Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Место и роль лекарственного обеспечения в военном здравоохранении 19
1.1 Роль лекарственного обеспечения в системе национальной безопасности Российской Федерации 19
1.2 Исследование исторических этапов развития теории и практики лекарственного обеспечения в военном здравоохранении 31
1.3 Анализ роли научного сопровождения в оптимизации процессов лекарственного обеспечения в военном здравоохранении 42
1.4 Обоснование основных направлений совершенствования лекарственного обеспечения 48
Заключение по главе 1 54
ГЛАВА 2 Методология разработки концепции научного исследования лекарственного обеспечения в военном здравоохранении 56
2.1 Анализ понятийного аппарата, обоснование структурно логической схемы и методов исследования 56
2.2 Системный анализ современного состояния лекарственного обеспечения в военном здравоохранении 69
2.3 Выбор методов управления ассортиментной политикой в сфере лекарственного обеспечения 81
2.4 Прогнозирование потребности в лекарственных средствах на основе методов математического моделирования 97
Заключение по главе 105
ГЛАВА 3 Оценка влияния факторов внешней и внутренней среды на организацию лекарственного обеспечения 106
3.1 Характеристика основных контингентов граждан, имеющих право на обеспечение лекарственными средствами по линии МО РФ.. 106
3.2 Анализ заболеваемости военнослужащих и других категорий граждан, прикрепленных на медицинское обеспечение к военным лечебно-профилактическим организациям .. 112
3.3 Исследование социально-экономических факторов, воздействующих на организацию обеспечения лекарственными средствами 128 Заключение по главе 3 138
ГЛАВА 4 Формулярная система как инструмент повышения эффективности лекарственного обеспечения
4.1 Анализ опыта функционирования формулярной системы лекарственного обеспечения
4.2 Обоснование организационно-методологических подходов к совершенствованию структуры и содержания формуляра лекарственных средств
4.3 Методические подходы к разработке формулярного и фармакотерапевтического справочников лекарственных средств
4.4 Характеристика современной формулярной системы медицинской службы ВС РФ Заключение по главе 4
ГЛАВА 5 Научное обоснование нормирования лекарственных средств в военном здравоохранении 173
5.1 Совершенствование нормирования лекарственных средств для войскового звена медицинской службы ВС РФ 173
5.2 Обоснование нормы снабжения лекарственными средствами довузовских образовательных учреждений МО РФ 185
5.3 Разработка финансового норматива обеспечения лекарственными средствами военных пенсионеров 191
5.4 Разработка нормативов обеспечения лекарственными средствами войск (сил) в чрезвычайных ситуациях мирного времени 203
Заключение по главе 5 222
ГЛАВА 6 Разработка системы лекарственного обеспечения в военном здравоохранении 224
6.1 Медико-фармацевтическое обоснование использования ЛС
аптечного изготовления для оптимизации ЛО 224
6.2 Проектирование архитектуры современной системы лекарственного обеспечения 235
6.3 Разработка концептуальной модели организации лекарственного обеспечения в военном здравоохранении 245
Заключение по главе 6 262
Общие выводы 263
Список литературы 267
- Исследование исторических этапов развития теории и практики лекарственного обеспечения в военном здравоохранении
- Системный анализ современного состояния лекарственного обеспечения в военном здравоохранении
- Анализ заболеваемости военнослужащих и других категорий граждан, прикрепленных на медицинское обеспечение к военным лечебно-профилактическим организациям
- Разработка финансового норматива обеспечения лекарственными средствами военных пенсионеров
Исследование исторических этапов развития теории и практики лекарственного обеспечения в военном здравоохранении
В условиях глобализации всех сфер международной жизни, которая отличается высоким динамизмом и взаимозависимостью событий, формированием новых угроз и вызовов миру и безопасности суверенных государств, понятие «национальная безопасность» претерпевает серьезные изменения.
Анализ научных публикаций показал, что под национальной безопасностью традиционно понималась, прежде всего, защита и сохранение суверенитета и территориальной целостности государств, способность адекватно реагировать на любые реальные и потенциальные риски и угрозы [145]. Для обозначения социального явления защищенности жизненно важных интересов личности, общества и государства от опасностей и угроз, использовались разные понятия: безопасность внутренняя и внешняя, безопасность государственная, материальное и духовное благосостояние и др. Все эти понятия, с различных сторон, прямо или косвенно, характеризуют явление национальной безопасности [150]. Вместе с тем, к концу XX столетия постепенно произошло смещение акцента с вопросов поддержания военной мощи на необходимость регулирования тех сфер, которые могут превратиться в новые невоенные угрозы, особенно здоровью и благосостоянию населения страны.
В Программе развития ООН во втором разделе ежегодного отчета о развитии человечества за 1994 г. «Новые измерения безопасности человека» охрана его здоровья была определена как одна из семи категорий основных угроз безопасности [260].
Комиссия ООН по безопасности человека в докладе «Безопасность человека сегодня» (2003 г.) определила его безопасность как важную часть безопасности государства и сформулировала 10 рекомендаций, одна из которых обосновала обеспечение равного доступа к основным видам медицинской помощи, как одно из приоритетных направлений. Реализация некоторых мер законодательного, административного и иного характера по укреплению здоровья населения стала необходимым условием стабильности государства в настоящее время, в связи с тем, что здоровье граждан, как социально-экономическая категория, напрямую влияет на трудовой потенциал общества и представляет собой важнейший элемент национального богатства страны. Здоровые люди, состояние которых сохраняется за счет доступной, эффективной и безопасной системы здравоохранения и рациональной системы ЛО, имеют решающее значение для будущего успеха страны в достижении долгосрочной стратегической цели - выходу на уровень экономического и социального развития, соответствующий статусу России как ведущей мировой державы XXI века [43,223].
Исходя из того, что ЛП являются основным товаром, характеризующимся социальной значимостью для государства и охраны здоровья граждан [39], состояние ЛО в стране может рассматриваться как проблема ее национальной безопасности [187]. ЛС играют важную роль в обеспечении здоровья населения и вносят значительный вклад в снижение уровня смертности и заболеваемости, в связи с этим, стратегической целью обеспечения национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации наряду с увеличением продолжительности жизни, снижением инвалидности и смертности, совершенствованием профилактики, оказанием своевременной квалифицированной первичной медико-санитарной и высокотехнологичной медицинской помощи является контроль качества, эффективности и безопасности ЛС, государственная поддержка перспективных разработок в области фармацевтики, биотехнологий и нанотехнологий, государственное правовое регулирование в области стандартизации, лицензирования, сертификации медицинских услуг[145,155,268,271]. 0 постоянном внимании со стороны высшей политической власти РФ к проблемам ФБ свидетельствует Указ Президента РФ от 07.05.2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», согласно которому разработана и принята «Стратегия лекарственного обеспечения населения РФ на период до 2025 года». Необходимость принятия Стратегии обусловлена особенностями предстоящего периода развития системы ЛО в России, а именно появлением новых внешних и внутренних вызовов, с которыми предстоит столкнуться системе здравоохранения в целом и ВЗ в частности [187]: 1 вызов – рост продолжительности жизни населения приводит, как следствие, к старению популяции; 2 вызов – нестабильность мировой экономики, колебания мировых финансовых рынков и цен на энергоносители; 3 вызов – значительное усиление роли человеческого фактора во всех областях развития экономики и общества. Отсюда возрастает роль социальных программ, обеспечивающих сохранение высокого качества человеческого потенциала, в первую очередь – эффективного ЛО населения страны; 4 вызов – ускорение технологических изменений, происходящих в мире, развитие ключевых технологических направлений, определяющих облик здравоохранения будущего; 5 вызов – усиление глобальной конкурентной борьбы за привлечение стратегических инвестиций в систему здравоохранения. Россия должна создать условия, в которых развитие здравоохранения будет привлекательно как для отечественных и зарубежных инвесторов; 6 вызов – снижение предложения трудовых ресурсов и дефицит квалифицированной рабочей силы в системе здравоохранения. Эти вызовы создают предпосылки для совершенствования государственной политики в области здравоохранения и в первую очередь, системы ЛО, которое является неотъемлемой частью процесса лечения.
Современная фармацевтическая отрасль России находится в зоне риска не только с точки зрения безопасности использования ЛС, но и с точки зрения возможности медицинскими и (или) фармацевтическими организациями успешно решать стоящие перед ними задачи. Это во многом предопределяется сложившимися социально-экономическими, технологическими и другими условиями, среди которых, в первую очередь, выделяются: интенсивное развитие рынка фармацевтических товаров и услуг, его неравномерность на территории страны, низкая ценовая эластичность и волатильность;
Системный анализ современного состояния лекарственного обеспечения в военном здравоохранении
В результате проведенного логико-семантического анализа существующих определений понятий объектов, входящих в состав системы ЛО в ВЗ, установлено, что в современных условиях деятельности медицинской службы ВС для ее характеристики целесообразно использовать следующие определения: Фармацевтическая организация – юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее фармацевтическую деятельность (организация оптовой торговли лекарственными средствами, аптечная организация).
Медицинское имущество – ЛС и медицинские изделия, разрешенные к применению в медицинской практике на территории Российской Федерации, а также некоторые другие материальные средства, используемые медицинской службой Вооруженных Сил для решения стоящих перед ней задач в мирное и военное время.
Медицинское имущество военного назначения – ЛП и медицинские
изделия, используемые медицинской службой Вооруженных Сил
преимущественно в военное время для оказания медицинской помощи и лечения пораженных ионизирующим излучением и боевыми отравляющими веществами.
Медицинское имущество общего назначения – ЛС и медицинские изделия, а также другие материальные средства, используемые медицинской службой Вооруженных Сил для решения стоящих перед нею задач в мирное и военное время (за исключением медицинского имущества военного назначения и специального назначения).
Медицинское имущество расходное – ЛС, медицинские изделия и другие материальные средства разового применения или приходящие в негодность при кратковременном использовании. По качественному состоянию расходное медицинское имущество может быть только годным или негодным к использованию по предназначению.
Медицинское имущество специального назначения – жизненно необходимые и важнейшие ЛС и медицинские изделия, используемые медицинской службой Вооруженных Сил для оказания медицинской помощи и лечения раненых и больных при угрожающих жизни состояниях.
Норма снабжения медицинским имуществом – научно обоснованные номенклатура и количество медицинского имущества, предназначенного для проведения в течение определенного периода времени (как правило, года) комплекса профилактических, лечебных, оздоровительных, реабилитационных и других медицинских мероприятий, направленных на охрану и укрепление здоровья военнослужащих, лиц гражданского персонала Вооруженных Сил, граждан, уволенных с военной службы, и членов их семей.
Формуляр лекарственных средств медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации – утверждаемый начальником ГВМУ МО РФ перечень ЛС (как правило, из числа жизненно необходимых и важнейших), отобранных на основе результатов клинического и фармакоэкономического анализа, обеспечивающих приоритетные потребности ВЗ в целях профилактики и лечения заболеваний, в том числе социально значимых и преобладающих в структуре заболеваемости ВС.
Научно обоснованные нами основные направления совершенствования ЛО в ВЗ, а также анализ понятийного аппарата, позволили выбрать предмет и направление исследования, и соответственно – разработать программу исследований по обоснованию концепции ЛО в ВЗ.
Для проведения любого теоретического исследования необходимо построение алгоритма действий (структурно-логической схемы), состоящей из отдельных логически связанных этапов, направленных на решение научных задач и достижение цели исследования.
Потребность в методологии разработки концепции развития ЛО в ВЗ как действенного инструмента управления обеспечением ЛС прикрепленных контингентов в ВЗ обусловлена следующими обстоятельствами: 1) значительная подверженность системы ЛО в ВЗ воздействию множества изменчивых факторов внешней и внутренней среды, что затрудняет проведение постоянного мониторинга происходящих изменений и анализ их влияния на процессы обеспечения ЛС войск (сил); 2) неравномерный характер доступности и эффективности ЛО для различных категорий граждан, что связано с отсутствием единой системы управления качеством ЛО, которую можно было бы применять в системе ВЗ; 3) разрозненность и неоднородность данных, полученных в многочисленных исследованиях ЛО на различных уровнях системы ВЗ. Причина такого положения заключается в распространенном подходе, согласно которому ЛО анализируется, как правило, в условиях только одного из уровней системы ВЗ; 4) целесообразность оценки эффективности функционирования системы ЛО с помощью единого интегрального показателя, однозначно выражающего состояние проблемы на любом уровне ВЗ.
Интегральность показателя позволит при необходимости выявить слабые места и угрозы в системе ЛО с целью их последующей корректировки.
С учетом выбранного направления исследований на основе анализа современных научных публикаций и собственных исследований по выбранной проблеме нами разработана структурно-логическая схема исследований, состоящая из 3-х взаимосвязанных этапов, каждый из которых представляет собой пути решения поставленных задач в виде целостной системы получаемых результатов (рисунок 4 ):
Анализ заболеваемости военнослужащих и других категорий граждан, прикрепленных на медицинское обеспечение к военным лечебно-профилактическим организациям
Система государственного здравоохранения наравне со всеми другими социально-экономическими системами подвержена воздействию различных факторов внешней и внутренней среды [103,160,209] . Изменяясь, она оказывает существенное влияние и на подчиненные ей подсистемы, на ВЗ в целом и систему ЛО в частности. Факторы внешней среды воздействуют на положение, перспективы развития и эффективность управления системой ЛО, внутренней среды – определяют организацию взаимодействия объектов, субъектов и элементов системы ЛО в рамках процессов по обеспечению ЛС прикрепленных контингентов. В связи с этим, анализ вышеуказанных факторов позволит получить объективную информацию о существующем положении, тенденциях и перспективах развития системы ЛО и определить основные направления по ее совершенствованию.
Характеристика отдельных категорий граждан, имеющих право на обеспечение лекарственными средствами по линии МО РФ
Сложившаяся в стране демографическая ситуация определяет качественный и количественный состав такого фактора внешней среды как потребители медицинских услуг [211]. Его влияние на систему ЛО демонстрируется через анализ количества и структуры контингентов, имеющих право обслуживания в ВЗ.
В соответствии с законодательством РФ (статьей 25 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», статьями 16 и 24 Федерального закона от 27 мая 1998 г. № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих», подпунктом 61 пункта 7 Положения о Министерстве обороны Российской Федерации, утвержденного Указом 106 Президента Российской Федерации от 16 августа 2004 г. № 1082, приказом Министра обороны Российской Федерации от 16 января 2006 г. №20 (в ред. приказов Министра обороны Российской Федерации от 13.12.2007 г. №526, от 10.07.2008 г. №379) в состав категорий граждан, имеющих установленное законодательством РФ право на получение медицинской помощи в военно медицинских учреждениях и медицинских подразделениях частей (учреждений) ВС, входят (рисунок 13 ): Военнослужащие Пенсионеры МО РФ Члены семей военнослужащих и пенсионеров МО РФ Гражданский персонал ВС РФ Рисунок 13 – Структура контингентов прикрепленных на медицинское обеспечение в военном здравоохранении военнослужащие ВС и граждане, призванные на военные сборы, проводимые в ВС; офицеры, уволенные с военной службы из ВС по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых в льготном исчислении составляет 20 лет и более, а при общей продолжительности военной службы 25 лет и более – вне зависимости от основания увольнения; прапорщики и мичманы, уволенные с военной службы из ВС по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы которых составляет 20 лет и более; члены семей офицеров ВС (супруги, несовершеннолетние дети, дети старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими возраста 18 лет, дети в возрасте до 23 лет, обучающиеся в образовательных учреждениях по очной форме обучения), а также лица, находящиеся на их иждивении и проживающие совместно с ними; члены семей военнослужащих ВС, потерявшие кормильца, родители, достигшие пенсионного возраста, и родители-инвалиды старших и высших офицеров, погибших (умерших) в период прохождения ими военной службы, а также старших и высших офицеров, погибших (умерших) после увольнения с военной службы по достижении ими предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, имевших общую продолжительность военной службы 20 лет и более; лица гражданского персонала ВС; иные граждане РФ, пользующимся правом на получение медицинской помощи в соответствии с федеральными законами и иными нормативными правовыми актами РФ.
Помимо указанных категорий приказом Министра обороны Российской Федерации от 9 октября 2012 г. № 3100) право на получение медицинской помощи в военно-медицинских учреждениях и медицинских подразделениях частей имеют обучающиеся в президентских кадетских, суворовских военных, нахимовском военно-морском, московском военно-музыкальном училищах, кадетских (морских кадетских) корпусах МО РФ.
Вместе с тем, в ВС РФ право на бесплатное обеспечение ЛС при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях согласно ст. 16 «Право на охрану здоровья и медицинскую помощь» Федерального закона от 27 мая 1998 г. № 76-ФЗ «О статусе военнослужащих») имеют следующие категории (рисунок 14):
Разработка финансового норматива обеспечения лекарственными средствами военных пенсионеров
Штаб округа расположен в городе Екатеринбург. Округ занимает более 7 млн. кв. километров (что составляет 40 % территории России), на которой проживает 39 % ее населения. Округ раскинулся от Волги на западе до Байкала на востоке, и от 201-й военной базы в Республике Таджикистан на юге, до Новосибирских островов на севере, где в соответствии с Указом верховного главнокомандующего создается современная арктическая военная база для укрепления обороноспособности и защиты интересов нашего государства. Войска расквартированы в 711 военных гарнизонах, которые в основном расположены в удаленной, а в некоторых случаях труднодоступной местности.
В результате осуществленной в ходе формирования нового облика ВС оптимизации ВЛПО количество военных госпиталей со 191 в 2009 г. сокращено до 12 к 2012 г. При этом 23 из них расформированы, остальные включены в состав окружных и флотских военных госпиталей в качестве филиалов и структурных подразделений и располагаются в крупных административных центрах или районах дислокации войск постоянной готовности (сейчас это 111 городов и различных поселений) [192].
В то же время в 17 субъектах РФ ВЛПО отсутствуют вообще, а в 30 субъектах находятся на значительном удалении (свыше 200 км) от дислоцированных там воинских частей. Между тем, в указанных 47 субъектах РФ проходят военную службу более 43 тысяч человек. Учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения, которые в соответствии с Федеральным законом «О статусе военнослужащих» должны оказывать им медицинскую помощь, не всегда готовы к этому. Вследствие этого, значительная часть прикрепленных контингентов испытывает затруднения в реализации права на бесплатное обеспечение ЛС при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях. Помимо этого отмечается территориальная дифференциация (по военным округам, флотам, отдельным гарнизонам) в доступности и качестве ЛО. Ситуация усугубляется отсутствием соответствующих данных о структуре и количественных показателях потребления ЛС и величине затрат денежных средств на их закупку. Таким образом, сегодня прослеживается некий дисбаланс между государственными обязательствами в данной сфере и существующими возможностями ВЗ.
Одним из наглядных примеров сложившейся ситуации является город Томск. Так, в 2010 году в соответствии с приказом Министра обороны РФ был ликвидирован Томский военно-медицинский институт, включающий в себя не только учебные корпуса, но и военный госпиталь и единственный в области ожоговый центр. В результате без медицинского обслуживания остались 14 тысяч военнослужащих, с проблемами льготного ЛО обеспечения и медицинского обслуживания столкнулись порядка 16 тысяч томских военных пенсионеров и членов их семей. Подобные ситуации существуют и в Западном военном округе, в таких городах как Воркута, Петрозаводск, Алакурти и др.
Важными факторами внутренней среды, влияющими на функционирование системы ЛО войск (сил), являются противоречия между ее объектами и субъектами. Одним из них является противоречие между потребностью в ЛС медицинских подразделений соединений и воинских частей и наличием их ресурсов [48,109]. Причиной этого противоречия, как правило, являются недостатки в организации планирования мероприятий по ЛО. Отсутствие научно обоснованных нормативов потребления (расхода), методик определения потребности и оптимального распределения ЛС в условиях ограниченных ресурсов приводит к их дефициту.
В настоящее время существует устойчивое противоречие между потребностями лечебно-диагностического процесса и возможностями по его материальному обеспечению, которое проявляется в подразделениях медицинской службы при определении номенклатуры ЛС, подлежащих децентрализованной закупке. Его сущность заключается в противопоставлении личностных предпочтений (иногда ангажированности и лоббирования) врачей-специалистов при назначении пациентам конкретных торговых наименований ЛС объективным данным об их клинической эффективности (принципы доказательной медицины), соотношениях «затраты (стоимость) – эффективность», «качество – эффективность» и др. Как следует из анализа литературных источников такое противоречие весьма распространено [161,210].
Одной из самых существенных проблем организации обеспечения ЛС соединений и воинских частей в настоящее время продолжают оставаться нарушения установленных требований по лицензированию фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (НСиПВ) и их прекурсоров. правовых норм о придании статуса юридического лица воинским частям ВС РФ, что не позволяет провести процедуру лицензирования фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом НСиПВ и их прекурсоров, осуществляемых в их медицинских пунктах. В связи с этим остро стоит вопрос о легитимном обеспечении наркотическими и психотропными ЛС подразделений и частей (экипажей, расчетов, кораблей и др.), выполняющих боевые (учебно-боевые) задачи, в том числе и на территории других государств. Для устранения существующих противоречий необходимо внесение соответствующих корректировок в законодательные, нормативные правовые акты РФ и руководящие документы МО РФ.
Материальные элементы системы медицинского снабжения также влияют на ее функционирование. Так, например, медицинская служба ВС располагает значительной номенклатурой ЛС, которая насчитывает более несколько тысяч торговых наименований. Выбор из всего ассортимента ЛС, представленных на современном фармацевтическом рынке [206], наиболее оптимальных с точки зрения эффективности, безопасности и экономической целесообразности, представляет одну из самых сложных задач, стоящих перед системой медицинского снабжения войск (сил). В ней появляются противоречия между возрастающими потребностями военного здравоохранения и бюджетным характером его финансирования, расширяющимся ассортиментным предложением и доказанной эффективностью предлагаемых ЛС, а также между их активной рекламой и безопасностью.
