Введение к работе
Актуальность темы. Переломы бедренной кости являются одной из причин острой травматической болезни, патогенез развития которой сочетает в себе механическое разрушение опорно-двигательного сегмента, потерю биомеханического баланса и общие соматические изменения, характерные для травматического шока.
Лечение этих переломов эффективно в алгоритме развития болезни - фиксация отломков, восстановление длины и оси сегмента с минимальной хирургической агрессией, купирование патофизиологического синдрома, в том числе и биохимической его составляющей.
Частота диафизарных переломов бедренной кости, по данным клиники ГКБ №20 города Москвы, составляет около 2,5% повреждений скелета и около 20% от всех переломов бедренной кости. По данным Salminen S.T. et al. (2000) переломы диафиза бедренной кости в среднем составляют 9,9 на 100 тыс. населения в год. Как правило, диафизарные переломы бедренной кости возникают в результате механического воздействия большой силы (Hoppenfeld S., Murthy V.L., 2000).
И действительно, в структуре механизма травмы среди наших больных до 80% случаев возникновение перелома диафиза бедренной кости происходит при дорожно-транспортных происшествиях, основным механизмом травмы при которых является прямое воздействие высококинетического травмирующего агента. В результате непрямого механизма травмы, в том числе при падении с высоты (кататравма), переломы бедренной кости возникали в 7% случаев.
Переломы диафиза бедренной кости сопровождаются обширным разрушением мягких тканей, выраженным болевым синдромом и кровопотерей. Эти факторы обуславливают частое развитие травматического шока, что требует фиксации отломков в комплексе реанимационных мероприятий в экстренном порядке.
Одним из грозных осложнений раннего периода травматической болезни, в том числе и при изолированных переломах диафиза бедренной кости, является синдром жировой эмболии (СЖЭ). Летальность среди пострадавших, течение травматической болезни которых осложнилось СЖЭ, крайне высокая, достигая 62% (Hudson L., Milberg J., Anardi D., Maunder R., 2001).
Таким образом, лечение переломов бедренной кости, особенно полученных в результате высококинетической травмы, является реанимационно-травматологической проблемой, когда приоритетным является сохранение жизни пациента.
Открытая репозиция и фиксация отломков накостными металлоконструкциями обеспечивает восстановление длины и оси поврежденного костного сегмента, но требует широкой экспозиции мягких тканей, что сопровождается значительной кровопотерей и повышенным риском инфицирования (Varjonen L. et al., 1990; Sultan S., 2001; Grass R. et. al., 2002). В послеоперационном периоде после накостного остеосинтеза частота нагноений колеблется от 3 до 9%, а частота несрастания переломов и образование ложного сустава достигает 14% (Ruedi Т.Р. et al, 1979; Seligson D. et al., 2001).
На сегодняшний день наиболее конструктивным методом лечения диафизарных переломов бедренной кости является закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез штифтами различных конструкций.
Этот метод имеет несколько преимуществ: минимальная травматизация мягких тканей, незначительная интраоперационная кровопотеря, прочная фиксация костных отломков, ротационная стабильность, возможность ранней активизации больного без дополнительной внешней иммобилизации поврежденной конечности и ранняя функциональная дозированная нагрузка на оперированную конечность.
Частота послеоперационных гнойных осложнений после закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза не превышает 1,5%, несращений переломов - 5% (Veith R.G., et al., 1984; Kempf I. et al., 1985).
Тем не менее блокирующий интрамедуллярный остеосинтез отличается сложностью хирургической техники и закрытой репозицией костных отломков. Анатомические и биомеханические особенности бедренной кости, смещение костных отломков вследствие ретракции мышц, физиологическая кривизна кости и многообразные морфологические изменения в зоне перелома создают значительную трудность в достижении репозиции отломков. Это приводит к удлинению времени операции, интраоперационной кровопотере, риску повреждения сосудисто-нервного пучка, раскалыванию стенок костной трубки, развитию синдрома жировой эмболии (СЖЭ) и ухудшению состояния больного.
Таким образом, нельзя предвидеть многочисленные сложности хирургической техники интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости, но необходимо о них помнить и владеть способами реализации намеченной операции. Для этого необходимо осуществлять предоперационное планирование, которое включает в себя оценку общего состояния больного, изучение особенностей механизма травмы, морфологии перелома. Результатом предоперационного планирования является выбор тактики интраоперационной репозиции костных отломков и метода остеосинтеза.
Цель исследования. Разработать хирургическую тактику закрытого блокирующего интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости и методы ее интраоперационной реализации.
Задачи исследования:
-
Применить антеградный и ретроградный интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости в логической связи с локализацией и морфологией перелома.
-
Систематизировать и усовершенствовать методы интраоперационной репозиции отломков с учетом биомеханики их смещения и морфологии перелома.
-
Определить клинико-рентгенологические критерии заживления диафизарных переломов бедренной кости с учетом активности регионарного кровоснабжения и восстановления опорно-двигательной функции бедренного сегмента в разные сроки после хирургического вмешательства.
-
Провести биомеханическое исследование функции нижней конечности после интрамедуллярного остеосинтеза переломов диафиза бедренной кости для оценки восстановления опороспособности конечности и передвижения.
-
Разработать рекомендации по реабилитации пациентов после остеосинтеза бедренной кости в зависимости от характера перелома и способов блокирования.
Научная новизна исследования
Впервые применена дифференцированная тактика остеосинтеза диафизарных переломов бедренной кости с учетом особенностей хирургической техники антеградного и ретроградного введения блокирующего штифта с применением адекватных морфологии перелома методов репозиции
Разработаны показания к применению антеградного и ретроградного интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости
Разработана шкала оценки отдаленных результатов лечения больных с диафизарными переломами бедренной кости интрамедуллярными штифтами на основании радиоизотопных и биомеханических методов исследования, позволяющих объективизировать признаки восстановления функции сегмента и местного кровоснабжения кости
Создана реабилитационная программа для пациентов в зависимости от характера перелома и способа остеосинтеза, особенно в аспекте нагружения оперированной конечности
Практическая значимость
Применение предоперационного планирования является необходимой процедурой реализации техники репозиции костных отломков и выполнения остеосинтеза, обеспечивающего первичную стабильность.
Применение разработанной шкалы для оценки отдаленных результатов лечения диафизарных переломов бедренной кости позволяет осуществить объективную оценку заживления перелома и восстановления функции поврежденного сегмента.
Применение реабилитационной программы, основанной на дозированной нагрузке на оперированную конечность в зависимости от сроков после операции и особенностей остеосинтеза, способствует заживлению перелома в соответствии с биологическими сроками репаративной регенерации.
Внедрение результатов в практику
Основные положения, научные выводы диссертации и методы интраоперационной репозиции нашли практическое применение в работе травматологических отделений городской клинической больницы №20 (г. Москва).
Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включённых в перечень ВАК.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции травматологов-ортопедов с международным участием, посвященной 50-летию клиники травматологии и ортопедии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва, (2012); на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН, г. Москва, (2012); на внутрибольничных конференциях в городской клинической больнице № 20, г. Москва, (2010-2012).
Объем и структура диссертации
