Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 . Особенности анатомии у больных с расщелиной губы и неба 12
1.2.Методы антропометрических измерений 15
1.3.Методы исследования небного шва 16
1 АМетоды получения изображения мягких тканей лица 18
1.5. Методы диагностики расщелины неба, функции и положения языка 22
1.6. Методы диагностики подслизистой расщелины неба 26
1.7. Методы лучевой диагностики (расщелины альвеолярного отростка 28
1.8. Методы оценки костного трансплантата 30
1.9. Пренатальная диагностика расщелины губы и неба 34
Глава 2. Материалы и методы 36
2.1. Методические особенности проведения линейных измерений альвеолярного отростка верхней челюсти 44
Глава 3. Результаты собственных исследований 46
3.1. Результаты исследования
пациентов с расщелиной губы 46
3.2. Результаты исследования пациентов с расщелиной неба 58
3.2.1. Нормальная эхографическая анатомия твердого неба и небного шва 58
3.2.2. Эхографическое исследование пациентов с расщелиной твердого неба 61
3.2.3.Эхографическое исследование языка 70
3.2.4. Эхографические признаки подслизистой расщелины твердого неба 72
3.2.5. Эхографическое исследование пациентов с изолированной расщелиной мягкого неба 75
3.3. Результаты исследования пациентов с расщелиной альвеолярного отростка 76
3.3.1. Предоперационное обследование 80
3.3.2. Послеоперационное обследование 83
Заключение 90
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Особенности анатомии у больных с расщелиной губы и неба
- Методы диагностики расщелины неба, функции и положения языка
- Методические особенности проведения линейных измерений альвеолярного отростка верхней челюсти
- Нормальная эхографическая анатомия твердого неба и небного шва
Введение к работе
Актуальность темы
Расщелина губы и неба (РГН) — один из наиболее распространенных и сложных пороков развития челюстно-лицевой области и составляет до 16,4% от общего числа всех врожденных пороков лица [10].
Реабилитация этих пациентов предусматривает длительное и многоэтапное хирургическое и ортодонтическое лечение, а также логопедическую коррекцию [66,78]. Социальная адаптация ребенка с расщелиной и формирование полноценной личности находятся в прямой зависимости от косметического и функционального результата комплексного лечения [118].
Пациентам с РГН, начиная с грудного возраста, необходимо проведение раннего ортопедического и последующего длительного ортодонтического лечения [71]. При^планировании и оценке эффективности ортодонтического лечения необходимо знание анатомических особенностей строения верхней челюсти: ширины костной расщелины твердого неба и альвеолярного отростка, фрагментов альвеолярного отростка, состояния и положения небных отростков и межчелюстной кости, состояния мягких тканей в области расщелины.
Среди расщелин твёрдого нёба нередко, встречаются клинически достоверно неопределяемые скрытые расщелины. Вместе с тем выявление этих расщелин важно для планирования тактики и объёма оперативного лечения [113,14].
Хирургическое лечение пациентов является многоэтапным. Оно начинается с грудного возраста и проводится до достижения оптимального косметического и функционального результата [118].
Для хирурга имеет значение не только ширина расщелины верхней губы, но и состояние всех слоев верхней губы после реконструктивных операций, в особенности круговой мышцы рта: взаимное расположение мышечных
волокон, толщина и степень зрелости рубца, степень замещения мышцы фиброзной тканью. Исходя из этого, уточнение анатомии верхней губы является важным моментом при планировании оперативного вмешательства
При лечении детей с расщелиной альвеолярного отростка верхней челюсти широко используются костно-пластические материалы, в том числе аутокость. Знание величины костного дефекта позволяет минимизировать травму при заборе костно-пластического материала. Таким образом, предоперационное определение параметров расщелины альвеолярного отростка имеет большое значение. Также важна оценка ближайших и отдаленных результатов лечения, в связи с чем, необходимо проведение контроля за состоянием костного регенерата после костной пластики [40, 62, 84, 127].
В связи с этим возникает необходимость получения информации об индивидуальных анатомических особенностях строения верхней челюсти на каждом этапе лечения.
Для обследования пациентов с РГН в дополнение к физикальному обследованию используют и лучевые методы диагностики, такие как рентгенография, компьютерная томография. Однако применение рентгеновских методов диагностики ограничено в детском возрасте из-за высокой чувствительности к воздействию ионизирующего излучения и необходимости проведения наркоза для обследования. Кроме того, рентгеновские методы не дают достаточной информации о состоянии мягких тканей.
В. последние годы в практике челюстно-лицевой хирургии все более широкое применение находит ультразвуковое исследование [52, 55, 62]. При этом компетенция эхографии распространяется не только на изучение мягких тканей лица и шеи, что является традиционным вариантом применения этого метода, но также позволяет оценить костные структуры - поверхность кости, ее конфигурацию и степень минерализации, а также взаимное расположение костных фрагментов.
. 7 Однако диагностические возможности ультразвукового метода в оценке анатомических особенностей у детей с PFH определены не достаточно. Не изучена нормальная эхографическая анатомия верхней губы, твердого неба и небного шва у детей. Не определены эхографические признаки скрытой расщелины твердого неба. Не изучено состояние круговой мышцы рта после оперативного лечения. Нуждаются в уточнении методические аспекты проведения линейных измерений расщелины альвеолярного отростка и твердого неба, а также оценка костного трансплантата после пластики альвеолярного отростка.
Цель исследования
Повышение качества обследования пациентов с расщелиной губы и неба на основе внедрения в диагностический процесс усовершенствованной методики эхографического исследования.
Задачи исследования
Определить возможности эхографического исследования в оценке индивидуальных анатомических особенностей строения верхней челюсти у детей с РГН.
Изучить нормальную эхографическую анатомию верхней губы у детей и варианты состояния верхней губы после хейлопластики.
Разработать методику определения линейных размеров расщелины альвеолярного отростка.
Изучить в динамике эхографическую картину состояния пластического материала после костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти у детей с РГН.
Определить нормальную эхографическую анатомию нёбного шва в различных возрастных группах детей.
8 6. Определить эхографические признаки скрытош расщелины твёрдого нёба.
Научная новизна исследования
Впервые определены диагностические возможности и разработана методика эхографического исследования в оценке индивидуальных анатомических особенностей строения верхней губы и верхней челюсти у детей с расщелиной губы и неба.
Впервые проведены анатомо-эхографические сопоставления и представлена нормальная эхографическая анатомия,верхнейгубы у детей.
Впервые изучены варианты состояния верхней губы после хейлопластики.
Оптимизирована методика определения' линейных размеров
расщелины альвеолярного отростка на основе данных, эхографического исследования.
Впервые описаны эхографические варианты состояния пластического материала в различные сроки после костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти у детей с расщелиной губы и неба(в том* числе -отдаленные результаты).
Впервые определена нормальная эхографическая анатомия нёбного шва в различных возрастных группах детей.
Впервые определены эхографические признаки под слизистой расщелины твёрдого нёба.
Практическая значимость исследования
Определена диагностическая компетенция эхографического, исследования npHf обследовании детей с расщелиной губы и неба, что дает возможность повысить качество диагностики, сократить продолжительность диагностического этапа, объективизировать контроль на этапах реабилитации и, на основе этого, оптимизировать процесс лечения.
9 Положения, выносимые на защиту.
Эхографическое исследование позволяет получить детализированное изображение верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти, твердого и мягкого неба, небного шва и языка у детей.
Эхографическое исследование позволяет определить реальные размеры костного дефекта у пациентов с расщелиной альвеолярного отростка и проследить эволюцию пластического материала после костной пластики альвеолярного отростка.
У * всех пациентов с расщелиной неба, независимо от варианта расщелины, объема и срока проведенного оперативного лечения, наблюдается характерная форма иг положение языка. Это может служить одним из диагностических критериев наличия расщелины неба.
Апробация результатов исследования
Апробация диссертации проведена на совместном заседании\ сотрудников отдела детской стоматологии, отделения і функциональной диагностики, отделения рентгенологии ФГУ «Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и челюстстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» 24 декабря 2007 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 публикация в центральном журнале.
Материалы диссертации доложены на: Всероссийской научно-
практической конференции «Стоматология сегодня и завтра» (Москва, 2005), 5-м международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 2005), II Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2006), X съезде ортодонтов
10 России (Москва, 2006), конференции ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ -Росмедтехнологий» (9 ноября 2007 г.).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу отдела детской стоматологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» и отделения детской челюстно-лицевой хирургии ДГКБ св. Владимира.
Структура и объем работы
Диссертационная работа построена по общепринятой схеме, изложена на 126 страницах, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 182 публикаций, из них отечественных 80 и зарубежных 102. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 56 рисунками.
Особенности анатомии у больных с расщелиной губы и неба
Выраженность деформаций челюстных костей у больных с РГН обусловлена видом расщелины, возрастом больного, сроками и видом проведенного хирургического лечения.
При односторонних полных расщелинах верхней губы и неба нарушается равновесие между ростом хряща перегородки носа и лицевыми костями. Изолированная половина верхней челюсти лишается стимула для роста в передне-заднем направлении, а на здоровой, стороне, наоборот, усиливается рост в швах [14]. Большой фрагмент верхней челюсти и межчелюстная кость, смещаются кпереди и в здоровую сторону. Малый фрагмент верхней челюсти и скуловая кость смещаются кзади и несколько вверх. Процесс роста на стороне расщелины в системе околочелюстных швов замедлен, что вторично способствует недоразвитию верхней челюсти. Изменены не только кость верхней челюсти на стороне расщелины, но и скуловая кость, форма и размер орбиты. Скуловая кость уменьшена во всех плоскостях. Орбита вытянута и расширена в направлении кнаружи, кзади и вниз [27, 61].
При двусторонней полной расщелине губы, альвеолярного отростка и неба, межчелюстная кость выдвигается вперед из-за беспрепятственного роста костной и хрящевой частей перегородки носа, а боковые фрагменты, лишенные стимулирующего воздействия в швах, соединяющих их с другими лицевыми костями, по вторичному механизму запаздывают в росте и остаются смещенными вместе со скуловыми костями назад и несколько вверх [30]. Полные одно- и двусторонние РГН сопровождаются недоразвитием костной ткани в области альвеолярного гребня и апикального базиса. При изолированных расщелинах верхней губы имеется дефект треугольной формы подносового края грушевидного отверстия, располагающийся ближе к латеральному краю носовой вырезки. При двусторонних расщелинах подобные изменения имеются с двух сторон
Эти деформации обусловлены диспропорцией роста верхней челюсти и других костей лицевого черепа в костных швах в связи с нарушением стимулирующего воздействия опережающего роста хрящевых структур носовой перегородки [30].
Небный отросток на стороне расщелины сужен и укорочен [15, 25, 65]. Наиболее выражено укорочение при полных срединных и двусторонних расщелинах альвеолярного отростка и неба. При расщелинах язычка и скрытых расщелинах мягкого неба задняя носовая ость твердого неба смещена кпереди на 2 - 5 мм от линии, соединяющей задние поверхности бугров верхней челюсти [25].
Исследованиями Битикеновой Г.Б. (1995)установлено, что врожденные расщелины неба вызывают недоразвитие верхней челюсти во всех трех взаимоперпендикулярных плоскостях (сужение верхней зубной дуги, укорочение переднего отдела верхней челюсти, уменьшение длины верхней челюсти). Деформация костей лицевого скелета распространяется на наружное основание мозгового черепа: все образования наружного основания черепа сдвинуты кзади по отношению к здоровой стороне до 5 - 7 мм.
Деформация верхней челюсти усугубляется значительным нарушением мимической и жевательной мускулатуры в области губо-щечно-глоточного кольца (круговая мышца рта, щечная мышца, верхний констриктор глотки, язык). Рост челюстных костей зависит от состояния миодинамического равновесия мышц приротовой области и языка, а также функции жевания. Разобщенные группы мышц своим неуравновешенным воздействием способствуют смещению малого фрагмента верхней челюсти кзади и кнутри, а большого кпереди и кнаружи [30, 61, 133].
Нарушение непрерывности круговой мышцы рта - одно из основных звеньев в этом комплексе. При расщеплении круговой мышцы рта создаются условия для одностороннего давления языка в вестибулярную сторону, смещение фрагментов верхней челюсти под влиянием тяги участков разобщенных мышц, что в свою очередь способствует увеличению ширины расщелины [25].
На протяжении длительного периода времени ведется дискуссия о патогенетической роли языка в процессе формирования зубочелюстной системы [98]. Особенно остро этот вопрос стоит относительно пациентов с врожденными расщелинами. Согласно функционально-скелетной теории Moss M:L. (1971), положение, размер языка и его рост является определяющим для роста и развития окружающих органов и тканей. Diewert V.M. (1982) считал, что вестибулярный рост Меккелева хряща приводит к переднему расположению языка, которое, в свою очередь, способствует развитию боковых небных отростков. Задержка сращения отростков и нарушение формирования средней трети лица приводит к возникновению расщелины [25].
Методы диагностики расщелины неба, функции и положения языка
Измерение морфологических параметров неба часто проводят интраоперационно [140, 161], используют гипсовые модели [32, 71, 114], эндоскопию [Polzer 1.,2006] или различные рентгенологические методики, такие как обзорная боковая рентгенография черепа [Ma L., 2002] или ортопантомография [54].
Ортопантомограмма позволяет получить изображение не только зубных рядов и костных структур, но и мягкотканных образований: мягкого неба, спинки и корня языка, свода носоглотки, задней стенки носо- и ротоглотки. Это дает возможность оценить морфологическое и функциональное состояние мягкого неба и корня языка в покое, при фонации и при глотании. Метод является физиологичным, поскольку проводится в естественном (вертикальном) положении пациента и при естественных для пациента условиях фонации [54].
При расширении верхней челюсти ортодонтическими аппаратами происходит раскрытие небного шва. Для контроля процесса обычно используют рентгенографию до и после расширения, а также после периода стабилизации [6].
Для. изучения поверхности твердого неба наряду с гипсовыми моделями используют трехмерную КТ. Так Lo L.J. (2003) для измерения, площади твердого неба обследовал неоперированных детей с различными видами РГН в озрасте 3 месяцев, a Schliephake Н., (2006) изучал строение твердого неба после уранопластики у детей 4-15 лет. У данного контингента больных анализ серии снимков показал, что после уранопластики нарушается морфология твердого неба в основном в области моляров.
Старикова Н.В. (2006) использовала КТ для уточнения топографии небных отростков и положения зачатков зубов. Полученные данные использовали при постановке интрамаксиллярных аппаратов для расширения верхней челюсти, у больных с РГН.
Метод эхографии для диагностики расщелины неба применяется в практике челюстно-лицевой хирургии, сравнительно недавно. Нами встречено лишь небольшое количество публикаций о применении этого метода у больных с РГН [55, 59, 71]. Согласно исследованиям Надточего А.Г.(2002), метод эхографии позволяет визуализировать расщелину твердого неба и оценить ее морфологические параметры как до уранопластики, так и после нее. Во время исследования возможно с высокой точностью определить ширину диастаза костных фрагментов (ширину расщелины) в любом отделе твердого неба, определить форму и положение небных отростков, визуализировать сошник и рубцово-измененные мягкие ткани после уранопластики. Эхографически возможно фиксировать разрыв : срединного небного шва ортодонтическими дистракционными аппаратами при расширении суженной верхней,челюсти.
Старикова Н.В.(2006) использовала метод эхографии для обследования больных с ДРГН перед началом ортодонтического лечения. Во время исследования проводилась оценка ширины расщелины, положения и размеров альвеолярных и небных отростков, углов схождения альвеолярных и небных отростков, подвижности межчелюстной кости в трансверзальной плоскости. Полученные данные учитывались во время установки несъёмной і ортодонтической техники. Повторные исследования выполнялись для контроля непосредственно во время лечения и для оценки полученных результатов после снятия аппарата.
Ультразвуковое исследование выполнялось наружным доступом из над подъязычной области с использованием линейного и конвексного датчиков с « частотой 5,0 МГц у пациентов любого возраста, начиная с периода новорожденности [59, 71]. і s Для изучения движений и положения языка известен ряд методов исследования - КТ, МРТ, артикулография, синерадиография, t электропалатография, электромагнитная радиография, ультразвуковая диагностика [63, 98].
Метод эхографии широко используют для изучения в динамике таких физиологических актов как сосание, жевание, глотание и фонация [55, 63, 98, 99, 126, 151]. Функцию языка исследовали в В и М-режимах конвексным датчиком 3,5 I МГц в сагиттальной плоскости наружным - доступом. Датчик располагался в срединно-сагиттальной плоскости между подбородком и подъязычной костью [63, 98].
Методические особенности проведения линейных измерений альвеолярного отростка верхней челюсти
Верхняя губа состоит из нескольких слоев: кожи, круговой мышцы рта, подслизистого слоя и слизистой оболочки. Кожа верхней губы малоподвижна, так как она сращена с подлежащим мышечным слоем. Слизистая оболочка отделена от мышечного слоя рыхлой клетчаткой, в которой располагаются сосуды и нервы. Толщина верхней губы в основном определяется толщиной дермы.
Эхографическое исследование области верхней губы проведено в двух группах детей. Первую группу составили 46 пациентов с расщелиной губы. Из них 9 пациентов с расщелиной губы до первичной хейлопластики в возрасте от 6 до 11 месяцев, 37 пациентов с рубцовой деформацией верхней губы и носа после первичной или реконструктивной хейлопластики в возрасте от 4 до 17 лет. Вторая группа (контрольная) - 50 здоровых детей в возрасте от 4 до 17 лет.
Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 2. Эхографическое исследование области верхней губы в обеих группах позволило получить изображение дермы, круговой мышцы рта и подслизистого слоя, оценить толщину, симметричность и эхогенность каждого слоя.
В норме на эхограммах верхняя губа имела послойное строение: кожа, круговая мышца рта, подслизистый слой, слизистая оболочка (рис. 7). Дерма была хорошо развита, ее толщина составляла 3,4±0,4мм. У 22 детей (44%) мы наблюдали уменьшение толщины дермы в области желобка фильтрума- до 2,78±0,32мм. Толщина круговой мышцы рта в проекции фильтрума составляла 1,2±0,07мм. В боковых отделах верхней губы толщина мышечного слоя была большей и значительно варьировала, что объясняется присоединением к круговой мышце рта нескольких мимических мышц (т. levator anguli oris, т. levator labii superioris, т. risorius, т. zygomaticus major, m. zygomaticus minor). Толщина подслизистого слоя составляла 1,85+0,18мм. Слои правой и левой половин верхней губы у всех обследованных детей были симметричны.
У пациентов с расщелиной губы до первичной хейлопластики оценивали ширину расщелины (расстояние между фрагментами верхней губы) и ширину расщелины круговой мышцы рта (рис. 8 А, Б). Ширина расщелины губы составила 4.48±2.6мм, ширина расщелины круговой мышцы рта 12,5±4,8мм.
У пациентов с рубцовой деформацией губы оценивали состояние мягких тканей верхней губы: определяли толщину круговой мышцы рта на здоровой и ранее оперированной стороне, степень замещения ее фиброзной тканью, измеряли ширину послеоперационного рубца, уточняли взаимное расположение смежных отделов мышцы: их диастаз и разобщение по глубине. Также оценивали толщину и состояние дермы и подслизистого слоя на здоровой и ранее оперированной стороне (рис. 9 А, Б). Результаты измерений представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы 3, у пациентов с рубцовой деформацией губы толщина всех слоев верхней губы была меньше, чем у детей из контрольной группы.
У пациентов с односторонней расщелиной губы после проведенной первичной или реконструктивной хейлопластики обращала на себя внимание асимметрия всех слоев верхней губы и в особенности круговой мышцы рта: толщина круговой мышцы рта на оперированной стороне составляла 0,72+ 0,14мм, что меньше нормы (рис. 9 А).
У 10 пациентов (50%) с двусторонней расщелиной губы отсутствовала мышечная ткань в среднем фрагменте губы, а в 35% случаев (7 пациентов) наблюдалась ее гипоплазия (Рис. 9 Б). В области боковых фрагментов верхней губы наблюдалось истончение круговой мышцы рта до 0.5мм (рис. 10 А, Б).
У одного пациента с ДРГН после трех операций хейлопластики наблюдали резко выраженную атрофию круговой мышцы рта, ее толщина не превышала 0,4мм (рис. 11 А, Б). Эхографическое исследование позволило измерить ширину рубца на коже и круговой мышце, а также оценить его зрелость (рис. 12 А, Б, рис. -13 А, Б, рис. 14 А, Б). Толщина рубца колебалась от 1,3мм до 5,3 мм (в среднем ЗД5мм).
Эхографическое исследование позволило уточнить направление мышечных волокон и точки прикрепления мышцы, а также - взаимное расположение смежных отделов круговой мышцы: их диастаз и разобщение по глубине (Рис. 15 А, Б, В). У 28 больных (73%) с расщелиной губы фрагменты мышцы были сопоставлены конец в конец, у 8 больных (22%) - расположены под углом друг к другу (рис. 15 А, Б), у 2 больных (5%) фиксированы к надкостнице альвеолярного отростка и деформированы (рис. 15В).
У одной пациентки с рубцовой деформацией верхней губы после первичной костной пластики на месте РАО образовался костный мостик толщиной 5мм, расположенный небно. Круговая мышца рта была деформирована и втянута в область дефекта альвеолярного отростка. Через 9 месяцев после вторичной костной пластики альвеолярного отростка на месте дефекта альвеолярного отростка образовалась полноценная костная ткань, а круговая мышца рта приобрела правильное расположение (рис. 16 А, Б, рис. 17 А, Б).
Нормальная эхографическая анатомия твердого неба и небного шва
Ультразвуковое исследование области твердого неба во фронтальной плоскости позволяет получить изображение нижней поверхности костной пластины твердого неба, поверхности внутренней кортикальной пластинки альвеолярного отростка, жевательной поверхности зубов, а также языка. На эхограммах отчетливо видна конфигурация твердого неба. Это дает возможность оценить угловые параметры верхней челюсти, такие как угол схождения небных отростков, угол схождения альвеолярных отростков, углы схождения альвеолярного и небного отростков справа и слева. Неизмененная слизистая оболочка при эхографии не видна (рис. 20А).
При обследовании области твердого неба в сагиттальной плоскости возможно визуализировать нижнюю поверхность пластины твердого неба, мышцы мягкого неба, свод и заднюю стенку глотки, а также оценить форму и положение языка (рис.20 Б).
Обследовано 80 здоровых детей в возрасте от 2 месяцев до 14 лет. У всех детей до года, у 80% детей от 1 года до 2 лет и у 23% детей от 2лет до 4 лет в проекции срединного небного шва отмечался «дефект» костной ткани, что связано с особенностями формирования и окостенения верхней челюсти (рис. 21 А, Б).
С возрастом ширина «дефекта» постепенно уменьшалась: так в возрасте до года ширина «дефекта» составляла 6 ± 1,89мм, в возрасте от 1 года до 2 лет - 3,66±0,93мм, а в возрасте от 2 лет до 4 лет - 2,63 ± 0,83мм. У 26 % детей в возрасте от 1 года до 4 лет костная пластина твердого неба прослеживалась на всем протяжении, однако по срединной линии в проекции срединного небного шва наблюдалось ее истончение.
У всех детей старше 4 лет костная пластина твердого неба была непрерывна на всем протяжении и имела однородную эхогенность, что связано с завершением процесса окостенения верхней челюсти.
Таким образом, эхографическое исследование позволило оценить анатомические особенности области твердого неба и небного шва у здоровых детей. Рис. 21 (А, Б) Эхографическое изображение твердого неба в норме у детей младше 4 лет. А - эхограмма ребенка 9 месяцев, стрелкой обозначена область «дефекта» костной ткани в проекции срединного небного шва; Б - эхограмма ребенка 3 лет, стрелкой обозначена область истончения костной ткани в проекции срединного небного шва.
Таким образом, эхографическое исследование позволило визуализировать область твердого неба и небный шов у детей разных возрастных групп. Оценку состояния небного шва целесообразно проводить у детей старше 4 лет.
Проведено ультразвуковое обследование твердого неба у 128 пациентов с расщелиной твердого неба до и после оперативного лечения в возрасте от 9 дней до 17 лет (63 мальчика и 45 девочек). Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 4.
Эхографическое исследование позволило получить изображение поверхности боковых фрагментов альвеолярного отростка и небных пластин верхней челюсти, сошника и межчелюстной кости,, а также зачатков молочных и постоянных зубов. Столь детальная визуализация позволяет оценить ширину твердого неба, ширину расщелины, состояние и положение небных отростков, угловые параметры верхней челюсти: угол схождения небных отростков, угол схождения альвеолярных отростков, углы схождения альвеолярного и небного отростков справа и слева.
На эхограммах расщелина твердого неба выглядела как дефект костной ткани. Эхографическое исследование дало возможность определить ширину диастаза костных фрагментов - ширину расщелины в любом из отделов твердого неба. В нашем исследовании мы проводили измерения ширины расщелины в заднем отделе твердого неба (на сканах во фронтальной плоскости на уровне зачатков 54 - 55 и 64 - 65 в молочном прикусе, 14 - 16 и 24 - 26 в постоянном прикусе).
Довольно часто во время исследования язык плотно прилежал к твердому небу, тампонируя собой расщелину. В таких случаях пациента просили проглотить слюну. Во время глотка язык уплощался и перемещался к задней стенке глотки, открывая для обозрения область расщелины (рис. 22 А, Б).,
Нарушение формирования и слияния анатомических костных структур в единую пластину твердого неба может сопровождаться разобщением костных фрагментов (небного отростка верхней челюсти, горизонтальной пластины небной кости и, сошника) не только по горизонтали, но и по вертикали. Это отчетливо визуализируется на эхограммах (рис. 23 А,Б). Так, у 6 (10%) пациентов с двусторонней расщелиной верхней губы и неба ультразвуковое исследование позволило визуализировать сошник во фронтальной и сагиттальной проекциях и проследить линию соединения сошника с межчелюстной костью.
