Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
1.1. Этиопатогенез, распространенность и морфология аневризм восходящей аорты 8
1.2. Классификация расслаивающих аневризм 19
1.3. Методы диагностики аневризм восходящей аорты 22
1.4. Хирургическое лечение 27
Глава II. Материал и методы 43
2.1. Клиническая характеристика больных 44
2.2. Методы исследования 47
2.3. Хирургическая техника имплантации кондуита 55
Глава III. Непосредственные результаты имплантации биокондуита 62
3.1. Непосредственные результаты операций и анализ нелетальных осложнений 62
3.2. Госпитальная летальность 66
Глава IV. Отдаленные результаты операций 76
4.1. Оценка состояния больных и анализ Осложнений в отдаленномпериоде 76
4.2. Летальность в отдаленном периоде 82
4.3. Повторные операции в отдаленном периоде 84
Глава V. Обсуждение результатов исследования и заключение 88
Выводы 107
Практические рекомендации 108
Список литературы 130
- Методы диагностики аневризм восходящей аорты
- Хирургическая техника имплантации кондуита
- Непосредственные результаты операций и анализ нелетальных осложнений
- Оценка состояния больных и анализ Осложнений в отдаленномпериоде
Введение к работе
Актуальность проблемы. Аневризма восходящего отдела аорты, сочетающаяся с аортальной недостаточностью (АН), относится к категории тяжелых заболеваний сердечно - сосудистой системы с неблагоприятным прогнозом при естественном течении, который еще более катастрофичен при наличии расслоения стенки аорты. Обобщенные статистические данные, полученные на основе анализа отдельных этио-патогенетических факторов развития порока, свидетельствуют о его распространенности. Аневризмы грудной аорты по данным Bickerstaff (1982) встречаются с частотой 5,9 новых аневризм на 100 000 пациенто- лет. По данным P. Parsche и соавт. (1980) на материале более чем 67000 аутопсий аневризмы аорты были выявлены в 516 случаях (0,7%) [4, 29]. Расслаивающие аневризмы так же не являются казуистикой: среди аневризм аорты расслаивающие аневризмы составляют 6%, а среди аневризм грудной аорты- 20% [4, 29, 30,91,93]. По данным разных авторов расслоение аорты встречается от 0,2% до 0,8% всех аутопсий [6,7,8].
Наличие аневризмы восходящей аорты (ВА) с недостаточностью аортального клапана является показанием к операции. Своевременная хирургическая коррекция расслаивающей аневризмы с вовлечением в процесс восходящего отдела аорты, может также улучшить прогноз больного.
За всю историю развития хирургии аневризм аорты было предложено немало способов замены пораженного сегмента. Первыми заменителями резецируемой аорты были биологические трансплантаты, которые забирались у недавно погибших людей с последующей экспозицией в солевых растворах, обогащенных антибиотиками и содержащих сыворотку [2,5,11,89,90,91]. О своем опыте успешного применения аортальных аллографтов для протезирования грудной аорты впервые сообщили Cooley и De Bakey, а также Kirklin в 1953 году. Авторами были отмечены хорошие гемостатические и пластические свойства гомологичной ткани во время операции. Однако в отдаленные сроки после операции наступала структурная дегенерация ткани трансплантатов с последующей несостоятельностью анастомозов и высоким риском разрыва. Все это диктовало необходимость поиска новых материалов для формирования протезов аорты, что в конечном счете привело к созданию синтетических протезов. Первую успешную попытку протезирования ВА синтетическим протезом при хроническом расслоении выполнили Spenser и Blake в 1962 г.
Большой прогресс в хирургии аорты был связан с появлением тканных протезов из дакрона. По данным современной литературы дакроновые клапансодержащие кондуиты наиболее часто применяются для протезирования ВА и аортального клапана [2,5,6,11,71,73]. Вместе с началом использования синтетических трансплантатов возникает проблема кровоточивости через поры протеза, которая усугубляется на фоне введения гепарина, искусственного кровообращения (ИК) и гипотермии. Вследствие этого были предложены различные способы предоперационной подготовки дакроновой трубки для снижения кровоточивости, однако эти методики делали протез ригидным и более жестким, что усложняло наложение анастомозов, особенно с устьями коронарных артерий (КА), данное обстоятельство не могло не сказаться на результатах операций в целом. Анализ осложнений и реопераций показывает, что негерметично наложенный анастомоз, является причиной кровотечения, а затем и формирования псевдоаневризм и фистул [4,9,11,16,22,35,73,197].
Наряду с совершенствованием и широким использованием дакроновых протезов для замещения пораженной аорты, получило дальнейшее развитие и другое оригинальное направление - применение биологической ткани. В нашей стране, начиная с 1989 г. в хирургии аневризмы восходящего отдела аорты стали широко применяться ксеноперикардиальные кондуиты с биологическим, а затем и с механическим клапаном [105-119, 101-104]. По данным отечественной литературы на данный момент времени накоплен болыиой клинический опыт имплантации биокондуитов при аневризмах ВА, который требует детального исследования, анализа и обсуждения.
В зарубежной печати до последнего времени нашли отражение лишь вопросы применения аортальных аллографтов, в тех случаях, когда имплантация синтетического кондуита невозможна или не показана [81,111,133,190,191]. Однако опыт показал, что проблема "идеального" протеза еще не решена и необходимо продолжить поиск новых материалов, как альтернативы синтетическим кондуитам. Так с 2000 г. появились единичные сообщения о применении в Европе биокондуитов (Shelhigh-200С) из бычьего перикарда с биологическим клапаном [28,130,190].
Ряд несомненных преимуществ биоткани упрощают схему операции в целом, что положительно сказывается на результатах хирургической коррекции порока. Поэтому, важное практическое значение имеют вопросы изучения и применения бикондуитов в хирургии аневризм ВА и в частности при операции Бентала - Де Боно [89]. Отсутствие обобщенных данных по непосредственным и отдаленным результатам операций диктует необходимость научной разработки данной проблемы. Освещение этих актуальных вопросов послужило основанием для настоящей работы.
Данное исследование является фрагментом комплексной программы по улучшению результатов хирургической коррекции аневризм ВА и дуги аорты, разрабатываемой в ГУ НИИТ и ИО МЗ РФ, в отделении реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца (заведующий -Лауреат Государственной премии России, доктор медицинских наук, профессор М.Л. Семеновский).
Цель и задачи исследования:
Цель работы: Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения биокондуита в хирургии аневризмы ВА, а так же сформулировать основные рекомендации по его практическому применению.
Для этого необходимо было решить следующие задачи:
1. Представить оптимальную технику и условия имплантации биокондуита;
2. Оценить непосредственные результаты операций Bentall- De Bono с применением биокондуита, и провести анализ осложнений в госпитальном периоде;
3. Дать оценку применения биокондуита при расслаивающей аневризме аорты и определить его влияние на результаты операций;
4. Оценить отдаленные результаты применения биокондуита, а так же определить факторы, влияющие на позднюю выживаемость;
5. На основе данных инструментальных методов исследования (МР-томографии, КТ, эхокардиграфия, аортография и др.), анализа осложнений и повторных операций оценить состояние биокондуита в различные сроки.
Методы диагностики аневризм восходящей аорты
Первые литературные данные об артериальных аневризмах постравматического характера, согласно данным Edmunds (1997), принадлежат Галену, который описал их еще во втором столетии. На связь между сифилисом и аневризмами артериальных сосудов указывал Ambroise Pare в шестнадцатом веке. Андрею Везалию (Vesalius) по праву принадлежит клиническое первенство в диагностике мешковидной аневризмы грудного отдела аорты, о которой он сообщил в 1557 году [111]. По данным Kampmeier (1938), в 1757 году William Hunter представил клинический случай аневризмы грудной аорты, верифицированной через стенку грудной клетки. Кроме того, он ввел понятие истинной и ложной аневризмы, приведя подробное описание больного [131].
Под аневризмой грудной аорты понимается расширение её диаметра более 50% от нормального размера Michael Н. Crawford, (2001). Это расширение может быть либо локальным, либо диффузным. Обычный размер грудной аорты у взрослых около 3 см, что соответствует 1,4- 2,1 см на квадратный метр площади поверхности тела [162].
Аневризмы грудной аорты по данным Н. Borst (1996) встречаются с частотой 5,9 новых аневризм на 100000 пациенто - лет. По данным P. Parsche и соавт. (1980) на материале более чем 67000 аутопсий аневризмы аорты были выявлены в 516 случаях (0,7%) [4,29]. Средний возраст таких пациентов, по данным Bickerstaff L.K. и соавт. (1982), составил для мужчин 65 лет и 77 для женщин. Популяционные исследования показали, что соотношение между мужчинами и женщинами данного возраста колеблется от 1,1 :1 до 1,7:1 [111].
Сегментарная классификация аневризм грудной части аорты является, пожалуй, наиболее удобной для понимания локализации поражения аортальной стенки. Различают аневризмы: 1) восходящего отдела аорты; 2) дуги аорты; 3) нисходящей аорты; 4) брюшного отдела аорты; 5) комбинированные. По данным литературы [4,6,113] соотношение аневризм аорты выглядит следующим образом: аневризмы восходящего отдела аорты-22,9%, дуги аорты- 18,9%, нисходящей части аорты- 19,5%, брюшного отдела- 37,2%.
Причинами развития аневризм аорты могут быть врожденные и приобретенные заболевания [21,60,77,111]. К первым относят как врожденные аномалии артериального дерева, так и наследственно дегенеративные заболевания (синдром Марфана, синдром Элерса - Данло, синдром Турнера, фиброзная дисплазия). К приобретенным заболеваниям относятся: а) воспалительные - специфические и неспецифические аортиты, микотические и инфекционные аневризмы; б) невоспалительные -дегенеративные (атеросклероз, аневризмы трансплантатов); в) механические (гемодинамические - постстенотические, в том числе после наложенных анастомозов, и травматические); г) идиопатические (медионекроз Эрдгейма, медионекроз во время беременности).
В девятнадцатом столетии и в начале XX века сифилис считался наиболее распространенной причиной развития аневризм аорты, а соотношения сифилитических и атеросклеротических аневризм по данным Maniglia и Gregori (1952) составляло 8:1. Сифилитическая инфекция приводила к развитию аортита и облитерирующего эндартериита. Деструкция vasa vasorum вызывала разрушение эластических волокон медии. Наиболее часто в патологический процесс вовлекался восходящий отдел аорты, что приводило к формированию мешковидных или веретенообразных аневризм. В наши дни это соотношение изменилось, и роль сифилиса в этиологии аневризм восходящего отдела аорты значительно уменьшилась.
Одной из частых причин развития аневризм ВА является синдром Марфана (СМ). Впервые он был описан в 1896 году (Marfan А.) как аномалия скелета у 5-летней девочки, характеризующаяся арахнодактилией (необыкновенно длинные и тонкие конечности с удлинением пальцев рук и ног), врожденными контрактурами и сколиозом. Под СМ следует понимать врожденное нарушение строения соединительных тканей тела с характерным поражением ряда систем организма (костно-мышечной, сердечнососудистой, респираторной, центральной нервной и глаз). Синдром Марфана представляет собой наиболее частое генетическое нарушение у взрослых людей и встречается с частотой 1 на 10 000 родов [111, 125] . Этот синдром связан с дефектом локуса 15 хромосомы, кодирующего информацию о структуре фибриллина [151, 173]. Фибриллин представляет собой основной белок микрофибрилл. Фибриллин и эластин - главные составные компоненты системы эластических волокон.
Синдром Марфана имеет характерные признаки поражения системы органов зрения, костно-мышечной, сердечно-сосудистой, а так же респираторной и центральной нервной системы.
Подвывих хрусталика, по данным авторов, наблюдается у 50-80% больных с синдромом Марфана. По мнению McKusick (1995), это смещение хрусталика выявляется сразу же после рождения ребенка. Основные нарушения органов зрения, встречающиеся в литературе, при синдроме Марфана характеризуются подвывихом хрусталика, удлинением оси глазного яблока и уплощением роговицы. По данным Gross с соавторами (1973) и Wilson с соавторами (1982) при синдроме Марфана возможны и другие нарушения органов зрения, такие, как стробизм, аномалия угла, синие склеры и прочие, но эти нарушения наблюдаются нечасто и имеют меньшее значение [169,170,173,175]. Характерны так же изменения со стороны костно-мышечной системы. Это, прежде всего высокий рост больных, гипермобильность суставов, pectus excavatum (грудь сапожника), сколиоз, уменьшение грудного кифоза, арахнодактилия, pectus carinatum (куриная грудь) и др. Некоторые авторы отмечают склонность к образованию паховых, бедренных, и реже, диафрагмальных грыж у больных с синдромом Марфана.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы так же специфичны, и являются наиболее частыми причинами летальности у больных с СМ. Известно, что 1/3 часть больных рождается с какими-либо пороками сердца [86]. Для больных с синдромом Марфана характерно развитие митрального и трикуспидального пролапса, регургитации на митральном и аортальном клапане, дилятации корня аорты и её расслоение [150,160,169,170,173,175].
Морфологически аорта пациентов с описанным клиническим синдромом в большинстве случаев имеет классические черты кистозного медионекроза. Впервые медионекроз, как предполагаемый субстрат для расслоения описал Gsell в 1928 году. Деструкция медии сопровождалась гибелью всех структурных компонентов, слабой воспалительной реакцией, небольшим рубцеванием и облитерацией сосудов пораженного отдела аорты. Термин "кистозный" медионекроз, предложенный Erdheim J. в 1929 году [111], отражает ту или иную степень фрагментации эластических волокон и уменьшения количества гладкомышечных клеток. Наиболее тяжелые формы сопровождаются практически полной потерей средней оболочкой артерии эластических волокон и гладкомышечных клеток. Накопление базофильной аморфной субстанции в зоне медии понималось как кистозное перерождение.
Хирургическая техника имплантации кондуита
Диагноз аневризмы ВА, наличие расслоения аортальной стенки и АН, а также сопутствующей патологии сердца устанавливали на основании комплекса инструментальных методов исследования (рентгенография, ЭХОКГ, ЧП-эхокардиография, аортография, КТ, МР-томография).
Изучение данных рентгенографии дает возможность предварительной диагностики различных видов патологии аорты и клапанов сердца, выраженность гипертрофии его камер, а также оценить состояние малого круга кровообращения, что имеет большое значение при определении тяжести исходного состояния больных.
Исследование проводилось в трех стандартных и левой боковой проекции. В переднезадней проекции обычно отмечалось расширение тени средостения, чаще вправо и выбухание тени ВА. Во второй косой проекции четко определяли расширение восходящего отдела аорты. При сопутствующей выраженной аортальной недостаточности наблюдали увеличение размеров сердца, которое приобретает «аортальную» конфигурацию (Рис.2.2). При расслаивающей аневризме на рентгенограммах определялось расширение тени средостения больше в левой верхней части, а так же изменение конфигурации аорты (Рис.2.3). Нередко наблюдаются вторичная кардиомегалия, обусловленная наличием жидкости в перикарде и гемоторакс. Кардиоторакальный индекс был в пределах 0,49 - 0,76, составив в среднем 0,6 ± 0,016.
Электрокардиографию выполняли всем исследуемым больным. Запись проводилась в трех стандартных, трех униполярных отведениях конечностей и шести униполярных грудных отведениях. Результаты электрокардиографии позволяют установить или исключить острый инфаркт миокарда (данный диагноз ставится практически у 90% больных с расслоением аорты [60]). Причиной развития инфаркта может быть вовлечение в процесс расслоения устьев коронарных артерий, что отражается на характере операции. В анализируемой группе больных подозрение на инфаркт миокарда не подтвердился ни в одном случае.
У большинства больных был синусовый ритм, что позволило определить признаки перегрузки левого предсердия: уширение зубца Р до 0,12 сек. в первом и втором стандартных отведениях, а также в левых грудных отведениях (Уз-б), иногда появление отрицательной фазы зубца Р в третьем стандартном и правых грудных отведениях. Характерным признаком была дилятация миокарда левого желудочка, которую характеризовало увеличение зубца R в левых грудных и зубца S в правых грудных отведениях, что наблюдали у всех больных в различной степени выраженности. В ряде случаев ишемические изменения на ЭКГ были обусловлены относительной коронарной недостаточностью на фоне выраженной гипертрофии миокарда, а также с диастолической перегрузкой левого желудочка.
Эхокардиографическому исследованию принадлежит ведущая роль в диагностике аневризмы восходящего отдела аорты и клапанного аппарата сердца.
Исследование проводили на аппаратах фирм «Aligent» (Германия) и «Hewlett-Packard» (США) с использованием трансторакальных и чрезпищеводных датчиков. Двухмерная эхокардиография позволяла в течение короткого времени установить диагноз и получить необходимые дооперационные данные патоморфологической картины заболевания: степень расширения аорты, фиброзного кольца
-50-аортального клапана, состояние самого клапана, степень недостаточности атриовентрикулярных клапанов, наличие расслоения стенки аорты и его тип. Чрезвычайно важно, что исследование можно выполнить у больного даже в крайне тяжелом состоянии, а также на операционном столе. Исследование кинетики левого желудочка и расчет таких показателей, как конечно-систолический и конечно-диастолический объем, фракция выброса левого желудочка, наряду с другими методами конкретизировали исходную тяжесть состояния миокарда.
Размеры аневризм В А колебались в пределах 65-110 мм в диаметре, составив в среднем 78,0 ± 4,4 мм. Диаметр фиброзного кольца колебался в пределах 29 - 87 мм, составив в среднем 34 ± 3,4 мм. Возможность определения этих размеров имела принципиальное значение при подборе размеров протеза при замещении кондуитом резецируемого участка аорты. При этом следует отметить, что в большинстве случаев интраоперационная картина соответствовала данным, полученных при эхокардиографическом исследовании. Из 32 больных с расслаивающей аневризмой отслойка интимы была диагносцирована при помощи эхокардиографии в 27 случаях.
Внедрение чрезпищеводной эхокардиографии в нашей практике позволило более достоверно верифицировать расслаивающие аневризмы. На эхограмме признаком расслоения является наличие двойного эхосигнала от одной из стенок аорты в виде двух параллельных кривых. Достоверным признаком расслоения является визуализация лоскута отслоенной интимы в просвете аорты. Иллюстрация эхограм приведена на рис. 2.4,2.5 и 2.6.
Непосредственные результаты операций и анализ нелетальных осложнений
Совершенствование хирургической техники, а также применение современной управляемой анестезии и адекватной перфузии во время наших операций позволяло проводить раннюю активизацию больных. После операции больные переводились в отделение реанимации и интенсивной терапии. Внедрение в клинику специализированных компьютерных систем, предназначенных для обработки данных во время клинического наблюдения больных, привело к значительному упрощению лечебного процесса в раннем послеоперационном периоде. Применение компьютерного мониторинга позволяет непрерывно отслеживать изменения наиболее важных показателей центральной гемодинамики, сопоставлять их с показателями гемо - и гидробаланса, данными биохимических анализов, проводимыми лечебными воздействиями, режимами работы аппарата ИВЛ и др. Это дает возможность проводить строгий количественный анализ состояния сердечно-сосудистой и других систем организма в раннем периоде послеоперационного течения.
Ранняя экстубация и активизация больных уже в первые сутки после операции, активно применяемая в клинике нашего института, позволила избежать дыхательных и инфекционных осложнений у большинства пациентов.
После операции, состояние больных оценивали по субъективным и объективным данным наблюдения, а так же по результатам инструментальных исследований. Удовлетворительное самочувствие и хороший непосредственный результат операции отмечали все выжившие больные.
О положительной динамике судили по данным лабораторных и инструментальных исследований, которые включали в себя: электрокардиографию, рентгенографию, эхокардиографию, которые проводились у всех больных; магнитно-резонансная или компьютерная томография была выполнена по тем или иным показаниям, у 18 больных, что составило 28,5% от общего числа.
Динамическое рентгенологическое исследование у большинства больных показывало уменьшение размеров тени аорты, левого желудочка и объема сердца в целом, что подтверждалось данными эхокардиографии.
Эхокардиографическое исследование для оценки эффективности операции проводилось у всех больных. Метод дает полную информацию о состоянии и функции механического клапана в составе кондуита, размерах реконструированного восходящего отдела аорты и камер сердца, а также сократительной функции левого желудочка (Рис.3.2). Кроме того, при помощи эхокардиографии можно определить размеры парапротезного пространства, наличие активного кровотока в нём и состояние соустья с правым предсердием. Наличие активного кровотока в паракондуитном пространстве позволяет нам предположить поступление крови в области анастомозов кондуита с аортой и требует более детального дальнейшего исследования и наблюдения за этими больными.
Среди наших больных в госпитальном периоде было выявлено 5 случаев функционирующего дренирующего соустья с правым предсердием, которое было сформировано у 35 из 66 пациентов. К моменту выписки по данным обследования у трех из них был выявлен тромбоз парапротезного пространства с отсутствием сброса в правые отделы. У остальных двух пациентов объемы сброса были так же незначительными и не требовали повторных операций, они были выписаны в удовлетворительном состоянии для динамического наблюдения.
Следует отметить, что окутывание кондуита остатками аневризматического мешка выполнялось у всех больных, а дренирующее соустье - выборочно, однако не было осложнений, связанных с компрессией биокондуита нарастающей парапротезной гематомой. В одном случае во время операции после снятия зажима с аорты произошел разрыв стенки биокондуита. После повторного подключения аппарата искусственного кровообращения была выполнена успешная замена поврежденного кондуита с повторным использованием биокондуита. Продольный разрыв ксеноперикарда размером 1,5 см располагался на задней стенке, и являлся последствием технологического дефекта забора или изготовления. Среди осложнений после операции протезирования ВА наиболее часто встречаются кровотечения (Табл.3.1). Рестернотомии по поводу повышенного темпа поступления крови по страховочным дренажам, были выполнены у девяти больных (13,4%). При ревизии раны было выявлено, что источником кровоточивости в двух случаях были сосуды жировой клетчатки переднего средостения и вилочковой железы, у троих - место канюляции правого предсердия, в двух случаях - из анастомоза с ушком правого предсердия. Ещё у двух больных источником кровотечения была область дистального анастомоза биокондуита с аортой, что составляет 3,0%. В послеоперационном периоде не было осложнений связанных с применением ксеноперикарда в составе кондуита. Дисфункции искусственного клапана, обусловленного тромбозом или инфекционным эндокардитом протеза, или механическим дефектом не наблюдалось ни у одного пациента. Инфицирование парапротезного ложа и кондуита, повлекшее за собой реоперацию, имело место у одного больного.
Осложнений со стороны центральной нервной системы, обусловленных эмболиями или интаоперационной гипоксией головного мозга, в нашей серии выживших больных не наблюдалось. Это особенно важно у больных, которым выполнили операцию Bentall- De Bono с частичным замещением дуги аорты с применением остановки кровообращения и ретроградной перфузии головного мозга.
Среди нелетальных осложнений раннего послеоперационного периода следует отметить нарушения ритма сердца у 11 больных, подтвержденные данными электрокардиографии и холтеровского мониторирования. У шести больных наблюдались пароксизмы мерцательной аритмии, которые удавалось купировать медикаментозно. Брадикардия, имевшая место у пяти больных вызывала необходимость в подключении временного водителя ритма; трем из них потребовалась постановка постоянного электрокардиостимулятора.
Оценка состояния больных и анализ Осложнений в отдаленномпериоде
Острая сердечная недостаточность была причиной смерти двух больных. Смерть первого пациента с I типом расслоения наступила в первые сутки после операции замены супракоронарного протеза на ксеноперикар-диальный кондуит. Интраоперационно был обнаружен разрыв левого коронарного синуса, что и послужило показанием для имплантации биокондуита. После согревания больного и снятия зажима с аорты отмечено, что кондуит не наполняется, что могло быть связано с наличием бедренной канюли в ложном просвете. В связи с этим была канюлирована аорта на уровне дистального анастомоза, и в последующем артериальную кровь из аппарата ИК подавали в аорту. После этого кондуит сразу адекватно наполнился, появилась фибрилляция левого желудочка. Восстановлена сердечная деятельность и закончена операция.
В ближайшие послеоперационные часы отмечалось нарастание сердечной недостаточности, анурия. В связи с подозрением на сдавление сердца была выполнена рестернотомия. После разведения краев грудины гемодинамика не улучшилась, а продолжала ухудшаться. Дозы катехоламинов быстро нарастали, однако АД не повышалось более 50-60 мм рт.ст. Стали возникать эпизоды фибрилляции желудочков. После очередного восстановления сердечной деятельности и введения адреналина в корень аорты прямым методом было произведено измерение давления в аорте проксимальнее и дистальнее уровня дистального анастомоза. Обнаружен градиент до 50 мм рт.ст.
Дистальнее уровня указанного анастомоза был наложен П-образный шов, в центре которого с заметным усилием рассечена передняя стенка аорты, в просвет аорты введен палец и произведена ревизия. Обнаружено, что в дистальном направлении имеется "двустволка" по передней стенке аорты, артерии дуги аорты отходят от истинного просвета, в проксимальном направлении на уровне дистального анастомоза кондуита с аортой обнаружено сужение просвета аорты до 1.5 см, подвижность запирательного элемента протеза не нарушена. После указанных манипуляций гемодинамика стабилизировалась, значительно снизились дозы вводимых катехоламинов, стала выделяться моча. Таким образом, по-видимому, скальпелем, а затем пальцем была создана фенестрация в интиме аорты, что дало возможность крови свободно циркулировать в ложном просвете аорты и позволило создать более оптимальные условия для работы сердца. В последующем состояние пациента несколько стабилизировалось: значительно снизилась доза катехоламинов, появился диурез. Проводилась интенсивная терапия, включающая сеанс плазмофереза. Однако через несколько часов вновь прогрессивно стала нарастать сердечная недостаточность, возникла анурия. Неоднократно возникали эпизоды фибрилляции желудочков. Через сутки после операции констатирована биологическая смерть больного.
На патологоанатомическом исследовании обнаружена расслаивающая аневризма всех отделов аорты, включая подвздошные и бедренные артерии. Смерть больного наступила от острой сердечно-сосудистой и почечной недостаточности.
Второму больному с аневризмой ВА с АН и органическим пороком митрального и трикуспидального клапанов на фоне синдрома Марфана, была выполнена имплантация биокондуита, протезирование митрального и пластика трикуспидального клапанов. Необходимо отметить, что больной исходно был в тяжелом клиническом состоянии с признаками декомпенсации кровообращения: НК - ПВ, ФК (NYHA) - IV. По данным дооперационного обследования у больного имелась кардиомегалия со снижением сократительной способности миокарда (КДО- 500 мл, фракция выброса ЛЖ-30%). Стандартный срединный доступ к сердцу и ВА был заменен левосторонней боковой торакотомией по пятому межреберью из-за выраженной деформации грудной клетки и значительного смещения сердца и грудной аорты влево (Рис.3.3.). Bentall-De Bono. Острая сердечная недостаточность миокардиального генеза.
Патологоанатомическое исследование показало увеличение массы сердца до 950 гр., толщина передней стенки ЛЖ - 2,2 см, правого желудочка-0,7см. Миокард с выраженными признаками дистрофии. Отек легких. Выявлено застойное полнокровие внутренних органов, мускатная печень.
Цианотическая индурация почек и селезенки. Операция в данном случае выполнялась, как попытка спасти жизнь больного, несмотря на высокий риск.
Полиорганная недостаточность явилась причиной смерти еще двух больных. Смерть одной больной, 68 лет, наступила на шестые сутки после операции имплантации биокондуита и замены постоянного электрокардиостимулятора. В анамнезе у больной имелась длительная артериальная гипертензия и стенокардия. При коронарографии выявлено обширное диффузное поражение коронарных артерий, преимущественно в бассейне ЛКА.
Во время операции обнаружены выраженные атероматозные наложения на внутренней поверхности аорты. Из-за выраженной истонченности и хрупкости тканей ВА возникли трудности с наложением дистального анастомоза, что потребовало мобилизации аорты на уровне дуги со снятием аортального зажима и кратковременной остановки перфузии. В конце операции, после окончания искусственного кровообращения, гемодинамика была нестабильной, за счет миокардиальной и сосудистой недостаточности в связи, с чем вводились возрастающие дозы катехоламинов и вазопрессоров.
