу-ет тесная связь васкулиризациш пульпы зуба от состояния кровоснабжения всего региона [53].
Кровоток в пульпе зуба осуществляется намного быстрее, чем-в других органах. Так в артериолах скорость кровотока составляет 0,3-1 мм/с, в вену-лах около10,15 мм/с, в капиллярах около 0,08 мм/с. В полости зуба давление составляет 20-30 мм рт. ст., что значительно выше, чем внутритканевое давление в других органах. Это давление колеблется? в соответствии с колебаниями сердца [18].
Кровеносные сосуды пульпы отдают плазму крови прилежащему дентину. По дентинным трубочкам осуществляется- циркуляция плазмы, которая питает дентин зуба и эмаль. Микропространства в дентине за счет центробежного направления і заполняются за 1,14 сек, а в эмали за 0,285 сек. Скорость движения в системе пульпа-дентин-эмаль существенно зависит от динамической вязкости зубного ликвора: чем меньше вязкость, тем больше скорость движения. Если уменьшить вязкость в два раза, то скорость движения в дентине увеличится-и составит 7,89 мм/сек, а в эмали зуба 10,52 мм/сек [31].
Инструментальные методы исследованиям
Определение фрактальной размерности ЛДФ-грамм проводится двумя способами: методом Хаусдорфа с применением алгоритма Минковского [68] и методом нормированного размаха (R/S анализ), по показателю Херста [144].
При значениях фрактальной размерности по методу Хаусдорфа (D0) менее 1,4 на систему микроциркуляции влияет один или несколько факторов, изменяющих процесс в одном направлении. В случае если показатель размерности около 1,5 то факторы, действующие на систему микроциркуляции, разнонаправлены, но компенсируют друг друга. Поведение микроциркуляции в таком случае является случайным и хорошо описывается обычными статистическими методами. Если фрактальная размерность значительно выше 1,6 - система не устойчива и готова перейти в новое состояние [76, 116].
Дополнительно для сравнения фрактальных, свойств ЛДФ-грамм применяется показатель Херста - (R/S). Где R - размах (разность между максимальным и минимальным значениями), S - среднеквадратическое отклонение функции. Если размерность Хаусдорфа определяет структуру ЛДФ-граммы, то показатель Херста дает понятие об изменении динамики перфузии во времени. Для ЛДФ-грамм, где перфузия изменяется в виде регулярно повторяющихся в течение времени регистрации колебаний микрокровотока, показатель Херста R/S будет меньше 1. Чем процесс более регулярен, тем меньше значение этого показателя. При значениях больше 1, как правило, в структуре ЛДФ-граммы присутствует значительная нерегулярность - переход на другое состояние регуляции микроциркуляции [16].
Другим из базисных понятий теории информации является энтропия, которая также является мерой неопределенности поведения системы. В определенном смысле энтропия это мера рассеяния, которая подобна дисперсии. Это соответствует определению энтропии как числа микросостояний на данное макросостояние [30]. При анализе ЛДФ-грамм энтропия позволяет оценить «хаос» регуляции в системе микроциркуляции в зависимости от физиологического состояния биологической ткани [74].
Для характеристики динамической системы определяют ее фазовое пространство. Точка в фазовом пространстве (фазовая точка) представляет собой состояние системы в некоторый момент времени. Изменению состояния системы во времени отвечает движение фазовой точки по траектории в фазовом пространстве, которая называется фазовой траекторией. Если множество фазовых траекторий изобразить в фазовом пространстве, то возникает общая картина поведения системы. Такую картину называют фазовым портретом, он позволяет проиллюстрировать динамику системы. Фазовый портрет микроциркуляторного русла может быть построен по данным ЛДФ-граммы в соответствии, с теоремой Танкенса. Совокупность точек фазового портрета представляет собой корреляционную связь между разными значениями перфузии [17, 76, 83,159].
Таким образом, исследование показателей нелинейной динамики поведения микроциркуляции служит существенным дополнением к имеющемуся арсеналу диагностических средств. Поскольку оцениваются параметры колебательного процесса, то их анализ помогает понять состояние макроскопических характеристик поведения тех модулирующих факторов, которые влияют на кровоток в микроциркуляторном русле. Имеется возможность оценить как сложность структуры ЛДФ-сигнала, так и характеристики динамики поведения кровотока — повторяемость или нерегулярность процесса, неопределенность или детерминизм поведения, выраженность хаоса поведения. Наиболее информативными и чутко отражающими как патологические, так и саногенетические изменения служат показатели динамики поведения кровотока.
В настоящей работе представлены результаты клинико-функционального обследования 100 человек, проведенного в отделении функциональной диагностики ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздравсоцразвития РФ.
В исследование были включены пациенты с кариесом дентина и пульпитом, а также пациенты с интактными зубами. Возраст обследованных составлял от 20 до 37 лет (средний возраст обследованных - 24 года), из них женщин - 39, мужчин — 61 человек. Распределение пациентов по полу представлено в таблице 2.1.
Все обследуемые были разделены на 3 группы. Контрольную группу составили лица молодого возраста (20-27 лет) с интактными зубными рядами - 25 человек. Пациенты с кариесом в возрасте от 20 до 37 лет представили вторую группу - 3 8 человек. Третью группу составили пациенты с инициальным пульпитом - 19 человек и с острым очаговым пульпитом - 18 человек (рис. 2.1).
Для достижения поставленной цели и решения- задач настоящего исследования вначале была проведена клиническая оценка состояния твердых тканей зубов, согласно Карте ВОЗ-95 для оценки стоматологического статуса (рис. 2.2.1; 2.2.2).
Состояние зубов и необходимость в лечении (клетки 66-161). Исследование проводили с помощью стоматологического зеркала и зонда. Для регистрации состояния зубов использовали как буквы, так и цифры. Коды вносили во все клетки, предназначенные для оценки статуса коронок и корней зубов при обследовании всех возрастных групп.
Коды для определения состояния постоянных зубов (коронки и корни) следующие: 0 - интактная коронка или корень; 1 - кариес коронки или,корня; 2 - пломбакоронки или корня с кариесом вокруг пломбы; 3 - пломба» коронки или, корня без кариеса; 4 - зуб, удаленный в результате осложнений кариеса; 5 - постоянные зубы, удаленные по другим причинам; 6 - силанты. Если зуб с силантами имеет кариес, то ставится код Г. 7 - опорный зуб мостовидного протеза, коронка, винир. Если имплантат используется как опорный зуб, то ставят код 7 в статусе корня. 8 - непрорезавшаяся-коронка. Т - травма (перелом). Ставится код перелома, когда часть поверхности коронки отсутствует вследствие травмы, но при этом нет поражения кариесом. 9 - не регистрируется.
Этот код используется для любого прорезавшегося постоянного зуба, который не может быть осмотрен по любым причинам (ортодонтический аппарат или тяжелая гипоплазия) [29]:
Разработка методов анализа микроциркуляции крови в пульпе зуба как нелинейной динамической системы
Таким образом, можно сделать вывод, что компенсация цвета твердых тканей зуба позволяет выделить неискаженный и качественный полезный сигнал с микроциркуляторного русла пришеечной области пульпы. Компенсация цвета твердых тканей зуба приводит к увеличению уровня»ПМ, улучшению качества регистрации ЛДФ-грамм и обработки полученных цифровых данных. При количественной и качественной оценке ЛДФ-граммы можно проводить более детальный математический анализ при помощи спектрального анализа ритмических изменений мониторировангок микроциркуляторного русла, с использованием Вейвлет (WL)Y преобразования [74, 113].
В практической медицине диагностических методик, исследующих функциональную способность микроциркуляторногофусла пульпы зуба, немного, и обусловлено1 это главным образом, морфологическими особенностями микрососудов: малыми размерами и значительной их разветвленностью. Тем не менее, изучение системы микроциркуляции пульпы зуба у пациентов с различными заболеваниями твердых тканей и патологией пародонта является необходимым, так как микроциркуляторные расстройства снижают эффективность проводимой патогенетической терапии, ухудшают клиническое течение заболевания, являются одним из важных факторов прогрессирования патологического процесса.
Применяя на практике лазерную допплеровскую флоуметрию, мы столкнулись с трудностями, которые практически делали невозможным регистрацию ЛДФ-граммы пульпы зуба. Связано это было с возникающими -при этом артефактами из-за нестабильной фиксации световода с поверхностью эмали зуба. На рисунках 3.2.1 и 3.2.2 представлены типичные в таких случаях артефакты.
Хорошо известны способы фиксации световодных зондов при использовании лазерной допплеровской флоуметрии в стоматологии ручным способом [113].
Основным недостатком известных способов фиксации световодного зонда при использовании ЛДФ в стоматологии является невозможность точного повторения первичного позиционирования световодного зонда. Кроме того, поскольку для снятия достоверной информации световодный зонд фиксируют в исследуемой области ткани в течение нескольких минут, то обеспечить с помощью руки оператора одинаковую силу контакта с исследуемой поверхностью, причём без выраженного давления на неё, невозможно.
Идентичность условий позиционирования световодного зонда особенно актуальна при получении полной характеристики микроциркуляции. Фиксация световодного зонда рукой не обеспечивает сохранение условий позиционирования зонда (сила прижима, равномерность прижима) на протяжении сеанса исследования данной зоны ткани, что снижает достоверность полученной информации и, при этом, ограничивает продолжительность исследований из-за усталости врача-исследователя. Кроме того, при повторном контроле микроциркуляции невозможность точного повторения как места первичного позиционирования световодного зонда, так и условий регистрации (сила и равномерность прижима) из-за фиксации световодного зонда рукой оператора, так же снижает достоверность полученной информации.
На сегодняшний день известно устройство для фиксации стекловоло-конных зондов с вестибулярной пластиной из твердой акриловой пластмассы с накусочной площадкой, также не может использоваться для длительной записи ЛДФ пульпы зуба [3]. Пациент в течение 5 минут не сможет стабильно удерживать зубами устройство с одинаковым давлением, что приведет к ис -75-кажению полученных данных.
Для изучения витальности пульпы зуба при различных ее состояниях с помощью лазерной одонтодиагностики мы устанавливали световодныи зонд на исследуемую поверхность коронки зуба. Чтобы обеспечить контакт ди-стальной части зонда с исследуемой поверхностью зуба предварительно снимали частичный оттиск с зубного ряда, соответствующего исследуемому участку коронки зуба слепочным силиконовым или полиэфирным материалом. После застывания слепочной массы внутри оттиска вырезали межзубные промежутки и зоны поднутрения, которые при наложении оттиска создавали избыточное давление на слизистую оболочку, окружающую зубы. Это влекло за собой создание локальной механической ишемии, которая приводила к искажению получаемых результатов ЛДФ в пульпе зуба. После этого на внутренней поверхности оттиска в пришеечной области зубов определяли зоны локации лазерного луча для проведения регистрации ЛДФ-граммы. Затем, в намеченных зонах в стенке оттиска выполняли сквозные отверстия в направлении перпендикулярном к исследуемой пришеечной области коронки зуба (рис. 3.2.3). Для точности позиционирования световода сквозное отверстие выполняют изнутри наружу, а не наоборот.
Состояние микроциркуляции пульпы зуба и ее механизмов регуляции при кариесе и пульпите
При остром очаговом пульпите отмечалось значительное падение всех амплитуд активного механизма регуляции микроциркуляции в пульпе зуба от 3 до 6 секстанта (рис. 4.2.9).
Показатели сосудистого тонуса в микроциркуляторном русле пульпы зуба у пациентов с кариесом дентина по данным ЛДФ представлены в табл. 4.2.2. При кариесе нейрогенный тонус (НТ) вырос во 2 секстанте на 75,91%, в жевательной группе зубов верхней челюсти достоверных различий не наблюдалось. Миогенный тонус (МТ) так же имел достоверные различия с контролем во 2 секстанте - 56,23%. На нижней челюсти достоверные различия как нейрогенного, так и миогенного тонусанаблюдались в пульпе жевательной группы зубов. Соответственно снижался показатель шунтирования (ППІ) микроциркуляторного русла пульпы зуба, особенно во фронтальной группе зубов нижней челюсти (табл. 4.2.2).
Сосудистый тонус у пациентов с инициальным пульпитом характеризовался повышением НТ и МТ в жевательных секстантах. При этом НТ в 1 жевательном секстанте наоборот снижался, а в 6 жевательном секстанте повышался по сравнению с контролем на 49,26%. МТ в пульпе зубов верхней челюсти был выше контрольной группы на 54,25 — 135,38%. В жевательных секстантах нижней челюсти МТ был повышен на 31,76 - 36,16%. Показатель шунтирования (ПШ) в 1 секстанте превысил значения контроля на 97,32%, во 2 - на 49,70 и в 3 — 17,55%. В пульпе зубов нижней челюсти имелась незначительная тенденция к снижению данного показателя (табл. 4.2.2).
При остром очаговом пульпите нейрогенный и миогенный- тонус в пульпе жевательной группы зубов верхней челюсти имели тенденцию к снижению. Вофронтальном участке зубов верхней и нижней челюсти отмечался» рост показателей НТ и МТ. Наряду с этим видно значительное увеличение нейрогенного и миогенного тонуса справа на нижней челюсти. Показатель шунтирования в 1 секстанте имел тенденцию к снижению на 25,97%, а в 6 секстанте данный показатель повышался - на 41,55% (табл. 4.2.2).
Таким образом, по результатам оценки базового кровотока можно сказать, что при кариесе дентина отмечается- незначительное снижение перфузии-кровью в микроциркуляторном русле пульпы зубов. Амплитудно-частотный анализ показал, что снижается активная регуляция микроциркуляции в пульпе зубов нижней челюсти. При инициальном пульпите отмечается повышение интегрального показателя микроциркуляции как на верхней, так и на нижней челюсти. Повышаются амплитуды эндотелиальных и сердечных колебаний, что характеризует вазодилататорную реакцию. Острый очаговый пульпит характеризуется,значительным снижением перфузии крови в микроциркуляторном русле в пульпе зубов верхней и нижней челюсти. При этом угасают механизмы активной и пассивной регуляции кровотока в пульпе зуба.
Оценка фрактальной размерности ЛДФ-грамм пульпы зуба при кариесе дентина с помощью показателя Хаусдорфа (Do) и показателя Хёрста (R/S) выявила незначительное повышение Do в зубах верхней челюсти. В 5 и 6 секстантах данный показатель снижался, а в 4 секстанте он наоборот повышался. Это может свидетельствовать об увеличении фрактальной размерности и неустойчивости микроциркуляции пульпы зуба в данном секстанте. При этом состоянии пульпы зуба ее система регуляции готова перейти в новое состояние. Это может быть связано с односторонней жевательной нагрузкой на зубы (рис. 4.2.10), (табл. 4.2.3).
При анализе ЛДФ-грамм у пациентов с кариесом относительная энтропия (Но), оценивающая «хаос» регуляции в системе микроциркуляции имела неравномерную динамику по секстантам. Достоверное увеличение Н0 наблюдалось в 1 и 4 секстантах, а ее снижение - в 3, 5 и 6 секстантах (рис. 4.2.12), (табл. 4.2.3).
Информационная энтропия (Ні) характеризующая максимум вероятности состояния системы микроциркуляции в ЛДФ-граммах показала, что при обработке ЛДФ-грамм пациентов с кариесом значения Ні превосходили контроль в 1 секстанте на 185,27%, во 2 - на 221,39%, в 3 - на 56,47%, в 4 - на 41,66% и в 5 - на 368,85% (рис. 4.2.13), (табл. 4.2.3).
Фрактальная размерность фазового портрета (ЭфО) при кариесе дентина наибольшие различия с контролем имела в 3 секстанте — на 74,79%, т.е. в жевательной группе зубов слева (рис. 4.2.14), (табл. 4.2.3).
Среднестатистические значения корреляционной размерности фазового портрета (D2) при кариесе дентина имели параллельную динамику по челюстям. При повышении значения в 1 секстанте на верхней челюсти происхо -117-дило снижение данного значения на стороне антагониста. При снижении значений D2 в 3 секстанте на верхней челюсти, происходило его повышение на зубах антагонистах (рис. 4.2.15), (табл. 4.2.3).
В результате обработки ЛДФ-грамм с помощью нелинейного анализа микроциркуляции пульпы зубов у пациентов с инициальным пульпитом показатель Хаусдорфа (D0) имел тенденцию роста, как на верхней, так и на нижней челюсти (рис. 4.2.18) (табл. 4.2.4). Показатель Хёрста (R/S) имел достоверное увеличение цифровых значений при обработке ЛДФ-грамм пульпы зуба верхней челюсти и во фронтальном участке нижней челюсти (рис. 4.2.19) (табл. 4.2.4). При обработке ЛДФ-грамм с помощью относительной энтропии (Н0) при инициальном пульпите средние статистические значения данного показателя имели тенденцию к повышению, но не были достоверными (рис. 4.2.20) (табл. 4.2.4). Показатели информационной энтропии (Hi) при инициальном пульпите значительно превышали уровень контроля во всех секстантах верхней и нижней челюсти (рис. 4.2.21) (табл. 4.2.4).
