Введение к работе
Актуальность. Внутрисуставные переломы относятся к наиболее тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата. Среди всех повреждений органов движения травмы коленного сустава составляют от 4,9 до 8% (Шапиро К.И., 1991). Это связано, прежде всего, с увеличением тяжести повреждений при дорожно-транспортных происшествиях, кататравмах и индустриальных травмах.
Внутрисуставные переломы мыщелков болынеберцовой кости составляют 1,5% -9 % по отношению ко всем переломам скелета и 8,9 % костей голени. Переломы проксимального метаэпифиза болынеберцовой кости в 67% сопровождаются компрессией мыщелков, из них в 92% случаев компрессией наружного мыщелка (Охотский В.П. 1999 год). Некоторые авторы (Singer B.R., 1998, Shatzker J., 1989, Foltin E., 1987, Lotz J.C., 2000) считают, что при остеопорозе увеличивается процент переломов с импрессией мыщелка болынеберцовой кости и связывают увеличение доли импрессионных переломов у женщин старше 50 лет с развитием постменопаузального остеопороза.
На протяжении всей истории лечение импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости являлось трудной задачей для травматолога. Высокая частота неудовлетворительных исходов лечения связана с развитием контрактур, деформирующего артроза, нестабильности коленного сустава. Частота неудовлетворительных исходов достигает 30% (Багиров А.Б.,1993).
Лечение импрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости представляет значительные трудности. Это объясняется трудностью удержания небольших по размеру отломков плато большеберцовой кости в репонированном положении. Большинство операций при импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости предполагают использование того или иного метода костной пластики. Однако в значительном проценте случаев это приводит к резорбции трансплантанта и вторичному смещению в послеоперационный период. Операция по взятию трансплантанта ведет к дополнительной травматизации и удлиняет время операции (Илюшенов В.Н, 1999, Сикилинда В.Д., 2002, Briem D., 2002, Finkemeier С. G., 2002, Karlsson М.К., 1993). Использование аллокости или препаратов гидроксиаппатита не позволяет решить эту проблему. Сроки интеграции большинства, применяемых в настоящее время рассасывающихся имплантатов, составляют от 6 месяцев до нескольких лет (Khodadadyan-Klostermann-C, 2002, Keating J. F., 2001). Большая часть из них не обладают достаточной механической прочностью, необходимой для ранней нагрузки на оперированную конечность. Именно ранняя осевая нагрузка на оперированную конечность являются профилактикой вторичной остеопении мыщелка большеберцовой кости. Сочетание с
ранней разработкой движений и стабильной фиксацией, является залогом хороших отдаленных результатов. Артротомия во время операции требует иммобилизации в послеоперационный период, удлиняет период послеоперационной реабилитации.
В настоящее время, в работах зарубежных авторов, появляются сообщения об успешном использовании металлофиксаторов с угловой стабильностью для лечения переломов плато болыпеберцовой кости (Babst R.,2001, Bono СМ., 2001). Но в нашей стране такой опыт очень мал (Гиршин С.Г., 2004) и требует тщательного изучения. Использование артроскопии в ряде случаев позволяет уменьшить травматизм операции, сократить, а в ряде случаев вообще отказаться от послеоперационной иммобилизации (Лазишвили Г.Д., 1999, Охотский В.П., Филиппов О.П., 1999, Lobenhoffer-P., 1997).
Отдельно стоящей проблемой при лечении внутрисуставных переломов коленного сустава следует отметить применение ортезирования в послеоперационный период. Применение ортезов в послеоперационный период позволяет разгрузить поврежденную часть коленного сустава, и создать лучшие условия для заживления хрящевой раны. Это позволяет раньше приступать к разработке движений в коленном суставе и давать осевую нагрузку на поврежденную конечность. Однако в настоящее время не определены показания к тому или иному виду ортезирования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения внутрисуставных переломов мыщелков болыпеберцовой кости.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи.
1.Определить диагностическую ценность магнитно-резонансной
томографии и артроскопического исследования при свежих и застарелых
травматических повреждениях плато болыпеберцовой кости.
2.Разработать способ оперативного лечения переломов мыщелков
болыпеберцовой кости, сочетающий возможность ранней разработки
движений и ранней осевой нагрузки на поврежденную конечность
3.Определить показания к применению артроскопически контролируемого
остеосинтеза у пациентов с внутрисуставными переломами мыщелков
болыпеберцовой кости.
4.Изучить опыт применения металлофиксаторов с угловой стабильностью
для лечения переломов мыщелков болыпеберцовой кости, и сравнить
результаты лечения с другими методами.
Научная новизна работы
Разработан способ эндопротезирования дефектов губчатой кости при импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости с использованием пористых имплататов, аналогичных по своей эластичности живой костной ткани. Разработан комплекс мер, направленных на увеличение опороспособности поврежденного мыщелка большеберцовой кости, включающий выбор металлофиксатора, костной пластики, и послеоперационного ортезирования. Произведена оценка применения опорных пористых имплантатов и металлоконструкций с угловой стабильностью в сравнении с костной аутопластикой и металлоконструкциями без угловой стабильности АО. Разработана методика оперативного лечения импрессионых переломов с использованием артроскопии. Определены показания к использованию артроскопически контролируемого остеосинтеза. Оценена диагностическая ценность артроскопии, МРТ и рентгенографии при переломах мыщелков большеберцовой кости. Оценены возможности артроскопического контроля в лечении таких переломов. Разработан способ ортезирования, позволяющий разгрузить поврежденную часть коленного сустава и создающий благоприятные условия для заживления хрящевой раны. Определено влияние оперативного доступа и послеоперационного ортезирования на результаты лечения переломов.
Практическая значимость работы
1.Применение разработанных методик оперативного лечения и
послеоперационного ведения пациентов с внутрисуставными переломами
мыщелков большеберцовой кости, позволяет добиться лучших результатов
лечения.
2.Метод позволяет улучшить качество жизни больных и получить
экономический эффект.
3.Разработанные методики лечения внедрены в клиническую практику
травматологических отделений городской клинической больницы №15,
ЦКБ академии наук «Узкое»
Положення выносимые на защиту:
1. Диагностика внутрисуставных переломов плато большеберцовой кости основана на сочетании данных рентгенографии, МРТ и артроскопии 2.Использование опорных имплантов из титан-никелида и металлоконструкций с угловой стабильностью при импрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости позволяет добиться точного восстановления поврежденного мыщелка, избежать вторичного смещения и добиться восстановления функции коленного сустава
Реализация результатов работы
Разработанные способы хирургического лечения успешно применяются в отделениях травматологии 15ГКБ им О.М. Филатова г. Москвы, в отделении травматологии и в отделении ортопедии ЦКБ академии наук «Узкое».
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
3-й конференции с международным участием: Проблема остеопороза в
травматологии и ортопедии, Москва 2006 год.
На лекционных и семинарских занятиях с курсантами циклов
сертификационного и общего усовершенствования кафедры
травматологии и ортопедии ГОУДПО РМАПО.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 статья в ведущем рецензируемом издании, получен патент РФ: № 2290117, приоритет изобретения от 18 февраля 2005 года на «Способ лечения внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости»
Личный вклад
Автор лично вел большую часть набранных пациентов, принимал участие в большинстве операций. Самостоятельно производил оценку и статистическую обработку результатов.
Объем и структура работы
