Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние вопроса по данным литературы . 13
Глава 2. Материал и методы исследования.. 21
2.1. Клинические наблюдения. 21
2.2. Ультразвуковые методы исследования . 27
2.3. Электромиографическое исследование. 29
2.4. Подографическое исследование.. 31
2.5. Стабилометрическое исследование. 35
2.6. Рентгенологическое обследование . 37
2.7. Анализ результатов исследования. 37
Глава 3. Стендовые испытания системы костъ-имплантат-кость при различных типах фиксации 39
Глава 4. Послеоперационный период лечения больных прооперированных методом интрамедуллярного остеосинтеза 47
4.1. Ранний послеоперационный период 47
4.2. Сравнительная характеристика показателей функциональной и социальной реинтеграции пациентов 49
Глава 5. Двигательная реабилитация пациентов в послеоперационном периоде . 57
5.1. Лечебная физическая культура в раннем посттравматическом периоде 57
5.2. Комплексное восстановительное лечение в раннем послеоперационном периоде 61
Глава 6. Результаты функционального лечения пациентов в послеоперационном периоде 63
6.1. Клинические показатели состояния костно-мышечного аппарата пациентов с переломами бедра и болыиеберцовой кости. 63
6.2. Тревожно депрессивные расстройства у пациентов после остеосинтеза 65
б.З.Состояние регионарного кровообращения нижних конечностей 70
6.4. Особенности денервационно-реиннервационпых процессов при переломах сегментов нижних конечностей . 76
6.5. Биометрические характеристики фаз опоры и ходьбы при различных способах остеосинтеза длинных трубчатых костей 80
Динамика восстановления кинематических реакций прямо отражает степень стабильности в поврежденном сегменте скелета и позволяет ранжировать клиническую эффективность различного рода технологий остеосинтеза. Лучший клинический эффект был получен при использовании стабильно-функционального остеосинтеза интрамедуллярными блокирующими гвоздями по малоинвазивнойтехнологии.. 88
Статистический анализ биометрии фаз опоры и ходьбы больных с нестабильными переломами крупных сегментов нижних конечностей лечившихся по технологии накостного и интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, а так же опыт отдельного клинического использования убеждает в неоспоримом преимуществе стабильно-функционального остеосинтеза по малоинвазивной технологии, который обеспечивает резким перманентности кинематического статуса и сращения переломов в более короткие сроки. 88
Заключение 89
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Ультразвуковые методы исследования
- Рентгенологическое обследование
- Сравнительная характеристика показателей функциональной и социальной реинтеграции пациентов
- Особенности денервационно-реиннервационпых процессов при переломах сегментов нижних конечностей
Ультразвуковые методы исследования
Научно обоснованным считается факт уменьшения вероятности жировой эмболии при раннем остеосинтезе диафизарных переломов бедра и болыиеберцовой кости. (Гиршин С. Г, Максименко В.И, Широков Д.Л, 2002;ЦибулякГ.Н, 1995).
Ранний стабильно-функциональный остеосинтез с использование блокирующих стержней не только облегчает уход за тяжелобольными, но и обеспечивает оптимальную бытовую, социальную и профессиональную реинтеграцию (Риршин С.Г. с соавт, 2002; Дубров В.Э, 1999, 2004).
Сравнительный анализ различных способов остеосинтеза диафизарных переломов бедра и болыиеберцовой кости справедливо раскрывает преимущества и недостатки любого способа лечения этих сложных повреждений. Накостные и параоссальные пластины несмотря на свою высокую технологичность имеют один существенный недостаток -значительную операционную рану, создающую реальную угрозу инфицирования переломов. (Ключеский В.В, 1999; Охотский В.П, Сувалян А.Г, 1999 г.).
Неоспоримое преимущество чрезкостного остеосинтеза в силу не травматичности, стабильной фиксации, пролонгированной репозиции, возможность стабильного удержания отломков даже при наличии общирных ран. В этом плане голень считалась наиболее удобным сегментом для подобных методов остеосинтеза (Илизаров Г.А.; 1968; Шевцов В.И, 2005; Черкес-Заде Д.И, 1990; Оганесян О.В. 2003). Однако, несмотря на широкую распространенность этого безусловно выгодного способа лечения переломов бедра и болыиеберцовой кости методика имеет ряд недостатков: наличие хронической гранулирующей раны вдоль спиц, сложность методики наложения аппарата и ведения больного, необходимость длительного контроля за пациентом и частые воспалительные осложнения. (Охотский В.П., Сувалян А.Г., 1988, Д.И.Фадеев 1992, Фадеев Д.И. с соавт., 1986, Литвина Е. А, 2003; Сувалян А.Г., 1988; Сувалян М.А., 2002; Ключевский В.В., 1999).
Теоретический посыл чрескостного остеосинтеза был положен в основу осмысления интрамедуллярного - блокирующего остеосинтеза - по малоинвазивной технологии, который рядом авторов был признан синонимом. (Сергеев СВ., 2005; Лазарев А.Ф, 2005).
Современная ортопедическая практика, основанная на высоких технологиях, вписывающихся в рамки протоколов, соглашений и стандартов, все в большей степени склоняет к использованию стабильно функционального остеосинтеза при переломах бедра и большеберцовой кости не только в силу высокой клинической эффективности но и минимизации ятрогенного воздействия и немедленной бытовой, социальной и профессиональной реинтеграции. (Ahgliss RD, Tran Т.А, Edwards ER, Doig SG, 1996; Gonschorek O, Hofinann GO, Buhren V., 1998; Richardson T, Voor M, Seligson D., 1998). Прогнозируемость и управляемость течения травматической болезни облегчает мотивации и выбор лечебных акцентов. (Литвина.Е.А., 2003; Сувалян А.Г., 1988; Сувалян М.А., 2002; Ключевский В.В., 1999).
Функциональная реабилитация больных с переломами длинных трубчатых костей в рамках восстановления структурно-функиональных стереотипов скелета представляется основной задачей лечения этой категории больных. Перманентность функции считавшаяся одной из условий лечения монооссальных переломов возведена в культ современной медицины и при лечении множественных переломов скелета. Именно интрамедуллярный стабильно-функциональных остеосинтез по блокирующей технологии позволяет решить эту сложную задачу. Рання функция и нагрузка на поврежденную конечность оптимизирует возврат к труду. (Загородний Н.В. с соавт., 2001, 2002; Лазарев А.Ф., 2003; Сувалян А.Г., 2002; Минасов Б.Ш., 2004; Мусалатов Х.А., 2002; Мякота С.С., 2002; Челноков А.Н. 2001, 2002; Литвина Е. А., 2003; Сувалян М.А., 2002; Ключевский В.В., 1999; Охотский В.П., Сувалян А.Г., 1988). Этот метод лечения сделал реальным перманентность функции, что значительно повысило качество функциональной реабилитации больных при поврежднении крупных сегментов скелета. (Челноков А.Н., с соавт., 2002, Виноградский А.Е., Ким А.П., Шлыков И.Л., 2002, 2004). Указанные авторы не наблюдали случаев инвалидизации при использовании этой методики лечения диафизарных переломов бедра и большеберцовой кости. В то время как при внеочаговом остеосинтезе он превышал 10%, а при консервативном лечении - 4,5%. Большинство авторов отмечают, сохранность смежных крупных суставов (Ключевский В.В., 1999, Городниченко А.И, с соавт 2003.Охотский В.П., Сувалян А.Г., 1988).
Ранняя нагрузка в условиях блокирующего остеосинтеза обеспечивает восстановление внутритканевого напряжения как при обычной ходьбе, так и в условиях избыточной гравитации (Котельников Г.П., с соавт 2003, 2005).
Биологическая эффективность стабильно-функционального остеосинтеза по технологии интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза обеспечивает наиболее раннюю социальную реинтеграцию больных как с изолированными переломами отдельных сегментов так и с множественными переломами при политравме. (Челноков А.Н., с соавт., 2002; Стэльмах К.К., Жуков П.В. 2002 г.; Сувалян А.Г. 2002 г.; Минасов Б.Ш. 2004г.; Мусалатов Х.А. с соавт., 2001 г.; Wu, Li-dong et al 2004; Анкин Л.Н.,1991, 2002; Берёзка Н.И. с соавт., 1991; Ерюхин И.А., 1996; Розанов В.Е. с соавт., 1996; Bonnevialle P. et al., 2003; Costa P. et al.,1991; Buckwalter J.A. et al., 1995). Более того, малоинвазивные операции на нескольких сегментах не только не усугубляют тяжесть состояния больного с политравмой, но и обеспечивают быструю реабилитацию и восстановление функций в течение первого месяца после оперативного вмешательства. Современная клиническая практика сделала реальностью идею Кюнчера наслоения периода функциональной реабилитации с периодом сращения перелома, что однозначно предотвращает местные и общие послеоперационные осложнения, что сокращает не только сроки стационарного и амбулаторного лечения но и нетрудоспособности в целом. Однако неоспоримые преимущества стабильно-функционального остеосинтеза блокированными стержнями по малоинвазивной технологии не нашли своей полной реализации в функциональной реабилитации больных с переломами бедра и болынеберцовой кости. Неоправданно щадящий режим не подтвержден какими либо доказательными методиками, которые бы ограничивали опасность каких-либо осложнений. В то же время тяжелые последствия ятрогении после столь щадящего ведения больных требуют длительного восстановительного и реабилитационного лечения с попыткой приодалеть _, нейротрофичесие расстройства, концевой остеопороз, контрактуры смежных суставов, атрофию и парез мышц. Преимущества перманентности функции вполне очевидны и многообещающи. Неизученность этой проблемы и послужила поводом для выполнения данного научного исследования.
Рентгенологическое обследование
Оценка структуры графика интегральной нагрузки для каждой стопы: ритмичность, плавность, выраженность переднего (пяткой) и заднего (носком) толчка (на графике - 1 и 2 горбы соответственно); а также главного минимума нагрузки (на графике- «провал» между 1 и 2 горбами). Кроме того имеет место оценка асимметричности этих графиков, аналогичность их структуры для левой и правой конечности. При нормальной ходьбе эти графики должны быть плавными и иметь одинаковую структуру (ввиду симметричности1 походки), выраженные передний и задний толчки, а также главные минимумы интегральной нагрузки. При быстрой ходьбе задний толчок должен быть более выражен, чем передний. Графики правой и левой конечности симметричны и при наложении друг на друга взаимоперекрываются. При медленной ходьбе, передний толчок может превышать задний даже в норме. Кроме того, при снижении скорости ходьбы, снижается и плавность участка графика, заключенного между передним и задним толчками, который соответствует периоду опоры только на одну стопу (одноопорному периоду шага). (Рис. 5).
Графики интегральной нагрузки в норме, а- график интегральной нагрузки обеих стоп при ходьбе в норме; б- нормограмма распределения давления, траектории центра давления, график интегральной нагрузки обеих стоп при замедлении ходьбы; в- объемная нормограмма распределения давления под стопами стоя; г- объемная нормограмма распределения давления под стопами при ходьбе.
При переломах бедренной и большеберцовой кости наблюдается снижение заднего толчка (отталкивание носком от опоры). Это связано в большей степени - с наличием болезненных ощущений в области поврежденной конечности.
Анализ распределения давления под стопами. При одностороннем переломе бедренной или большеберцовой кости происходит декомпенсация функций конечности, проявляющаяся в стойких нарушениях биомеханических характеристик ходьбы, вследствие резкого болевого синдрома и нарушением опроспособности конечности. (Рис. 6).
При ходьбе в норме траектория центра давления левой и правой стопы на опору представляет собой плавную, незначительно выпуклую в латеральную сторону, линию, проходящую вдоль продольной оси стопы от центра пятки до середины переднего отдела стопы. Причем, в области головок плюсневых костей может наблюдаться нарушение плавности этих линий в виде смещения ее в сторону головки 1 плюсневой кости. В норме наблюдается симметрия этих траекторий - одинаковая структура для левой и правой стопы и траектория общего центра давления выглядит в виде бабочки с одинаковой формой и размером «крыльев». (Рис. 7).
При переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей наблюдается смещение траектории центра давления в здоровую сторону. Характерным признаком для одностороннего перелома болыпеберцовой или бедренной кости, является значительная асимметрия совместного давления под стопами и выглядит в виде «бабочки» с разными по форме и размеру «крыльями». (Рис. 8). 2.5. Стабилометрическое исследование.
Обследование больных обеих групп проводилось на стабилометрическом комплексе производства научно-медицинской фирмы «МБН». Стабилометрия - метод исследования баланса вертикальной стойки и ряда переходных процессов посредством регистрации положения, отклонений и других характеристик проекции общего центра тяжести на плоскость опоры. У больных с повреждениями нижних конечностей эти движения усиливаются, что позволяет нам анализировать динамику патологического процесса. Стабилометрия позволяет определить наличие асимметрий опорно-двигательного аппарата, а даёт возможность узнать функциональное состояние повреждённых нижних конечностей и определить опороспособность конечности в послеоперационном периоде. Анализ динамики изменений, полученных при исследовании патологической области проводилось с помощью сравнения числовых данных с нормативами методики исследования. Стабилометр - специализированная (однокомпонентная) динамометрическая платформа, позволяющая проводить регистрацию положения и движений ЦД во время стояния на ней пациента (Скворцов Д.В, 2000). Время регистрации, от момента готовности пациента к исследованию и до его начала должно пройти не менее 10 с. Исследования время регистрации стабилограммы составило в среднем 50 секунд.
Изучены стабилометрические параметры, которые имеют доминирующее значение в клиническом и научном анализе функционального состояния пациента: абсолютное положение центра давления (в системе координат пациента); длина статокинезиограммы; средняя площадь статокинезиограммы. Положение центра давления у здорового человека имеет чётко определённую позицию. В этом положении, когда ЦД равноудален от любого края опорной поверхности, резерв сохранения баланса максимален. Именно это положение ЦД регистрируется при исследовании здоровых людей.
Сравнительная характеристика показателей функциональной и социальной реинтеграции пациентов
Исследованию были подвергнуты 4 группы макетов большеберцовой кости с поперечным переломом средней трети диафиза: фиксированным аппаратом Иллизарова, накостной пластиной, интрамедуллярным блокированным штифтом, а так же интактные макеты большеберцовой кости (Рис. 11). Исследование проводилось на стандартных макетах большеберцовой кости. Анализировалось сопротивление осевым нагрузкам системы кость-имплантат-кость в условиях возрастающего воздействия при Интактный Образец с Образец с Образец с образец аппаратом накостной интрамедуллярным Иллизарова пластиной блокированным стержнем идентичных режимах эксперимента Использование биоманикенов не позволяет создать адекватно стандартные условия в силу индивидуальных особенностей натуральных костей по возрастным и половым признакам, а так же проблем этического порядка (Сувалян А.Г. 1988, 1999,2002)
Испытания прочностных характеристик тестируемых систем проводилось на универсальном динамометре INSTRON 1185 (Рис. 12). Контрольную группу составили макеты интактной большеберцовой кости. Каждая группа образцов подвергалась осевому сжатию со скоростью 10 Н в секунду до полного разрушения системы (Рис. 13).
Интактные образцы выдерживали осевую нагрузку без пластической деформации до 436 кг. Пластическая деформация начиналась через 92 секунды после начала нагрузки, структурная деформация начиналась на 150 секунде, а полное разрушение на 156 секунде. Перелом системы наступил в области дистального метаэпифиза болыпеберцовой кости (Рис. 14а). Образцы с поперечным переломом средней трети диафиза и накостной фиксацией пластиной выдерживали нагрузку до 541 кг, а пластическая деформация начиналась через 101 секунду начала нагрузки. Структурная деформация начиналась на 156 секунде, а полное разрушение на 159 секунде. Разрушение системы произошло проксимальнее пластины с формированием линии перелома по задней поверхности болыпеберцовой кости (Рис. 14в). Испытуемые образцы в условиях внеочагового остеосинтеза с аппаратом Илизарова выдерживали нагрузку до 856 кг, однако не было выявлено резкого перехода пластической деформации в структурную, как у остальных образцов, а именно в отличие от них наблюдалось плато на
Испытуемые системы после разрушения протяжении от 80 до 140 секунды с равномерным переходом в структурную деформацию, и полным разрушением на 147 секунде. Разрушение системы произошло на уровне дистального метаэпифиза болыпеберцовой гости, а так же с формированием поперечного перелома на уровне дистальных спиц (Рис. 146). При исследовании образцов фиксированных блокированным гвоздем выявлено, что эта система является наиболее прочной, так как выдерживает осевую нагрузку до 897 кг, при этим пластическая деформация начиналась на 93 секунде, структурная деформация наступала но 120 секунде, а полное разрушение произошло на 125 секунде. Разрушение системы произошло на уровне дистальных блокирующих винтов (Рис. 14г). Результаты стендового испытания представлены на диаграммах 5,6,7. Временные характеристики резистентности образцов представлены в таблице 1.
Наиболее прочной системой оказался блокированный гвоздь, выдержавший нагрузку более 897 кг., без пластической деформации. По времени более всего резистентной оказалась система с аппаратом Илизарова, которая подверглась структурной деформации лишь на 142 секунде эксперимента при нагрузке около 800 кг. Наименее прочной оказалась система с накостной пластиной, которая подверглась пластической деформации при нагрузке 541 кг., на 101 секунде эксперимента, однако прочностные свойства системы с накостной пластиной с поперечным переломом средней трети диафиза оказались больше, чем интактного макета болыиеберцовой кости, который подвергся пластической деформации при нагрузке 437 кг., на 92 секунде.
Все виды остеосинтеза поперечного перелома болыиеберцовой кости обеспечили стабильное удержание отломков, повышающее прочностные свойства испытуемых образцов по сравнению с интактными сегментами. Смещение по линии перелома не произошло ни в одном случае. Разрушение системы кость-имплантат-кость всегда происходило на уровне дистальных элементов шутнирующе-стабилизирующих конструкций (дистальных колец аппарата Илизарова, дистальных винтов блокированного стержня и концевого кортикального винта накостной пластины).
Таким образом изученные модели остеосинтеза поперечных переломов болынеберцовой кости являются достаточно эффективными в удержании отломков. Наиболее высокую и длительную сопротивляемость осевому воздействию демонстрирует чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова и интрамедуллярный остеосинтез блокированным стержнем. Разрушение системы кость-имплантат-кость всегда происходило вне места синтезированного перелома. Стендовые испытания иллюстрируют необоснованность щадящего режима функциональной реабилитации в раннем послеоперационном периоде.
Особенности денервационно-реиннервационпых процессов при переломах сегментов нижних конечностей
В раннем; послеоперационном периоде пациенты, прооперированные методом закрытого- интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза в. зависимости от соматического состояния активизировались от 2-х до 18 суток после операции (минимальные и максимальные сроки) (Таблица 2).
В: первый день после оперативного вмешательства больным запрещалась какая-либо активность, в следствие возможности; ранних послеоперационных. осложнений и осложнений, связанных с анестезиологическим пособием.
На вторые сутки после операции! рекомендовалась.ранняя дозированная нагрузка на поврежденную конечность (ходьба на костылях с нагрузкой: 20% в зависимости от типа перелома). При поперечных, косых и спиральных переломах (по классификации, переломов АО типа А1-A3) уже к концу 12 суток рекомендована нагрузка до 70% (ходьба с дополнительной опорой). При более сложных переломах этот срокувеличивался до 25-30 суток после операции; Полное ограничение нагрузки на поврежденную конечность в течение первых двух, а иногда и 3 недель после операции рекомендовалась у пациентов с переломами: длинных трубчатых костей типа G1-G3 (сегментарные и иррегулярные переломы).
Динамизация интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза проводилась в среднем через 1,5 - 2 месяца после оперативного вмешательства. (Таблица 3., диаграмма 8). Веским аргументом для проведения операции по удалению статического винта было появление признаков первичной мозоли в области перелома при лучевом исследовании. У больных, которым не проводилась динамизация в силу социальных причин (дальность постоянного места жительства, не дисципллинированность пациентов), было замечено, что у 80% пациентов через 2 месяца происходит самодинамизация системы закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза (перелом дистальных блокирующих винтов) как при переломах бедра, так и при переломах костей голени.
Средние сроки госпитализации пациентов составили 27 суток (минимальные сроки 11 суток, максимальные сроки 78 суток). Такое различие между минимальными и максимальными сроками госпитализации пациентов прооперированных данным методом сводится к степени тяжести соматического состояния в послеоперациооном периоде. Замечено, что черепно-мозговая травма и травма брюшной полости намного увеличивает сроки госпитализации.
При исследовании клинических данных и входе опроса пациентов были уточнены некоторые параметры функциональной и социальной реинтеграции пациентов с переломами длинных трубчатых костей. А именно: сроки полной нагрузки на оперированную конечность у больных, прооперированных методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза предстваленных в таблице 4. А также средние сроки восстановления трудоспособности у больных после интрамедуллярного остеосинтеза. Таблица. 4 Сроки полной нагрузки на оперированную конечность (сут.)
При оценке показателей первичной активизации больных обеих групп было выявлено, что пациенты оперированные методом закрытого блокирующего остеосинтеза в раннем послеоперационном периоде активизируются в 2 раза быстрее по сравнению с другими методами лечения переломов трубчатых костей (Диаграмма 10).
Клинический пример 1. Пациент К, 29 лет, поступил в клинику травматологии и ортопедии БГМУ в экстренном порядке после дорожно-транспортного происшествия. Диагноз: сочетанная травма - закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга; закрытая травма грудной клетки, закрытый косой перелом диафиза правого бедра (32-А2), закрытый поперечный перелом диафиза большеберцовой и малоберцовой костей правой и левой голени в средней трети (42-A3; 42-A3). Осложнения - жировая эмболия (рис. 15 а). По экстренным показаниям выполнен закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез сразу на трех сегментах скелета (рис. 15 б, в). Состояние больного быстро стабилизировалось. Пациент активизировался на 4 сутки после оперативного лечения. Полная нагрузка на оперированные сегменты скелета через 1,5 месяца. Функциональный результат через 1,5 месяца после оперативного лечения (рис. 15 г, д).
