Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Сравнительный анализ применяемых способов лечения диафизарных переломов костей голени 10
1.2 Интрамедуллярный остеосинтез переломов костей голени 13
1.3 Биомеханическая оценка деформаций большеберцовой кости 25
Резюме 26
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1. Рентгенанатомическое экспериментальное исследование 29
2.2. Клиническое исследование 30
2.3. Статистическая обработка данных 34
Глава 3. Механическая ось нижней конечности в норме и при деформациях голени во фронтальной плоскости 37
3.1. Результаты исследования нормального расположения механической оси нижней конечности по отношению к центру коленного сустава 37
3.2 Результаты исследования при варусной деформации 37
3.3 Результаты исследования при вальгусной деформации 41
Резюме 43
Глава 4. Внутрикостный остеосинтез переломов большеберцовой кости ...44
4.1 Внутрикостный остеосинтез опорных переломов большеберцовой кости 45
4.2 Внутрикостный остеосинтез неопорных переломов большеберцовой кости А1 типа 56
4.2.1 Внутрикостный остеосинтез околоистмальных переломов большеберцовой кости А1 типа 56
4.2.2 Внутрикостный остеосинтез околометафизарных переломов большеберцовой кости А1 типа з
4.3 Внутрикостныи остеосинтез неопорных переломов большеберцовой кости В типа 66
4.3.1 Внутрикостныи остеосинтез неопорных переломов большеберцовой кости В типа в нижней трети 66
4.3.2 Внутрикостныи остеосинтез неопорных переломов большеберцовой кости В типа в средней трети 75
4.3.3 Внутрикостныи остеосинтез неопорных переломов большеберцовой кости В типа в верхней трети
4.4 Внутрикостныи остеосинтез переломов типа С 82
4.5 Закрытый внутрикостныи остеосинтез в условиях применения спицевого дистрактора 86
4.5.1 Обоснование модели спицевого дистрактора и методики его применения 86
4.5.2 Клиническое применение спицевого дистрактора 95
Резюме 101
Заключение 106
Выводы 115
Литература
- Интрамедуллярный остеосинтез переломов костей голени
- Клиническое исследование
- Результаты исследования при варусной деформации
- Внутрикостный остеосинтез околоистмальных переломов большеберцовой кости А1 типа
Введение к работе
Актуальность исследования
Диафизарные переломы костей голени являются тяжелым видом повреждений опорно-двигательной системы. Частота их вместе с переломами диафиза бедра составляет более 26,3% от общего количества переломов длинных трубчатых костей (Минасов Т.Б., Галлеев A.M., Каримов К.К., 2008). Чаще данные переломы встречаются у людей молодого трудоспособного возраста. Консервативные методы лечения диафизарных переломов большеберцовой кости трудоемки, часто приводят к неудовлетворительным анатомическим и функциональным результатам. . Лечение аппаратом внешней фиксации создает значительные неудобства для пациента, требует сложной системы послеоперационного ведения. Поэтому в настоящее время подавляющее большинство данных повреждений лечится с помощью погружного остеосинтеза.
Благодаря малой инвазивности и значительной прочности фиксации отломков 80,4%-96,3% хирургов отдают предпочтение интрамедуллярному остеосинтезу для лечения диафизарных переломов голени (Bhandari М, Guyatt G.H., Tornetta P., 2002). Для остеосинтеза используются стержни, адаптирующиеся к форме костного канала, и малодеформирующиеся (жесткие) стержни. Наиболее распространенными имплантатами первой группы в нашей стране являются титановые стержни прямоугольного поперечного сечения. Ко вторым относятся гвозди с блокированием винтами. Имеется большое количество публикаций, посвященных анализу применения фиксаторов каждой из вышеперечисленных групп, однако отсутствует сравнительная характеристика применения стержней прямоугольного поперечного сечения и стержней с блокированием винтами применительно к различным по типу и локализации переломам большеберцовой кости.
Одним из актуальных вопросов является проблема интраоперационной репозиции при закрытом внутрикостном остеосинтезе. Для ее решения применяются специальные тракционные столы и различные модификации репозиционных устройств. Однако не одно из них не обладает возможностью коррекции смещений во всех трех плоскостях после наложения, не мешая при этом заведению фиксатора и нанося минимальное дополнительное повреждающее действие кости и окружающим тканям.
С проблемой интраоперационной репозиции при закрытом остеосинтезе большеберцовой кости связан вопрос восстановления адекватной механической оси конечности. Наиболее актуально -
восстановление механической оси во фронтальной плоскости, поскольку деформация в этой плоскости не совпадает с плоскостью движений в коленном и голеностопном суставах, поэтому хуже компенсируется. По данным литературы имеются исчерпывающие доказательства того, что сохраняющееся изменение механической оси достаточной величины приводит к дегенеративной артропатии(Кепе1катр D.B. et al., 1988; Chao E.Y. et al, 1994; Paley D., 2004; Paley D., Tetsworth K., 1992). Известно, что различные по уровню, но одинаковые по величине деформации голени приводят к неодинаковому изменению положения механической оси конечности. Однако количественная оценка данной зависимости в литературе отсутствует.
Цель исследования состояла в улучшении результатов внутрикостного остеосинтеза диафизарных переломов большеберцовой кости.
Задачи исследования
Определить среднее отклоненение положения механической оси нижней конечности по отношению к центру коленного сустава в норме и при различных по уровню и величине деформациях большеберцовой кости во фронтальной плоскости.
Изучить результаты и осложнения внутрикостного остеосинтеза различных по типу и локализации диафизарных переломов большеберцовой кости.
3. Провести сравнительный анализ результатов остеосинтеза
диафизарных переломов большеберцовой кости стержнями
прямоугольного сечения и стержнями с блокированием винтами.
4. Разработать модель спицевого дистрактора для
интраоперационнои репозиции с возможностью коррекции смещений в
трех плоскостях.
Научная новизна
Сконструирована новая модель спицевого дистрактора для интраоперационнои репозиции с возможностью коррекции смещений в трех плоскостях.
Получены достоверные данные отклонения механической оси от центра коленного сустава при различных по уровню и величине деформациях большеберцовой кости во фронтальной плоскости.
Проведен сравнительный анализ результатов остеосинтеза диафизарных переломов большеберцовой кости стержнями прямоугольного сечения и стержнями с блокированием винтами.
Практическая значимость
Опираясь на полученные данные анатомического исследования, представляется возможным рассчитать среднее отклонение механической оси от центра коленного сустава, зная величину и уровень деформации большеберцовой кости во фронтальной плоскости.
Даны четкие рекомендации для остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами в зависимости от типа перелома и локализации его по отношению к суженному участку костномозгового канала.
Предложенная модель спицевого дистрактора позволяет в ходе интраоперационной репозиции корректировать смещения в трёх плоскостях, нанося при этом минимальное дополнительное повреждающее действие кости и окружающим тканям.
Публикации и внедрения
По теме диссертации опубликовано 8 работ в отечественных журналах и сборниках научных трудов, получено свидетельство на полезную модель спицевого дистрактора №75299 от 10 августа 2008г.
Результаты исследования внедрены в практику 1, 7, 12, 14 травматологических отделений МУЗ БСМП им. Н.В. Соловьева, травматологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД».
Апробация диссертационной работы
Результаты работы доложены на заседаниях межобластного
Ярославского-Костромского-Вологодского научно-практического
общества травматологов-ортопедов - 6 докладов и демонстраций (заседания № 371, 376, 379, 381, 383, 390). Материалы исследования освещены в трудах VIII съезда травматологов-ортопедов России (Самара, 2006 г.).
Объем и структура диссертации
Интрамедуллярный остеосинтез переломов костей голени
Лечение диафизарных переломов костей голени было и остается одной из основных проблем травматологии и ортопедии, о чем свидетельствует большое количество публикаций по этой теме. Среди существующих подходов к лечению данных повреждений нет универсальных.
Основными способами лечения переломов костей голени на сегодняшний день являются следующие: внешняя иммобилизация с использованием гипсовых повязок, ортезов; скелетное вытяжение; наружный и внутренний остеосинтез. Причем очевидна тенденция к расширению показаний к внутреннему малоинвазивному остеосинтезу.
Лечение гипсовыми повязками, ортезами распространено в качестве самостоятельного способа или завершающего после постоянного вытяжения. Несомненными достоинствами методики являются неинвазивность, экономичность. Однако данный способ имеет и существенные отрицательные стороны. Во-первых, необходимо обездвиживать ближайшие к поврежденному сегменту суставы. Гипокинезия поврежденной конечности приводит к остеопорозу, контрактурами суставов и может быть одной из причин тромбоза глубоких и поверхностных вен с последующей венозной недостаточностью (127). При этом риск развития компартмент-синдрома при переломах диафиза голени достигает 8,1% (194). По данным Ю.П. Колесникова с соавторами у 29,8% из 96 больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени, пролеченных гипсовыми повязками, были выявлены длительно существующие контрактуры суставов (38). Во-вторых, степень обездвиженности отломков часто оказывается недостаточной, что может привести к вторичному смещению при неопорных переломах, замедленной консолидации или несращению. А.В.Скороглядов с соавторами изучили результаты консервативного лечения внесуставных метадиафизарных переломов верхней трети голени у 52 больных. У 10 из них (19,2%) были выявлены несросшиеся переломы, у 5 (9,6%) - сросшиеся со значительной деформацией (63). Перечисленные отрицательные качества гипсовой повязки являются причиной длительного восстановления функции поврежденной конечности и, соответственно, длительных сроков нетрудоспособности (8, 24,37,58,70,76,138).
Постоянное скелетное вытяжение также характеризуется малой инвазивностью, заключающейся в невмешательстве травматолога в естественный процесс регенерации перелома - не удаляется гематома, не повреждаются дополнительно, как при очаговом остеосинтезе, надкостница, мышцы и сосуды (22,37,70). Однако для лечения постоянным вытяжением необходим многонедельный постельный режим пациента и связанная с ним общая и местная гиподинамия, а транспортировка больного внутри больницы и в другие лечебные учреждения значительно ограничена (3,37). Следует отметить, что несмотря на существенный прогресс наружного и внутреннего остеосинтеза при переломах костей голени, скелетное вытяжение сохраняет важную роль в качестве средства первичной лечебной иммобилизации.
К хирургическим методам относятся чрескостная фиксация, накостный и внутрикостный остеосинтез.
Достоинствами использования аппаратов внеочагового остеосинтеза является то, что надежное соединение отломков и возможность активного функционирования конечности после операции достигается путем малой ее травматичности и кровопотери (12,15,58,65,70,174,207,219). Результаты рандомизированного клинического исследования с участием 56 человек, проведенного Bach A.W. и Hansen S.T., показали значительное уменьшение доли повторных операций после внешней фиксации и сравнении с остеосинтезом пластинами (86,92). Однако метод обладает и определенными минусами. Тено- и миопексия, возникающая при введении спиц или стержней, приводит к ограничению объема движений в смежных суставах, особенно в голеностопном ( 4,65,70,100). При использовании компрессионно 12 дистракционных аппаратов для остеосинтеза переломов голени у 8,1 - 27,0 % имеют место нагноения мягких тканей, у 1,9-11,5 % - спицевой остеомиелит (1,2,7,9,10,45,70,89). Некупируемое воспаление вокруг спиц может стать причиной преждевременного демонтажа аппарата, вторичного смещения, несращения (1,10). Имеется опасность нейроваскулярных повреждений при введении спиц (71,72,89). Лечение аппаратом внешней фиксации создает значительные неудобства для пациента, трудоемко, требует сложной системы послеоперационного ведения (21,30). Важно то, что сроки снятия аппарата не могут опережать консолидацию перелома и, следовательно, сроки восстановления функции оперированной конечности (30,72). Поэтому, несмотря на относительно большую историю, чрескостный остеосинтез не нашел широкого применения при лечении неосложненных закрытых диафизарных переломов костей голени и в настоящее время применяется в основном при открытых переломах, посттравматических деформациях, а также повреждениях, осложненных инфекцией (22,77,107,176).
Достоинствами погружного остеосинтеза в отличие от аппаратов внешней фиксации являются: удобство для пациента (21,29,58,136); восстановление функции оперированной конечности задолго до сращения сломанной кости (29,58,108). Отрицательная сторона внутренней фиксации в сравнении с внешней, а также консервативным методом лечения, состоит в относительно большей травматичности и связанными с ней рисками инфекционных и асептических осложнений (43,49,57,70). Это делает исключительно актуальным совершенствование способов внутреннего (погружного) остеосинтеза в направлении уменьшения их инвазивности
Клиническое исследование
Под нашим наблюдением находились 218 пациентов с диафизарными переломами костей голени, которым был выполнен внутрикостный остеосинтез большеберцовой кости в БСМП имени Н.В. Соловьева (г. Ярославль) в период с 2005 по март 2008 года. Результаты были изучены у 161 больного со 170 переломами большеберцовой кости, среди которых мужчин было 112, женщин 49. У двух пациентов имелись переломы обеих голеней, которые вошли в разные группы наблюдений (набл.14 и 139, набл.18 и 136). Возраст пациентов составил от 15 до 60 лет.
При отборе пациентов для нашего исследования были введены следующие ограничения: 1) пациенты старше 60 лет; 2) открытые переломы II - III степени (по Gustilo R.B., 1990); 3) патологические переломы; 4) диафизарные переломы с распространением на сустав, сопровождающиеся его деформацией; 5) пациенты с поздними сроками операции, наличием признаков уже костного сращения; 6) предшествующие патологические состояния или , травмы поврежденного сегмента и смежных суставов, приведшие к существенной деформации или нарушению функции. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
У 18 были сочетанные повреждения: черепно-мозговая травма - у девяти, закрытая травма таза - у троих, перелом голени - у четверых, перелом бедра - у пяти, предплечья — у одного, травма позвоночника - у двоих, перелом таранной кости - у одного, ушиб сердца - у одного, рваные раны передней брюшной стенки - у одного.
Закрытых переломов было 152 (93,25%), открытых 1 степени ( по Gustilo R.B., 1990 ) - 11 (6,75%).У одного пациента (набл.32) повреждение было осложнено острым компартмент-синдромом голени.
По AO/ASIF переломы классифицировали следующим образом: А1 -64, А2 - 2, A3 - 8, В1 - 33, В2 - 12, ВЗ - 28, С1 - З, С2 - 6, СЗ - 7. Таким образом, с учетом наличия шести сегментарных повреждений ( двойные -у пяти, тройной - у одного ) и наличия у двух пациентов травмы обеих голеней всего переломов было 170. Из них ниже сужения локализовались 120 переломов ( субистмальные ), на уровне сужения - 8 ( истмальные ), выше сужения - 42 ( супраистмальные ). Сводные данные представлены в таблице 2. Таблица 2.
У 151 пациента со 153 травмированными голенями была выполнена закрытая репозиция, у 10 - открытая. Дерматофасциотомия произведена одному пациенту с острым компартмент-синдромом голени. В ходе 147 операций использовали мануальную репозицию перелома, в 16 наблюдениях применяли спицевой дистрактор.
Девяти пациентам операция была выполнена в первые сутки после травмы, 152 - отсрочено.
У 107 (66,46%) из 161 пациента, включая двух больных с переломами обеих голеней, использовали блокированные стержни, у 54 (33,54%) -неблокированные.
Исходы лечения были изучены в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Под сращением перелома мы понимали наличие костного соединения по трем кортикалам на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Замедленной консолидацией считали отсутствие сращения хотя бы по одному кортикалу через 4 месяца после остеосинтеза, несращением - через 8 месяцев.
Результаты лечения оценивали как хороший, удовлетворительный или плохой. Система оценки включала критерии Johner and Wrahs (1983) (148) и критерии, используемые С.А. Muller et al (1999) (184). Хороший результат удовлетворял следующим параметрам: отсутствие хромоты и существенных продолжительных болевых ощущений; восстановление объема движений в коленном суставе более 80 %, в голеностопном суставе более 75%, в подтаранном суставе более 50 %; отсутствие укорочения более 10 мм, ротационного смещения более 10, углового смещения во фронтальной плоскости более 5 и в сагиттальной — более 10 ; минимальная выраженность нейроваскулярных нарушений; отсутствие инфекционных осложнений и наличие сращения по данным рентгенограмм в двух проекциях. Удовлетворительный результат определяли при наличии хотя бы одного из следующих признаков: незначительная хромота; умеренные болевые ощущения в голени; ограничение объема движений в коленном суставе до 75 % - 80%, в голеностопном - до 50% - 75%, в подтаранном -более 50%; укорочение сегмента - 11-20 мм; ротационное смещение - 11-20; варусно/валыусная деформация - 6-10; анте/рекурвация - 11-20; умеренно выраженные нейроваскулярные нарушения. При наличии каких-либо из следующих признаков результат считали плохим: значительная хромота и выраженные болевые ощущения в голени; несращение перелома; объем движений в голеностопном и подтаранном суставах менее 50%, и менее 75 % в коленном; укорочение сегмента более 20 мм; ротационное смещение более 20; варусно/валыусная деформация более 10; анте/рекурвация более 20; наличие инфекционных осложнений; значительно выраженные нейроваскулярные нарушения. Сводные данные системы оценки результатов лечения представлены в таблице 3.
Результаты исследования при варусной деформации
Были изучены изменения отклонения механической оси нижней конечности от центра коленного сустава (А ОМО) в условиях моделируемой варусной деформации 2, 5, 10, 15 в верхней, средней и нижней третях большеберцовой кости. Для нижней трети были получены следующие данные: 2 - 1,4 ± 1,0 , 5 - 3,3±1,8 , 10 - 6 ±1,4 , 15 - 9,4 ± 2,0. Для средней трети найдены следующие значения: 2 - 3,6 ±2,0 , 5 - 9,4 2±,6 , 10 - 18,4 ± 2,2 , 15 - 28,1 ± 2,4. При исследовании деформации верхней трети результаты были следующие: 2 - 5,8 ± 1,6 , 5 - 15,2 ± 2,4 , 10 - 30,3± 4,2 , 15 -46,3 ±4,0. Сводные данные А ОМО при моделируемой варусной деформации приведены в таблице 4.
Средние величины изменения ОМО при варусных деформациях большеберцовой кости (в миллиметрах) Величинаваруснойдеформациибольшеберцовойкости(в градусах) Уровень варусной деформации большеберцовой кости
Полученные данные демонстрируют, что приближение вершины варусной деформации большеберцовой кости к коленному суставу приводит к существенному увеличению отклонения механической оси. Соотношение изменения отклонения между нижней и средней третями равно 2,57 для 2 ; 2,84 для 5; 3,06 для 10; 2,99 для 15; среднее соотношение А ОМО между нижней и средней третями - 2,8. Между средней и верхней третями соотношение составляет 1,61 для 2 ; 1,62 для 5; 1,64 для 10; 1,65 для 15; среднее соотношение А ОМО между средней и верхней третями - 1,6. Между нижней и верхней третями данное соотношение равно- 4,14 для 2 ; 4,59 для 5; 5,05 для 10; 4,92 для 15; среднее соотношение А ОМО между нижней и верхней третями - 4,7. Эмпирическая графическая зависимость изменения ОМО при варусных деформациях болыпеберцовой кости показана на рисунке 1 . -4— Нижняя треть
Эмпирическая графическая зависимость изменения отклонения механической оси от величины угловой деформации для верхней, средней и нижней третей голени. Таким образом, при любом значении варусной деформации в диапазоне от 0 до 15 можно, опираясь на графическую зависимость на рисунке 1, определить среднее А ОМО. Иллюстрацией способа исследования и полученных результатов может быть наблюдение №13 (рис. 2). Отклонение механической оси от центра коленного сустава в норме в данном наблюдении равно 7 мм (рис. 2а). Отклонение механической оси от центра коленного сустава при варусной деформации в верхней трети 2 составило 13 мм, А ОМО - 6 мм (рис. 26). Отклонение механической оси от центра коленного сустава при варусной Скиаграммы нижней конечности пациента X., 31 года (набл.13): а -отклонение механической оси от центра коленного сустава - 7 мм (1); б -отклонение механической оси от центра коленного сустава при варуснои деформации в верхней трети 2 - 13 мм (2); в - отклонение механической оси от центра коленного сустава при варуснои деформации в нижней трети 10-13 мм (3). Данное наблюдение демонстрирует, что варусные деформации в верхней и нижней третях большеберцовой кости, соотносящиеся по величине как 1:5, приводят к одинаковому А ОМО. 4.5 Результаты исследования при вальгусной деформации
Были изучены изменения отклонения механической оси нижней конечности от центра коленного сустава (А ОМО) в условиях моделируемой вальгусной деформации 2, 5, 10, 15 в верхней, средней и нижней третях большеберцовой кости. Для в нижней трети были получены следующие данные: 2 - 1,2 ± 0,8 , 5 - 3,1±1,4 , 10 - 6 ±1,8 , 15 - 9,5 ± 1,8. Для средней трети найдены следующие значения: 2 - 3,7 ±2,2 , 5 - 9,1 ± 2,6 , 10 - 18,2 ± 2,4 , 15 - 27,8 ± 3,6. При исследовании деформации верней трети были получены следующие результаты: 2 - 6,1± 2,0 , Полученные данные демонстрируют, что приближение вершины вальгусной деформации большеберцовой кости к коленному суставу приводит к существенному увеличению отклонения механической оси. Соотношение изменения отклонения между нижней и средней третями равно 3,08 для 2 ; 2,93 для 5; 3,03 для 10; 2,92 для 15; среднее соотношение А ОМО между нижней и средней третями - 3. Между средней и верхней третями соотношение равно 1,65 для 2 ; 1,66 для 5; 1,67 для 10; 1,67 для 15; среднее соотношение А ОМО между средней и верхней третями - 1,6. Между нижней и верхней третями - 5,08 для 2 ; 4,87 для 5; 5,06 для 10; 4,9 для 15; среднее соотношение А ОМО между нижней и верхней третями - 5.
Эмпирическая графическая зависимость изменения отклонения механической оси от величины угловой деформации для верхней, средней и нижней третей голени. Таким образом, при любом значении вальгусной деформации в диапазоне от 0 до 15 можно, опираясь на графическую зависимость на рисунке 1, определить среднее А ОМО. Резюме
По полученным данным значения отклонений механической оси нижней конечности от центра коленного сустава находятся в пределах от 20 мм медиальнее до 9 мм латеральнее, среднее значение ОМО - 6,6 мм медиальнее.
Результаты исследования показывают, что приближение вершины фронтальной деформации большеберцовой кости к коленному суставу приводят к существенному увеличению отклонения механической оси. При этом фронтальные угловые деформации верхней трети большеберцовой кости сопровождаются отклонением механической оси в 4,1 -5,1 раза большему в сравнении с аналогичными по величине и направлению деформациями в нижней трети и в 1,6-1,7 раза большему в сравнении со средней третью. Деформации средней трети в 2,6 - 3,1 раза более значимы для отклонения механической оси, чем в нижней.
Полученные эмпирические графические зависимости позволяют определить среднее изменение отклонения механической оси нижней конечности при любом значении фронтальной угловой деформации в верхней, средней, нижней третях большеберцовой кости в диапазоне от 0 до 15.
Внутрикостный остеосинтез околоистмальных переломов большеберцовой кости А1 типа
Блокируемый остеосинтез (стержни фирмы «ChM», ООО «Остеосинтез») выполнен у 28 пациентов: в статическом варианте - у 25, в первично-динамическом - у 3. Возраст пациентов в данной подгруппе был от 18 до 60 лет, средний возраст - 37,2 года. Мужчин было 24, женщин - 4.
У 4 пациентов была выполнена дополнительная фиксация малоберцовой кости 1/3-трубчатой пластиной. У одного больного (набл.58) было сочетанное повреждение - перелом третьего поясничного позвонка. У двух были осложнения перелома костей голени: острый тромбоз задней болынеберцовой вены у одного (набл.73) и невропатия общего малоберцового нерва у другого (набл.65). Всем пациентам операции были выполнены отсрочено в сроки от одного до 48 дней, средний срок - 14,1 дней. В ходе 23 операций выполняли мануальную репозицию перелома, в пяти случаях использовали спицевой дистрактор. Дополнительную иммобилизацию не применяли.
В подгруппе пациентов, прооперированных блокируемыми стержнями по поводу околометафизарных переломов, имело место одно несращение (набл.82). Глубоких нагноений, деформаций в сагиттальной и фронтальной плоскости более 5, существенных вторичных смещений и ограничений движений в смежных суставах более 20% не было. Внутренняя ротация 15 имела место в одном наблюдении (набл.59). У одного (набл.71) произошла «самодинамизация» - перелом дистального и проксимального статических блокирующих винтов, однако, на результат лечения это не повлияло.
Результаты изучены у 28 больных в срок от 6 месяцев до 3 лет. В данной подгруппе в 26 наблюдениях результаты расценены как хорошие (92,86 %), в одном как удовлетворительный (3,57 %) и в одном как плохой (3,57 %). 14 из 28 пациентов лечились по больничному листу. Нетрудоспособность составляла от ПО до 215 дней, средний срок — 143,7 дней. Примером может быть следующее клиническое наблюдение.
Пациент Р., 39 лет (набл.74), неработающий, 06.11.2006 г. упал на улице, подвернув ногу, получил закрытый неосложенный винтообразно перелом левой болыиеберцовой кости в нижней трети (тип А1 по AO/ASIF), оскольчатый чрезсиндесмозный перелом левой малоберцовой кости (рис.9а). Предоперационная иммобилизация осуществлялась демпферированным скелетным вытяжением. Через 10 дней выполнен закрытый внутрикостный остеосинтез левой болыиеберцовой кости с проксимальным и дистальным блокированием винтами по статическому варианту, остеосинтез левой малоберцовой кости 1/3-трубчатой пластиной (рис.96).
Репозиция была мануальной. Послеоперационное течение гладкое. Четыре недели после операции ходил с 2 костылями без опоры на левую ногу, затем еще 6 недель с частичной нагрузкой, после этого 6 недель ходил с тростью. Осмотрен через 18,5 месяцев после остеосинтеза. Хромоты нет. Ось, длина левой голени не нарушены. Ротационной деформации голени нет. Движения в голеностопном и коленном суставах в полном объеме. Разница окружностей голени в нижней трети не более 1 см. На контрольных рентгенограммах - консолидация перелома (рис. 9в). Металлоконструкции не удаляли. Результат лечения хороший. Данное наблюдение показывает возможности блокирующего внутрикостного остеосинтеза при лечении околометафизарных переломов А1 типа.
В 16 наблюдениях для остеосинтеза околометафизарных переломов болыиеберцовых костей А1 типа использованы стержни прямоугольного поперечного сечения. Возраст пациентов в данной подгруппе составил от 28 до 54 лет, средний возраст - 36,4. Мужчин было 11, женщин - 5.
У трех пациентов кроме остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения с целью улучшения осевой стабильности была выполнена дополнительная фиксация малоберцовой кости 1/3-трубчатой пластиной.
У одного больного (набл.96) было сочетанное повреждение - черепно-мозговая травма. Всем пациентам операции были выполнены отсрочено в сроки от одного до 37 дней, средний срок - 10,8 дней. В ходе всех операций производили мануальную репозицию перелома. Дополнительную иммобилизацию не использовали.
В подгруппе пациентов, прооперированных неблокируемыми стержнями, у одного пациента (набл.99) было глубокое нагноение в зоне накостного остеосинтеза малоберцовой кости. Воспалительный процесс был купирован после удаления пластины и винтов. Нарушений консолидации, существенных смещений в сагиттальной плоскости и ограничений движений в смежных суставах не было. Имели место следующие деформации: варус 7 - 1 (набл.91); ротационное смещение более 10, но менее 20 - 2 (набл.86, 89); наружная ротация 25 -1 (набл.94); укорочение 18 мм - 1 (набл.86). В двух наблюдениях (набл.86,91) существенные деформации были следствием вторичных смещений, одно их которых приведено в качестве наблюдения.
Результаты изучены у 16 больных в срок от 7 месяцев до 2,5 лет. В данной подгруппе одиннадцать результатов были расценены как хорошие (68,75%), три - удовлетворительные (18,75 %), два - плохие (12,5%). 9 из 16 пациентов лечились по больничному листу. Нетрудоспособность после операции составила от 81 до 215 дней, средний срок- 132 дня.
