Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ обеспечения медицинских организаций и населения отдельными социально-значимыми видами лекарственной помощи 18
1.1 Анализ современных концепций фармацевтической, лекарственной помощи 18
1.2 Анализ состояния внутриаптечного изготовления лекарственных препаратов в Российской Федерации 21
1.3 Анализ особенностей оборота наркотических лекарственных препаратов в Российской Федерации 28
Глава 2. Предмет и методы исследования 39
2.1 Предметная область исследований и понятийный аппарат 39
2.2 Разработка методических подходов построения программы исследований 42
2.3 Характеристика методов проведения исследований 49
ГЛАВА 3. Анализ региональных особенностей самарской области 68
3.1 Оценка социально-экономических показателей развития Самарской области 68
3.2 Оценка показателей развития здравоохранения Самарской области 78
3.3 Оценка основных направлений лекарственного обеспечения населения лекарственными препаратами Самарской области 87
Глава 4. Формирование стратегии и разработка модели обеспечения медицинских организаций и населения отдельными социально-значимыми видами лекарственной помощи 99
4.1 Проведение корреляционно-регрессионного анализа региональных показателей развития Самарской области 99
4.2 Комплексный анализ показателей внешней среды системы лекарственной помощи населению на основе STEP (PEST) -анализа 107
4.2.1 Формирование аналитических групп внешних факторов 109
4.2.2 Экспертная оценка влияния факторов внешней среды на оказание лекарственной помощи 111
4.2.3 Оценка факторов внешней среды по результатам TEMPLES+IM-анализа 114
4.3 SWOT-анализ внешней и внутренней среды оказания лекарственной помощи 117
ГЛАВА 5. Методические подходы к совершенствованию организации внутриаптечного изготовления лекарственных препаратов 128
5.1 Оценка организации внутриаптечного изготовления лекарственных препаратов в Самарской области 128
5.2 Анализ лекарственных препаратов внутриаптечного изготовления и оценка рынка фармацевтических субстанций 134
5.2.1 Анализ экстемпоральных лекарственных препаратов в соответствии с унифицированными прописями 134
5.2.2 Анализ фармацевтических субстанций, используемых при изготовления экстемпоральных лекарственных препаратов 138
5.3 Анализ затратных статей, учитываемых при формировании себестоимости экстемпоральных лекарственных препаратов 145
5.4 Проведение исследований по моделированию потребности в фармацевтических субстанциях 148
5.5 Моделирование и прогнозирование стоимости фармацевтических субстанций 150
Глава 6. Пути совершенствования лекарственного обеспечения пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи 169
6.1 Анализ распространенности онкологических заболеваний в Российской Федерации, Приволжском Федеральном округе и на территории Самарской области 169
6.1.1 Показатели распространенности онкологических заболеваний в Российской Федерации 169
6.1.2 Сравнительный анализ распространенности онкологических заболеваний в Приволжском Федеральном округе и Самарской области 172
6.1.3 Анализ заболеваемости населения злокачественными новообразованиями с IV клинической группой на территории Самарской 175
области
6.2 Анализ ассортимента лекарственных препаратов, применяемых для купирования болевого синдрома при оказании паллиативной помощи 185
6.2.1 Анализ ассортимента лекарственных препаратов, применяемых для купирования болевого синдрома, представленных на Российском фармацевтическом рынке 186
6.2.2 Анализ ассортимента лекарственных препаратов, применяемых для купирования болевого синдрома, представленных на фармацевтическом рынке Самарской области 194
6.3 Анализ организации оказания лекарственной помощи пациентам, находящимся на терминальной стадии заболевания 204
6.3.1 Изучение организации обеспечения инкурабельных онкологических больных на территории Самарской области 204
6.3.2 Анализ затрат аптечных организаций на создание условий для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических лекарственных препаратов 210
6.3.3 Изучение организации лекарственной помощи инкурабельным больным бригадами паллиативной помощи 213
6.4 Разработка методических подходов к определению потребности в наркотических анальгетиках 215
6.4.1 Анализ потребления наркотических анальгетиков в Самарской области за период 2008-2012 гг 215
6.4.2 Разработка моделей определения потребностей в наркотических анальгетиках 230
ГЛАВА 7. Пути совершенствования обеспечения медицинских организаций и населения отдельными социально-значимыми видами лекарственной помощи 257
7.1 Разработка концептуальной региональной модели обеспечения медицинских организаций и населения отдельными социально-значимыми видами лекарственной помощи 257
7.2 Разработка методических подходов создания «межмуниципальных центров лекарственного обеспечения населения» на региональном уровне 259
7.3 Разработка единой информационной системы лекарственного обеспечения медицинских организаций и населения 279
Общие выводы 295
Список литературы
- Анализ состояния внутриаптечного изготовления лекарственных препаратов в Российской Федерации
- Разработка методических подходов построения программы исследований
- Оценка показателей развития здравоохранения Самарской области
- Экспертная оценка влияния факторов внешней среды на оказание лекарственной помощи
Анализ состояния внутриаптечного изготовления лекарственных препаратов в Российской Федерации
Тенденции развития мировой и российской фармацевтической практики на современном этапе обусловливают актуальность фармацевтической помощи (ФП), которая возрастает с каждым годом. Основоположниками концепции ФП являются Чарльз Дональд Хеппер и Линда Стренд, которые впервые предложили новое терминологическое наполнение понятия ФП. По мнению этих ученых, цель ФП - «обеспечение надежности лекарственной терапии для достижения определенного результата, который улучшил бы качество жизни пациента» [21,22].
Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), под фармацевтической помощью понимается философия практики общения с пациентом и общественностью в аптеке, как на первом звене многоуровневой системы здравоохранения. Принципы этого общения положены в основу концепции надлежащей аптечной практики, утвержденной Всемирной ассамблеей здравоохранения в 1996 г. [161, 277, 278].
В настоящее время, в фармацевтической практике не выработан единый подход к концепциям «фармацевтическая помощь» и «лекарственная помощь». Поэтому, у отечественных ученых, до настоящего времени, не сложился единый подход к рассмотрению значимости и сущности этих взаимосвязанных направлений.
Определение ФП, предлагаемое П.В. Лопатиным и определение ФП, включенное в Этический кодекс фармацевтического работника, практически тождественны и заключаются в следующем: «Фармацевтическая помощь - это деятельность, которая включает в себя обеспечение населения и конкретно каждого гражданина товарами аптечного ассортимента, в первую очередь лекарственными средствами, а также оказание научно-консультативных услуг по всем вопросам, связанным с ЛС» [151,152].
В определении, предложенном Л.В. Мошковой и Н.И. Подгорбунских, ФП представляет собой комплекс мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей населения в необходимых ЛС, изделиях медицинского назначения (ИМН) и других товарах для поддержания и восстановления здоровья [164,165,193,194].
По мнению Г.Т. Глембоцкой, под системой ФП понимают гарантированное обеспечение лекарственной терапии с целью достижения заранее определенных результатов, способствующих повышению качества жизни пациента. Целью системы является оптимизация качества жизни пациента, связанная с состоянием здоровья, достижением клинических результатов при оптимальных экономических затратах [125,126].
Лекарственное обеспечение, по мнению Е.В. Толстовой, представляет собой комплекс государственных мер по обеспечению доступности в получении населением безопасных и эффективных ЛС [247,248,249]. Р.И. Ягудина под лекарственной помощью понимает представление населению ЛС надлежащего качества по адекватной стоимости [263,264].
В приведенных выше опеределениях, основной акцент делается на восстановление здоровья населения, т.е. на процесс непосредственного лечения больных на основе использования лекарственных препаратов.
В соответствии с проведенными исследованиями по формированию регионального механизма управления качеством ФП, Смирнова С.А. дает более обобщенное понятие фармацевтической помощи. Фармацевтическая помощь - это деятельность по оптимизации состояния здоровья общества и каждого гражданина путем предоставления товаров аптечного ассортимента и фармацевтических услуг надлежащего качества в процессе осуществления фармацевтической деятельности [234].
В настоящее время многие исследователи заменяют понятие «фармацевтической помощи» понятием «фармацевтическая услуга». По мнению А.В. Солонининой, фармацевтическая услуга (ФУ) - это совокупность мероприятий по обеспечению лекарственными, лечебно-профилактическими, диагностическими средствами, изделиями медицинского назначения, парафармацевтической продукцией в системе здравоохранения.
С этой точки зрения, к «ФУ относятся: приобретение, хранение, оптовая реализация, изготовление, фасовка ЛС; контроль качества ЛС; отпуск ЛС, в т.ч. льготным категориям граждан; отпуск по требованиям лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ); реализация товаров аптечного ассортимента; участие наряду с врачами в обосновании назначения необходимых ЛС, консультирование и обучение пациентов и т.д.» [235,236,237]
По мнению СВ. Кононовой, ФУ являются видами работ, в процессе выполнения которых не создается новый ЛПр, но может измениться его качество за счет информационно-консультативного сопровождения и обеспечения выполнения норм и правил по его обращению. В процессе реализации ФУ потребителю, с одной стороны, происходит продажа ЛС и других товаров аптечного ассортимента, а с другой -предоставление услуги, следовательно, услуги и товары взаимосвязаны [130,131,133,134].
ФУ, с точки зрения СВ. Кононовой, имеют ряд отличительных характеристик, а именно: ФУ являются «товаром» особого рода, они обладают высокой потребительской стоимостью, так как относятся к одному из видов интеллектуальных услуг, способствующих поддержанию и сохранению здоровья человека; проявление результатов ФУ имеет, как правило, отсроченный и дифференцированный характер, это обстоятельство диктует особый подход к формированию цен на данный вид услуг и особый режим финансирования фармацевтической деятельности; особенностью ФУ как смешанного общественного блага определяются и формы оплаты этого вида услуг. Финансирование производства ФУ должно осуществляться как со стороны государства, так и персонально, со стороны непосредственного потребителя услуг; рынок ФУ имеет четко выраженные территориальные границы, региональный характер рынка ФУ обусловлен совпадением его экономических и территориальных границ; государство и его органы, в том числе и регионального уровня, выполняют специфические функции в процессе формирования рынка ФУ, касающиеся преимущественно нормативно-правового регулирования, финансирования, информационного обеспечения и других аспектов становления рынка [130,131,133].
Таким образом, проведенный критический анализ научной литературы свидетельствует, до настоящего времени не выработан единый подход к определению дефиниций «фармацевтическая помощь» и «лекарственная помощь», допускается смешение и объединение столь значимых категорий.
В основе оказания фармацевтической и лекарственной помощи лежит использование ЛС, которые относятся к различным фармакотерапевтическим группам, производимые в условиях фармацевтических предприятий и изготавливаемые в аптечных организациях (АО). В деятельности АО можно выделить особые социально-значимые виды лекарственной помощи, которые можно отнести к «высокозатратным» - отпуск и реализация наркотических лекарственных препаратов, а также изготовление, отпуск и реализация МО.
Анализ научных публикаций показал, что, несмотря на значительное количество работ по организации ФП, совершенствованию оказания лекарственной помощи, комплексных исследований по разработке организационно-экономической модели обеспечения МО и населения отдельными видами СЗЛП, которые относятся к «выскозатратным», не проводилось.
Разработка методических подходов построения программы исследований
Онкологическая боль была и остается одной из трудноразрешимых проблем медицины, несмотря на достижения современной онкологии в лечении опухолей и успехи клинической фармакологии в создании новых анальгетиков [2].
Согласно прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболеваемость раком прогрессивно увеличивается. В настоящее время в мире насчитывается около 25 млн. онкологических больных, их число удвоится к 2020 г., а к 2030 г. в мире будет насчитываться 75 млн., среди которых предположительно ожидается 13-17 миллионов смертельных исходов [WHO «International Agency for research on Cancer]. ВОЗ в своей программе по борьбе с раком наряду с первичной профилактикой, ранним выявлением и лечением опухолевых заболеваний, провозгласила проблему помощи инкурабельным онкологическим больным с хроническим болевым синдромом (ХБС) [2,117,182].
Однако, согласно проведенным исследованиям в последние два десятилетия, несмотря на возросшее внимание к этой проблеме, почти каждый третий онкологический больной не обеспечен адекватной обезболивающей терапией, даже в экономически развитых странах [267,276,286,289].
В России на начало 2011 г. на учете в онкологических учреждениях состояли более 2,6 млн. больных. Каждую минуту ставится один онкодиагноз. За последние 10 лет число онкологических больных в стране увеличилось на 25,5%. Через 10 лет больных станет больше еще на 15-20%. Заболевание в 60% диагностируется в III—IV стадиях. Ежегодный экономический ущерб от онкологических заболеваний составляет более 90 млрд. рублей [196,238,239,240].
Анализ распространенности онкологических заболеваний (03) был проведен согласно данным государственной медицинской статистики по форме № 35 «Сведения о больных со злокачественными новообразованиями в 2012 г.», а также данным Росстата о среднегодовой численности населения административных территорий России в 2012 г. [238].
В 2012 г. в РФ впервые в жизни выявлено 525 931 случай ЗНО. Прирост данного показателя по сравнению с 2011 г. составил 0,7%.
«Грубый» показатель заболеваемости ЗНО на 100 000 населения России составил 367,9, что на 0,7% выше уровня 2011 г. и на 18% выше уровня 2002 г. Стандартизованный показатель (мировой стандарт возрастного распределения) составил 231,4 (в 2011 г. -228,1).
На конец 2012 г. контингент больных со ЗНО, состоявших на учете в онкологических учреждения, составил 2 995 566, т.е. 2,1% населения РФ (Таблица 40). При этом 1529 942 пациентов или 51,1% всех больных ЗНО, находившихся под наблюдением в онкологических учреждениях, состояли на учета 5 лет и более.
Основной контингент больных формируется из пациентов со ЗНО молочной железы (18,2%), тела матки (7,1%), лимфатической и кроветворной ткани (5,6%), ободочной кишки (5, 6%), шейки матки (5,5%), желудка (4,5%), предстательной железы (4,5%), прямой кишки (4,3%), щитовидной железы (4,3%) и трахеи, бронхов, легкого (4,1% ) (суммарно 63,7%)) (таблица 43).
Показатель распространенности ЗНО в массиве населения РФ достиг в 2012 г. 2 095,4 на 100 000 населения, что выше уровня 2002 г. (1 548,5) на 37,2%. Рост данного показателя обусловлен как ростом заболеваемости и выявляемое, так и увеличением выживаемости онкологических больных (табл.1).
В 2012 г. от ЗНО умерли 18 476 больных, не состоявших на учете в онкологических учреждениях, т.е. на каждые 100 умерших от ЗНО больных 7,1 не состояли на учете. Диагноз был установлен посмертно у 3,6 больных на 100 больных с впервые в жизни установленным диагнозом. На 100 посмертно зарегистрированных больных 1,8 состояли при жизни на учете в ОУ, т.е. всего 334 больных (в 2002 г. - на 100 человек приходится показатель 8,9, т.е. 1 189 человек).
Одним из основных показателей, определяющих прогноз 03, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики (таблица 42). В 2012 г. 25,1% ЗНО были диагностированы в I стадии заболевания; 25,3% - по II стадии; 21,5% - в III стадии, 28,1 - IV стадии.
Таким образом, в РФ сохраняется низким показатель по выявлению больных ЗНО, находящихся на начальных стадиях развития опухолевого процесса (I и II стадии), а также низкий показатель по активному выявлению онкологических больных процессе проведения Сравнительный анализ распространенности онкологических заболеваний в Приволжском Федеральном округе и Самарской области.
Результаты сравнительного анализа распространенности 03 на территории ПФО и СО подтвердили общие тенденции, сложившиеся в целом в РФ.
Так по результатам анализа отчетных данных установлено, что в 2012 г. на территории СО активно было выявлено 14,6% больных со ЗНО от общего количества лиц с впервые установленным диагнозом ЗНО. По ПФО аналогичный показатель составляет 16,7% , а по РФ - 15,9% (Рисунок 71).
При этом 13,8% - это больные с I-II стадией ЗНО (аналогичные показатели по России - 11,4%, ПФО - 13,3%) (Приложение 26). Достаточно высок в СО показатель количества активно выявленных больных со ЗНО. Так по отчетным данным за 2012 г. 94,7% больных с I-II стадией заболевания были активно выявлены в результате осмотров в медицинских учреждениях ( РФ - 73,4%; ПФО - 79,6%). При этом 5,5% случаев приходилось на первично-множественные ЗНО (ПМ ЗНО) (РФ - 3,9%; ПФО - 3,8%) (Приложение 26).
На территории СО установлены достаточно высокие показатели смертности больных со ЗНО (рисунок 72). По данным на конец 2012 г. на 100 посмертно учтенных лиц этот показатель составляет 27,3%. В то время как аналогичный показатель по России -1,8, а по ПФО-3,3%.
Показатель качества работы онкологической службы региона может быть оценен по величине смертности больных от ЗНО, не состоящих на учете в онкологических учреждениях (Приложение 26). Если по СО показатель смертности на 100 умерших от ЗНО составляет 2,4, а на 100 умерших с впервые установленным диагнозом ЗНО - 1,1, то аналогичные показатели по ПФО и России имеют более высокие значения. По ПФО показатели составляют - 4,6 и 2,4, а по РФ — 7,1 и 3,6 соответственно (Рисунок 73).
Таким образом, результаты проведенного сравнительного анализа подтвердили, что на территории СО сохраняется напряженной ситуация с заболеваемостью и смертностью населения от ЗНО. В связи с этим вопросы совершенствования лекарственного обеспечения онкологических больных приобретают особое значение. Для разработки методологических подходов к совершенствованию лекарственного обеспечения пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, необходимо было проведение детального анализа заболеваемости ЗНО населения СО, находящегося на IV клинической стадии заболевания. Рисунок 74. Анализ больных со ЗНО, находящихся на учете в онкологических диспансерах в РФ, ПФО и СО в 2012 г. Материалами для проведения анализа явились готовые статистические отчетные формы «Сведения о заболеваемости злокачественными новообразованиями» (форма №7) по Самарскому региону; данные органа государственной статистики по СО.
Больные с ЗНО распределяются по следующим клиническим группам: 1а - с заболеваниями, подозрительными на злокачественную опухоль; 16 - с предопухолевыми заболеваниями; II - со злокачественными опухолями, подлежащими радикальному лечению; ТП - излеченные от рака; TV - в запущенной стадии заболевания, подлежащие лишь симптоматическому лечению.
Показатель запущенности 03, т.е на какой стадии выявлено ЗНО у больных, может являться одним из критериев оценки качества диагностического процесса и показателем для оценки необходимого объема паллиативной помощи (ПП) больным, в т.ч. объема использования необходимых ЛПр.
Оценка показателей развития здравоохранения Самарской области
Для построения моделей были отобраны только факторы внешней среды, имеющие коэффициенты корреляции г 0,7, т.е. характеризующие наличие тесной и сильной связи с результативными показателями. Однако, в процессе анализа некоторые факторы были исключены в результате установления наличия коллинеарности.
Так для результативного показателя У1 было установлено наличие корреляционной связи с факторами: XI, ХЗ, Х4, Х5. Х12, Х13,Х17, Х18, Х19,Х20, Х25, Х28, Х30. Однако, при расчете были исключены факторы XI, Х5, Х12, Х13, Х18, Х20 и Х28 в виду выявленной коллинеарности - зависимости между факторами. Одним из основных условий построения уравнений регрессии является независимость предикторов, входящих модель. Поэтому наличие коллинеарности может исказить результаты моделирования. Такие факторы были исключены из моделей. Результаты проведенного математического моделирования представлены в таблице 18.
По данным моделям можно оценить влияние негативных факторов на развитие фармацевтического рынка (снижение количества аптек МО, аптек оказывающих ВЗЛП, аптек осуществляющих отпуск наркотических анальгетиков инкурабельным больным).
Использование статистических методов анализа, позволяет определять направления развития исследуемых показателей, количественно оценивать степень их взаимосвязи, моделировать прогнозы развития результативных показателей.
Однако, на систему оказания ЛП населению и МО оказывают влияние не только факторы макросреды, которые поддаются количественной оценке, но и факторы, которые относятся к качественным показателям - политические, законодательные, маркетинговые, информационные и другие.
Следовательно, необходимо проведение исследований с использованием маркетинговых методов анализа факторов внешней и внутренней среды, к которым относятся STEP (РЕЗТ)-анализ и SWOT-анализ.
Комплексный анализ показателей внешней среды системы лекарственной помощи населению на основе STEP (PEST) - анализа
В соответствии с теорией систем и системного анализа, любая система не изолирована от других систем. Она связана множеством коммуникаций с окружающей средой, представляющей собой сложное и неоднородное образование, в состав которого входят: надсистема (система более высокого порядка, задающая требования и ограничения рассматриваемой системе), элементы или подсистемы (подведомственные системы) и системы одного уровня с рассматриваемой [6,124,163,243]. общесистемной закономерностью, во многом определяющей функционирование систем, является внутрисистемная и межсистемная конвергенция, т.е. схождение, сближение, взаимовлияние взаимопроникновение между системами или между разными элементами внутри одной системы ЛОН
Конвергенция возникает при открытости систем, что позволяет факторам внешней среды воздействовать на внутренние структуры системы оказания ЛП, приводящие к эмерджентности системы, т.е возникновению новых интегративных качеств системы [124,185,205,206].
Важнейшим инструментом системного анализа является моделирование, направленное на построение новых систем или совершенствование уже существующих систем ЛП на основе разработки организационно-экономической модели обеспечения населения ВЗЛП.
Для оценки уровня конвергенции системы ЛП населению и МО, был проведен анализ внешней и внутренней среды, который позволил установить механизмы воздействия на систему с целью повышения качества обеспечения населения ВЗЛП.
Для разработки организационно-экономической модели обеспечения населения ВЗЛП необходимо было оценить воздействие внешних и внутренних факторов, которые будут оказывать стимулирующее воздействия и являться угрозами для функционирования предлагаемой нами модели.
В современном маркетинге для анализа внешнего воздействия наиболее часто используется STEP или PEST- анализ.
В нашем исследовании мы предлагаем использовать обновленную модель TEMPLES+IM-an&nma,, позволяющую учитывать значительно большее количество внешних факторов.
Для проведения анализа, факторы внешней среды были объединены в группы: технологические, экономические, маркетинговые, политические, законодательные, экологические (санитарно-гигиенические) социальные, информационные и медицинские.
Детальная характеристика факторов внешней среды, в содержательной части, представлена в таблице 19.
1 Технологические(Technology) ТІ.Внедрение системы менеджмента качестваТ2. Появление нового технологического оборудования для осуществления фармацевтическойдеятельностиТЗ.Ускорение технологического прогресса
2 Экономические(Economics) Е1.Стабильная экономическая ситуация в стране и врегионеЕ2.Рост величины валового регионального продуктаЕЗ.Рост уровня доходов населенияЕ4.Рост величины прожиточного минимумаЕ5.Темпы роста инфляцииЕ6.Снижение количества активного населенияЕ7. Нестабильность цен на ресурсыЕ8. Инвестиционная привлекательность региона
3 Маркетинговые(Market) Ml.Рост фармацевтического рынкаМ2.Рост количества поставщиков ЛП ифармацевтических субстанцийМЗ.Рост количества аптек различных формсобственностиМ4.Снижение количества аптек осуществляющихизготовление ЛПМ5.Снижение количества аптек осуществляющихотпуск НС и ПВМб. Рост количества фармацевтическихспециалистовМ7. Система непрерывного профессиональногообразования фармацевтических специалистов
Экспертная оценка влияния факторов внешней среды на оказание лекарственной помощи
Результаты оценки показывают высокую согласованность мнений экспертов по всем группам анализируемых внешних факторов. Значение критерия Пирсона (х2) по всем группам анализируемых показателей превышает табличное значение (х2= 72,43) при
Как показали результаты экспертной оценки, из группы маркетинговых факторов положительное влияние на систему оказания ВЗЛП влияют рост фармацевтического рынка (+18,83) и система непрерывного профессионального образования медицинских и фармацевтических специалистов (+21,24).
Однако, такие факторы как снижение количества аптек, осуществляющих изготовление ЛПр (-54,18) и снижение количества аптек, отпускающих контролируемые группы лекарственных препаратов, в т.ч. наркотические лекарственные препараты (-52,5) оказывают неблагоприятное воздействие и являются угрозами для оказания ЛП населению.
Среди политических факторов наиболее благоприятными условиями внешней среды для формирования модели оказания ВЗЛП являются финансирование программы льготного лекарственного обеспечения населения РФ (+40,19); финансирование территориальных программ оказания бесплатной медицинской помощи (+44,64).
Из неблагоприятных политических факторов, эксперты указывают на несовершенство существующей системы налогообложения, отсутствие льгот для фармацевтических организаций, осуществляющих ВЗЛП (-23,31) и, особенно, снижение финансирования системы здравоохранения (-49,02).
Законодательные факторы, играют существенную роль в разработке и создании модели обеспечения ВЗЛП населения. При создании предлагаемой модели необходимо особое внимание обратить на благоприятные факторы, такие как нормативно-правовое регулирование фармацевтической деятельности (+45,28) и предполагаемые изменения в законодательном регулировании, направленные на повышения качества оказания ЛП населению РФ (+35,10).
Однако, существуют и угрозы со стороны законодательного регулирования -значительное количество нормативно-правовых актов, содержащих в т.ч. противоречивые требования (-51,19) и ужесточение административной ответственности за несоблюдение требования к осуществлению медицинской и фармацевтической деятельности (-34,86).
Результаты оценки влияния экологических факторов наиболее сильное положительное влияния на оказание ВЗЛП оказывают факторы: экологическая обстановка в регионе (+42,63); рост показателей общей заболеваемости населения Самарской области (+55,95).
Анализируемая группа экологических (санитарно-гигиенических) факторов с одной стороны оказывает отрицательное воздействие на санитарное благополучие в СО, но с другой стороны относится к факторам, приводящим к повышению спроса на ВЗЛП.
Как показали результаты анализа, эксперты указали на высокую значимость социальных факторов, дав всем четырем факторам приблизительно равные оценки силы влияния на оказание ВЗЛП.
К факторам, способствующим повышению спроса на ВЗЛП, эксперты отнести рост показателей инвалидности (+25,59) и высокие показатели миграционных процессов (+24,31). К неблагоприятным факторам были отнесены - снижение рождаемости (-32,27) и рост смертности в регионе (-23,86)
Среди факторов внешней среды, эксперты выделили группу информационных факторов. Все информационные факторы имеют единую положительную направленность воздействия. Наиболее сильное положительное влияние на формирование модели оказания ВЗЛП будут оказывать внедрение системы персонифицированного учета лекарственных средств (+34,47); системы персонифицированного учета оказания ЛП населению и МО (+26,17); разработка электронных баз данных (+ 25,61) и внедрение программ информатизации здравоохранения в регионе (+23,62).
Рост заболеваемости населения (+32,74), рост заболеваемости социально значимыми заболеваниями (+33,06), развитие программы дополнительного медицинского страхования (+28,41) относятся к медицинским факторам, способствующим формированию спроса на ВЗЛП.
Среди неблагоприятных медицинских факторов, эксперты выделили снижение финансирования системы здравоохранения (- 49,61).
Таким образом, в результате проведенного TEMPLES +/М-анализа были выделены благоприятные и неблагоприятные факторы внешней среды, которые необходимо учитывать при разработке организационно-экономической модели обеспечения населения ВЗЛП. Однако, внешние факторы позволяют оценить только возможности и угрозы при разработке модели обеспечения МО и населения ВЗЛП. Предлагаемая нами организационно-экономическая модель строится на основе уже существующей системы оказания ЛП. Следовательно, необходимо провести оценку внутренней среды деятельности АО с целью выделения сильных и слабых сторон оказания ВЗЛП населению и МО. В соответствии с этим, на следующем этапе был проведен SWOT-анализ, с учетом результатами TEMPLES+1М-апалта. -анализ внешней и внутренней среды оказания лекарственной помощи
Основным инструментом, для проведения SWOT-анализа, является экспертная оценка. Однако данный метод исследования, относится к недостаточно точным методам, предполагающим субъективный подход.
Основной целью проведения SWOT-анализа на данном этапе исследований являлось установление областей воздействия внешней и внутренней среды с наиболее сильной и слабой связью [257].
При проведении экспертных оценок возможно проявление индивидуальных экспертных ошибок, которые при взаимном наложении, могут привести к ошибочной трактовке сильных и слабых полей [258].
Поэтому, SWOT-анализ был нами дополнен анализом точности экспертных оценок путем расчета статистических показателей на 3 этапах исследования: после этапа экспертной оценки факторов внешней и внутренней среды; после этапа формирования корреляционной матрицы и после итогового формирования наиболее сильно связанных полей (Приложение 10).
Для оценки факторов внешней среды, которые будут формировать зоны «Возможности» и «Угрозы», были использованы результаты ранее проведенного TEMPLES+IM-an&nma,, т.е. отобраны макрофакторы, имеющие максимальные значения Z (оценочный показатель силы влияния фактора) (Приложение 6). Для оценки факторов внешней и внутренней среды в рамках 1 этапа SWOT-анализ, была разработана экспертная оценочная карта (Приложение 7). Результаты экспертной оценки представлены
