Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 10
1.1. Общая структура острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 10
1.2. Эпидемиологическое исследование распространенности и интенсивности одонтогенной патологии у населения Российской Федерации, ближнего и дальнего зарубежья 11
1.3. Экологические предпосылки одонтогенных воспалительных заболеваний на современном уровне 13
1.4. Современные представления об особенностях этиологии и патогенеза острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 14
1.5. Современные подходы к лечению острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области 23
Глава 2. Материалы и методы обследования 32
Глава 3. Экологическое состояние различных районов города Ставрополя ... 42
Глава 4. Иммунологические исследования и особенности лечения ОВЗ 47
4.1 Иммунологическая реактивность у больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями 47
4.2 Особенности комплексного лечения больных с ОВЗ 50
Глава 5. Анализ заболеваемости у больных одонтогенными воспалительными заболеваниями 59
Заключение .66
Выводы 76
Список литературы 79
- Общая структура острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
- Современные представления об особенностях этиологии и патогенеза острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
- Иммунологическая реактивность у больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями
- Особенности комплексного лечения больных с ОВЗ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одонтогенные воспалительные заболевания (ОВЗ) челюстно-лицевой области занимают значительное место в хирургической стоматологической практике. В настоящее время существует тенденция к увеличению удельного веса данных заболеваний (Борчалинская К.К.,2003). Из множества причин, приводящих к нарастанию ОВЗ выделяют: ослабление планомерной работы по профилактике основных стоматологических заболеваний, ухудшение материально-технической базы стоматологии, снижение уровня жизни населения, а также меняющееся экологическое влияние на здоровье человека (Чучалин А.А, Новиков А.Б, 1992; Ступаков И.Н., 1997; Гладких A.M., 1999; Ono М. et al, 1990; Jones К., Duncan С.,1995 и др.).
В настоящее время в России отмечается напряжение эколого-гигиенической обстановки, особенно в промышленно развитых регионах. Состояние окружающей среды, особенно атмосферного воздуха, стало угрожающим в связи с постоянно продолжающимся химическим загрязнением, что в сочетании с нестабильной социально-экономической ситуацией приводит к ухудшению здоровья населения. (Онищенко Г.Г., 2002). Ряд авторов (Дубровский В.И., Пискарева И.В., 1996) ставят в прямую зависимость интенсивность заболевания от продолжительности влияния загрязнения окружающей среды и степени адаптации к ней. Данное влияние загрязнения окружающей среды так же сказывается как на общей реактивности организма, так и на органах и тканях полости рта, что в свою очередь обуславливает высокую распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний (Боровский Е.В.,1984; Кузьмина Э.М.. 1995; Елизарова В.М.. 1995; Borkaur А.,1993; Kirch W. et al.,1993; Kihane D., 1999). Данный факт обуславливает рост больных с одонтогеными воспалительными заболеваниями (Бажанов Н.Н., Биберман Я.М., Ефанов О.И. 1985; Рогинский В.В. 1998; Христофорандо Д.Ю. 2006). Отмечается учащение тяжелых форм как
одонтогенных, так и неодонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний, которые являются одной из основных причин инвалидности и смертности от стоматологических заболеваний (Пилат Т.Л., 1989; Супиев Т.К. 2001).
Неблагоприятное влияние факторов окружающей среды на организм, привело к такой неблагоприятной обстановке в гнойной хирургии как изменение иммунологической реактивности организма больных. В связи с этим на современном этапе особое внимание уделяется проведению мер, направленных на уточнение иммунологических сдвигов. Изучение и раскрытие данных механизмов также являются приоритетным на современно этапе (Барышников А.Ю., Кадагидзе З.Г., Махонова Л.А. 1989; Васильев И.Т., Марков И.Н. 1995 и др.).
Таким образом, уровень здоровья населения во многом зависит от экологического уровня загрязнения окружающей среды, где стоматологическая заболеваемость, в том числе и одонтогенная занимает свою немаловажную роль в формировании здоровья нации.
В этой связи, актуальной становится проблема изучения ОВЗ взрослого населения в крупном промышленном городе Ставрополь, т.к. возрастающие тенденции увеличения числа лиц с временной утратой трудоспособности в связи с ОВЗ ежегодно увеличивается, что приводит к значительным экономическим потерям.
Все вышеизложенное легло в основу мотивации цели и задач исследования:
Целью исследования явилось изучение влияния экологического состояния окружающей среды промышленного города на течение одонтогенных воспалительных заболеваний у взрослого населения.
Задачи исследования: 1. Изучить динамику распространенности одонтогенных воспалительных заболеваний у взрослого населения, проживающего в промышленном и не промышленном районах г. Ставрополя;
2. Провести анализ и дать оценку степени напряжения санитарно-гигиенической ситуации и экологического состояния окружающей среды в разных районах г.Ставрополя;
3. Сопоставить распространенность одонтогенными заболеваниями с учетом экологического фактора в изучаемых районах;
Изучить иммунологические нарушения у больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями с учетом заболеваемости в разных районах города и оценить особенности течения данных заболеваний в изучаемых районах;
Изучить показатели временной утраты трудоспособности, связанные с одонтогенными заболеваниями в исследуемых районах;
6. Разработать методические рекомендации с учетом экологических
критериев.
Материалы и объем исследования:
Для решения поставленных задач были изучены материалы ЦГСЭН разных районов города. Эпидемиологическое обследование использовалось с целью уточнения причин ООВЗ заболеваний и состояние санитарно-гигиенической характеристик обследуемого региона (г. Ставрополь). Обследование проводилось в районах города: Северо-западный район и Юго-западный район.
Объектами эколого-гигиенического исследования явились параметры качества окружающей среды: атмосферного воздуха, почвы, воды, шума в Сзр и Юзр г. Ставрополя. Данные показатели позволяли уточнить характер экологической загрязненности исследуемых районов.
Проведено эпидемиологическое стоматологическое обследование 4103 историй болезней, больных, проживающих на территориях Сзр и Юзр города Ставрополя.
С целью определения некоторых особенностей течения ОВЗ изучалось количественное содержание сывороточных иммуноглобулинов А, М, G.
Состояние периферической крови обследуемых больных изучалось по общепринятой методике. Особое внимание уделялось лейкоцитарной формуле. Проводился статистический анализ временной нетрудоспособности у обследованных, с использованием среднестатистических данных к общему количеству всех хирургических операций, проводимых в клинике за год.
Результаты: В результате проведенного эколого-гигиенического исследования установлены и изучены основные загрязнители атмосферного воздуха Сзр и Юзр г. Ставрополя. Выявлены особенности гуморального иммунитета в виде снижения сывороточных иммуноглобулинов G и повышение А. Изучение иммунного статуса больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями выявило отклонения иммунологических показателей от нормы. Проведенная иммунокоррекциия препаратом «Тимоген» позволила снизить число дней нетрудоспособности. Проведенный выборочный анализ 4103 историй болезни больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями, наиболее часто вызывающих временную утрату нетрудоспособности показал, что заболеваемость выше в экологически неблагоприятном Северо-западном районе города.
Научная новизна: Впервые была изучена динамика распространенности одонтогенной патологии с учетом разных уровней антропотехногенной нагрузки в разных районах города Ставрополя.
Впервые достоверно были выявлены различия заболеваемости взрослого населения города, проживающего на урбанизированных территориях с разной антропотехногенной нагрузкой.
Впервые заболеваемость ОВЗ была сопоставлена и оценена с позиции экологического фактора промышленного города.
Было определено значение иммунных изменений в развитии одонтогенных воспалительных заболеваний.
Впервые определены экономические потери по показателям временной утраты трудоспособности у больных, проживающих на разных урбанизированных территориях с разной антропогенной нагрузкой.
Практическая значимость и внедрения результатов работы:
Определена динамика и частота встречаемости больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями в разных районах города Ставрополя, ранжированных по антропотехногенной нагрузке. Результаты исследования позволяют создать базовый регистр одонтогенной патологии в данном регионе на современном этапе.
Компьютерная карта диспансерная больного с одонтогенной патологией может быть использована при массовых диспансерных и профилактических осмотрах с внесенными дополнениями, включающие основные данные о пациенте, его состоянии, территории проживания.
Полученные результаты иммунологических изменений могут быть использованы в работе специализированных клиник, при решении вопроса о проводимом дифференцированном лечении.
Лица с одонтогенной патологией, проживающие в районах экологического неблагополучия, считать «группой повышенного риска» в связи с возможным возникновением воспалительных процессов ЧЛО, с рекомендацией периодичности проведения лечебно-профилактические мероприятий с целью оздоровления и санации.
Основные положения, выносимые на защиту
Характеристика эколого-гигиенического состояния окружающей среды по величине комплексной антропотехногенной нагрузки, степени санитарно-гигиенической ситуации в северо-западном и юго-западном районах города различны.
Оценка и анализ заболеваемости одонтогенными заболеваниями в разных районах г. Ставрополя.
3. Корреляционная зависимость ОВЗ и факторов окружающей среды. 4.0собенности течения ОВЗ и комплексной терапии больных с одонтогенной патологией с учетом экологического фактора.
Апробации работы:
Апробация диссертационной работы состоялась 10 февраля 2009 года на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».
Публикации и внедрение
По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделения челюстно-лицевой хирургии краевой клинической больницы Ставропольского края и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства». Разработанные практические рекомендации могут быть использованы во всех звеньях практического здравоохранения.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 19 таблиц и 21 рисунков. Список литературы из которых 171 отечественных и 83 зарубежных авторов.
Общая структура острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
Проблема гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи остро стоит как во взрослой, так и в детской стоматологической практике [184,220]. В общей структуре стоматологических заболеваний частота развития воспалительных процессов в челюстно-лицевой области колеблется в пределах 55-65% [26, 226], при этом количество больных с одонтогенной природой таких заболеваний остается пока стабильным и составляет от 21% [226] до 30% [128], а в структуре острых гнойно-воспалительных заболеваний (ОГВЗ) челюстно-лицевой области (ЧЛО) доходит до 69,5% [38,219].
Больные с гнойными процессами лица и шеи ежегодно составляют 3-4% общехирургических больных с гнойной инфекцией, 10-20% хирургических больных, обращающихся в стоматологические поликлиники и около 50% больных стоматологических стационаров [61,87,160,312,340]. При этом преобладают пациенты с симптомами взаимного отягощения местного нагноительного процесса и общего патологического состояния [123,278].
По данным Е.В. Крешетов [140] среди ОГВЗ ЧЛО преобладают, одонтогенные периоститы (15,2%), острый одонтогенный остеомиелит (22,2%), острый лимфаденит (26,5%), абсцессы и флегмоны (36,1%). Последняя нозологичнская форма протекает особенно тяжело. В структуре воспалительных заболеваний флегмона составляет 15%; в 42% случаев она бывает одонтогенной природы, а в 53% случаев ей предшествует аденит [6]; при этом преобладает околонижнечелюстная локализация, которая встречается в 59% [264]. По данным В.В. Рогинского с соавт. [219], встречаемость отдельных воспалительных заболеваний ЧЛО выглядит следующим образом: обострение хронического периодонтита -1,7%, серозный периостит - 9,5%, гнойный периостит - 25,4%, острый остеомиелит -3,5%, хронический остеомиелит -2,7%, лимфаденит -22,4%, абсцессы - 22,5%, флегмоны -9,8%, воспалительные инфильтраты - 2,5%.
Основными факторами, обусловливающими рост воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи, в целом являются: а) снижение чувствительности микрофлоры к антибиотикам; б)снижение иммунной защиты, аллергия; в) загрязнение окружающей среды; г) профессиональные вредности; д) вредные привычки; е) алиментарная недостаточность; ж) недостаточный уровень профилактики и оказания стоматологической помощи и др. [159,188]. К предрасполагающим факторам относят также физическое и нервно-психическое переутомление, эмоциональное напряжение [161].
Особую актуальность в настоящее время приобретает, наряду с социальным -экологический фактор [43,159,211].
Все это делает изучение воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и шеи чрезвычайно актуальным в теоретическом и практическом отношении [55,133]. При этом многие вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и реабилитации ОГВЗ ЧЛО до сих пор являются предметом пристального внимания специалистов.
Патология полости рта и зубов не может распространятся изолированно от факторов внешней среды, общего состояния здоровья населения и уровня его физического развития.
Сравнение получены данных с показателями общесоматической патологии выявленной в ходе комплексного исследования свидетельствуют о более высоком уровне общей заболеваемости населения в тех районах, где оказались выше и показателей стоматологической заболеваемости [191]. Это свидетельствует в значительной степени о единстве экзогенных и эндогенных факторов формирующие здоровье населения, и указывают на необходимость комплексного изучения стоматологической и общей заболеваемости населения [191,212,284].
В настоящее время имеется множество работ исследованию распространенности и интенсивности ООВЗ как наиболее сложной, нередко приводящей к летальному исходу патологии полости рта и шеи [64,117]. Актуальность его изучения определяется не только частотой распространения, но и полиэтиологичности, многофакторности патогенеза, разнообразием осложнения а также недостаточной эффективностью проводимых лечебно профилактических мероприятий. Эпидемиологические исследования стоматологической заболеваемости на территории РФ проводилось достаточно широко. Распространенность ОВЗ среди взрослого населения находится на высоком уровне [86,91]. На основе этих и других проведенных исследований разработаны нормы лабораторно-поликлинической стоматологической помощи населению проживающих в различных регионах страны. В своей работе Новгородцев А.В. установил зависимость распространенности стоматологических заболеваний от этногеогрфических условий, от потребности населения в стоматологической помощи от степени обеспеченности того или иного региона врачебными кадрами. Не смотря на то, что во время обследования распространенность основных стоматологических заболеваний во многом зависит от климато-геогрфических особенностей региона, доказано, что влияние географической широты местности значительны на уровни показателей поражаемости проживающего там населения одонтогенными воспалительными заболеваниями (ОВЗ). По литературным данным существуют тенденции о своеобразном влиянии климато-географических факторах юга страны, оказывающие негативное влияние на распространенность и заболеваемость ОВЗ. Установлена связь от широты и конкретным местом проживания населения с распространенностью ОВЗ (Супиев Т.К.,2001). При изучении распространенности болезней используются: метод анкетирования - самостоятельно или в сочетании с последующим обследованием определенных групп населения; структура госпитализации; показатели временной и стойкой нетрудоспособности (данные обстоятельства были использованы нами в настоящей работе).
Современные представления об особенностях этиологии и патогенеза острых гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
Одонтогенные воспалительные заболевания — понятие собирательное под которым описывают неспецифические и специфические инфекционно-воспалительные процессы в челюстях, прилежащих к ним мягких тканях и смежных клетчаточных пространствах регионарных лимфатических узлах, входными воротами при которых служат дефекты твердых тканей зуба и эпителиального покрова десны в области прикрепления его к зубу. Это обстоятельство определяет другой характерный признак одонтогенных воспалительных заболеваний — обязательное наличие воспалительного процесса в пародонте, вовлекающего не только периодонт, но распространяющегося и на костные структуры, в частности, костный мозг. По этой причине ряд авторов рассматривает все формы острых воспалительных процессов как остеомиелит [153,154]. Воспалительные процессы в челюстно-лицевой области во всех случаях имеют инфекционный характер. Присутствие микроорганизмов в зоне воспаления в умеренном количестве стимулирует фагоцитоз. Однако превышение "критического уровня" микробных тел, который индивидуален для каждого организма, неизбежно приводит к развитию воспаления, вызывающего значительные нарушения местного и общего характера. Тем не менее, нельзя говорить о роли возбудителя в этиологии воспалительных процессов без учета его вирулентности и реактивности организма [54].
Учитывая существовавшие ранее разночтения при трактовке отдельных форм острой одонтогенной инфекции, мы приводим общепринятую в настоящее время классификацию одонтогенных воспалительных заболеваний, приведенная в монографии Т.К.Супиева, 2001.
Этиология одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области тесно связана с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, входными воротами для которых служат слизистая оболочка ротовой полости, корневые каналы, кожа ЧЛО. Анализ литературных данных за последние несколько десятилетий свидетельствует о неуклонной тенденции к изменению состава и свойств возбудителей воспалительных процессов в ЧЛО [78,135,155,250,311].
Дроздова Р.К. с соавт, [85] провели сравнительное исследование микрофлоры корневых каналов в 1964 г. (50 зубов) и в 1994 г. (30 зубов). На всех этапах исследования микрофлора корневых каналов была представлена факультативно-аэробными условно-патогенными микроорганизмами, но соотношение их отдельных видов в разные годы менялось: в монокультуре стали преобладать грамположительные палочки, в группе кокков количество стафилококков в процентном соотношении выросло, в группе стафилококков ведущее место занял эпидермальный стафилокок. Увеличилось количество грамотрицательной флоры. Расширилось количество микроорганизмов, входящих в состав микробных ассоциаций, и количество самих ассоциаций., выросло [55,61].
Участие вирусов и бактерий в этиологии эндогенных гиперсенситивных васкулитов, точнее синдрома Behcet, все еще обсуждается, но при некоторых клинических наблюдениях доказано наличие инфекционных агентов и специфических оральных стрептококков [36].
Очаговая инфекция одонтогенного происхождения может быть связана с протеканием систематического некротизирующего васкулита. Внимание должны представлять и гиперсенситивные (аллергические) васкулиты, к которым относят сывороточную болезнь, болезнь Schoenlein Henoch, крапивные васкулиты и васкулиты, причиненные медикаментами и инфекционными заболеваниями [86,134].
О связи между сосудистыми заболеваниями (тромбофлебиты, эмболии, анемии, тромбозы, лимфадениты, атеросклероз и другие) и очаговой инфекцией одонтогенного происхождения сообщают многие авторы [83,93]. Исследователи не всегда видят прямую корреляцию между очаговой инфекцией одонтогенного происхождения и специфическими лимфо пролиферативными ответами и гематологическими тестами, а также не устанавливают четкой корреляции с клиникой этих заболеваний. Так анализ литературных данных [4,153] дает основание считать, что на самых ранних стадиях возникновения острого одонтогенного процесса происходит повреждение сосудистой стенки микрососудистого русла на уровне прекапилярных артериол, кровеносных капилляров и посткапилярных венул комплекса антиген+антитело. Это сопровождается нарушением микроциркуляции вплоть до стаза, что клинически проявляется признаками острого воспаления. По мере нарастания экссудации и повышения внутритканевого давления, к первичному (иммунному) механизму нарушения кровообращения, присоединяется вторичный, связанный со сдавлением отводящих лимфатических узлов, сосудов, венул, вен, а позднее, возможно, и приводящих артериальных сосудов.
Заболевания пародонта и периодонта имеют определенное место в этиологии сердечно-сосудистой патологии. Периодонтит и атеросклероз имеют сложное происхождение, а также генетическую и родовую предрасположенность, что приводит к выраженным факторам риска. Становится все более ясным, что инфекции и воспалительные заболевания могут оказать влияние на процесс атеросклероза. Сердечно-сосудистые заболевания (ревматизм, ишемическая болезнь сердца, эндо-, мио- и перикардиты, ишемия миокарда, Angina pectoris, медиастиниты) зачастую развиваются под воздействием очаговой инфекции [238].
Многие исследователи [151,243,341] указывают на возрастающую роль неклостридиальных анаэробов при возникновении флегмон полости рта, перитонзиллярных и парафарингеальных абсцессов, флегмон анатомических пространств шеи, медиастинитов.
Как правило, анаэробы встречаются в ассоциации со стафилококками, стрептококками, протеем, кишечной палочкой, псевдомонадами наиболее распространенными представителями аэробной флоры. Роль ассоциантов может возрастать в процессе лечения, когда под влиянием пенициллина, ГБО избирательно подавляются микробы клостридиальной группы [311], Ушаков Р.В. с соавт, [255] выявили при воспалительных заболеваниях ЧЛО1 последовательную смену ассоциаций аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных видов бактерий в динамике течения гнойного раневого процесса одонтогенного происхождения. Исходя из этого, авторы рекомендуют при определении стратегии антибактериальной терапии учитывать характер флоры, а при отсутствии условий для этого, исходить- из вероятности присутствия в гнойном очаге как аэробных, так и анаэробных групп бактерий и проводить комбинированную терапию, направленную на разные компоненты микробных ассоциаций.
По результатам Агапова B.C. с соавт. [3], при названных заболеваниях отмечается преобладание анаэробов (23% от общего числа), общая доля1 анаэробов составила 57,3%, аэробов и факультативных анаэробов - 29,5%, остальные 13,2% пришлись на микроаэрофильные виды. А по данным Кислых Ф.И.и Уразовой И.В. [123] у больных с воспалительными заболеваниями ЧЛО наиболее часто высевались эпидермальный стафилококк (54%), гноеродный стрептококк (3 0%), золотистый стафилококк (14%), при этом в 31 % посевов наблюдались ассоциации микробов [4]. Биберман Я.М. с соавт. [35] выявили значительную роль условно-патогенных микроорганизмов в развитии абсцессов и флегмон ЧЛО, при этом установлен высокий удельный вес заболеваний, вызванных агемолитическим стрептококком. Тихонов Э.С. с соавт. [247] получили следующие результаты микробиологических исследований у больных с флегмонами ЧЛО: золотистый стафилококк - 30,2%, зеленящий стрептококк - 13,2%, гемолитический стрептококк - 11,3%, энтеробактерии - 11,3%, пневмококки - 11,3%, кишечная палочка - 6,8%, накожный стафилокок - 5,5%, прочие - 10,4%. Ассоциации микроорганизмов выделены в 60,4% случаев.
Иммунологическая реактивность у больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями
В предыдущей главе было показано, что состояние разных районов города в экологическом аспекте значительно отличались друг от друга. Это позволило предположить о различном состоянии здоровья населения в Северозападном и Юго-западном районах г. Ставрополя. В связи с этим представлялся интерес, изучения иммунологической реактивности у больных с ООВЗ, позволяющей дать объективную оценку сопротивляемости организма у населения, проживающих в этих районах города. Для поставленной задачи были проведены иммунологические исследования, позволяющие определить состояние иммунологической реактивности у больных с острыми одонтогенными воспалительными процессами по ряду показателей гуморального и клеточного иммунитета.
Данные литературы указывают, что в возникновении течения и исходе воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области большое значение имеет состояние иммунологической реактивности и неспецифических факторов защиты организма больного. Установлено, что у больных с одонтогенной инфекцией отмечаются значительные изменения со стороны иммунной системы (Мухсинов М.Э. Дэгоева Ж.А., 1983; Захаров Ю. С.,Рузин Г. П., 1984; Щербак Д.И., Анастияди М. Я, 1984).
Каждая клетка организма обладает всем набором неспецифической резистентности, что обеспечивает ее выживаемость в агрессивной по отношению к ней среде и помогает реализовать адекватный иммунологический ответ. Организм человека — это многофакторная среда с колоссальными взаимосвязями (прямыми и обратными), которые реализуются на уровне биологически активных веществ (БАВ), гормонов и их месенжеров. Приведем наиболее важные этапы изменения метаболизма при гнойных заболеваниях челюстно-лицевой области. В начальной стадии воспаления внедрение инфекционного агента приводит к активизации фагоцитоза, стимулированию выработки иммуноглобулинов различных классов, которые, связывая антигены, образуют иммунные комплексы, влияющие на выработку БАВ. Одновременно с этим ткани в очаге воспаления разрушаются, происходит выход радикалов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и протеаз, усиливается деградация арахидоновой кислоты под воздействием на мембраны клеток фосфолипазы А-2 с образованием простагландинов, участвующих в изменении тонуса сосудов и влияющих на свертываемость крови [1, 3-4]. Увеличение активности гипофизарно-надпочечниковой системы приводит к ослаблению эффектов, вызванных БАВ, и по-разному сказывается в острый период заболевания и во время реконвалесценции.
Под наблюдением и лечением в условии стационара находилась 71 больных в возрасте от 25 до 69 лет (78,1% до 50 лет) с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Среди них - 38 мужчин и 33 женщины: у 19 - острый гнойный периостит, у 17 - острый одонтогеный остеомиелит челюстей, у 25 - флегмона околочелюстных мягких тканей, у 10 - гнойный лимфаденит. Все больные находились на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии краевой клинической больницы г. Ставрополя в период с 2002 по 2005 г.
У больных со всеми формами острых одонтогенных воспалительных процессов выявлены отклонения некоторых иммунологических показателей от нормы (см. таблицу 4.1).
Полученные данные позволяют судить о том, что у больных с острым гнойным периоститом отмечено достоверное (р 0,05) уменьшение содержания Т-лимфоцитов. Данная направленность прослеживалась преимущественно в группе больных из Сзр города. При наличии острого остеомиелита челюстей были достоверно (р 0,05) снижены количество Т-лимфоцитов и содержание IgG (3,98±9,6). Необходимо заметить, что последний играет важную роль в антимикробной защите организма (Билынский Б.Т. 1991; Воложина Д.Н., Маянского А. М). Данные изменения также наиболее четко прослеживались у больных из северо-западного района.
Аналогичные отклонения отмечены и у больных с флегмонами. Однако, и это необходимо отметить, у больных данной группы более значительным было нарушение гуморального звена иммунитета в периферической крови: наряду с уменьшением IgG (4,61 ±6,2), достоверно (р 0,05) увеличивалось содержание IgA (1,59±3,1). При гнойном лимфадените достоверно (р 0,05) сниженным было содержание IgA (1,63±6,7) и Т-лимфоцитов, а количество IgG имело лишь тенденцию к уменьшению.
Данные, полученные при исследовании позволяют высказать предположение о различной реактивности иммунной системы у лиц, проживающих в разных экологических районах города Ставрополя. По полученным результатам наиболее слабая иммунологическая реактивность прослеживалась у больных, проживающих в северо-западном районе города.
Дальнейшие исследования показали, что одонтогенные воспалительные процессы развиваются на фоне отклонения от нормы ряда иммунологических показателей. Данная оценка иммунной системы с учетом проведенных нами исследований, дают нам возможность объективизировать те нарушения иммунной реактивности, при которых возможно проведение иммунокоррекции. Полученные результаты говорят о различной реактивности иммунной системы у лиц, проживающих в разных экологических районах города Ставрополя, где наиболее слабая иммунологическая реактивность прослеживалась у больных, проживающих в северо-западном районе города. Клинико-гематологическое исследование выявило у большинства обследуемых наличие лимфоцитоза (у 70,1%) и моноцитоза (у 24,1%), в ряде случаев (у 6,2%) обнаруживалась эозинофилия. Необходимо отметить, что в 18,2% случаев выявлялась альбуминурия.
Настоящее исследование выявило различное состояние иммунной системы и ее реактивность в связи с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями в районах города Ставрополя. Учитывая различную эколого-гигиеническую характеристику северо-западного и юго-западного районов города в сопоставлении с иммунологической реактивностью больных исследуемых районов были сделаны выводы, что состояние иммунной системы у больных с ОВЗ в районах города имеет тенденцию к напряжению иммунного статуса у обследуемых. Наиболее значимыми изменениями по показателям иммунологического ответа были у больных из Сзр, что позволило нам с учетом литературных данных и данных собственных наблюдений констатировать тот факт, что одним из значимых неблагоприятных факторов, влияющих на состояние сопротивляемости организма, а значит и на заболеваемость острыми одонтогенными воспалительными процессами главенствующим является эколого-гигиенический фактор в сочетании с другими составляющими.
Особенности комплексного лечения больных с ОВЗ
Иммунодефицитное состояние, развивающиеся у больных с ОВЗ, являются одной из причин развития у них гнойно-септических осложнений.
Применение современных антибактериальных и противовоспалительных средств без иммунокоррегирующей терапии не всегда может решить проблему лечения данной патологии. В настоящее время большое внимание уделяется проведению больным комплексной иммунореабилитации, включающих, помимо традиционных лекарственных средств, различные иммуномодулирующие препараты, имеющие разные точки приложения в иммунной системе. Поэтому иммуностимулирующая терапия на определенных фазах лечебного периода имеет успех и способствует более эффективному лечению больных в комплексе с традиционной терапии.
Для подбора иммуномодулятора были выбраны 3 небольшие подгруппы больных с ОВЗ по 10- человек. В каждой группе проводилась иммунокоррегирующая терапия на фоне традиционного лечения по отдельной схеме.
Схема для подгруппы 1 - ронколейкин по 500 тыс. ед. на 100 мл. альбумина в/в капельно 1 раз в 3 суток № 2.
Схема для подгруппы 2 - тимоген вводили однократно в/м по 5 ml. 0,01% раствора один раз всутки.
Схема для подгруппы 3 - Т-активин 1,0 мл. п/к 1 раз в сутки №10.
Поскольку оценка действия иммуномодуляторов, как правило, затруднена из-за использования их на фоне традиционных лекарственных средств, которые обуславливают определенную динамику величин иммунных параметров, для выделения собственного эффекта иммуномодулятора в данном методе используется следующая формула (Караулов А.В. 1999):
(Рис - Рт/ Рис) - (Рис - Рм/ Рис) X 100% где Рис - значение параметра в абсолютных величинах до лечения,
Рт - тоже после традиционной терапии,
Рм — значение параметра после комплексного лечения.
Индекс по Земскову A.M. в среднем составил в 1 группе - 22,16%, во 2 группе - 74,25%, в 3 группе - 18, 21%.
Таким образом, с помощью данного метода оптимальной для иммунокоррекции у группы больных с ОВЗ нами была выбрана схема для 2й подгруппы, в частности был выбран препарат Тимоген. Данный препарат (тимоген (Т)) был апробирован в клинике. Тимоген -является синтетической лекарственной формой пептидной природы, состоящим из остатков аминокислот - глутамина и триптофана.
Препарат является иммуностимулирующим средством. При вторичных иммунодефицитных состояниях восстанавливает количественные и функциональные показатели Т и В систем иммунитета, стимулирует функциональную активность фагоцитов и реакции гуморального звена иммунитета.
Целью настоящего этапа исследования явилось определение сферы применения препарата тимогена в качестве иммунокоррегирующего средства для профилактики гнойно-воспалительных осложнений у пациентов с одонтогенной воспалительной патологией.
Для этого было произведено: 1) исследование клинической эффективности препарата миелопида указанной категории больных на фоне традиционной терапии; 2) анализ изменений у пациентов с ОВЗ при использовании только традиционного лечения. По характеру заболевания больные были распределены на две группы: А - больные лечившиеся по традиционной схеме (базисная терапия); В - с традиционным лечением и применением иммунокорректора (тимоген). В первую группу (А) вошли 39 больных с диагнозом абсцесс, флегмона; во второй группе наблюдалось 22 больных с тем же диагнозом. По половому признаку, тяжести течения и этиологии процесса все группы были практически однородны.
Традиционная терапия включала в себя:
1. Антибактериальные препараты;
2. Дезинтоксикационные препараты;
3. Антиоксидантные препараты;
4. Местное лечение гнойного очага.
Иммунокоррекция проводилась препаратом Тимоген в ампулах, препарат вводилсяпо 5 ml. в/м (ампулы по 5ml. 0,01%) ежедневно в течении 5-7 дней, однократно в сутки, в утренние часы. Всем больным ежедневно проводилось клиническое обследование. Целью клинического раздела нашего исследования было изучение воспалительных осложнений, как наиболее часто встречающихся при ОВЗ и возможности их предупреждения путем применения иммунокоррекции тимогеном. В случае возникновения воспалительного осложнения больной начинает испытывать усиление боли, увеличения отека и развития инфильтрата мягких тканей, появление гнойного экссудата и разрыва слизистой оболочки с возникновением абсцессов и флегмон с различной локализацией. В связи с этим у пациентов в динамике одонтогенного заболевания проводилась оценка следующих клинических признаков:
- боль;
- отек;
- инфильтрация;
- экссудация;
- повышение температуры тела.
Оценка клинического течения ОВЗ проводилось у больных получавших традиционную терапию (группа А - п=39) и получавших лечение с применением иммунокоррекции (группа В - п=22). Результаты полученные при оценки клинического течения патологического процесса у больных с ОВЗ на фоне лечения представлены в таблице 4.2
