Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к организации лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения. стр. 12
1.1. Методологические принципы формирования политики лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения. стр. 12
1.2.. Применение маркетингового управления при организации лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения. .стр. 16
1.3. Структура запасов ЛС в учреждениях здравоохранения... стр.22
1.4. Анализ основных проблем, возникающих в процессе государственных закупок ЛС для нужд учреждений здравоохранения: ..стр. 26
1.5. Процессный: подход к управлению лекарственным обеспечением
учреждений здравоохранения: стр.31
Глава 2. Материалы и методы исследования. стр.41
Глава 3. Анализ качества заявок на лекарственные средства, представляемых на конкурсные торги стр.56
3.1 . Анализ ассортимента ЛС, заявляемых на конкурсные торги. стр.56
3.2. Анализ равномерности потребления ЛС в учреждениях здравоохранения стр.74
Глава 4. Разработка модели процессного подхода к оптимизаций лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения стр.85
4.1. Обоснование построения модели процессного подхода к оптимизации лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения. стр.85
4.2 Обеспечение реализации процессного подхода .стр.91
4.3. Оценка экономической эффективности внедрения бизнес-процесса «лекарственное обеспечение учреждений здравоохранения» стр. 118
ВЫВОДЫ стр.124
ЛИТЕРАТУРА стр. 127
ПРИЛОЖЕНИЕ стр.143
- Методологические принципы формирования политики лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения.
- Материалы и методы исследования.
- Анализ ассортимента ЛС, заявляемых на конкурсные торги.
Введение к работе
Актуальность. Создание эффективной инфраструктуры лекарственного обеспечения - одна из самых сложных проблем мирового здравоохранения.
Согласно исследованиям Всемирной организации здравоохранения неэффективная работа указанной системы оборачивается значительной потерей ресурсов [77], в т. ч.:
из-за неправильного отбора слишком дорогих лекарственных средств -10%;
неправильного определения потребности в них - 14%;
нерационального назначения-лекарственных средств - 15%;
просчетов в системе распределения лекарственных средств - 19%;
недостатков в системе закупок лекарственных средств - 27%.
Различными аспектами организации лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения в нашей стране занимались Г.А. Олейник 1995, А.В. Солонинина, 2000, Л.В. Мошкова, 2000, Т.Л. Мороз, 2001, А.В. Фомина, 2006, и др. Однако этими авторами рассматривались отдельные аспекты проблемы: площади аптек учреждений здравоохранения, структура фармацевтической службы в ЛПУ, система внутрибольничного распределения лекарственных средств, ABC - анализ их потребления и др.
В настоящее время в отечественном здравоохранении проблема качественного лекарственного обеспечения приобрела особую остроту в связи с введением системы государственных закупок.
Состояние лекарственного обеспечения населения РФ как в рамках ДЛО, так и при оказании стационарной медицинской помощи, отличается отсутствием системного подхода к проблеме и ограничивается только организацией закупки ЛС, единственным критерием результативности которой выбрана ее стоимость, а не качество фармакотерапии, которое могут обеспечить закупленные ЛС. Современная теория менеджмента предполагает переход от управления, ориентированного только на
финансовые показатели, к системному (интегрированному) управлению орган изациям и.
В новой версии стандартов ИСО серии 9000 сделан акцент на процессный подход к организации и управлению работами, главная цель которого - избавиться от разобщенности, неэффективности и внутренних конфликтов, присущих многим функциональным иерархическим организациям. Перенос центра тяжести с функции на процесс интегрирует все действия (операции), предпринимаемые организацией для удовлетворения данного конкретного потребителя или данного сегмента рынка.
Если за конечную цель деятельности любой, медицинской организации принять качество медицинской помощи, оказываемой каждому конкретному пациенту, то обеспечение учреждений здравоохранения лекарственными средствами можно рассматривать как отдельный бизнес-процесс в системе управления медицинской организацией, требующий совершенствования для удовлетворения конечных потребителей медицинских услуг - пациентов. Кроме того, этот бизнес-процесс должен быть построен таким образом, чтобы иметь возможность видоизменяться и совершенствоваться с течением времени и стратегическими задачами организации.
Каждый бизнес-процесс имеет критические параметры, к которым можно отнести формирование заявок на лекарственные средства, маркетинговое информационное обеспечение процесса, процедуру госзакупок, разработку условий государственных контрактов, организацию поставок и хранения лекарственных средств в учреждениях здравоохранения, поэтому изучение возможности оптимизации лекарственного обеспечения ЛПУ с позиций процессного подхода к управлению является весьма актуальным.
Цель и задачи исследования. і
Целью настоящего исследования явилась разработка научно-методических подходов к оптимизации лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения на основе процессного управления ресурсами.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
Проанализировать систему лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения Российской Федерации в условиях государственных закупок ЛС. Изучить современные направления ее оптимизации.
Провести анализ качества заявок на ЛС, представляемых учреждениями здравоохранения для государственных закупок.
Изучить равномерность потребления ЛС в учреждениях здравоохранения в зависимости от VEN-классификации ЛС.
Научно обосновать и разработать модель оптимизации лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения на основе процессного подхода к управлению организациями.
Разработать методические основы внедрения процессного подхода в управление лекарственным обеспечением учреждений здравоохранения.
Оценить экономическую эффективность внедрения процессного подхода к управлению лекарственным обеспечением учреждений здравоохранения.
Методологическая основа, объекты и методы исследования.
Методологическую основу исследования составляют документы ВОЗ по формированию Национальной политики в области лекарственных средств и рациональной фармакотерапии, законодательные акты Российской Федерации, труды ведущих отечественных и зарубежных ученых, системный подход к организации лекарственной помощи стационарным больным, современные концепции управления организациями, действующая нормативная база в сфере лекарственного обращения.
Объектом исследования явилась действующая система лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения в условиях
государственных закупок ЛС. Предметом исследования были выбраны качество заявок на ЛС, представляемых заказчиками на конкурсные торги. В качестве материалов исследования были выбраны заявки 3 крупных многопрофильных лечебных учреждений и 7 органов управления здравоохранением различных субъектов Российской* Федерации, отчеты аптек учреждений здравоохранения о поступлении и использовании ЛС в отделениях стационаров.
Информационную основу исследования составили законодательная и нормативная база в области лекарственного обеспечения, конкурсная документация, данные бухгалтерского учета по закупке и использованию ЛС в учреждениях здравоохранения, государственные контракты на закупку ЛС.
В процессе исследования были использованы сравнительный, структурный и документальный анализ, методы маркетинговых исследований, анкетирование, ABC/VEN и XYZ/VEN-анализ, статистические методы и организационное моделирование.
Научная новизна.
Выявлено, что действующая в РФ система'лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения нуждается в серьезном улучшении, которое в условиях жесткой процедуры конкурсных закупок должно идти по пути совершенствования качества заявок, внедрения единых научно-методических подходов к их составлению и маркетинговой подготовки специалистов здравоохранения.
Впервые доказано, что потребление ЛС в учреждениях здравоохранения в основном неравномерно, установлены причины неравномерного потребления и разработаны рекомендации по планированию закупок ЛС с неравномерным потреблением.
Впервые для оценки структуры запаса ЛС и последующего планирования
закупок было использовано сочетание XYZ-анализа равномерности
потребления ЛС в учреждениях здравоохранения с VEN-анализом
ассортимента, которое позволило подойти к формированию товарного запаса ЛС с позиций обеспечения качественной фармакотерапии.
Впервые для оптимизации лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения использовано процессное управление, разработаны модель бизнес-процесса «организация лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения», механизм внедрения и реализации бизнес-процесса.
Впервые в целях повышения качества заявок предложено ввести предварительную экспертизу заявок в учреждениях здравоохранения специалистами экспертного совета и разработан бизнес-процесс «провести экспертизу заявки».
Впервые для расчета количества ЛС, заявляемых на конкурсные торги, использованы методы управления запасами, что позволяет регулировать поставки товара, создавать страховой запас на случай перебоев в поставках, оптимизировать " финансирование закупок и улучшить качество лекарственного обеспечения.
Практическая значимость и внедрение результатов работы.
Выполненная работа позволяет принимать решения по оптимизации лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения путем внедрения процессного управления, представлять научно обоснованные заявки для государственных закупок ЛС, выбирать приоритетные направления финансирования закупок.
На основании проведенных исследований разработаны и внедрены:
Методические рекомендации для врачей «Организация лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения в условиях государственных закупок» (утверждены Агентством лекарственного обеспечения Иркутской области 8 апреля 2008г. 664003, г.Иркутск, ул.Карла Маркса, 29а,) методическим советом Иркутского государственного института усовершенствования врачей 14 февраля 2008 г.).
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГУЗ Иркутский областной онкологический диспансер (акт внедрения от 24 марта
2008 г.) и ТУЗ Читинская областная клиническая больница (акт внедрения от 22 марта 2008 г. 672038, г.Чита, ул.Коханского,7).
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры фармации (акт внедрения от 21 февраля 2008 г.) и кафедры общественного здоровья и здравоохранения (акт внедрения от 15 февраля 2008 г.) Иркутского государственного института усовершенствования врачей. Апробация работы.
Основные положения работы доложены на межкафедральной конференции специальных кафедр медицинского факультета и факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов (Москва, февраль 2008 г.), на межкафедральной конференции кафедр фармации, клинической фармакологии, общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей (Иркутск, февраль 2008 г.), на конференции молодых ученых ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования, врачей (Иркутск, октябрь 2007 г.), на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2008 г.)
Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтических наук.
Диссертационная работа соответствует основным направлениям научных исследований, проводимых Иркутским государственным институтом усовершенствования врачей, и тематике проблемной комиссии по фармации № 36.08 РАМН, Минздравсоцразвития РФ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, (в т.ч. 1 в рецнзируемом журнале).
Положения, выносимые на защиту:
результаты анализа состояния лекарственного обеспечения
учреждений здравоохранения РФ в условиях государственных
закупок ЛС и современных подходов к управлению ресурсами организаций;
результаты ABC/VEN - анализа качества заявок на Л С крупных многопрофильных учреждений здравоохранения и органов управления здравоохранением;
результаты XYZ/VEN - анализа равномерности потребления ЛС в учреждениях здравоохранения;
обоснование необходимости предварительной экспертизы заявок в учреждениях здравоохранения;
модель бизнес-процесса «лекарственное обеспечение учреждений здравоохранения»;
методические рекомендации по внедрению бизнес-процесса «лекарственное обеспечение учреждений здравоохранения»;
методические рекомендации по составлению заявок на ЛС и проектов государственных контрактов в комплекте конкурсной документации на основе методов управления запасами.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, 4-х глав и выводов, изложенных на 143 страницах текста, 3 приложений, содержит 26 таблиц, и 18 рисунков. Список библиографических источников включает 173 наименования, в т.ч. 43 источника иностранных авторов.
Методологические принципы формирования политики лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения.
На формирование политики здравоохранения оказывают влияние социальные и моральные приоритеты, а также доминирующая система ценностей, сложившихся в обществе. В этой связи большинство современных систем- здравоохранения должны отвечать определенным требованиям по удовлетворению потребности в качественной медицинской помощи большей части населениях [24,36,58,76,166].
Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии [124,137,138].
В связи с этим, экономические проблемы здравоохранения рассматриваются в двух аспектах — с позиций взаимодействия между состоянием здоровья населения и производством общественно необходимых материальных благ и ресурсного обеспечения отрасли [4,123], в котором лекарственные средства занимают одно из важнейших мест.
Главными критериями качества ЛС согласно Федеральному закону от 22 июня 1998 г. № 86 — ФЗ «О лекарственных средствах» [122] являются их эффективность, безопасность и доступность. Доступность ЛС для населения и учреждений здравоохранения определяется рациональным выбором препаратов, их ценой, уровнем экономического развития страны и в свою очередь определяет качество медицинской помощи [124,128,135,161].
Вопреки положениям действующего Закона в последние годы доступность ЛС в нашей стране определяется исключительно стоимостью упаковки препарата без учета результатов его использования, тогда как без анализа медицинской эффективности фармакотерапии оценка экономической эффективности представляется весьма сомнительной [59,81,82].
По определению Всемирной организации здравоохранения целью Национальной политики в области лекарственных средств является использование имеющихся ресурсов каждого государства для развития фармацевтической службы с тем, чтобы она отвечала потребностям населения в профилактике, диагностике и лечении болезней, используя качественные, безопасные и экономически выгодные фармацевтические продукты [51,126,145,146,155].
Качество лекарственного обеспечения лечебно-диагностического процесса оказывает принципиальное влияние на результаты медицинской помощи.
С целью обеспечения высоких результатов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения ВОЗ рекомендует следующие принципы формирования необходимого ассортимента ЛС, составлению которого должна предшествовать огромная работа, связанная с экспертной и фармакоэкономической оценкой препаратов [8,97,148,170]:
1. Соответствие заболеванию.
2. Эффективность и безопасность на основе объективных результатов адекватных фармакологических исследований.
3. Качество - выбранные фармацевтические продукты должны отвечать адекватным стандартам контроля качества, включая стабильность и, при необходимости, биодоступность.
4. Стоимость курса лечения (а не единицы препарата).
5. Соответствие возможностям работников здравоохранения различных уровней (компетентность в постановке диагноза, назначении и применении лекарств).
6. Соотношение пользы и риска при назначении ЛС. 7. Предпочтение в оценке терапевтически эквивалентных лекарств в пользу одного из них.
8. Преимущественное использование лекарств, состоящих из одного соединения.
9. Использование международных непатентованных наименований (МНН).
10.Периодический пересмотр списка.
11.Замена препаратов из списка при поступлении:новой информации о них на другие ЛС с более высоким коэффициентом польза/риск.
Результатом систематического отбора препаратов в соответствии с приведенными критериями является составление списка основных лекарств ВОЗ, издание Национального фармакологического справочника, или Формуляра, а на его основе, формуляров учреждений здравоохранения1 [43,123,147].
Внедрение формулярной , системы, или затратно-эффективного отбора лекарственных средств, способствует повышению доступности ЛС, что в определенной . степени обеспечивает социальную защиту пациентов и улучшает контроль за расходами, связанными с лекарственной терапией [18,19]. Затратно - эффективный . отбор лекарственных средств позволяет снизить риск осложнений лекарственной терапии, общие расходы на закупку лекарств (за счет уменьшения ассортимента закупаемых лекарственных средств) и сократить продолжительность лечения при использовании более эффективных и безопасных лекарственных средств [21,150,165].
Материалы и методы исследования.
С целью разработки методических подходов, позволяющих совершенствовать лекарственное обеспечение стационарных больных, нами предложена следующая программа исследования .
В качестве материалов исследования были выбраны заявки 3 крупных многопрофильных лечебных учреждений и 7 органов, управления здравоохранением различных субъектов Российской Федерации, выставленные на официальном сайте для размещения информации по государственному заказу www.goszakupki.ru за 2005-2007 гг.
Для анализа отобраны заявки, содержащие не менее 150 ассортиментных позиций, т.к. меньшее количество не позволяет оценить принципы составления заявок.
По количеству ассортиментных позиций и общей стоимости методом ABC/VEN - анализа были проанализированы- заявки департамента здравоохранения Смоленской области (247 наименований на сумму 15,6 млн. рублей), Министерства здравоохранения Омской области (305 наименований на 12,65 млн. рублей), Министерства здравоохранения республики Татарстан (373 наименования на 10,7 млн. рублей), Министерства здравоохранения Челябинской области (185 наименований на 6,5 млн. рублей), департамента здравоохранения Тверской области (398 наименований на 26,0 млн. рублей), департамента здравоохранения Новосибирской области (308 наименований на 18,2 млн. рублей), департамента здравоохранения города Братска (235 наименований на 10,9 млн. рублей) и 3-х крупных многопрофильных учреждений здравоохранения: Основными задачами I этапа было изучение отечественной и зарубежной литературы по проблеме лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и современным подходам к управлению ресурсами организаций. Методологическую основу проводимого исследования составили современные принципы обеспечения качественной фармакотерапии в учреждениях.
В связи с тем, что фармакотерапия является существенной составляющей медицинской услуги, на I этапе исследования нами были изучены возможности применения маркетингового управления к организации лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения в условиях государственных закупок.
Внедрение маркетингового управления в организацию лекарственного обеспечения предполагает использование маркетингового комплекса (маркетинг-микс) применительно к лекарственному обеспечению учреждений здравоохранения.
Анализ категории товара в государственных учреждениях позволяет выделить сущность товара, реальный товар и товар с подкреплением. Сущность товара определяется теми ключевыми выгодами, которые получит целевая аудитория в результате осуществленных действий; эти выгоды должны быть выдвинуты на первый план. Рассматривая процесс лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения, можно сделать вывод, что сущностью ЛС как товара является возможность ЛС оказывать положительное действие на течение болезни, поэтому в процессе закупок должна обеспечиваться эффективность и безопасность приобретаемых ЛС.
Реальный товар определяется техническими характеристиками товара, названием, качеством, дизайном и упаковкой, ассоциируемыми с товаром. Под товаром с подкреплением понимаются любые включенные заказчиком дополнительные характеристики, объекты и/или: услуги, которые увеличивают воспринимаемую-ценность сделки.
Для государственных закупок цена имеет принципиальное значение, однако, кроме непосредственной оплаты; товара или услуг, в процессе составления конкурсной документации можно предусмотреть денежные антистимулы (штрафы); неденежные антистимулы (опубликование нежелательной информации отоваре или поставщике); а также неденежные стимулы (признаниеуспехов;качества.товараит.д.) [50].
Место государственных закупок в; отечественной практике отделено от покупателя, осуществляется через специальное агентство по госзакупкам и разрывает закупочный процесс, полностью исключая контакты между заказчиком и поставщиком! В мировой практике, напротив, огромное значение придается до- и послепокупочным контактам между заказчикомш поставщиком, т.к. считается; что только такими образом можно сформировать взаимовыгодные маркетинговые отношения и сформировать круг надежныхтюставщиков..
Продвижение ЛС при организации закупочного процесса можно рассматривать как систему внутренних и внешних коммуникаций в учреждении здравоохранения, позволяющую специалистам сформировать заявку на ЛС, включающую прежде всего жизненно важные и необходимые ЛС по доступной цене.
Анализ ассортимента ЛС, заявляемых на конкурсные торги.
Наиболее проблемными местами лекарственного обеспечения в настоящее время признаны качество заявок учреждений здравоохранения и неравномерность потребления ЛС, поэтому целью описываемого этапа нашего исследования явилось изучение качества заявок на ЛС, представляемых органами управления здравоохранением ряда территорий РФ и отдельными крупными многопрофильными ЛПУ.
Выбор заявок, представляемых согласно Федеральному Закону № 94-ФЗ отдельными заказчиками (ЛПУ) и заказчиком, объединяющим заявки на одноименные товары для нескольких заказчиков (органы управления здравоохранением) был сделан нами с целью выявить влияние органов управления здравоохранения на качество заявок.
Для оценки заявок был проведен анализ ассортимента и количества лекарственных препаратов, разыгрываемых на конкурсных торгах, и изучена структура их потребления в стационаре.
Результаты проведенного анализа представлены в таблицах 1-10. В таблице 1 показано, что расходы на жизненно важные и необходимые лекарственные средства в заявке департамента здравоохранения Смоленской области составили 14,2 млн. рублей или 91% от всей суммы заявки, на второстепенные лекарственные средства приходится 1,4 млн. рублей, что соответствует 9% всех затрат на фармакотерапию. Таблица 1 - ABC / VEN - анализ заявки департамента здравоохранения Смоленской области
Заказчик Группы ЛС Стоимостьгруппы (млн. руб.) Количество препаратов Удельныйвес от стоимости(%) второстепенные лекарственные средства направлено 1,26 млн. рублей, Таблица 2 - ABC/VEN - анализ заявки министерства здравоохранения Омской области
Заказчик Группы ЛС Стоимостьгруппы (млн. руб.) Количество препаратов Удельныйвес от стоимости(%)
Из таблицы 5 следует, что в заявке Министерства здравоохранения Челябинской области расходы на жизненно важные и необходимые лекарственные средства планируются в размере 5,85 млн. рублей или 90% от общей суммы заявки, на второстепенные лекарственные средства — 0,65 млн. рублей, то есть 10% всех затрат на фармакотерапию. Таблица 5 - ABC / VEN - анализ заявки министерства здравоохранения Челябинской области
Заказчик Группы ЛС Стоимостьгруппы (млн. руб.) Количество препаратов Удельный вес отстоимости(%)
Проведенный ABC/VEN - анализ позволил выявить значительные колебания как удельного веса количества второстепенных ЛС, так и удельного веса затрат на их приобретения от общей стоимости заявок по различным органам управления здравоохранением и учреждениям здравоохранения.
В таблице 12 представлены сводные данные о количестве и стоимости второстепенных препаратов в анализируемых заявках.
Данные, приведенные в таблице 12, позволяют оценить качество заявок. Если подходить к процессу формирования заявки с точки зрения маркетингового управления, то правильно проведенный ABC/VEN - анализ должен дать ответ на 2 вопроса: «Какое качество медицинской помощи мы хотим получить?» и «Что мы для этого закупаем?».
Количество второстепенных препаратов в заявках наглядно демонстрирует, насколько обоснована проводимая в учреждениях здравоохранения фармакотерапия, и какое качество медицинской помощи она может обеспечить.
Всего 15,9 Татарстан), возникают совершенно закономерные вопросы о качестве фармакотерапии в учреждениях здравоохранения этих территорий, соответствии ее стандартам лечения, квалификации врачей, уровне контроля за качеством лечения, подготовке специалистов, участвующих в формировании заявок, а также об отсутствии контроля со стороны руководителей здравоохранения за их качеством.
Ситуация с заявкой.Республики Татарстан особенно интересна, т.к. в Татарстане сегодня действует республиканский формулярный комитет, активно работает центр по изучению побочного действия ЛС, имеется очень сильная школа клинических фармакологов.
Следует отметить, что низкие затраты на второстепенные препараты не всегда отражают реальное положение дел и являются показателем качества заявки.
Так, относительно низкая стоимость второстепенных ЛС (1,6 млн. руб.) в заявке Министерства здравоохранения республики Татарстан при их исключительно высоком количестве (212) связана с тем, что значительная часть этих препаратов заказывается в количестве 3 - Ф упаковок, которые в принципе нельзя объяснить потребностями учреждений здравоохранения. Так, на торги заявлены: Эскузан Омл - 4 упаковки, Гексорал 0,2 %-40 мл -1 упаковка, Аллохол №50 — 4 упаковки и т.д.
Несмотря на относительно низкий удельный вес второстепенных препаратов в стоимости отдельных анализируемых заявок, совокупные затраты на них составили 15,9 млн. рублей. Очевидно, что в масштабах страны некачественно составленные заявки ведут к значительным необоснованным затратам финансовых средств, существенно снижая возможности ЛПУ по обеспечению лечебного процесса действительно жизненно важными и необходимыми ЛС.
