Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Патогенетические аспекты кариеса зубов 9
1.2. Методы местной фторпрофилактики кариеса 11
1.3. Эффективность использования герметиков с целью профилактики кариеса зубов 15
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
2.1. Материал исследования 29
2.2. Клинические и лабораторные методы исследования
2.2.1. Определение поражаемое и активности течения кариеса 31
2.2.2. Оценка гигиенического статуса полости рта школьников 33
2.2.3. Методика определения уровня гигиенических навыков у детей 36
2.2.4. Методика герметизации фиссур зубов 37
2.2.5. Подготовка материала и электронно-микроскопическое исследование адгезии и структуры герметиков 40
2.2.6. Статистическая обработка полученных результатов 41
ГЛАВА 3. Собственные результаты 43
3.1. Показатели поражаемости кариесом зубов школьников 43
3.1.1. Распространенность и интенсивность кариеса зубов до герметизации фиссур зубов 43
3.2. Показатели гигиены полости рта у детей
3.2.1. Уровень гигиенических знаний по данным анкетирования школьников 49
3.2.2. Индекс гигиены полости рта Грина-Вермиллиона г сравнении с уровнем гигиенических знаний школьников 51
3.2.3. Показатели поражаемости кариесом постоянных зубов в зависимости от гигиены полости рта
3.3. Результаты определения сохранности герметиков в фиссурах постоянных зубов у школьников 59
3.3.1. Результаты герметизации фиссур через 3 месяца после лечения 59
3.3.2. Критерии сохранности герметиков через 6 месяцев после их наложения 66
3.3.3. Показатели сохранности герметиков через 12 месяцев после их наложения 72
3.3.4. Сохранность герметиков через 12 месяцев после наложения у школьников в различных возрастных группах 75
3.3.5. Сохранность герметиков через 12 месяцев после наложения в зависимости от гигиены полости рта школьников 77
3.3.6. Сравнительный анализ прироста интенсивности кариеса постоянных зубов у школьников через 12 месяцев после герметизации фиссур зубов 84
3.4. Результаты электронно-микроскопического исследования структуры герметиков и их адгезии к тканям зуба 89
ГЛАВА 4. Заключение 102
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список использованных источников 112
Приложение
- Эффективность использования герметиков с целью профилактики кариеса зубов
- Оценка гигиенического статуса полости рта школьников
- Показатели гигиены полости рта у детей
- Сохранность герметиков через 12 месяцев после наложения у школьников в различных возрастных группах
Эффективность использования герметиков с целью профилактики кариеса зубов
Таким образом, форма, строение, особенности минерализации фиссуры, а также неудовлетворительная гигиена полости рта — факторы, которые определяют распространенность фиссурного кариеса в постоянных и молочных зубах у детей. В 96,6% случаев кариозным процессом поражаются нижние моляры (76). В 7 лет фиссурный кариес встречается в 39,64% случаях и к 14 годам достигает 91,8% (7). Кариес на жевательной поверхности первого нижнего моляра встречается в 2 раза чаще, чем второго нижнего моляра, а фиссурный кариес верхнего первого и второго постоянных моляров встречается с одинаковой частотой (40,200).
Поэтому, на этапе созревания эмали постоянных зубов необходимо способствовать созданию условий для нормальной минерализации эмали, ликвидировать действие кариесогенных факторов наиболее уязвимых участков зубов вообще, и фиссур особенно. В настоящее время все эти задачи и решает такой метод профилактики кариеса, как герметизация фиссур. До последнего времени в практике стоматологии не было эффективных средств профилактики кариеса фиссур жевательных зубов, поэтому исследование и создание специальных препаратов для предупреждения поражения фиссур кариесом явилось новым, прогрессивным этапом в сохранении здоровых зубов. Герметизация- это метод запечатывания фиссур. Сущность его состоит в том, что анатомические образования (естественные углубления, ямки, фиссуры) заполняются специальным пломбировочным материалом (герметиком), препятствующим доступу слюны, микрофлоры, зубного налета. История применения метода герметизации фиссур зубов с кариеспрофилак-тической целью содержит примеры использования веществ различной природы, начиная от нитрата серебра и черного медного цемента и до современных, сложных по составу полимерных композиций (155,173,202).
Одной из первых для герметизации фиссур была использована композиция на основе цианакрилатов. В 1965 году Buonocore М., сообщил об использовании композиции, полученной при смешивании мономера метил-2-цианакрилата с порошкообразным наполнителем (166). Наблюдения, проведенные исследователями, показали, что этот герметик обладал достаточной адгезивной прочностью в соединении с эмалью зуба, однако она достигалась путем предварительной обработки эмали травящим раствором. Несколько позднее исследования авторов показали, что цианакрилатное покрытие сохранялось через год на поверхности зубов только в 52% случаев (185). Кроме того, цианакрилаты являются биоразрушающими материалами, и поэтому возможность создания на их основе долговечных герметиков для жевательных поверхностей зубов была признана сомнительной (169,218).
Было предложено в качестве основы стоматологических материалов использовать продукт, полученный при реакционном взаимодействии бисфенола Л с глицидилметакрилатом (164). Этот аддукт в литературе обозначают БИС-ГМА и его внедрение в стоматологическую практику выразилось в создании нового класса пломбировочных материалов - пломбировочных композитов. Такую основу имеют герметики Epoxylite 9075, Delton, Consise, Emamle Bond, Kerrs Pit, Fissure Sealant, Nuva-Seal, Alfa-Seal, ESPE 717.
Все эти герметики, кроме Nuva-Seal, Alfa-Seal, ESPE 717 отверждаются под действием традиционной системы перекись бензоила- третичный амин, a Nuva-Seal, Alfa-Seal, ESPE 717 при облучении УФ светом.
Первые сообщения о применении Nuva-Seal опубликованы Buonocore M.G. (166). Через год после герметизации жевательных поверхностей зубов Nuva-Seal сохранился на 99,5% зубов, через 2 года это количество составило 87%. Рядом исследователей было обращено серьезное внимание на полиуретаны как потенциальные стоматологические адгезивы и герметики. Соединение полиуретана с эмалью и дентином, вероятно, происходит через реакцию избытка изоцианатных групп в герметике с гидроксильными, аминными и карбоксильными группами протеинов зуба, при этом возможно образование уретановых сшивок. К таким герметикам относятся ТР 2206 отверждаемый под действием УФ света, Elmex Protector, Epoxylite 9070 и фторсодержащее полиуретановое покрытие фирмы "Lee Pharmaceuticall". Некоторые авторы проводили клиническое испытание Epoxylite 9070 и установили, что материал исчезал с поверхности зубов через 6 месяцев у 89% пациентов (150,151,185,21).
Таким образом, ввиду плохой адгезии, материалы на основе полиуретановых смол не могут применяться как герметизирующие покрытия, способные длительное время удерживаться на жевательной поверхности зубов.
Сравнивали герметик Enamite с герметиком Delton и обнаружили, что герме-тик Delton к концу второго года полностью сохраняется на 85% обработанных зубов, a Enamite на поверхности 42% зубов (170,198). Ряд исследователей пришли к выводу, что подходящими материалами для создания адгезионного соединения с зубной тканью должны быть вещества, содержащие высокополярные молекулы, способные к образованию первичных связей с гидроксиапатитом и коллагеном в водной среде. Среди таких материалов была выбрана полиакриловая кислота из-за ее известной способности к комплексообразованию с кальцием и образованию водородных связей с различными органическими полимерами. Полимерный цемент на основе полиакриловой кислоты под названием «стеклянный иономерный цемент» был предложен для герметизации жевательных поверхностей зубов, в которых глубина ямки и фиссуры превышает 100 мк (147,160,184,196,205,206,211,225,227).
Клинически исследовали сохранность стеклоиномерного силанта (Fuji 111). После 4-х месяцев 75% силантов были полностью сохранены, 3% потеряны и 22% частично сохранились на зубах (223).
Оценка гигиенического статуса полости рта школьников
Индекс гигиены полости рта Грина-Вермиллиона в зависимости от уровня гигиенических знаний также изменяется. Так, в первой возрастной группе у детей с высоким уровнем гигиенических знаний индекс гигиены Грина-Вермиллиона составил 1,99±0,17, что на 0,87±0,31 меньше, чем у школьников со средним уровнем гигиенических знаний 2,86±0,48 (t 2,00 , р 0,05). И индекс гигиены еще на 0,86±0,18 больше у детей с низким уровнем гигиенических знаний и составил 3,72±0,30 (t 2,00, р 0,05); (таблица 6).
Во второй возрастной группе 10-12 лет индекс гигиены Грина-Вермиллиона составил, у детей с высоким уровнем гигиенических знаний
Уровень гигиенических знаний школьников в различных возрастных группах в (%). 1,60±0,15, что на 0,63±0,22 меньше, чем индекс гигиены у школьников со средним уровнем гигиенических знаний 2,23±0,37 (t 2,00, р 0,05)., и еще больше на 1,01±0,14 у детей с низким уровнем гигиенических знаний 3,24±0,23 (t 2,00, р 0,05); (таблица 6).
В третьей возрастной группе 13-14 лет мы также наблюдали повышение показателей индекса гигиены полости рта Грина-Вермиллиона в зависимости от гигиенических знаний школьников. Дети с высоким уровнем гигиенических знаний имели индекс гигиены 1,62±0,32, что на 0,73±0,01 меньше, чем индекс гигиены у детей со средним уровнем гигиенических знаний 2,35±0,33 (t 2,00 , р 0,05). Дети с низким уровнем гигиенических знаний имели индекс гигиены 3,11±0,42, что на 0,76±0,09 больше уровня гигиены детей со средними гигиеническими знаниями (t 2,00 , р 0,05); (таблица 6).
С декабря 1998 года во всех районнах города Рязани реализуется профилактический проект школьной программы «Обучение гигиене полости рта с применением фторсодержащих препаратов». В ней принимают участие ученики всех общеобразовательных школ, лицеев и гимназий. Согласно этой программе, а, также учитывая плохое гигиеническое состояние полости рта обследованных нами учащихся средней школы № 66 города Рязани, в каждом классе отдельно проводили уроки гигиены со школьниками, демонстрировали плакаты, рекламные проспекты и на моделях показывали стандартный метод чистки зубов. По окончании таких уроков всем ученикам была проведена контрольная чистка зубов и определен индекс гигиены полости рта Грина-Вермиллиона. Кроме того, такие уроки гигиены проводились регулярно, в течение всего учебного процесса и через 12 месяцев была проведена повторная оценка гигиены полости рта у школьников, используя упрощенный индекс гигиены Грина-Вермиллиона. После проведенного обследования, мы получили следующие результаты. Во всех трех возрастных группах, наблюдаемых нами школьников, индекс гигиены Грина-Вермиллиона значительно уменьшился после первоначального иссле Таблица 6
Индекс гигиены Грина-Вермиллиона в зависимости от уровня гигиенических знаний школьников через 12 месяцев (М±т).
Уровеньгигиеническихзнанийшкольников Возрастные группы школьников группа 7-9 лет 11 группа 10-12 лет 111 группа 13-14 лет Индекс Г-В нервонач. Индекс Г-Вч/з12месяцев Индекс Г-В нервонач, Индекс Г-Вч/з12месяцев Индекс Г-В первонач. Индекс Г-Вч/з12месяцев Высокий уровень 1,99±0,17 1,35±0,12 1,60±0,15 0,76±0,19 1,62±0,32 0,74±0,24 Средний уровень 2,86±0,48 1,95±0,16 2,23±0,37 1,27±0,32 2535±0,33 1Д8±0,26 Низкий уровень 3,72±0,30 2,35±0,29 3,24±0,23 1,78±0,26 ЗД1±0,42 1,7±0534 р 0,05 дования. Показания основной и контрольной групп школьников не имели значительной разницы и учитывались совместно.
В первой возрастной группе, у детей с высоким уровнем гигиенических знаний индекс уменьшился на 0,64±0,05 и составил 1,35±0,12, что статистически достоверно (t 2,00, р 0,05). У детей со средним уровнем гигиенических знаний индекс гигиены снизился на 0,91±0,32 и составил 1,95±0,16,что также статистически достоверно (t 2,00, р 0,05). И школьники, имеющие низкий уровень гигиенических знаний имели индекс гигиены на 1,37±0,01 меньше от первоначального, что составило 2,35±0,29,что снова статистически достоверно (t 2,00, р 0,05); (таблица 6).
Во второй возрастной группе мы наблюдали аналогичную картину. У детей с высокими гигиеническими знаниями индекс Грина-Вермиллиона через 12 месяцев после обследования уменьшился на 0,84±0,04 и составил 0,76±0,19,что статистически достоверно (t 2,00 , р 0,05). Школьники со средним уровнем гигиенических знаний имели при повторном обследовании индекс гигиены Грина-Вермиллиона на 0,96±0,05 меньше, от первоначального значения, что составило 1,27±0,32 (г 2,00 , р 0,05). Учащиеся, имеющие низкий уровень гигиенических знаний, имели индекс хигиены через 12 месяцев 1,78±0,26, что также меньше на 1,46±0,03 от превона-чального обследования (t 2,00, р 0,05); (таблица 6).
И в третьей возрастной группе у детей с высоким уровнем гигиенических знаний индекс гигиены Грина-Вермиллиона стал на 0,88±0,08 меньше и составил 0,74±0,24, что также статистически достоверно (t 2,00 , р 0,05). Школьники со средним уровнем гигиенических знаний имели индекс гигиены полости рта Грина-Вермиллиона через год после обследования 1,18±0,26, что также на 1,17±0,07 меньше от первоначального значения и статистически достоверно (t 2,00, р 0,05). И дети с низким уровнем гигиенических знаний имели индекс гигиены при повторном обследование 1,7±0,34,что на 1,41±0,08 меньше, чем при первичном обследовании (1 2,00 , р 0,05); (таблица 6).
Согласно рис. 6 мы видим статистически достоверное снижение показателей индекса гигиены полости рта Грина-Вермиллиона в трех возрастных группах и у всех детей, имеющих различный уровень гигиенических знаний.
Показатели гигиены полости рта у детей
Герметик Фиссурит-Ф сохранился в 38% случаев в группах детей, имеющих средний показатель индекса гигиены полости рта Грина-Вермиллиона 1,18±0,17 и у детей, имеющих средний показатель упрощенного индекса Грина-Вермиллиона 1,75±0,35. И в 24% случаев герметик сохранился в группе детей с показателем индекса гигиены полости рта Грина-Вермиллиона 2,51±0,25 (от общей сохранности 16 зубов с этим герметиком в данной возрастной группе).
Герметик Дельтон сохранился в 57% случаев в группах детей, имеющих средний показатель индекса гигиены полости рта Грина-Вермиллиона 1,18±0,17. В 29% случаев этот герметик был сохранен у детей имеющих средний показатель упрощенного индекса Грина-Вермиллиона 1,75±0,35. И в 14% случаев герметик сохранился в группе детей с показателем индекса гигиены полости рта Грина-Вермиллиона 2,51 ±0,25 (от общей сохранности 7 зубов с этим герметиком в данной возрастной группе).
Герметик Консайз сохранился в 39% случаев в группах детей, имеющих средний показатель индекса гигиены полости рта Грина-Вермиллиона 1,18±0,17. В 35% случаев этот герметик был сохранен у детей имеющих средний показатель упрощенного индекса Грина-Вермиллиона 1,75±0,35. И в 26% случаев герметик сохранился в группе детей с показателем индекса гигиены полости рта Грина-Вермиллиона 2,51±0,25 (от общей сохранности 23 зубов с этим герметиком в данной возрастной группе); (таблица12, рис. 13).
В третьей возрастной группе детей 13-14 лет мы также получили аналогичные результаты. Герметик Баритон сохранился в 50% случаев в группах детей, имею-щихсредний показатель индекса гигиены полости рта Грина-Вермиллиона 1,18±0,28. В 25% случаев этот герметик был сохранен у детей, имеющих средний показатель упрощенного индекса Грина-Вермиллиона 1,76±0,30 и 2,40±0,38 (от общей сохранности 4 зубов с этим герметиком в данной возрастной группе).
Герметик Фиссурит-Ф сохранился в 46% случаев в группах детей, имеющих средний показатель индекса гигиены полости рта Грина-Вермиллиона 1,18±0,28. В 33% случаев этот герметик был сохранен у детей имеющих средний показатель упрощенного индекса Грина-Вермиллиона 1,76±0,30. И в 21% случаев герметик сохранился в группе детей с показателем индекса гигиены полости рта Грина-Вермиллиона 2,40±0,38 (от общей сохранности 15 зубов с этим герметиком в данной возрастной группе).
Герметик Дельтон сохранился в 44% случаев в группах детей, имеющих средний показатель индекса гигиены полости рта Грина-Вермиллиона 1,18±0,28. В 33% случаев этот герметик был сохранен у детей имеющих средний показатель упрощенного индекса Грина-Вермиллиона 1,76±0,30. И в 23% случаев герметик сохранился в группе детей с показателем индекса гигиены полости рта Грина-Вермиллиона 2,40±0,38 (от общей сохранности 9 зубов с этим герметиком в данной возрастной группе).
Герметик Консайз сохранился в 55% случаев в группах детей, имеющих средний показатель индекса гигиены полости рта Грина-Вермиллиона 1,18±0,28. В 23% случаев этот герметик был сохранен у детей имеющих средний показатель упрощенного индекса Грина-Вермиллиона 1,76±0,30. И в 22% случаев герметик сохранился в группе детей с показателем индекса гигиены полости рта Грина-Вермиллиона 2,40±0,38 (от общей сохранности 9 зубов с этим герметиком в данной возрастной группе); (таблица12, рис.13).
Герметик Фторфисал у всех детей во всех трех возрастных группах от-суствовал на поверхности эмали фиссур герметизированных зубов.
Таким образом, сохранность герметиков у наблюдаемых нами школьников с субкомпенсированной и декомпенсированной формами активности кариеса зу 84 бов незначительно, но зависит от гигиенического состояния полости рта школьников. Сравнительный анализ прироста интенсивности кариеса постоянных зубов у школьников через 12 месяцев после герметизации фиссур зубов.
Через 12 месяцев после нашего первоначального обследования мы провели определение прироста интенсивности кариеса зубов в основной исследуемой нами группе школьников и в группе сравнения, где школьникам не проводили герметизацию фиссур постоянных моляров, по трем возрастным критериям.
В первой основной группе детей (7-9 лет), где фиссуры постоянных зубов подвергались герметизации, прирост интенсивности кариеса составил 0,14. В 1 группе сравнения школьников прирост кариеса был в 2,2 раза больше 0,32 (г 2,00, р 0,05); (таблица 13, рис. 14).
В основной группе детей в возрасте (10-12 лет) прирост кариеса составил 0,19, что в 1,9 раза меньше, чем в группе сравнения данного возраста 0,37 (t 2,00, р 0,05).
В третьей основной группе школьников (13-14 лет) прирост кариеса составил 0,22, что в 1,7 раза меньше, чем в группе сравнения 0,39 (t 2,00, р 0,05).
Общий прирост интенсивности кариеса зубов у школьников в основной группе составил 0,18±0,04 - это в 2 раза меньше, чем в группе сравнения 0,36±0,07, что статистически достоверно (t 2,00 , р 0,05); (рис. 15). При этом общий прирост у всех школьников составил 0,27±0,06.
Сохранность герметиков через 12 месяцев после наложения у школьников в различных возрастных группах
Во второй возрастной группе школьников 10-12 лет показатели КПУ также значительно увеличивались в зависимости от уровня гигиенических знаний и навыков детей. Учащиеся с высокими гигиеническими знаниями имели КПУ 2,17±0,23, со средними гигиеническими знаниями школьники имели показатели КПУ 3,30±0,28 и с низкими гигиеническими знаниями 4,15±0,29 зубов (t 2;p 0,05).
В третьей возрастной группе мы наблюдали аналогичную картину. Школьники с высоким уровнем гигиенических знаний имели КПУ 6,42±0,34, учащиеся со средним уровнем гигиенических знаний 7,58±0,40, дети с низким уровнем гигиенических знаний ЮЛУ равнялся 7,50±0,39 зубов (t 2;p 0,05).
Через 12 месяцев, после первоначального обследования всех школьников и герметизации зубов, мы повторно определили упрощенный индекс гигиены Грина-Вермиллиона и получили следующие результаты.
Во всех трех возрастных группах школьников наблюдалось снижение показателей индекса Грина-Вермиллиона. Причем снижение показателей, также значительно колебалось от уровня гигиенических знаний школьников.
В первой возрастной группе детей 7-9 лет, упрощенный индекс гигиены у всех детей с различными гигиеническими знаниями, через год после обследования, статистически достоверно уменьшился. И составил у детей с высоким уровнем гигиенических знаний 1,35±0,12, у школьников со средним уровнем гигиенических знаний 1,95±0,16, и у детей с низким уровнем гигиенических знаний и навыков 2,35±0,29 (t 2;p 0,05).
Во второй возрастной группе детей 10-12 лет мы также отметили статистически достоверное снижение показателей индекса гигиены Грина-Вермиллиона. Школьники с высоким уровнем гигиенических знаний имели индекс 0,76±0,19, со средним уровнем гигиенических знаний -1,27±0,32, у детей с низким уровнем гигиенических знаний индекс гигиены был 1,78±0,26 (t 2;p 0,05). В третьей возрастной группе детей 13- 14 лет, мы наблюдали также статистически достоверное снижение показателя, упрощенного индекса гигиены полости рта.
Школьники с высоким уровнем гигиенических знаний при повторном определении индекса гигиены через 12 месяцев имели показатель 0,74±0,24, дети со средним уровнем гигиенических знаний 1,18±0,26, учащиеся с низким уровнем гигиенических знаний l,7±0,34(t 2;p 0,05).
Причем необходимо отметить, что, несмотря, на проведенные уроки гигиены в течение всего года при повторном определении упрощенного индекса гигиены мы не отметили ни одного школьника с отличной и хорошей гигиеной полости рта. Это говорит о том, что питание учащихся в школьных столовых не достаточно сбалансированно. И предпочтение остается за сдобными булочками, конфетами, поп-корном, вместо овощей, фруктов и соков.
Поэтому первоочередная задача детских врачей-стоматологов состоит в использовании более надежного способа защиты от кариеса особенно только что прорезавшихся постоянных зубов у школьников.
В настоящее время существует много различных фтористых паст, гелей, лаков, используемых для профилактики кариеса зубов. Однако не достаточно средств, позволяющих защитить наиболее уязвимые участки зубов, фиссуры и ямки.
Герметизация фиссур позволяет предотвратить развитие кариозного процесса на жевательных поверхностях зубов. Однако кариеспрофилактическая эффективность силантов зависит от длительной сохранности их на поверхности зубов, от гигиенического статуса полости рта школьников и не зависит от возраста детей.
По результатам нашего исследования сохранность силантов на поверхности жевательных поверхностей зубов, у школьников основной группы с субкомпенсированной и декомпенсированной формами активности кариеса зубов, через 12 месяцев наблюдения была следующей. Герметик Консайз сохранился на поверхности 93% зубов, Фиссурит-Ф наблюдался на поверхности 66% зубов, Дельтон на поверхности 53% зубов, а Баритон на поверхности 30% зубов.
Светоотверждаемый герметик Фторфисал через год после наложения вообще не наблюдался на поверхности герметизированных постоянных моляров. Наличие рецидивного кариеса в фиссурах и ямках жевательных зубов по истечении срока исследования соответственно равнялось: у герметика Консайз 2,3% зубов, у герметика Дельтон 6,9% зубов, у силанта Фиссурит-Ф 8% зубов, у герметика Баритон 10,5% зубов, у Фторфисала 15% зубов.
Причем общий прирост интенсивности кариеса зубов у школьников в основной группе исследования, где проводилась герметизация зубов, составил 0,18±0,04, что в 2 раза меньше, чем в группе сравнения, где герметизация зубов не проводилась 0,36±0,07, что также статистически достоверно (t 2;p 0,05). Данные результаты позволяют говорить о том, что герметизация фиссур постоянных моляров позволила в 2 раза за период 12 месяцев, снизить прирост кариеса жевательных поверхностей зубов у школьников.
Кроме того, в результате клинического наблюдения можно сделать вывод о том, что наиболее эффективными кариеспрофилактическими герме-тиками являются Консайз, Фиссурит-Ф и Дельтон.
Кариеспрофилактическая эффективность силантов, по мнению ряда авторов, определяется их механической адгезией к поверхности эмали зуба (13,29,30,42,43,57). Поэтому параллельно клиническому исследованию данных силантов: Консайза, Фиссурита-Ф, Баритона, Фторфисала и Дельтона проводилось изучение их механической адгезии методом сканирующей электронной микроскопии.
