Введение к работе
Актуальность исследования
Сохранение трудовых ресурсов и продление активного творческого долголетия является одной из важнейших и актуальных медицинских и социально-экономических проблем, решение которой связано со снижением заболеваемости в первую очередь со стойкой утратой трудоспособности. Снижение инвалидности и устранение её неблагоприятных последствий во многом определяется эффективностью восстановительного хирургического лечения. Эффект хирургической реабилитации определяет актуальность и перспективность научных разработок в этом направлении (Москвичев A.M., Корнилов Н.В., 1997), так как "даже сравнительно небольшие нарушения функции опорно-двигательной системы непосредственно отражаются на трудоспособности больного, в целом на его состоянии здоровья и социальном статусе" (Журавлев СМ. и соавт., 1986).
Восстановление подвижности и опороспособности в тазобедренном суставе является одной из главных задач современной ортопедии (Стаматин СИ., 1980; Долгополов В.В., Машков В.М., 1982). Несмотря на совершенствование методов комплексного лечения гнойной патологии тазобедренного сустава и их ортопедических последствий, последние представляют одну из наиболее сложных проблем ортопедии и играют немаловажную роль в возникновении инвалидности (Гайко В.Г., 1984; Волков М.В., Оганесян О.В., 1986; Введенский СП., Точилина Н.Б., 1989; Пронин О.П., Каменев В.И., 1994).
Контингент инвалидов, перенесших в прошлом гнойное заболевание области тазобедренного сустава, занимает одно из ведущих мест в структуре стойкой утраты трудоспособности. По данным СП. Введенского и Н.Б. Точилиной (1993), перенесённый остеомиелит в 71,2% приводит к тяжелым деформациям опорно-двигательной системы и выраженным нарушениям функции. Авторы отмечают, что после перенесённого остеомиели-
та от 16,2% до 50% больных становятся инвалидами, что ставит проблему восстановительного хирургического лечения в ряд актуальных. В структуре всей ортопедической патологии ортопедические последствия гнойных заболеваний составляют от 3% до 6% (Гринев М.В., 1977; Акжигитов Г.А. и соавт., 1986). Количество ортопедических последствий после гнойных заболеваний составляет от 31% до 71% от общего числа заболевших (Москвин В.И., 1967; Бурин М.Д., 1989).
Н.И. Кулиш и соавторы (1990) справедливо указывают на малочисленность публикаций, посвященных вопросам гнойных заболеваний тазобедренного сустава и их ортопедическим последствиям. Кроме того, несмотря на имеющиеся в литературе сведения о подходах к хирургическому лечению данной категории больных, многие вопросы остаются недостаточно изученными.
Актуальность проблемы восстановительного хирургического лечения больных, перенесших в прошлом гнойные заболевания области тазобедренного сустава, ярко подчеркивает тот факт, что у больных с возникшими анкилозами в тазобедренном суставе в порочном положении возникают вторичные деформации суставов конечностей, таза, позвоночника и грубые рубцовые изменения мягких тканей, а при анкилозах нескольких суставов - стойкая инвалидность (Рак А.В., 1982; Никитин Г.Д. и соавт., 1990; Введенский СП., Точилина Н.Б., 1993).
До настоящего времени в литературных источниках нет четкой классификации, отражающей, помимо "причинной" патологии, возникающие впоследствии вторичные деформации опорно-двигательной системы.
Уровень и качество хирургической реабилитации больных с ортопедическими последствиями гнойных заболеваний области тазобедренного сустава значительно отстает от потребностей в ней, а её методы далеко не всегда отвечают современным достижениям ортопедии, что естественно
тормозит снижение показателей инвалидности среди этого контингента больных.
Цель исследования:
Разработать и научно обосновать систему хирургического лечения больных с ортопедическими последствиями гнойных заболеваний тазобедренного сустава, направленную на улучшение качества хирургической реабилитации этой категории больных.
Задачи исследования:
На основе комплексного обследования больных выделить основные варианты ортопедических последствий в зависимости от характера гнойного поражения тазобедренного сустава и вида ранее проводимого лечения.
Разработать классификацию ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава с учетом их варианта, характера и объема ранее проведенного хирургического лечения.
Разработать критерии оценки возможности оперативного лечения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава.
Разработать новые виды реконструктивно-восстановительных операций при различных вариантах ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава и определить показания к ним.
Определить исходы хирургического лечения различных вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава в сроки от 6 месяцев до 10 лет. Провести их сравнительную оценку.
Дать практические рекомендации по применению хирургической коррекции ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава.
Научная новизна исследования
Выделены варианты ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава. Уточнены механизм и причины их возникновения.
Разработана новая клинико-тактическая классификация ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава.
Выработаны показания для оперативного лечения различных вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава.
Разработаны новые способы хирургического лечения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава: "Способ лечения дегенеративно-дистрофических процессов и анкилозов тазобедренного сустава" (патент на изобретение № 2167624 от 27 мая 2001 г.) и "Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при костном анкилозе" (патент на изобретение № 2172148 от 20 августа 2001 г.).
Проведена сравнительная оценка отдаленных результатов оперативного лечения вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава в зависимости от характера проведенного хирургического лечения.
Практическая значимость работы
Разработана и внедрена в практику классификация вариантов ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава, с помощью которой можно осуществлять выбор наиболее рационального способа лечения данной патологии.
Определены показания и сроки возможного выполнения оперативного лечения различных вариантов ортопедических последствий гнойных
заболеваний тазобедренного сустава и проведен анализ результатов их хирургического лечения с учетом характера ранее проводимых операций.
Уточнено практическое ведение реабилитационного периода у больных, оперированных по поводу ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава, в зависимости от характера проведенной операции.
Изданы пособия для врачей: «Комплексное обследование больных с патологией тазобедренного сустава» и «Хирургические доступы к тазобедренному суставу при гнойных заболеваниях и их ортопедических последствиях».
Апробация работы
Основные положения работы доложены на: VII Зональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов "Травматизм, ортопедические заболевания в условиях Севера" (Архангельск, 1988), зональной научно-практической конференции травматологов и ортопедов Северо-Запада России (Великий Новгород, 1998), международном симпозиуме «Эндопротезирование крупных суставов» (12-14 ноября 1998 г., Москва), конгрессе травматологов-ортопедов России с международным участием «Новые имплантаты и технологии в травматологии и ортопедии» (2-5 июня 1999, Ярославль), юбилейной конференции "Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии" (6-8 апреля 2000 г., Санкт-Петербург), симпозиуме с международным участием «Эндопротезирование крупных суставов» (15-16 ноября 2000 г., Санкт-Петербург), научно-практических конференциях травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (1998, 1999, 2000, 2001), Международных конгрессах «Человек и его здоровье» (1998, 1999, 2000), научно-практической конференции «Диагностика и лечение хрони-
ческого остеомиелита и трофических язв» (28-29 июля 2001 г., Санкт-Петербург), VII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (26-29 ноября 2002 г., Санкт-Петербург).
Практическое использование результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, изданы 2 пособия для врачей и лекция. Разработанные оригинальные методики хирургического лечения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава внедрены в практику работы клиники травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, ортопедо-травматологических отделений Псковской областной и городской больниц, Санкт-Петербургской больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы, Санкт-Петербургского ГУЗ «Городская Покровская больница» и Ленинградской областной клинической больницы.
Разработанные методики оперативного лечения ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава включены в программу обучения клинических ординаторов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова.
Основные положения, выносимые на защиту
Различные варианты ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава возникают как следствие ранее перенесенного гнойного заболевания этого сустава и зависят от характера гнойной патологии, особенностей предыдущего лечения и послеоперационного ведения больных и имеют контрольные временные рамки.
Классификация ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава с учетом их варианта, характера и объема ранее проведенного хирургического лечения обеспечивает возможность дифференцированного подхода к выбору оптимальной стратегии и тактики лечения конкретных пациентов с учетом их индивидуальных особенностей.
Хирургическое лечение ортопедических последствий гнойных заболеваний тазобедренного сустава должно выполняться только после полной ликвидации гнойно-воспалительного процесса как в локальных, так и в системных его проявлениях в срок не менее 6 месяцев после исчезновения клинических проявлений гнойной патологии.
Предложенный способ эндопротезирования тазобедренного сустава при костном анкилозе у больных после перенесенных гнойных заболеваний позволяет восстановить функцию сустава.
Аллопластика тазобедренного сустава деминерализованными кост-но-хрящевыми трансплантатами (ДКХТ) может быть использована при вторичном постинфекционном коксартрозе III—IV стадии и анкилозе тазобедренного сустава и при определенных показаниях служить альтернативой эндопротезированию, особенно у лиц молодого возраста.
Разработанные новые способы хирургического лечения таких вариантов ортопедических последствий, как анкилоз и постинфекционный кок-сартроз, позволяют восстановить утраченные ранее опорную и двигательную функции тазобедренного сустава.
Объем и структура работы
