Содержание к диссертации
Введение ....,..,,,.,.,.,.. 4
Глава 1. Обзор литературы ....... ..... ..... 9
1.1. Аыаюмия, і -иетологияи морфология хрящевой ткани
коленного сустава человека. ...................... 12
3.2. Этиология и патогенез формирования локальных дефекти»
гиалинового хряща коленного суотава ....,.,„. 19
1.3. Классификация повреждений гиалинового хряща
коленного сустава,,,...,. ...,,........,.,... 22
1.4. Методы исследования, применяемые в диагностике
повреждений хрящевой ткани коленного сустава.... ...... 25
\ ,5. Лечение локальных дефектов хряща коленного сустава 29
-
Дебридмент. ............................. 30
-
Коабляция . 32
\.5.3. Абраз ион ластика 33
-
Туннелизация .,..,.,..,.,..,,. 35
-
Микрофрактурироиание,..,........ .,.,.,,... 36
-
Остеохондральная аутограненлантация 38
1.5,7- Дуто і раненпантатшя хондроцитов .,,.,. 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
Глава 3. Артроскопические методы лечения дефектов хряща
коленного сустава. Собственные клинические наблюдения ......... 67
3.1, Туннелизадич 76
-
Микрофрактурироваште,,. К1
-
Мозаичная аутохондропластика.... . .... 86
3.4, Послеоперационная реабилитация пациентов..... ..,,,.,..,. 103
Г.іана4. Анализ резульгатов исследования 107
Осложнения 108
Заключение. .. ...,.......,,....,.. 112
Выводы .....119
Практические рекомендации. ]20
Список литературы .,..г,.,.... .122
СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ;
артроскопия
аутотра і tciuiai ітащія коїгдр сі г щтоя
задняя крестоооразная связка
копьютерная томография
латеральный мениск
лечебная физкультура
медиальным мениск
магнитно-резопасная юмотрафяя
її ч
наночастицы
ОХАТ
оеіеохонлральнаи аугіо трансплантация
передняя крестоооразная связка
патслло-фсморапьпмй сустав
еубарахноидальпая анестезия
(Ж
стволовая клетка
УЗДГ
ультразвуковая доплерография
упьтрцзвукоиос исследование
Физиотерапевтическое лечение
CAIS
Cartilage Autograft Implantation System Сне і ома им] їлаптации хрящевого
ауто і раисплшггата
DGKKT
Немецкое общество хрящевой И КОСТНОЙ
клеточной ауто гране плантации
ICRS
International Cartilage Repair Society Международное общество восстановления кряща
Knee Outcome Survey Activities ofDaily Living Scale
Notch-зона
зона межмыщелкового пространства
«press-lit»
плотная посадка трансплантата
рентген
Введение к работе
В наши дни одной из самых актуальных и недостаточно изученных проблем современной артрологии является лечение локальных дефектов и заболеваний суставного хряща коленного сустава (Магсассі М., Коп Е., 2005; Clair ВХ,, Johnson A.R., 2009; Tom Minas, 2010),
Независимо от генсза, при отсутствии лечения повреждённого гиалинового хряща, обладающего ограниченной способностью к регенерации» в коленном суставе могут возникать распространенные дегенеративные изменения (Bert J,М, 1997; Buckwaltcr J.A., 2001; Стадников А.А. и др., 2003).
Во время артроскопии у 63% прооперированных пациентов определяется повреждение гиалинового хряща данной локализации (Curl W/W\,et.aU997).
Считается так же, что уже начиная с 30-40-летнего возраста, па поверхности суставною хряща коленного сустава (особенно в пафужаемых зонах) обнаруживаются признаки возрастной эволюции - фибрилляции (разволокнения), а при более детальном, микроскопическом исследовании можно выявить множественные его разломы и расщепления (Lucchinetti Е,т eta!., 2002; Jakobsen R.B., Engebretsen L,, 2005), Соответственно, нарушение структуры и функции суставного хряща приводит к болевому сштдрому, снижению объёма движений, деформации коленного сустава и в конечном итоге, как следствие, к выраженным дегенеративным изменениям - к прогрессивной потере хрящевой ткани и необратимым артроз ным изменениям (Levy A,, Lohnes J. et al., 1996; Королёв A.B., 2004; Afford, J.W. Cole, В J., 2005).
Однако на ранних стадиях развития дегенати в но-дистрофических изменений у пациентов не выявляется явно выраженный болевой синдром, что связано с отсутствием внутри хряща собственной сосудистой сети и нервов {Афанасьев ГСШ., Котовский Е.Ф.> 2002; Uozuini Н., Sugita Т., et al*s 2009).
Множественные дискуссии и усилия хирургов в сфере восстановления суставного хряща приводят к внедрению широкого спектра хирургических вмешательств, среди них: артроскопическая туннелизация, микрофрактурирование, мозаичная аутохондроп ластика, пересадка собственной культуры хондроцитов (Peterson L., 2003).
Однако многие вопросы артроскопической хирургии коленного сустава и восстаг говительного лечения после операций остаются неизученными и требуют пристального исследования в связи с многообразием мнений в публикациях отечественной и мировой литературы (Королёв А.В., 2004). В частности, весьма противоречивы мнения но поводу артро скоп и чески х методов лечения локальных дефектов хрящевой ткани коленного сустава,
Б настоящее время в ну шей стране отсутствует сформированная система показаний и противопоказаний для всех вышеперечисленных артроскопических вмешательств при наличии локального дефекта хряща коленного сустава. Помимо этого, нет чёткого представления о возможностях инновационных методик в данной сфере. Не разработана общепринятая тактика послеоперационного ведения и реабилитационного лечения пациентов. Недостаточно изучены ближайшие и отдалённые результаты артроскопического лечения локальных хрящевых дефектов коленного сустава человека. Всё это свидетельствует об актуальности избранной темы данного исследования, его теоретической и практической значимости, что и послужило в свого очередь основанием для его выполнения,
Цель работы
Улучшение результатов лечения пациентов с иоллослойпыми и неполнослойпыми дефектами хряща наїружаемои поверхности коленного сустава.
Задачи исследования
Оцепить ближайшие и отдалённые результаты аргроскопических операций: туннелизании, микрофрахтурирования и мозаичной ау тох о нд р оп л а стики.
Проанализировать и дать сравнительную оценку болевого синдрома в реабилитационном периоде после ту нне лизании, микрофрактурирования и мозаичной ау тох ондроп ластики.
Провести сравнительный анализ клинических результатов, разработать оптимальный алгоритм диагностики состояния хрящевой ткани поверхности костей, образующих коленный сустав и определить показания к применению в клинике наиболее эффективных способов артроскопического лечения хрящевых дефектов коленного сустава.
Разработать оптимальный алгоритм реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.
Научна*! новизна исследования
В результате проведенной работы разграничены показания и противопоказания дня лечении локальных хрящевых дефектов коленного сустава.
Разработана шкала для оценки отдалённых результатов после артроскопического лечения локальных дефектов хряща коленного сустава,
Проведена предоперационная и послеоперационная оценка функции 'Юйгеннигихустззд' щі"оьжг#анУіи~д антшЛЯРі.
4. Проведен анализ и сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов после артр о скопич ее ко го лечения локальных дефектов хряща коленного сустава методами туннелизации, микрофрактурирования и мозаичной аутохондроп ластики.
Практическая значимость
Улучшено качество артроскопического лечен юг больных с локальными дефектами хряща коленного сустава путем дифференцированного подхода к применению туннелизации, микрофрактурирования и мозаичной аутохондр о пластики.
В ходе исследования разработана упивереальная в использовании шкала лля функциональной оценки коленного сустана, что жшоляет внедрить данный метод в практику врачей ортопедов, занимающихся артроскопией коленного сустава.
Ар іросколическое исследование следует проводить пациентам не только для своевременной, топической диагностики, но и для проведения хирургического восстановления дефектов хрящевой ткани коленного сустава.
Своевременная диагностика и наличие чёткой разграниченной системы показаний к артроскопнческой туннелизации, микрофрактурированию и мозаичной аутохондропластике дает возможность проведения эффективных оперативных и реабилитационных мероприятий, способствующих раннему восстановлению функции коленного сустава.
Внедрение
В практику ортопедического отделения Городской клинической больницы Ке 31 города Москвы внедрены методы артроскопнческой туннелизации, микрофрактурирования и остсохої тральной аутотрансплактацищ применяемые при лечении дефектов хряща коленного сустава. В этой клинике гак же используется разработанная в ходе исследования, универсальная шкала для функциональной оценки коленнош сустава в иред-м и послеоперационном периоде.
Материал и методы исследования
В основу исследования вошли данные артроскопического лечения хрящевых дефектов коленного сусгава репрезентативной группы, состоящей из 72 пациептоа (43 - мужчины и 29 - женщин) в период с 2003 по 2008 годы на базе ортопедического отделения Городской клинической больницы №31 города Москвы. В данной группе 40 пациентам было вышше^сно микрофрактур ирование (23 - мужчины и 17 - женщин), 21 пациенту была выполнена туштелизация (11 - мужчин и 10 - женщин) и 11 пациентам была выполнена мозаичная аутохондр о пластика (9 — мужчин и 2 — женщины).
Для оценки структурных и анатомических нарушений гиалинового хряща, а так же функционального состояния коленного сустава применяли клинический, функциональный, статистический метод, метод шкал и опросников с применением: KOS (Knee Outcome Survey Activities о Г Daily Living Scale), Lysholm а так же собственной шкалы, разработанной в ходе исследования) и дополнительные методы исследования (MPT, Re).
