Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1. Роль микрофлоры в развитии кариеса зубов и его осложнений 8
1.2. Современные методы обработки корневых каналов 21
1.3. Применение фотодинамической терапии в стоматологии .32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования .37
2.1 Общая характеристика материалов и методов исследования 37
2.2. Клиническое исследование .44
2.2.1 Методы обследования пациентов .47
2.2.2 Методика рентгенологического исследования 47
2.2.3 Методика эндодонтического лечения 48
2.3 Лабораторные методы исследования 50
2.3.1. Лабораторное исследование in vitro 50
2.3.2 Лабораторное исследования in vivo 51
2.4. Методы статистического анализа результатов исследования .52
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Результаты лабораторного исследования (in vitro) 53
3.2 Результаты микробиологического исследования при эндодонтическом лечении 58
3.3 Клиническо-рентгенологические результаты лечения .63
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования .82
Выводы .92
Практические рекомендации 94
Список литературы
- Современные методы обработки корневых каналов
- Методика рентгенологического исследования
- Результаты микробиологического исследования при эндодонтическом лечении
- Клиническо-рентгенологические результаты лечения
Введение к работе
-
Роль микрофлоры в развитии кариеса зубов и его осложнений ……..8
-
Современные методы обработки корневых каналов….……………..21
-
Применение фотодинамической терапии в стоматологии ………….32 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ………….37
2.1 Общая характеристика материалов и методов исследования………..37
2.2. Клиническое исследование…………………………………………….44
-
Методы обследования пациентов……………………………….47
-
Методика рентгенологического исследования…………………47
-
Методика эндодонтического лечения…………………………..48 2.3 Лабораторные методы исследования…………………………………..50
2.3.1. Лабораторное исследование in vitro……………………………50 2.3.2 Лабораторное исследования in vivo……………………………..51
2.4. Методы статистического анализа результатов исследования……….52
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ……53
3.1. Результаты лабораторного исследования (in vitro)…………………..53
3.2 Результаты микробиологического исследования при
эндодонтическом лечении………………………………………………58
3.3 Клиническо-рентгенологические результаты лечения……………….63
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ…….82
ВЫВОДЫ…………………………………………………………………….92
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………..94
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………...……..95
По данным различных литературных источников посещения врача-
стоматолога по поводу заболевания пульпы и периодонта составляют до
35% от всех посещений [Винниченко Ю.А., 2001; Боровский Е.В. с соавт.,
2001]. Более чем в 50% случаев воспалительный процесс в тканях
периодонта у пациентов старше 50 лет является причиной удаления зубов
[Вялушкина И.Д. и Стош В.И. 2001]. Широкая распространенность
заболеваний пульпы и периодонта свидетельствует о необходимости
постоянного совершенствования эндодонтического лечения и
обуславливает актуальность разработки новых методов комплексной терапии пациентов.
Успех эндодонтического лечения зубов определяется тщательной механической обработкой с использованием современных ротационных Ni-Ti инструментов, медикаментозной обработкой и дальнейшей трехмерной герметической обтурацией корневого канала. Согласно большинству исследований, ведущая роль в развитии заболеваний пульпы и периодонта отводится микробному фактору [Дмитриева Н.А.,1997; Давыдова Т.Р.,2001; Бонсор С.Дж.,2009].
Многоэтапность, длительность и трудоемкость медикаментозной обработки корневых каналов делает ее не всегда эффективной, что впоследствии может стать причиной неудачного эндодонтического лечения.
По данным ряда авторов более чем в 60% случаев после успешно проведенного эндодонтического лечения у пациентов могут вновь развиваться как клинические, так и рентгенологические признаки патологии тканей периодонта [Ostavik D., 2008.]. Это связано с тем, что антисептическая обработка корневых каналов оказывается не всегда эффективной, особенно в отношении к резистентным микроорганизмам, таким как: St.aureus, C.albicans, Ent.faecalis и E.coli [Gomes B.P., Pinheiro E.T.,2004; , , 2008,].
В последние годы в различных областях медицины с успехом
применяется метод фотодинамической терапии (ФДТ). Суть этого метода
заключается в избирательном повреждении патологически измененных
клеток и микроорганизмов за счет накопления ими светочувствительных
веществ (фотосенсибилизаторов). При последующей активации
фотосенсибилизатора светом определенной длины волны происходит
фотохимическая реакция, в результате которой молекулярный триплетный
кислород превращается в синглетный, с образованием большого
количества свободных радикалов, что приводит к гибели бактериальной клетки [Странадко Е.Ф.,2000].
В литературе имеются данные, подтверждающие антимикробную эффективность метода фотодинамической терапии на патогенную микрофлору инфекционного очага [Гельфонд Б.Р., 2001; Яшунский Д.В., 2002; Maisch T. et al., 2004]. Получены положительные результаты лечения гнойных заболеваний мягких тканей, трофических язв [Корабоев У.М., 2001] и синуситов [Емельяненко Л.А., Блоцкий А.А., 2001]. Также доказана эффективность применения фотодинамического воздействия при лечении язвенной болезни желудка, ассоциированной с микроорганизмом Helicobacter pylori [Заблодский А.Н. с соавт., 2003]. Выявленные антибактериальные эффекты фотодинамической терапии легли в основу использования данного метода в стоматологии, в частности, в пародонтологии [Кречина Е.К., Ефремова Н.В., Маслова В.В., 2006], а также при лечении кариеса зубов [Рабинович И.М., Щербо С.Н., Величко И.В., 2010].
Публикации о применении метода фотодинамической терапии при эндодонтическом лечении единичны и не носят научно обоснованного подхода. Поэтому проведение исследования по изучению антимикробной эффективности фотодинамической терапии при лечении заболеваний пульпы и периодонта актуально и своевременно.
Цель исследования:
Повышение эффективности лечения заболеваний пульпы и периодонта на основании применения фотодинамической терапии для дезинфекции корневых каналов.
Задачи исследования:
-
Выявить обсемененность корневых каналов патогенными микроорганизмами Enterococcus faecalis, Candida Albicans, Escherichia coli, Staphylococcus Aureus методом микробиологического обследования.
-
Определить активность фотодинамического воздействия для подавления роста патогенных микроорганизмов Enterococcus faecalis, Candida Albicans, Escherichia coli, Staphylococcus Aureus in vitro.
-
Проанализировать эффективность применения фотодинамической терапии при лечении заболеваний пульпы и периодонта на микрофлору корневого канала.
-
Провести клинико-рентгенологическую оценку лечения заболеваний пульпы и периодонта с использованием ФДТ в ближайшие и отдаленные сроки.
-
Внедрить схему применения фотодинамической терапии для дезинфекции корневых каналов при заболеваниях пульпы и периодонта.
Научная новизна:
Детализированы микробиологические данные по обсемененности микрофлоры корневых каналов при пульпите и периодонтите.
Впервые проведена оценка эффективности воздействия
фотодинамической терапии с использованием различных
фотосенсибилизаторов и источников светового и лазерного ихлучения на микрофлору корневых каналов при заболеваниях пульпы и периодонта.
Усовершенствована схема применения фотодинамической терапии для дезинфекции корневых каналов при заболеваниях пульпы и периодонта.
Впервые проведена клинико-рентгенологическая оценка лечения пульпита и периодонтита с применением усовершенствованной схемы ФДТ в ближайшие и отдаленные сроки.
Практическая значимость
Полученные данные позволили провести сравнительную
характеристику эффективности антимикробного воздействия на наиболее
агрессивные микроорганизмы различных приборов и
фотосенсибилизаторов для проведения фотодинамической терапии.
Выработаны наиболее оптимальные время выдержки
фотосенсибилизатора и время его активации источником светового или лазерного излучения.
Установлена эффективность применения метода фотодинамической терапии при лечении заболеваний пульпы и периодонта, что подтверждено данными микробиологических исследований, а также данными клинико-рентгенологических исследований в ближайшие и отдаленные сроки.
Научные положения, выносимые на защиту
-
Микрофлора корневых каналов при заболеваниях пульпы и периодонта представлена наиболее агрессивными формами микроорганизмов, а именно: Enterococcus faecalis, Candida Albicans, Escherichia coli и Staphylococcus Aureus.
-
Фотоактивируемая дезинфекция корневых каналов является эффективным методом их антисептической обработки.
-
Фотодинамическая терапия при лечении заболеваний пульпы и периодонта является существенным дополнением к стандартному протоколу антисептической обработки корневых каналов.
Личный вклад автора
Автором проведен анализ современной литературы по изучаемому
вопросу, освоены современные методики микробиологических
7
исследований, методики применения фотодинамического воздействия в
клинических условиях с использованием различных лазерных аппаратов и
светодиодной лампы. Автор лично участвовал в наборе материала, для
лабораторных и клинических исследований, осуществлял контроль
эффективности предложенной методики, курировал пациентов в течение всего периода наблюдений и при необходимости осуществлял терапевтические манипуляции, необходимые для санации полости рта. Автор провел статистическую обработку, оформление публикаций результатов исследования, формулирование выводов и рекомендаций.
Внедрение результатов исследования
Предложенная методика внедрена в практику отделения кариесологии и эндодонтии ФГБУ « ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Апробация работы
Результаты исследования представлены в виде докладов и обсуждены
на Международной стоматологической выставке «Стоматологический
салон-2012» (г. Москва 2012); на III научно-практической конференция молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» (г. Москва 2012); на IV научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» (г. Москва 2013); на II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы фотодинамической терапии и фотодиагностики» в институте общей физики им. А.М. Прохорова РАН (г. Москва 2013); на утренней конференции ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» (г. Москва 2013).
Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на
совместном заседании сотрудников отделений отделения кариесологии и эндодонтии, отделения пародонтологии, рентгенологического отделения, отделения профилактики стоматологических заболеваний, лаборатории микробиологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.
Современные методы обработки корневых каналов
На сегодняшний день кариес зубов и его осложнения остаются одними из наиболее распространенных заболеваний во всем мире. Несмотря на то, что проблеме изучения кариеса зубов посвящено большое количество научных работ, постоянно возрастает уровень знаний об этиологии и патогенезе данного заболевания, появляются новые стоматологические технологии, распространенность кариеса среди взрослого населения нашей страны до сих пор составляет 95-98% и не имеет явной тенденции к снижению [Кузьмина Э.М., 1995; Давыдов Б.Н. с соавт., 2002].
В клинической практике врача-стоматолога встречается большое число пациентов с рецидивами кариозного процесса, случаев развития вторичного кариеса и осложнений кариеса зубов [Солнцев А.С., 1995; Хромцова И.В., 2002]. Лечение заболеваний пульпы и периодонта является одной из наиболее актуальных и сложных проблем стоматологии. В нашей стране успех первичного эндодонтического лечения составляет около 29%, а повторной эндодонтии еще ниже [Сулковская С.П., 2000; Максимова О.П., 2005]. По данным различных авторов заболевания пульпы и периодонта являются причиной удаления зубов в России от 48% до 80% [Зеленина Т.Г., 2000; Беер Р., 2002; Базикян Э.А., 2007]. Наличие периапикальных очагов разряжения костной ткани может стать причиной последующего развития одонтогенной инфекции, в частности, абсцесса, флегмоны, периоста и др., что представляет опасность для жизни пациента [Халикова Н.В.,1988; Чупрунова И.К., 1996; Жахбаров А.Г., 1998; Агапов B.C., 2000].
В настоящее время достигнуты значительные успехи в изучении вопросов этиологии и патогенеза кариеса и его осложнений. Исследования последних лет указывают на ведущую роль в развитии данной группы заболеваний микробного фактора [Дмитриева Н.А.,1997; Давыдова Т.Р.,2001; Бонсор С.Дж.,2009].
Зубной налет является основным фактором причины возникновения кариеса и его осложнений [Левицкий А.П., Мизина И.К., 1987; Marsh P.D., Bradshaw D., 1990; Riethe P., 1994]. Особая роль в развитии заболеваний полости рта отводится способности микроорганизмов к адгезии на поверхности зубов за счет полисахаридов, синтезированных из сахарозы под воздействием микробного фермента гликозил-трансферазы [Jenkins V., 1978].
Процесс формирования микробной биопленки на поверхности зуба подразделяется на 3 фазы [Грудянов А.И., 2012]: 1) формирование пелликулы (вторичной кутикулы), которая покрывает поверхность зуба; 2) первичное микробное обсеменение; 3) вторичное микробное заселение и созревание биопленки.
На поверхности зуба на первом этапе образуется бесструктурная бесклеточная пленка толщиной около 0,1-1 мкм, которая состоит из протеинов слюны (сывороточные белки, энзимы, гликопротеины, кислые, обогащенные пролином протеины, иммунглобулины), которые могут связываться электростатически. Данная пленка называется пелликулой, она представляет собой полупроницаемую мембрану и ее роль заключается в регулировании транспорта различных веществ как из тканей зуба в ротовую полость, так и наоборот. Кроме того, эта пленка носит функцию увлажнения зуба и также она увлажняет зуб и защищает его от стирания во время приема пищи [Румянцев В.А., 1990; Воложин А.И. с соавт., 1991; Сунцов В.Г. с соавт., 2001].
Через несколько часов после образования пелликулы наблюдается ее микробное обсеменение. Вначале это преимущественно аэробные как грамотрицательные, так и грамположительные микроорганизмы, факультативные микробы, такие, как Act. viscosus и Str. sanguis, которые приклеиваются к пелликуле за счет адгезинов (молекул, располагающихся на поверхности микробных клеток), которые взаимодействуют с рецепторами, находящимися на пелликуле [Грудянов А.И., 2012]. Проведенные исследования показали, что в течение 1–2-х суток образования микробной биопленки в ней преобладают ацидофильные стрептококки – Str. mutans, Str. sanguis, кариесогенность которых обусловлена выработкой больших количеств молочной кислоты в присутствии углеводов (в процессе гликолиза). Это приводит к локальному падению рН (до 5,0) [Hardwic J., 1962, Овруцкий Г.Д., Леонтьев В.К., 1986] непосредственно на поверхности эмали и к повышению ее проницаемости [Хоменко Л.А., Биденко Н.В., 2001]. Обладая свойствами полупроницаемой мембраны, биопленка способна избирательно пропускать через себя различные вещества. Достаточно легко в нее диффундируют углеводы (сахароза, глюкоза). Одновременно с этим биопленка не пропускает щелочные вещества слюны, которые нейтрализуют кислоты, и неорганические вещества, поступающие в эмаль, восстанавливая ее минеральную структуру [Борисенко А.В., 2000].
При длительном поддержании критического уровня ионов водорода происходят локальное кислотное растворение устойчивых участков эмали (межпризменное вещество, линии Ретциуса) с последующим проникновением кислот в подповерхностный слой эмали и ее деминерализация, что в дальнейшем приводит к образованию микрополостей в эмали, заполненных микроорганизмами и продуктами их метаболизма [Хоменко Л.А., Биденко Н.В., 2001].
Вторичная колонизация и созревание биоипленки характеризуется тем, что на данном этапе принимают участие микробы, отсутствовавшие на этапе начального обсеменения: они имеют рецепторы, с помощью которых прикрепляются к грамположительным микроорганизмам, а также рецепторы, к которым в дальнейшем прикрепляются и анаэробы. Таким образом, они необходимымы для внедрения в состав биопленок P. intermedia, P. loeshii, Capnocytophaga spp., Fusobact. nucleatum, P. gingivalis. Эти микроорганизмы прикрепляются к стенкам уже внедрившихся бактерий посредством коагуляции [Zijnge V., Barbara M., 2010].
В частности, Fusobact. nucleatum соединяется со Str. sanguis; P. loeshii – с Act. viscosus; Capnocytophaga ochracea - с Act. viscosus. На данном этапе происходит коагуляция между грамотрицательными и грамположительными микроорганизмами. В более поздние сроки преобладают объединения грамотрицательных представителей: например, между Fusobact. Nucleatum и P. Gingivalis или Trep. Denticola [Jacubovics N.S.,2010].
Переход грамположительного состава микрофлоры биопленки к грамотрицательному является структурным изменением. Данное изменение происходит вместе с физиологическими изменениями микробного налета. В частности, учитывая, что для грамположительных аэробов необходимо потребление кислорода, то это приводит к постепенному снижению окислительно-восстановительного потенциала, что в дальнейшем является причиной увеличиения количества анаэробных микроорганизмов.
Кариесогенные микроорганизмы представлены различными видами стрептококков и лактобацилл. В ходе ферментации углеводов они образуют уксусную и молочную кислоты [Мельниченко Э.М. с соавт., 2001; Geddes D.A.M. et al., 1986; Oliveby A. et al., 1990; Palmer C.,2010]. Эти кислоты являются причиной снижения pH полости рта, и также они создают возможность для выведения фосфатов и кальция из минералов зуба [Tanzer J., 2010].
Методика рентгенологического исследования
При хроническом пульпите состав микрофлоры крайне разнообразен. При микробиологическом исследовании удаленной пульпы зуба было весеяно до 30 сочетаний разных видов бактерий [Peters L.B.,2002].
В.П. Бережной, 1987 при пульпите определил наличие 19 видов микробов: кишечную палочку, стрептококки (гемолитический и негемолитический, зеленящий), стафилококки (золотистый, желтый, белый), стрептобациллы, микрококки, плесневые грибы, актиномицеты, тетракокки, диплококки, дифтероиды, сарцины, синегнойную палочку, диплобациллы. Наблюдался наиболее интенсивный рост бактерий группы кишечной палочки, стафилококков и стрептококков.
Микробиологические исследования коронковой и корневой пульпы определили, что микрофлора в поверхностных слоях пульпы значительно более разнообразна, чем в глубоких [Ras I.N.,2006]. По данным других авторов из воспаленной пульпы корневых каналов были высеяы гемолитический и негемолитический стрептококки, грамположительные палочки, обнаруживаются микробные ассоциации, состоящие из молочнокислых микробов с белым стафилококком и стрептококками или гнилостных микробов с гноеродными кокками [Ras I.N.,2003; Kumar P.S.,2005; Sassone L.,2007].
Инфицирование пульпы может происходить гематогенным путем по артериолам, которые входят в корневой канал. Данный путь инфицирования возможен при гриппе, остеомиелите и других заболеваниях. Ретроградное воспаление пульпы через одно из верхушечных отверстий может возникать в интактных зубах при проникновении микробов из ближайших инфекционных очагов [Цимбалистов А.В., Шторина Г.Б., 2006]. При пародонтите возможно инфицирование пульпы из зубодесневого кармана, особенно после проведения кюретажа или иных хирургических вмешательств [Чурилов Л.П., 2006]. На сегодняшний день не существует однозначного мнения относительно основного возбудителя пульпита. Ряд авторов отводят немаловажную роль стафилококковой флоре при хроническом пульпите. Особенно часто это может наблюдаться у пациентов, которые ранее принимали антибиотики [Mombelli A.,1994, Munson M. A.,2002, Ricucci D.,2008].
Установлено, что такие микроорганизмы, как стрептококки и диплококки, обнаруживаются в тканях пульпы и при хроническим пульпитом, и в глубоких слоях дентина кариозной полости при кариозном процессе. Частота выявления зависит от техники микробиологического исследования и от места, где берется посев, нежели от состояния непосредственно самой пульпы [Царев В.Н.,2002,2004].
Проведенные клинические исследования доказали, что развитие периодонтита с резорбцией костной ткани происходит только при проникновении микробов в некротизированные ткани пульпы. Также было установлено, что микробные штаммы, полученные из корневых каналов зубов с патологией периодонта, при их внедрении в корневые каналы интактных зубов приводят к возникновению периапикального воспаления [Тронстад Л., 2009].
В верхушечном периодонте развивается сначала острый, а впоследствии хронический воспалительный процесс, что приводит к нарушению функции зуба, деструкции ткани кости, образованию периапикального очага хронической инфекции и дальнейшей интоксикации организма. В первую очередь входными воротами для проникновения микробов могут быть глубокие кариозные поражения, скопления микроорганизмов в открытых дентинных канальцах, трещины дентина и эмали [Барер Г.М.,1998, Царев В.Н.,2005, Ras I.N.,2006, Siqueira J.F. Jr.,, 2007, Ras I.N.,2008].
Не последняя роль в прохождении воспалительного процесса в тканях периодонта отводится бактериальным эндотоксинам. Эндотоксины образуются при повреждении оболочки грамположительных бактерий, которые вегетируют в корневых каналах зубов, лишённых пульпы [Chavez de Paz L.E.,2004]. Эндотоксин попадает в ткани периодонта и оказывает токсическое, а также пирогенное действие, что ведет к дегрануляции тучных клеток, которые в свою очередь являются источником гистамина и гепарина. Затем возникает массивный выброс лизосомальных ферментов и нарушения клеток соединительной ткани [Дедеян С.А.,2000; Винниченко Ю.А.,2001; Гутман Дж.,2008; Cardoso M.G.,2008].
Биологически активные вещества приводят к резкому увеличинию проницаемости сосудистой стенки, происходит отёк и инфильтрация. Происходит нарушение микроциркуляция, возникает тромбоз, гиперфибринолиз и вторичная гипоксия, что постепенно ведет к деполимеризации основного вещества. Увеличивается гипоксия, происходит нарушение трофики тканей. Выделяются все пять признаков воспаления: локальная гипертермия, боль, отёк, гиперемия и нарушение функции [Carrotte P.V.,2009].
Бактериальные эндотоксины активируют компоненты комплемента, появляются биологически активные вещества (БАВ), которые увеличивают степень сосудистой проницаемости, и в результате происходит накопление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов. Данные клетки ответственны за выделение ферментов, которые повышают активность остеокластов, способствующих деструкции ткани кости и появлению периапикальных очагов воспаления [Радчик А.В.,2008; Figdor D.,2002; Ezzo P.I.,2003].
Результаты микробиологического исследования при эндодонтическом лечении
При обследовании пациентов подгруппы 2Б через 3 месяца после лечения болевые ощущения не определялись, перкуссия зубов была отрицательной, в области переходной складки изменения не обнаружены. При рентгенологической оценке состояния периапикальной области в подгруппе 2Б через 3 месяца после лечения ни в одном случае не было зафиксировано полного восстановления структуры костной ткани. У 2 зубов (12,5%) определялась положительная динамика с тенденцией к восстановлению костной ткани, у остальных 14 зубов (87,5%) размеры очагов деструкции оставались без изменений.
При контрольном осмотре пациентов подгруппы 2Б через 6 месяц после проведенного эндодонтического лечения отрицательной динамики зафиксировано не было. При анализе рентгенологической картины ни в одном случае не было выявлено полное восстановление строения костной ткани в периапикальной области. Однако у 7 зубов (44%) произошло уменьшение деструкции костной ткани с отчетливо намечающимися очагами минерализации. В 9 случаях (56%) размеры патологических очагов в периапикальной области не изменились. В подгруппе 2Б на контрольном осмотре через 12 месяцев после лечения пациенты жалоб не предъявляли. Клиническая картина в области леченых зубов соответствовала норме. При наблюдении за размерами периапикальных изменений случаев увеличения очагов деструкции костной ткани отмечено не было. По рентгенограммам в области 4 зубов (25%) зафиксировано полное восстановление резорбированной костной структуры в периапикальной области. Положительная динамика в виде тенденции к дальнейшему уменьшению очагов деструкции периапикальных тканей четко прослеживалась в области 7 зубов (44%). Через год после проведенного лечения в 5 случаях (31%) не было выявлено никаких рентгенологических изменений.
Через 24 месяца диспансерного наблюдения в подгруппе 2Б новых случаев полного восстановления тканей периодонта и исчезновения очагов деструкции зафиксировано не было. У 8 вылеченных зубов, т.е. в 50% выявлено частичное восстановление костной ткани. У 4 зубов (25%) размеры периапикальных патологических очагов остались без изменений (Таблица 12).
Таким образом, у пациентов с заболеваниями периодонта в подгруппе 2А, где лечение проводилось с использованием метода фотодинамической терапии, тенденция к восстановлению костной ткани выявляется через 3 месяца после эндодонтического лечения у большего числа пациентов (22%), чем у пациентов подгруппы 2Б (12,5%). Через 6 месяцев после лечения в подгруппе 2А зафиксировано полное восстановление костной ткани в 15% случаев, а частичное восстановление костного рисунка в 55,5%, в то время как в подгруппе 2Б полного восстановления не обнаружено, а частичное восстановление выявлено только в 44% случаев. Через 2 года после проведенного лечения в подгруппе 2А полное восстановление периапикальной области зафиксировано в 48%, а в подгруппе 2Б – в 25%; периапикальные очаги разряжения костной ткани остались без изменений в подгруппе 2А в 11%, а в подгруппе 2Б в 25% случаев. Клинический пример
Пациент С., 1986 года рождения, обратился в отделение кариесологии и эндодонтии с жалобами на наличие периодически возникающей ноющей боли и боли при накусывании в области 2.1 зуба. Из анамнеза было установлено, что зуб был лечен эндодонтически около 5 лет назад по поводу пульпита. Объективно установлено, что на небной и контактных поверхностях 2.1 зуба имеется старая пломба из композитного материала с признаками нарушения краевого прилегания. На прицельном внутриротовом рентгеновском снимке было обнаружено, что в корневом канале на 2/3 прослеживаются следы пломбировочного материала, обтурация канала не однородна, периапикальная щель расширена, в области верхушки корня зуба 2.1 имеется очаг деструкции костной ткани округлой формы, размером около 4мм в диаметре (Рисунок 22).
Рентгенограмма зуба 2.1 до лечения. Диагноз: К04.5 Хронический апикальный периодонтит, апикальная гранулема На основании клинических и рентгенологических данных пациенту был поставлен диагноз: К04.5 Хронический апикальный периодонтит, апикальная гранулема 2.1.
Под местной инфильтрационной анестезией была удалена старая пломба и проведено повторное эндодонтическое лечение зуба 2.1. После прохождения корневого канала на всю его рабочую длину (Рисунок 23), для взятия микробиологического посева в канал поместили стерильный бумажный пин на 30 секунд, затем пин извлекли и переносли в пробирку с 1,0мл фосфатного буфера. Для инструментальной обработки корневого канала использовали машинные файлы Mtwo. Во время механической обработки для ирригации канала с целью предотвращения образования дентинной пробки в апикальной трети использовали стерильную воду. После расширения корневой канал заполнили фотосенсибилизатором “FotoSan”. Затем стерильным К-файлом прошли канал на всю рабочую длину для того, чтобы убедиться, что жидкость достигла апикальной трети. Фотосенсибилизатор активировался светодиодной лампой “FotoSan” в течение 1 минуты. Затем канал промыли дистиллированной водой и высушили, после чего взяли повторный посев. После взятия микробиологического посева провели медикаментозную обработку корневого канала с помощью 3% раствора гипохлорита натрия Parkan и раствора хлоргексидина 0,12% четырёхкратно. Общий объём растворов составлял по 20 мл. Канал был запломбирован методом латеральной конденсации с использованием силера AH+. Затем был проведен рентгенологический контроль качества пломбирования корневого канала (Рисунок 24). Полость зуба закрыта временной пломбой.
Клиническо-рентгенологические результаты лечения
Таким образом, в ближайшие сроки после эндодонтического лечения заболеваний пульпы и периодонта у пациентов основной группы отмечалось меньше осложнений после обтурации корневых каналов, чем у пациентов контрольной группы, что связано с выраженным антимикробным действием метода фотодинамической терапии. При анализе рентгенологической картины у пациентов с заболеванием периодонта в подгруппе 2А, где применялся метод фотодинамической терапии, частичное восстановление костной ткани происходило через 3 месяца после лечения в 22% случаев, в то время как у пациентов контрольной подгруппы аналогичные изменения были выявлены в 12,5%. В отдаленные сроки через 24 месяца после лечения полное восстановление тканей периодонта в подгруппе 2А наблюдалось в 48%, а в подгруппе 2Б лишь в 25% случаев. Очаг деструкции костных тканей через 24 месяца после проведенного эндодонтического лечения остался без изменений в 11% в подгруппе 2А и в 25% случаев в подгруппе 2Б. У всех остальных пациентов наблюдалось частичное восстановление очага резорбции.
Таким образом, использование метода фотодинамической терапии в качестве дополнения к имеющимся стандартным способам медикаментозной обработки корневых каналов, повышает клиническую эффективность эндодонтического лечения. Это выражается в уменьшении наличия субъективных и объективных осложнений в ближайшие сроки после обтурации корневых каналов, а также в наиболее положительной динамике рентгенологической картины.
Данное клинико-лабораторное исследование подтверждает высокий антимикробный потенциал метода фотодинамической терапии, а также целесообразность его применения в эндодонтии в качестве дополнения к стандартным способам медикаментозной обработки корневых каналов. ВЫВОДЫ
1. При проведении микробиологического обследования выявлено: при пульпите микроорганизмы Enterococcus faecalis и Staphylococcus Aureus высеяны не были. При периодонтите Enterococcus faecalis обнаружен в 28 случаях, что составило 65%, а Staphylococcus Aureus – в 15 случаях (35%). Микроорганизм Candida Albicans при пульпите обнаружен в 11 случаях, что составило 36,5%, при периодонтите – в 16 случаях (53,3%). Микроорганизм Escherichia coli при пульпите высеян в 9 случаях (30%), при периодонтите – в 12 случаях (40%).
2. Результаты микробиологического исследования in vitro свидетельствуют о том, что при применении лампы «FotoSan», и лазеров «Lazurit» и «Латус-0,4» без использования фотосенсибилизатора на St.aureus, C.albicans, Ent.faecalis E.coli антибактериальный эффект отсутствует. Также установлено, что фотосенсибилизаторы Толуидин голубой и Фотодитазин без их активации светом не оказывают антимикробного действия.
3. Наиболее эффективным антибактериальным эффектом обладает сочетание светодиодной лампы «FotoSan» с фотосенсибилизатором Толуидин голубой и лазера Латус 0,4 с фотодитазином. Также нами получен положительный эффект сочетанного воздействия лампы «FotoSan» с гелем Фотодитазин при времени выдержки 5 мин и времени светового воздействия 3 мин.
4. При фотодинамическом воздействии количество негемолитического стрептококка снизилось на 96% при пульпите и на 96,4% при периодонтите. Наблюдалось уменьшение зеленящего стрептококка на 87% при пульпите и на 89% при периодонтите; количество эпидермального стафилококка снизилось на 99% при пульпите и 99,5% при периодонтите. В изученных нами пробах на бактерии группы кишечной палочки и грибы рода кандида, взятых после проведения ФДТ, их рост не наблюдался. Снижение количества энтерококков и золотистого стафилококка при периодонтите наблюдалось на 87% и 64% соответственно.
5. В ближайшие сроки наблюдений у пациентов с заболеванием пульпы с использованием фотодинамической терапии, неприятные ощущения после эндодонтического лечения наблюдались лишь у 17% пациентов и сохранялись не более 3 дней. При динамическом наблюдении на рентгенограммах, выполненных через 3, 6, 12 и 24 месяца после лечения, изменений в области периапикальных тканей зафиксировано не было.
6. При лечении периодонтита с использованием фотодинамической терапии жалобы на дискомфорт в области леченых зубов предъявляли 19% пациентов, неприятные ощущения полностью проходили через 3 дня. При анализе рентгенологической картины частичное восстановление костной ткани происходило через 3 месяца после лечения в 22% случаев. В отдаленные сроки через 24 месяца после лечения полное восстановление тканей периодонта наблюдалось в 48%. Очаг деструкции костных тканей через 24 месяца после проведенного эндодонтического лечения остался без изменений в 11%. У всех остальных пациентов наблюдалась положительная динамика, характеризующаяся частичным восстановлением очага резорбции.
1. При проведении метода фотодинамической терапии при лечении заболеваний пульпы и периодонта с использованием светодиодной лампы «FotoSan» и фотосенсибилизатора Толуидин голубой наиболее оптимальными параметрами являются: время выдержки фотосенсибилизатора 1 минута и время светового воздействия 1 минута.
2. Со светодиодной лампой «FotoSan» возможно использование геля Фотодитазин в качестве фотосенсибилизатора. При данном сочетании время выдержки фотосенсибилизатора должно составлять 5 минут, время светового воздействия – 3 минуты.
3. При проведении метода фотодинамической терапии при лечении заболеваний пульпы и периодонта с использованием лазера Латус 0,4 и фотосенсибилизатора Фотодитазин наиболее оптимальными параметрами являются: времени выдержки фотосенсибилизатора 5 минут и время воздействия лазера 5 минут.
4. После внесения фотосенсибилизатора в корневой канал необходимо стерильным ручным инструментом пройти канал на всю рабочую длину для нагнетания жидкости в апикальную треть корневого канала. По истечении рекомендованного времени экспозиции фотосенсибилизатора в корневом канале, не смывая его, начать активацию источником светового или лазерного воздействия в течение указанного времени в каждом канале. После чего каждый корневой канал промывают, высушивают и приступают к стандартному протоколу обтурации каналов.
5. Данная методика рекомендуется к использованию на амбулаторном стоматологическом приеме в качестве дополнения к стандартному протоколу ирригации корневых каналов.
