Введение к работе
Актуальность проблемы. Кисть имеет огромное значение в жизнедеятельности человека. Сложность и многообразие ее функции в значительной степени обеспечивается движениями в суставах и, в первую очередь, в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых, за счет которых осуществляются все основные виды схватов (Swenson А.В. 1970; Гришин И.Г. 1974; Неттов Г.Г., 1990; Афанасьев Л.М., 1999 и др.)- Нарушение подвижности даже одного сустава пальца ведет к биомеханическим нарушениям движений всей кисти, снижению ее силы и ограничению возможности выполнять тонкие и точные движения (Усольцева Е.В., 1986; Gulver J.E., 1987; Kirschenbaum D, 1993; Волкова A.M., 1995; и др.).
Кисть как орган, активно участвующий в трудовой деятельности человека, наиболее часто подвергается травматическим повреждениям на производстве и в быту (Mack G.R., 1984; Усольцева Е.В., 1986; Duncan К.Н., 1989). Среди травм опорно-двигательного аппарата повреждения кисти составляют от 30,5 до 60% (Tamai S., 1984; Карева И.К. 1984; Derkash R.S., 1986; Волкова A.M., 1995 и др.). На уровне пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов повреждения составляют до 60% от всех травм кисти (Оганесян О.В. 1975; Усольцева Е.В. 1986; Koman L.A., 1990).
Основными методами восстановления функции суставов пальцев кисти являются: артропластика с использованием различных синтетических и биологических прокладок: лоскута из широкой фасции бедра (Имамалиев А.С. 1975; Водянов Н.М., 1987); суставов стоп или утильных пальцев кисти (Ширяев А.А., 1984; Жуков М.И., 1988); лечение с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов внешней фиксации различной конструкции (Оганесян О.В. 1975; Аверкиев А.В., 1984; Абельцев В.П., 1989; Лернер П.И. 1994; Цейтлин Д.М. 1997 и др.); эндопротезирование (Swenson А.В., 1973; Levack В., 1987; Неттов Г.Г 1990; Тяжелков А.П. 1998 и др.).
Не сегодняшний день, наиболее часто используемым способом лечения при травме суставных поверхностей и особенно ее открытом характере является осуществление первичного артродеза поврежденного сустава (Barton R.I., 1986; Logan S.E., 1990; Sennwald G.R., 1995; Белоусов А.Е., 1998; Фоминых А.А., 1998; и др.). В тоже время, некоторые авторы более сдержаны в оценке
преимуществ артродезирования, справедливо полагая, что замыкание пястно-фаланговых суставов недопустимо, а артродез проксимальных межфаланговых суставов значительно снижает функцию пальца (Карева И.К., 1984; Жуков М.И, 1988; Афанасьев Л.М., 1999;).
При обширном дефекте суставных концов, выполняется резекционная артропластика и восстанавливаются поврежденные сухожилия. В последующем, после заживления ран этим пациентам проводят восстановительные операции, направленные на улучшение функции кисти (Kessler I., 1985; Iselin F., 1988; Волкова A.M., 1995; Белоусов А.Е., 1998). Однако, во всех случаях это представляется весьма сложной задачей. Возникающие в посттравматическом периоде деформации пальцев, фиброзные изменения капсуло-связочного аппарата, несостоятельность скользящих структур и рубцовые изменения мягких тканей зачастую приводят к бесперспективности каких-либо артропластических операций (Nogami Н., 1980; Колонтай Ю.Ю., 1983; Короткова Н.Л., 1992; Хлебников Ф.И., 1997; Афанасьев Л.М., 1999 и др.).
Одним из направлений в лечении больных с дефектами суставов пальцев кисти является первичная артропластика и эндопротезирование с одномоментным .восстановлением или замещением всех поврежденных образований, а именно: сухожилий, мягких тканей, артерий, нервов (Никитин Г.Д., 1994; Короткова Н.Л., 1997; Азолов В.В., 1998).
Однако, остаются открытыми вопросы о показаниях к различным методам замещения суставов пальцев кисти в зависимости от локализации и характера повреждения, а также профилактики послеоперационных осложнений (Mark С, 1990; Golz R, 1992; Campbell D.A., 1995; Афанасьев Л.М., 1998; Белоусов А.Е., 1998;).
Практическая значимость этих нерешенных вопросов послужила основанием для проведения данной работы.
Цель исследования: Обосновать хирургическую тактику лечения больных с дефектами суставов пальцев кисти, направленную на улучшение функциональных результатов и снижение сроков нетрудоспособности.
Задачи исследования:
1. Провести анализ и дать оценку эффективности первичной артропластики и эндопротезирования с одномоментным восстановлением всех
поврежденных анатомических образований при лечении больных с дефектами суставов пальцев кисти.
-
Определить показания к различным способам артропластики и эндопротезирования в зависимости от локализации и характера повреждения сустава.
-
Разработать новые способы замещения дефектов суставов пальцев кисти.
Научная новизна:
Впервые на основании проведенного исследования показана эффективность первичной артропластики и эндопротезирования с обязательным одномоментным восстановлением других поврежденных анатомических образований (сухожилий, артерий, нервов, кожных покровов), у больных с дефектами суставов пальцев кисти. Разработаны показания к применению различных способов замещения суставов, в зависимости от локализации и характера повреждения сустава.
Впервые разработан новый способ сохранения сустава при отчленении сегмента на уровне суставной щели, позволяющий избежать сложной первичной пластики сосудов и нервов.
Впервые разработан новый способ замещения дефекта сустава, позволяющий проводить артропластику с использованием утильного сустава на сосудистой ножке через один палец, кроме первого.
Практическая значимость работы:
Разработанная тактика лечения больных с дефектами суставов пальцев кисти использована у 50 пациентов. Средние сроки временной нетрудоспособности снижены на 60%. Положительные функциональные результаты получены в 92% случаев.
Даны практические рекомендации для использования различных способов замещения суставов пальцев кисти в зависимости от локализации и характера повреждения сегмента.
Материалы диссертации могут иметь значение и как руководство для выполнения операций, описанных в ней.
Внедрение в практику:
Предложенная хирургическая тактика лечения больных с дефектами суставов пальцев кисти внедрена в практическую и научную деятельность:
-
Кафедры травматологии ортопедии и реабилитации последипломного образования Кемеровской государственной медицинской академии.
-
В отделении микрохирургии и хиругии кисти г.Омска.
-
В отделении травматологии ГКБ №3 им. Подгобунского М.А. г.Ксмсрово.
4. МСЧ (ГНКЦОЗШ) гЛенинска-Кузнецкого.
Апробация диссертации:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции "Охрана здоровья угледобывающих районов" (Ленинск-Кузнецкий, 18 сентября 1997 год), Всероссийской конференции "Актуальные проблемы здравоохранения Сибири" (Ленинск-Кузнецкий, 10 сентября 1998 год), Всероссийской конференции "Диагностика и лечение политравм" IV пленум Российской ассоциации ортопедов-травматологов. (Ленинск-Кузнецкий 8-10 сентября 1999год), 379 заседании научного медицинского общества травматологов-ортопедов Кузбасса. (20 октября 2000г., Новокузнецк), Всеросийской конференции "Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий 11-12 октября 2001г.).
Публикации по теме диссертации:
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 5 в центральной печати. Получено 2 патента РФ на: "Способ первичной пластики суставов пальцев кисти. Патент РФ №2142754", "Способ реплантации пальца кисти при отрывах на уровне сустава. Патент РФ №2138997".
Положения, выносимые на защиту:
-
Артропластика и эндопротезирование при оказании первичной хирургической помощи являются высокоэффективными способами лечения больных с дефектами суставов пальцев кисти позволяющими сократить сроки временной нетрудоспособности и улучшить функциональные результаты лечения.
-
Обязательным условием при первичной артропластике и эндопротезировании является восстановление или замещение других
поврежденных анатомических образований (сухожилий, артерий, нервов и кожных покровов).
3. Предложенные способы пластического замещения дефектов суставов пальцев кисти (способ первичной пластики суставов пальцев кисти, и способ реплантации пальца кисти при отрывах на уровне сустава), основанные на комплексном использовании классических и микрохирургических методик, расширяют диапазон хирургических вмешательств в пластической и реконструктивной микрохирургии и хирургии кисти.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 131 отечественных и 150 иностранных источников. Иллюстрирована 124 рисунками, 22 таблицами.
![Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс]](/i/i/4491/195159.png "Диагностика и тактика лечения больных с повреждением срединного и локтевого нервов на уровне предплечья и кисти [Электронный ресурс] Панов Дмитрий Евгеньевич")
