Введение к работе
Актуальность проблемы. Черепно-мозговая травма [МТ) в современных условиях занимает ведущее место в руктуре насильственной смерти (Лихтерман Л.Б., 1989; этапов А.А., Лихтерман Л.Б., 1989; Adams J.H. et al. 1986; tiester C.S., Reznick B.R., 1987, и мн. др.), что придает юблеме социальный характер (Попов В.Л., 1988; Алимова Г., 1993; Пашиняп Г.А. и др., 1994; Джамиев А.В., 1995, и і. др.).
Общеизвестно, что все случаи летальной ЧМТ в зависимости от сроков ее причинения исследуются дебными медиками. Без проведения экспертизы нельзя тановить характер, механизм и давность причинения івреждений головы (Науменко В.Г., 1969; Соседко Ю.И., 84; Сергеев B.C., 1991; Юлдашев А.А., 1992; Adams J.H. et 1985; Leestma J.E., 1988), что свидетельствует об туалыюсти изучения судебными медиками различных пектов ЧМТ (Пашииян Г.А. и др., 1994). Особенно это сается случаев с длительным сроком переживания травмы г нескольких месяцев до года и более), экспертная оценка торых практически не нашла отражения в судебно — :дицинской литературе.
Одним из основных вопросов экспертной оценки ЧМТ ляется установление ее механизма. Имеющуюся тературу в этом плане нельзя считать малочисленной, щако преимущественный акцент в данных работах елан на изучении механизма образования костных вреждений (Маслов А.В., 1970; Дербоглав В.В., 1975; омов А.П., 1979; Крюков В.Н., 1977, 1986, и др.). Что сается биомеханики повреждения структур головного зга при травме, то такие исследования (Сингур Н.А., 70; Корсаков С.А., 1992; Oppenheimer D.R., 1968; Richard Е. et al., 1986, и др.), хотя носили скрупулезный характер, нако, за исключением монографии В.Л.Попова "Черепно — ізговая травма: Судебно-медицинские аспекты" (1988), грапшали лишь отдельные стороны проблемы и даже в оей совокупности не охватывали всего круга вопросов.
С другой стороны, судебно-медицинская оценка авмы мозга в достаточной степени разработана главным разом для случаев с церебральными повреждениями, димыми при макроскопическом исследовании. Однако,
как указывают В.Г.Науменко и В. В. Грехов (1975), в литературе нередко приводятся данные о несоответствии между тяжестью поражения мозга и относительно незначительными внешними проявлениями травмы, а также отсутствием или слабой выраженностью повреждений черепа. К таким своеобразным формам ЧМТ относится диффузное аксональное повреждение мозга (ДАП), патоморфологическая характеристика и экспертная оценка которого до сих пор остается неясной, особенно в случаях травмы головы, сопровождающейся как ударным, так и "хлыстовым" ("импульсным") механизмами.
При любом механизме травмы головы в первую очередь
повреждается система оболочек головного мозга и
межоболочечных пространств (Пашинян Г.А., и др., 1993).
В силу этого становится очевидной актуальность изучения
системы ликворообращения при ЧМТ, ее морфологических
субстратов в аспекте биомеханики травмы мозга. Хотя ряд
авторов опосредованно затрагивают в своих работах
состояние структур этой системы (Потемкин A.M., 1975;
Шишков Т.Т., 1976, и др.) , в этих исследованиях не
приведено четкой патоморфологической картины
ликвороциркуляторного русла при различных видах ЧМТ, тем более в динамике посттравматического периода.
До настоящего времени остается открытым вопрос о классификации ЧМТ, хотя многие аспекты травмы головы носят мультидисциплинарный характер. Современная рабочая классификация ЧМТ имеет преимущественно клиническую направленность и не совсем корректно отражает морфологическую сущность повреждений головного мозга. Вместе с тем, очевидно, что в основе классификационных построений при травме головы должен лежать морфологический субстрат, так как он зависит от конкретного механизма церебральных повреждений и определяет клинические проявления, тяжесть состояния пострадавших и исход ЧМТ.
Таким образом, изучение особенностей травматических субстратов головного мозга в аспекте биомеханики травмы головы на основе всестороннего клинико — морфологического анализа имеет большое теоретическое и практическое судебно-медицинское значение.
Цель исследования. Разработать и обосновать
;ритерии судебно-медицинской диагностики механизмов
говреждений головного мозга на основании клинико —
юрфологического анализа и экспертной оценки различных
іидов травматических субстратов церебральных
ювреждений, обусловленных воздействием твердых тупых :редметов.
Задачи: 1. Изучить архивный материал случаев ЧМТ со мертельным исходом по данным прозектуры НИИ [ейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН за 15 — етний период (1981 — 1995) и дать экспертную оценку овреждении у пострадавших, умерших в различные сроки осттравматического периода.
2. Провести анализ секционного материала для
истематизации основных видов травматических
убстратов церебральных повреждений, дать им клинико —
юрфологическую и экспертную оценку с учетом
пределения количественных показателей.
3. Исследовать патоморфологические проявления
а рутений системы ликворообращения и дать им
кспертную оценку с учетом различных видов повреждений
ерепа и мозга, сроков и механизма возникновения
равмы головы.
4. Установить взаимосвязь характера и локализации
:орфологических субстратов повреждений головного мозга
механизмами травмы головы с учетом физических арактеристик внешнего повреждающего фактора.
5. Разработать рабочую классификацию повреждений
эловного мозга для дифференцированного подхода к
кспертной оценке травматических субстратов с уютом
еханизма травмы головы и на ее основе предложить схему
остроения диагноза при различных формах ЧМТ.
6. Обосновать критерии судебно-медицинской
иагностики механизмов травмы головы на основании
кспертной оценки морфологического субстрата повреж —
ений головного мозга от воздействия твердых тупых
редметов.
Научная новизна. Впервые в судебной медицине роведено комплексное клинико — морфологическое иссле — ование летальной ЧМТ с целью изучения биомехаїїики
повреждений головного мозга от воздействия твердых тупых предметов. Дана характеристика основных типов морфологических субстратов травмы мозга при различного рода контактных и инерционных нагрузках и показана необходимость строгой дифференциации их очаговых и диффузных форм.
Установлено, что при различных формах ЧМТ возникают четко выраженные нарушения в системе ликворопродукции и ликвороциркуляции, характер, степень выраженности и локализация которых зависят от механизма повреждений мозга и продолжительности посттравма — тического периода.
Предложен комплекс количественных показателей повреждений головного мозга и выявлена их корреляционная связь с количественной оценкой тяжести состояния пострадавших с ЧМТ. Определены морфо — метрические показатели объективной диагностики травматического отека мозга в различные сроки посттравма — тического периода.
На основании анализа клинико — морфологического материала с учетом следственных и экспертных данных систематизированы патогенетические механизмы повреждений различных структур головного мозга, при этом показана взаимосвязь их с физическими характеристиками внешнего повреждающего фактора.
Разработана рабочая классификация повреждений головного мозга с учетом механизмов травмы головы и на ее основе предложена схема построения диагноза при различных формах ЧМТ. Уточнены основные виды механизмов травмы головы, дана их оценка с позиций биомеханики ЧМТ. Определена зависимость морфологических субстратов церебральных повреждений от механизмов травмы головы.
Практическая значимость. Определены клинико —
морфологические критерии судебно-медицинской
диагностики ушибов головного мозга, внутримозговых паренхиматозных и внутрижелудочковых кровоизлияний, диффузного аксоналыюго повреждения мозга; дана их экспертная оценка с учетом механизмов и сроков причинения травмы головы.
При всех видах ЧМТ в первую очередь страдает система
дкворообращения, что проявляется формированием
арактерных морфологических признаков поражения
штомснинкса, желудочков и псривентрикулярных
груктур. По топографическим особенностям
аспределения травматических субстратов в указанных
эразованиях головного мозга с учетом степени
зіраженности их патоморфологических проявлений можно ^дить о давности причинения ЧМТ, о механизме травмы и аправлении инерционного смещения мозга в полости зрепа.
Предложены оригинальные схемы и таблицы
еханизмов травмы головы с учетом патогенеза
эвреждений черепа, головного мозга и их
орфологического субстрата. Представлены рекомендации
з составлению патологоанатомического (судебно —
едициігского) диагноза при различных формах ЧМТ на люве рабочей классификации.
Разработаны и обоснованы критерии судебно — едицинскои диагностики механизмов травмы головы на :новании экспертной оценки морфологического субстрата эвреждений головного мозга при ЧМТ и иных сходных эстояниях (патология мозга, оболочек и сосудистой істемьі) позволяющие рекомендовать их для широкого гедрения в экспертную практику.
Апробация работы. Основные положения работы сложены на научно — практических конференциях кафедры удобной медицины ММСИ (1992 — 1996 ), на итоговых эиференциях ММСИ (1993, 1995), на занятиях со іушателями кафедры судебной медицины академии эследипломного обучения врачей (1992 — 1996), на аучно — практической конференции центральной судебно — едицинскои лаборатории МО РФ (1992), на III сероссийском съезде судебных медиков (Саратов, 1992), а Всероссийской конференции специалистов — судебно — едицинских экспертов (Санкт-Петербург, 1993), на іседании Московского научного общества судебных едиков (1994), на научно —практической конференции Диагностика и судебно-медицинская оценка закрытой грепно — мозговой травмы" (Киров, 1994), на заседании аучного общества нейрохирургов г.Москвы и Московской
ооласти (і>>Ь/, на заседании научного Оищсства судебных медиков Тульского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы (Тула, 1996).
Публикации. По теме диссертации опубликовано более 40 работ, причем 1 из них в зарубежной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 310 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст диссертации иллюстрирован 29 таблицами, 33 фотографиями, 7 рисунками и 6 схемами. Указатель литературы содержит 276 источников, в том числе 134 отечественных и 142 иностранных. Приложение включает 4 таблицы.
