Введение к работе
Актуальность проблемы
Эндопротезирование в последние десятилетия стало широко распространенным методом лечения повреждений тазобедренного сустава. Необходимость в этом методе оперативного лечения неуклонно растет, поскольку с увеличением средней продолжительности жизни и ростом числа людей пожилого возраста растет и количество заболеваний опорно-двигательного аппарата (Н.В. Загородний, 1998). Дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов страдают в основном лица пожилого и старческого возраста, однако они регистрируются и у молодых людей: 0.1% в возрасте до 19 лет, 0.2 % - до 29 лет, 3.5 % - до 39 (В.П. Москалев, Н.В. Корнилов, 2001). Однако в эндопротезировании есть много проблем и задач, требующих решения. Одной из них является асептическая нестабильность компонентов эндопротеза и ее профилактика. Артропластика в условиях ранее проведённого оперативного вмешательства в области тазобедренного сустава отличается сложностью хирургического доступа из-за наличия рубцовых тканей, присутствия ранее установленных металлоконструкций, нарушений анатомических взаимоотношений между тканями тазобедренного сустава, наличием дефектов в вертлужной впадине и проксимальном отделе бедренной кости (Корнилов Н.В. и соавт., 1997; Бейдик О.В. и соавт., 2006; Кузьмин П.Д. и соавт., 2006; Волошин В.П. и соавт., 2006). В 20-34% случаев тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполняется у больных, которые ранее были оперированы по поводу травм и заболеваний данного сустава (Barden В. et al, 2003).
Современное ревизионное эндопротезирование не мыслится без использования костнопластических материалов с целью замещения дефектов костной ткани.
При планировании костной пластики хирург должен, в первую очередь, определить ее назначение, после чего провести выбор трансплантата (Н.В. Загородний, Х.М. Магомедов, 2000). В настоящее время отсутствует единый подход к решению задач ревизионной артропластики с заменой ацетабулярного и бедренного компонента в условиях механической недостаточности и пониженных регенераторных возможностей воспринимающего костного ложа. Существуют различные классификации дефектов костной ткани вертлужной впадины и проксимальной части бедренной кости, однако до настоящего времени остается открытым вопрос о соответствии интраоперационной и рентгенологической оценки размеров и локализации дефектов костной ткани, а так же возможности выбора тактики хирургического лечения на основании имеющихся классификаций.
Цель исследования - улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с дефектами костной ткани путём применения биокомпозиционного остеопластического материала отечественного производства «Остеоматрикс».
Задачи исследования
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
Разработать систему предоперационной рентгенологической диагностики для определения дефектов костной ткани вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости;
Разработать рекомендации по усовершенствованию технологии установки вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза тазобедренного сустава в условиях дефицита костных структур;
Усовершенствовать тактику костной пластики при эндопротезировании тазобедренного сустава с учётом дефектов костной ткани вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости;
4. На основании перестройки костных трансплантатов (данные
сцинтиграфического исследования) определить оптимальные сроки
нагрузки на оперированную конечность в зависимости от объема костной
пластики
Научная новизна
Разработана система предоперационной рентгенологической диагностики для определения дефектов костной ткани вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, основанная на комплексной трактовке данных дооперационного рентгенологического исследования тазобедренного сустава. Разработаны рекомендации по усовершенствованию технологии установки вертлужного и бедренного компонентов эндопротеза тазобедренного сустава в условиях дефицита костной ткани вертлужной впадины и/или проксимального отдела бедренной кости, усовершенствована тактика костной пластики при эндопротезировании тазобедренного сустава с учётом дефектов костной ткани вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости. Предложена методика сцинтиграфии для определения сроков нагрузки на оперированную конечность.
Практическая значимость работы
Настоящая работа посвящена анализу тотального эндопротезирования
тазобедренного сустава с применением биокомпозиционного
остеопластического материала отечественного производства
«Остеоматрикс», для замещения костной ткани при её дефектах. В работе
отражены положительные и отрицательные стороны эндопротезирования
тазобедренного сустава с применением биокомпозиционного
остеопластического материала отечественного производства
«Остеоматрикс».
Полученные результаты позволяют расширить показания к применению биокомпозиционного остеопластического материала отечественного производства «Остеоматрикс».
Доказана высокая эффективность применения биокомпозиционного остеопластического материала отечественного производства «Остеоматрикс»
в лечебной практике и ее высокая приживаемость, что позволяет рекомендовать ее к широкому применению.
Костная пластика биокомпозиционным остеопластическим материалом отечественного производства «Остеоматрикс» вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости при эндопротезировании тазобедренного сустава позволяет снизить риск развития послеоперационных осложнений, в том числе нестабильности компонентов эндопротеза.
Положения, выносимые на защиту
Индивидуализация эндопротезирования тазобедренного сустава с учётом дефектов костной ткани позволяет сформировать полноценное имплантационное ложе, способное обеспечить первичную и долговременную стабильность компонентов эндопротеза и восстановить опороспособность конечности.
Применение биокомпозиционного остеопластического материала отечественного производства «Остеоматрикс» для реконструкции анатомических структур тазобедренного сустава, оправдано только при хороших регенераторных возможностях воспринимающей трансплантат кости и хорошем качестве материала для костной пластики, при этом выбор имплантата и способ пластики определяются локализацией и величиной дефекта костной ткани.
Внедрение результатов в практику
Полученные результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу ортопедического отделения ГКБ №31 г.Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ, среди которых З в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендуемых ВАК.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010), XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2010), на V съезде травматологов-ортопедов Армении (Ереван, 2011), на II Евразийском конгрессе и II съезде травматологов-ортопедов Кыргызстана (Иссык-Куль, 2011), на заседании кафедры травматологии и ортопедии РУДН (Москва, 2012).
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.
Библиографический список содержит 176 источника. Из них 83 отечественных и 83 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 42 рисунками, 15 таблицами и 8 диаграммами.
Клиническая характеристика больных и методы исследования
Наша работа основана на анализе клинического материала и изучении ближайших, среднесрочных и отдаленных результатов эндопротезирования больных с дефектами костной ткани области тазобедренного сустава, оперированных на базе кафедры в ортопедическом отделении ГКБ № 31 г. Москвы.
Как видно из таблицы 1, в нашем исследовании преобладали женщины 64 (83,1 %), мужчин было 13 (16,9 %). Средний возраст женщин составил 71,4±5,9 лет, мужчин 69,9±5,5 (Р<0,005).
Таблица 1 Распределение больных по возрасту и полу
Относительно имевшихся у больных нозологии, сформированы следующие нозологические группы:
Группа I составила 36 пациентов (46,8%), которым было выполнено первичное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Группа II представлена 41 больным (53,2%), которым выполнено ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Тактика ревизионного эндопротезирования во многом зависела от дефицита кости в области предстоящей имплантации.
Степень костного дефицита вертлужной впадины мы определяли по классификации AAOS:
При сегментарных дефектах планировали и выполняли укрепление костных трансплантатов винтами и использование бесцементного компонента или цементной фиксации полиэтиленового компонента на кольцо Мюллера или антипротрузионное кольцо Бурх-Шнайдера.
Всего с сегментарным дефектом вертлужной впадины оперировано 12 больных. В том числе бесцементная - фиксация в 8 случаях, цементная с использованием кольца Мюллера или Бурх-Шнейдера — у 4 пациентов.
При кавитарных дефектах планировали их пластику аллотранспланта-том в виде костных чипсов и применение бесцементного вертлужного
компонента, которое обеспечивает лучшее врастание кости. В ряде случаев, когда первичная стабилизация вызывала сомнение, планировали дополнительную фиксацию компонента винтами. По этой методике оперировано 14 пациентов с дефектом вертлужной впадины II типа.
Во всех случаях смешенного дефекта вертлужной впадины мы планировали костную пластику кавитарных дефектов. Выраженность сегментарного дефекта определяла вариант тактики. В случае возможности стабильного укрепления компонента с покрытием не менее 70% сферы предпочитали бесцементную имплантацию. В противном случае планировали применение кольца Бурх-Шнайдера и цементное укрепление вертлужного компонента. Окончательно этот вопрос решали интраоперационно и, исходя из этого, готовили имплантаты.
С костной пластикой дефекта III типа AAOS оперировано 7 больных. У 4 из них было использовано антипротрузионное кольцо Бурх-Шнайдера и 3 колец Мюллера.
При диссоциации костей таза (IV тип) основное внимание уделялось закрытию дефекта дна вертлужной впадины с помощью пластики остеопластическим материалом, чаще аллопластикой спила головки бедра. На фоне закрытия дефекта дна впадины планировали и реализовали пластику костными чипсами и применение антипротрузионного кольца с цементной фиксацией полиэтиленовой чашки или бесцементной фиксацией.
С диссоциацией вертлужного компонента оперировано 6 больных, в том числе цементная фиксация чашки эндопротеза применена в 4 случаях, бесцементная - в 2 случаях.
При II, III и IV типах дефектов вертлужной впадины необходима импакционная аллопластика костными чипсами.
Далее выбирали тип бедренного компонента. При этом основным показанием для использования того или иного типа имплантата является степень разрушения бедренной кости.
Мы применили классификацию, предложенную W.G. Paprosky с соавторами в 2004 году, на основании которой подбирали тип бедренного компонента, определяли интраоперационную тактику и послеоперационное ведение.
В ней выделены четыре типа дефектов проксимального отдела бедренной кости:
I тип - минимальная потеря губчатой кости в области метаэпифиза
бедра с интактной кортикальной и губчатой костью диафиза бедра.
Проводили ревизию с использованием первичного компонента (3 пациента);
II тип - значительная потеря губчатой кости в области метаэпифиза
бедра; возможно наличие кортикальных дефектов в метаэпифизе; губчатая и
кортикальная кость диафиза не изменены; имеется дефицит костной ткани
метаэпифиза, опорные свойства кости на этом участке значительно снижены.
Использовали первичный компонент клиновидной формы с расширенным
проксимальным отделом (3 пациента);
Ill тип - в патологический процесс вовлечена костная ткань диафиза бедренной кости (этот тип дефекта подразделяется на две группы в зависимости от величины разрушения диафиза бедренной кости);
III а тип - значительный дефицит губчатой и кортикальной кости в области метаэпифиза с потерей опорной функции кости; дефицит губчатой и кортикальной костной ткани диафиза бедра с сохранением более 4 см интактной кости в области перешейка; опорная функция проксимальной части диафиза бедра снижена. Применяли удлинённую ножку с расширенным покрытием (1 пациент);
в тип - значительная потеря губчатой и кортикальной кости в области метаэпифиза с потерей опорной функции кости; дефицит как губчатой, так и кортикальной костной ткани диафиза бедра с сохранением менее 4 см нормальной кости в области перешейка; опорная функция проксимальной части диафиза бедра серьезно снижена. Применяли ревизионную ножку с полным покрытием и гранями (типа Wagner) Размер тела и ножки бедренного компонента подбирали по рентгенограммам с использованием шаблонов(1 пациент);
тип - разрушение губчатой и кортикальной кости на большом протяжении диафиза бедра с образованием сегментарных дефектов, перипротезных переломов, нарушением оси бедра; интактная кость может сохраняться в области дистального метаэпифиза бедра; опорная функция диафиза бедра потеряна. Мы всегда планировали применение замороженных кортикальных аллотрансплантатов, фиксированных серкляжной проволокой. Бедренный компонент подбирался по рентгенограммам так, чтобы ножка эндопротеза прочно фиксировалась в дистальном отделе бедренной кости. При этом останавливались на ревизионной ножке с полным покрытием и деротационными гранями (у 4 пациентов).
