Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Восстановление разрушенной окклюзионнои поверхности боковых зубов (обзор литературы) 12
1.1. Этиологические факторы, способствующие образованию дефектов коронок зубов 12
1.2. Характеристика окклюзионных контактов при ортогнати-ческом прикусе 13
1.3. Роль окклюзии и её патологии при восстановлении боковых зубов 16
1.4. Общие принципы реставрации жевательных зубов 18
1.5. Сравнительная оценка методов и материалов, применяемых для прямого пломбирования и микропротезирования 22
1.6. Функциональные методы исследования, применяющиеся при протезировании дефектов твердых тканей зубов 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Объем клинического материала 39
2.2. Клинические методы исследования 45
2.3. Функциональные методы исследования 46
2.3.1. Изучение движений нижней челюсти с помощью аппарата ARCUSdigma 46
2.3.2. Электромиографическая оценка нейромышечной координации жевательных мышц 51
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 56
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 58
3.1.Распространенность дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов 58
3.2. Результаты исследования пациентов контрольной группы 58
3.2.1. Клиническое исследование 58
3.2.2. Регистрация движений нижней челюсти с помощью AR-CUSdigma у пациентов контрольной группы 59
3.2.3. Электромиография жевательных мышц у пациентов контрольной группы 63
3.3. Результаты исследования пациентов первой рабочей группы 65
3.3.1. Клиническое исследование 65
3.3.2. Дополнительные методы исследования 68
3.3.3. Регистрация движений нижней челюсти с помощью AR-CUSdigma до лечения у пациентов первой рабочей группы 70
3.3.4. Электромиография жевательных мышц до лечения у пациентов первой рабочей группы 75
3.3.5. Принципы и тактика лечения пациентов с дефектами окк-люзионных поверхностей боковых зубов 77
3.3.6. Регистрация движений нижней челюсти с помощью AR-CUSdigma после лечения у пациентов первой рабочей группы 90
3.3.7. Электромиография жевательных мышц у пациентов первой рабочей группы после лечения 94
3.3.8. Результаты клинического исследования функционирования вкладок 96
3.4. Результаты исследования пациентов второй рабочей группы 100
3.4.1. Клиническое исследование 100
3.4.2 Регистрация движений нижней челюсти с помощью AR-CUSdigma у пациентов второй рабочей группы 101
3.4.3. Электромиография жевательных мышц у пациентов второй рабочей группы 105
3.5. Статистическая обработка результатов 107
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 114
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Литература 122
- Характеристика окклюзионных контактов при ортогнати-ческом прикусе
- Объем клинического материала
- Регистрация движений нижней челюсти с помощью AR-CUSdigma у пациентов контрольной группы
- Принципы и тактика лечения пациентов с дефектами окк-люзионных поверхностей боковых зубов
Введение к работе
Актуальность исследования. Дефекты коронок зубов являются довольно распространенным стоматологическим заболеванием (Т. Н. Пахомов, 1982; Т. Ф. Данилина, 1989; М. А. Балховских, 1990; Е. В. Боровский, 1997), и замещение тканей зуба при восстановлении обширных кариозных полостей входит в повседневную практику стоматолога.
Обширные и множественные поражения окклюзионной поверхности зубов ведут к возникновению дизокклюзионных взаимоотношений между антагонирующими зубными рядами, создают предпосылки для нарушения гармонии взаимоотношений элементов зубочелюстно-лицевой системы и при исчерпании функционально-компенсаторных возможностей организма становятся причиной развития тяжелой трудноизлечимой или необратимой патологии (В. А. Хватова, 2000, С. Грацис, 2004, А. П. Ховат с соавт., 2005, A. Zollner, W. K. Kamann, 1999).
В клинической работе при выборе метода замещения дефекта конкурируют методы внутриротовой реставрации пломбировочными материалами и лабораторного изготовления с помощью вкладок и искусственных коронок. Статистические данные свидетельствуют о предпочтении врачами метода пломбирования с помощью композитов, однако общеизвестно немало случаев неудовлетворительных результатов, особенно при реставрации боковых зубов (Т. Ф. Виноградова, 1982; С. А. Волков, 1983; D. Schwarz, 1980; E. W. Shastry, A. Goldberg, 1983). Использование современных светоотверждаемых композитных материалов при лечении патологии окклюзионной поверхности твердых тканей зубов позволяет восстановить анатомическую форму коронки зуба и достичь хорошего эстетического эффекта (Х. М. Сайфуллина, 1982; Э. Б. Сахарова, 1984; М. А. Нападов с соавт., 1990; Т. В. Шарова, Г. И. Рогожников, 1990). Однако реставрацию окклюзионной поверхности зубов, особенно премоляров и моляров, нельзя признать полноценной и долговременной из-за ограниченных прочностных характеристик материалов, их стираемости. Последнее ведет к дистальному перемещению нижней челюсти, уменьшению высоты нижней трети лица, развитию парафункции жевательных мышц и дисфункции височно-нижнечелюстных суставов, которые характеризуются разнообразием клинической картины, и сопровождается морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями.
Анализ результатов клинического применения композитов для пломбирования зубов свидетельствует об увеличении их долговечности за счет повышения содержания в них ионно-органического наполнителя до 70% объема. Но даже с учетом последнего обстоятельства остается актуальным ряд вопросов, связанных с восстановлением дефекта зуба композитными материалами: усадка органической матрицы во время полимеризации пломбы; стираемость пломбы, что ведет к супраокклюзионному или инфраокклюзионному положению зуба-антагониста; теплопроводимость композитной пломбы выше таковой собственных тканей зуба, чем обусловлена повышенная реакция пломбировочных зубов на термические раздражители; подверженность пломбы из композитных материалов при постоянно действующей функциональной нагрузке упругой деформации, что с течением времени приводит к нарушению краевого прилегания по границе пломба – зуб; образование щели в области сопряжения композита и твердых тканей зуба из-за несовпадения коэффициентов их теплового линейного расширения, развитие вторичного кариеса, а также образование трещин эмали, отлом бугров.
В связи с этим проблема эффективного восстановления зубов с пораженной окклюзионной поверхностью, применение той или иной реставрационной технологии для этой цели, выбор конструкционного материала, вопросы профилактики возможных осложнений являются актуальными задачами современной стоматологии.
Цель исследования. Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с разрушенной окклюзионной поверхностью боковых зубов.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов.
-
С помощью ультразвуковых методов исследования биомеханики нижней челюсти изучить гнатологические параметры у лиц с физиологической окклюзией.
-
С помощью поверхностной электромиографии жевательных мышц изучить электромиографические параметры у лиц с физиологической окклюзией.
-
Методом электронной регистрации движений нижней челюсти провести диагностику основных биомеханических параметров у пациентов с окклюзионными нарушениями (дизокклюзией) в области боковых групп зубов.
-
Разработать диагностические и клинические алгоритмы восстановления дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов в зависимости от топографии, объема и окклюзионных взаимоотношений.
-
Разработать критерии эффективного восстановления дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов с применением методики электромиографии жевательных мышц и ультразвуковой диагностики положения нижней челюсти.
Научная новизна работы
Впервые проведен анализ существующих методик восстановления дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов с позиций гнатологии. Разработана и обоснована методика индивидуального восстановления разрушенной окклюзионной поверхности с помощью диагностического воскового моделирования, с учетом результатов регистрации движения нижней челюсти и данных электромиографии жевательных мышц. Использованы новые реставрационные схемы и конструкционные материалы.
Практическая значимость работы
Полученные данные позволили повысить эффективность восстановления дефектов окклюзионной поверхности боковых зубов. Изучение гнатологических и электромиографических параметров с помощью ультразвуковых методов исследования биомеханики нижней челюсти и поверхностной электромиографии жевательных мышц позволило разработать методику индивидуального восстановления окклюзионной поверхности боковых зубов для предупреждения развитии дизокклюзионных взаимоотношений между антагонирующими зубами.
Личный вклад автора в исследование. Самостоятельно проведен подробный анализ современной отечественной и зарубежной литературы, лично осуществлен анализ моделей в индивидуально настраиваемом артикуляторе, овладела исследованием системой «ARCUSdigma» (KaVo, Германия) и поверхностной электромиографии жевательных мышц электромиографом FREELY EMG (De Gotzen S.r.l., Италия) пациентов контрольной и двух рабочих групп. Самостоятельно проведено лечение и наблюдение пациентов первой рабочей группы в течение всего периода лечения. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическая обработка и анализ полученных данных выполнено самостоятельно.
Внедрение результатов исследования. Теоретические положения и практические рекомендации диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии (СтГМА), кафедры ортопедической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Бурденко, в работе врачей ортопедического отделения городской стоматологической поликлиники №2 г. Ставрополь, ортопедического отделения клиники «Центр образовательной и клинической стоматологии профессора Брагина».
Положения, выносимые на защиту:
-
Множественные дефекты окклюзионной поверхности боковых групп зубов, особенно при изменении положения нижней челюсти, приводят к функциональным нарушениям в зубочелюстной системе.
-
Внутриротовая реставрация множественных средних и больших дефектов боковых зубов пломбировочными материалами не позволяет восстановить функцию жевательных мышц и оптимальные гнатологические характеристики и способствует прогрессированию патологических изменений в зубочелюстной системе.
-
Методика индивидуального восстановления разрушенной окклюзионной поверхности боковых групп зубов является лечебной и профилактической мерой, обеспечивающей восстановление не только твердых тканей разрушенных зубов, но и движения нижней челюсти, окклюзионные взаимоотношения зубов, нормальное функционирование жевательных мышц.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ, имеется 1 рационализаторское предложение. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на: XXXIX научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (2006), XL научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (2006), научно-практической конференции Ставропольской государственной медицинской академии и стоматологов Ставропольского края «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (2009).
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр ортопедической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний, терапевтической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии в 2010г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах компьютерного текста, включая список использованной литературы, и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 50 рисунками и 22 таблицами. Список литературы содержит 252 литературных источника, включающих 190 отечественных и 62 зарубежных авторов.
Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках научно-исследовательской межотраслевой программы №22. Номер государственной регистрации диссертационной работы 01200412498.
Характеристика окклюзионных контактов при ортогнати-ческом прикусе
Рельеф окклюзионной поверхности имеет анатомические особенности, генетически приспособленные для функции жевания [159]. Окклюзионная поверхность естественных зубов — часть поверхности зуба от вершин бугорков до самого глубокого участка центральной фиссуры. Она состоит из бугров зубов (основания бугров, вершина и скаты бугров), имеет край, кромку по периферии окклюзионной поверхности и фиссуры между буграми.
Полный контакт окклюзионных поверхностей зубов наблюдается при резкой их стертости [87]. В норме опорные бугры (щечный бугор нижней челюсти и небный бугор верхней челюсти) контактируют точечно со скатами бугров антагонирующих зубов, что обеспечивает как опору, стабильность окклюзии, так и свободу для динамической окклюзии [59].
Бугорки, попадающие в углубления жевательной поверхности антагониста, контактируют в трех точках; бугорки, попадающие на кромки краев, — в двух точках. Площадь всех окклюзионных контактов зубных рядов в центральной окклюзии не более 4 мм2. Боковая группа зубов принимает на себя значительную нагрузку при смыкании, оси сил при этом направлены вдоль продольных осей зубов. Фронтальные зубы не подготовлены к воздействию сил, возникающих при смыкании, поэтому они защищены боковыми зубами, в свою очередь передние зубы защищают боковые, направляя их бугорки соответствующим образом — при артикуляции возникает дезокклюзия боковых зубов в результате направляющего действия резцов и клыков. Такая окклюзия называется обоюдно защищенной. Motsch сформулировал основные критерии правильной окклюзии: окклюзионные поверхности должны быть сформированы так, чтобы пища под минимальным воздействием жевательных сил максимально размельчалась. Зубы-антагонисты должны смыкаться таким образом, чтобы жевательные силы действовали вдоль их большой оси [225].
Смыкание контактирующих между собой зубов или групп зубов должно происходить равномерно и одновременно. Опорные бугорки должны опираться на бороздки или краевые валики бугорков антагонистов. При откусывании передними зубами боковые зубы не должны соприкасаться. Боковые зубы должны размельчать пищу без участия передних зубов. Все элементы, принимающие участие в окклюзии, должны быть функционально связаны между собой [51,168].
Понимание взаимосвязи формы и функции подчеркивает особую важность внимания к окклюзии в сложном процессе оптимизации или поддержания здоровья полости рта [181].
Оценка окклюзионных контактов зубных рядов и прикуса производится в полости рта и на моделях челюстей. При смыкании челюстей в центральной окклюзии определяют прикус. В норме при физиологических видах прикуса в центральной окклюзии симметричный двусторонний фиссур-но - бугорковый контакт боковых зубов, симметричные режуще — бугровые контакты резцов и клыков, окклюзионная поверхность левых и правых боковых зубов располагается на одном уровне, нет смещенных зубов. После оценки центральной окклюзии определяют характер окклюзи-онных контактов в задней контактной позиции (центральное соотношение) при смещении нижней челюсти назад, в передней окклюзии и в боковых окклюзиях на рабочей и балансирующей сторонах [161].
При движении нижней челюсти из центральной окклюзии назад в положение центрального соотношения («скольжение по центру») дистальные скаты бугров нижних зубов скользят по мезиальным скатам бугров верхних зубов (ретрузионные поверхности). При движении нижней челюсти вперед мезиальные скаты бугров нижних зубов скользят по дистальным скатам бугров верхних зубов (протрузионные поверхности). В центральном соотношении и при переходе из центрального соотношения в центральную окклюзию должен быть двусторонний одновременный контакт скатов бугров 2-3 пар зубов [161]. Путь скольжения нижней челюсти из центрального соотношения в центральную окклюзию должен быть беспрепятственным, по средней линии без боковых отклонений и равен 0-2 мм.
По данным В. Н. Трезубова в 20% случаев центральная окклюзия и центральное соотношение совпадают. Характер пути перехода из центрального соотношения в положение максимального смыкания зубов определяют следующим образом. В центральном соотношении на первых премолярах верхней и нижней челюстей справа и слева делают отметки карандашом, отмечают также на нижних резцах срединную точку между верхними центральными резцами [154].
Если «скольжение по центру» было симметричным и направлено вперед, то между отметками на премолярах одинаковое расстояние, а резцовые точки совпадают. Если же это расстояние справа и слева разное, отметки резцовых точек не совпадают, то можно сделать вывод о характере бокового смещения.
Далее исследуют переднюю и боковые окклюзии. В передней окклюзии в норме в контакте резцы или резцы и клыки, боковые зубы не имеют контакта. Реже наблюдается контакт дистальных бугров моляров. Точечные и односторонние контакты должны быть устранены [51,161,166,168].
В боковых окклюзиях в норме — на рабочих сторонах групповые контакты щечных бугров жевательных зубов или контакт клыков слева и справа, на балансирующей стороне окклюзионные контакты отсутствуют. Реже могут быть разноименные бугровые контакты вторых или третьих моляров (балансирующие контакты). Балансирующие контакты характеризуются гладкими стертыми площадками, подвижностью зубов, повышенной чувствительностью на термические раздражители. Если имеются эти симптомы, то балансирующие контакты должны быть устранены, так как они провоцируют бруксизм [66].
Объем клинического материала
Современные принципы окклюзионной реабилитации стоматологических больных основаны на том положении, что морфология окклюзионных поверхностей, функционирование жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов взаимообусловлены [36,64,101,129,194]. Таким образом, характер окклюзионных соотношений непосредственно влияет на качество лечения стоматологических больных. Для эффективной реабилитации стоматологических больных необходимо иметь достоверную диагностическую информацию об анатомических и функциональных ориентирах, которая воспроизводится в процессе восстановления дефектов твердых тканей зубов при условии применения артикуляторов и систем функциональной диагностики [76,128,145]. Важное значение занимает анализ графической записи движений нижней челюсти.
Графическая регистрация движений нижней челюсти позволяет: настроить артикулятор, выявить нарушение симметричности движений суставных головок, определить ограничение движений нижней челюсти, направляемых височно-нижнечелюстным суставом и жевательными мышцами, установить наличие преждевременных окклюзионных контактов.
Методы регистрации движений нижней челюсти подразделяются на механические (вне- и внутриротовые) и электронные. Механические внеро-товые записи грифелем (штифтом) на бумаге (или площадке) осуществляются с помощью пантографов, аксиографов и других приспособлений, причем площадка для записи укрепляется на лицевой дуге или головной шапочке, а штифт или грифель соединен с нижней челюстью. Gysi А. использовал эту методику для определения суставных углов. McCollum В., Stuart С. записали пограничные движения нижней челюсти и перенесли их в индивидуально настроенный артикулятор. Внутриротовые записи применяются многочисленными авторами для определения центрального соотношения челюстей и анализа движений нижней челюсти при интактных зубных рядах и при потере зубов. При этом штифт для записи фиксируется либо на верхней, либо на нижней челюсти, а площадка на противоположной челюсти [161,164,165,166]. Исходным моментом записи движений нижней челюсти должно быть центральное соотношение, что доказано многими авторами [180,181,225,235]. Центральное соотношение челюстей и пограничные движения нижней челюсти из этого положения можно точно записать и многократно воспроизвести как в полости рта, так и в артикуляторе.
Электронные приборы создаются с целью облегчения анализа результатов исследования движений нижней челюсти и для программирования ар-тикуляторов на индивидуальную функцию. В основе современных электронных систем регистрации лежат разные принципы измерения: электромеханический, оптоэлектронный, ультразвуковой и магнитный. Экспериментальными и клиническими исследованиями были подтверждены высокая точность и удобство электронных систем. Одной из наиболее применяемых систем является электронная система для регистрации движений нижней челюсти ARCUSdigma фирмы KaVo. При сравнении традиционной системы бесконтактной регистрации JMA-System (Jaw Motion Analyser) и новой портативной ARCUSdigma установлено, что для правильной практической реализации полученных данных от регистрирующих систем необходимо учитывать особенности построения их программного обеспечения и однородность использования контрольных точек отсчета. Кроме того, форма записываемого готического угла позволяет оценить симметричность и синхронность движений в суставе [164,165]. Недостаток всех этих систем объединение механической регистрации шарнирной оси с компьютерной обработкой полученных результатов, проекционные ошибки при интерпретации результатов исследований. Сравнительная оценка графических и электронных регистрации движений нижней челюсти показала незначительные отличия.
Электромиография (ЭМГ) жевательных мышц позволяет определить изменения функционального состояния мышц в фазе жевательного движения. Данный метод дает возможность объективно оценивать степень выраженности патологического процесса при аномалиях окклюзии, протезировании зубов, при болевых синдромах челюстно-лицевой области и смежных областях. Данные, полученные в ходе исследования, являются объективными критериями правильности проведённого протезирования, ортодонтиче-ской коррекции и позволяют выявить нейромышечный баланс при изготовлении некачественных реставраций. Различают 3 основных вида электромиографии: интерференционный (поверхностный); локальный, при котором исследование проводят с применением игольчатых электродов; стимуляци-онный, при котором проводят измерение скорости распространения электрического импульса от места его нанесенения до другого участка стимулируемого нерва или иннервируемой им мышцы. Для исследования деятельности и общего состояния жевательных мышц обычно проводят поверхностную электромиографию. Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в состоянии физиологического покоя, смыкания зубов в передней, боковой и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Анализ полученных электромиограмм заключается в измерении амплитуды биопотенциалов, частоты колебаний в секунду, изучении формы кривой, соотношения активного ритма к периоду покоя. Величина амплитуды колебаний биопотенциалов позволяет судить о силе сокращения мышц.
Регистрация движений нижней челюсти с помощью AR-CUSdigma у пациентов контрольной группы
В первой рабочей группе из 30 человек было 12 мужчин и 18 женщин в возрасте от 20 до 39 лет с дефектами твердых тканей боковых зубов.
Больные предъявляли жалобы на затрудненное пережевывание пищи, напряжение, усталость, боль в области жевательных мышц по утрам, во время жевания, усиливающуюся к вечеру, щелканье и хруст в височно-нижнечелюстном суставе.
Осмотр первой рабочей группы показал, что у 14 (46,7%) человек лицо имело симметричную форму, у 16 (55,3%) человек наблюдалась незначительная асимметрия лица за счет гипертрофии жевательных мышц на привычной стороне жевания. У всех 30 лиц первой рабочей группы был ортог-натический тип смыкания зубов во фронтальном участке в вертикальном направлении, верхние резцы перекрывали нижние на Уг и больше. В 46,67% наблюдений регистрировалось глубокое резцовое перекрытие, а в 56,67% отмечалось снижение нижней трети лица. В сагиттальном направлении во фронтальной группе зубов верхние передние зубы находились впереди нижних и контактировали с ними. Положение центральной окклюзии в сравнении с положением физиологического покоя различалось окклюзион-ным расстоянием более средней нормы (2мм) у 63,33%.
В боковых участках отмечалось множественные разрушения окклюзионной поверхности зубов. Индекс разрушения окклюзионной поверхности зубов (ИРОПЗ) составлял 0,5-0,8. Пальпация сустава безболезненна у 22 больных, слегка болезненна - у остальных 8 из 30. При открывании рта наблюдали зигзагообразное смещение нижней челюсти: - в начале открывания и в конце закрывания рта- у 22 больных (73,3%) - в середине открывания и закрывания рта - у 8 больных из 30 (26,7%). Болезненные ощущения и резкая боль при пальпации всех жевательных мышц были зарегистрированы при обследовании всех 30 пациентов первой рабочей группы (100% клиническом наблюдений). Результаты пальпации жевательных мышц приведены в таблице 8. Анализ данных таблицы показывает, что чаще всего обнаруживалась односторонняя болезненная пальпация собственно жевательной и наружной крыловидной мышцы (соответственно в 26 и в 20 клинических наблюдениях, что составляет 86,7% и 66,7%). Реже наблюдалась болезненная пальпация височной мышцы (15 наблюдений), двусторонняя болезненная пальпация собственно жевательных и наружных крыловидных мышц (соответственно 4 и 10 наблюдений). Это, очевидно, связано с асимметрией окклюзи-онных контактов и парафункциональной активностью жевательных мышц, которая была обнаружена нами у всех 30 больных. Степень выраженности боли при пальпации мы определяем клиническими тестами: - при резкой болезненности имел место «симптом прыжка» - при незначительной болезненности больной закрывал глаз на соответствующей стороне. Анализ окклюзии проводился на диагностических моделях челюстей, установленных в артикуляторе Protar 7. Клинико- рентгенологическая характеристика премоляров и моляров, подлежащих лечению вкладками У 30 пациентов при изготовлении вкладок типа pinlay использовано 38 корневых каналов премоляров и моляров обеих челюстей. В качестве основной фиксирующей опоры выбирали нёбные каналы корней верхних моляров, верхних первых и вторых премоляров (в случаях, когда последние имели два канала), дистальные корневые каналы нижних моляров и каналы нижних первых и вторых премоляров. По рентгеновским снимкам оценивали корневые каналы. Критерии оценки были следующими: ширина, направление, степень пломбирования. Прицельные рентгенограммы контрастны, резкость нормальная, без проекционных искажений, отмечается полный охват исследуемой области. Снимались отдельные зубы или группы зубов. Коронковые части исследуемых зубов имеют различные дефекты твёрдых тканей. Корни обладают чёткими контурами, величина корней не отличается от корней средних зубов. У пациентов первой группы 17 корней имеют искривления, которые находятся в пределах 2-4 мм от верхушки. Корневые каналы, используемые для протезирования, на рентгенограммах хорошо просматриваются, во всех случаях определяется наличие пломбировочного материала в апикальной части каналов.
Периодонтальная щель расширена в области верхушек 14 зубов. Межзубные перегородки у 10 зубов имеют начальную стадию деструкции в виде усеченности вершин. У 6 зубов в периапикальных тканях наблюдаются участки остеопороза костной ткани округло-овальной формы размером от 1 до 3 мм, нечётких контуров и незначительной интенсивности.
Принципы и тактика лечения пациентов с дефектами окк-люзионных поверхностей боковых зубов
Метод пломбирования в настоящее время является основным при лечении кариеса зубов. Практика показывает, что стоматологи в настоящее время чрезмерно широко используют пломбировочные материалы, даже в ситуациях, где они изначально не показаны — полное разрушение коронковои части зуба, при котором врачи терапевты полностью «реставрируют» коронку зуба на металлическом штифте. Это объясняется относительной простотой и доступностью метода, обеспечивающего в ближайший период после лечения хорошие эстетические и функциональные результаты.
В то же время сообщается об основном недостатке композитов — стираемое и недостаточной прочности, связанных с их физико-механическими свойствами и ограничениями режима полимеризации в полости рта. В связи с этим мы считаем неправомерным применение светоот-верждаемых композитов в такой распространенной клинической ситуации, как множественные двусторонние дефекты боковой группы зубов. Разрушение окклюзионных бугорков приводит к дистальному сдвигу нижней челюсти, снижению межальвеолярного расстояния, патологии ВНЧС. Во время внутриротового пломбирования зубов невозможно вернуть зубочелюст-ной системе предшествующие оптимальные гнатологические характеристики, а замещение полостей композитами из-за их стираемости ещё более усугубляет ситуацию.
Альтернативой пломбировочным материалам мы рассматриваем протезирование с помощью вкладок типа — onlay, overlay, pinlay. Лабораторные конструкционные материалы отличаются большей прочностью, а также вкладки можно изготавливать в артикуляторе после определения индивидуальных значений движения нижней челюсти и с учетом оптимальных гна-тологических характеристик.
Для изучения эффективности восстановления разрушенной окклюзи-онной поверхности боковых зубов до и после восстановительного лечения с использованием вкладок обследовано 130 пациентов. Из обследованных сформирована первая рабочая группа из 30 человек (12 мужчин (40%) и 18 женщин (60%)) в возрасте от 20 до 39 лет с дефектами твердых тканей 85 жевательных зубов. Вторую рабочую группу составили 30 человек, у которых боковые зубы были восстановлены пломбировочными материалами. Группа включала 14 мужчин (46,7%) и 16 женщин (53,3%) в возрасте от 20 до 39 лет. В контрольную группу вошли 30 человек с ортогнатическим прикусом, интактными зубными рядами, без жалоб со стороны ВНЧС и жевательных мышц.
В процессе обследования производили регистрацию движений нижней челюсти с помощью ультразвуковой электронной системы «ARCUSdigma» фирмы KaVo (Германия) и анализ электромиографической активности жевательных мышц с помощью электромиографа FREELYEMG (De Gotzen S.r.l., Италия)
Ультразвуковая электронная система регистрации движении нижней челюсти «ARCUSdigma» позволила проследить изменения амплитуд движения мыщелковых отростков и межрезцовой точки нижней челюсти, получить все индивидуальные настройки артикулятора, посредством ЕРА-теста определить смещение мыщелков нижней челюсти при изготовлении и припасовки временных и постоянных реставраций. Электромиография жевательных мышц позволила оценить мышечный баланс как между мышцами с двух сторон (симметрия), так и между парами мышц с возможным эффектом бокового смещения нижней челюсти, определить локализацию «жевательного центра» и эффективность жевания. Изучены окклюзионные взаимоотношения зубных рядов на диагностических моделях в артикуляторе PROTARevo7 (KaVo, Германия) и в полости рта.
Результаты функционального анализа подтверждают то, что при разрушении окклюзионных поверхностях боковых групп зубов и множественном восстановлении боковых зубов пломбировочными материалами происходит изменение положения нижней челюсти, что вызывает адаптивную морфологическую перестройку элементов височно-нижнечелюстного сустава, которая приводит к изменениям траектории движений мыщелков нижней челюсти. Разрушение окклюзионных поверхностей боковых групп зубов, а также их множественное восстановление пломбировочными материалами ведут к потере опорных зон, обеспечивающих посредством фис-сурно-бугорковых контактов среднее положение мыщелков нижней челюсти в центральной окклюзии. При потере опорных зон происходит изменение положения нижней челюсти, имеющее тенденцию к дистальному сдвигу. Этим и объясняется увеличение значения амплитуды движения Беннета у пациентов первой рабочей группы до лечения и второй рабочей группы по сравнению с группой контроля, что пациенту при латеротрузионных движениях приходится дополнительно выдвигать мыщелок из дистального положения кпереди и только потом в соответствующую сторону. Уменьшение угла сагиттального суставного пути у пациентов первой рабочей группы до лечения и второй рабочей группы связано с тем, что при дистальном положении мыщелков влияние заднего ската суставного бугорка височной кости при выдвижении нижней челюсти минимально. Результаты электромиографических показателей показывают, что имеются нарушение синхронности сокращения парных жевательных мышц. А именно, наблюдается увеличение индекса бокового смещения нижней челюсти у пациентов первой рабочей группы до лечения и второй рабочей группы по сравнению с группой контроля.
Похожие диссертации на Сравнительная оценка эффективности восстановления разрушенной окклюзионной поверхности боковых зубов
![Сравнительная оценка влияния методов восстановления аппроксимальных поверхностей зубов на состояние пародонта [Электронный ресурс]](/i/i/4443/197047.png "Сравнительная оценка влияния методов восстановления аппроксимальных поверхностей зубов на состояние пародонта [Электронный ресурс] Сизиков Александр Викторович")
