Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Современное состояние проблемы малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава (обзор литературы ) 10
1.1. Общие статистические данные 10
1.2. Развитие малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава . 12
1.3. Основные методики, применяемые при малоинва-зивном эндопротезировании тазобедренного сустава .. 16
1.4. Результаты, ошибки и осложнения традиционного и малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава. 22
1.5. Резюме 35
Глава 2. Планирование, структура, материал и методы исследования 37
2.1. Планирование исследования ..37
2.2. Методики экспериментальных исследований 42
2.3. Методики анализа данных медицинской документации и клинических исследований 44
2.3.1. Анализ данных медицинской документации 44
2.3.2. Методики клинических исследований 48
Глава 3. Топографо-анатомическое обоснование способов минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава 56
3.1. Общие принципы малоинвазивного эндопротезирования и экспериментальных топографо- анатомических исследований. 56
3.2. Результаты топографо-анатомических исследований 59
3.3 Анализ результатов топографо-анатомических исследований 92
ГЛАВА 4. Характеристика анатомических и функциональных результатов эндопротезирования у больных с последст виями травм и заболеваний тазобед ренного сустава . 105
4.1Общая характеристика стационарного лечения пострадавших и больных при использовании традиционных методик эндопротезирования тазобедренного сустава 105
4.2. Характеристика хирургического лечения пострадавших и больных с использованием традиционных методик эндопротезирования тазобедренного сустава... 107
4.3. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием традиционных методик 109
4.4. Общая характеристика стационарного лечения пострадавших и больных при использовании малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава 113
4.5. Характеристика хирургического лечения пострадавших и больных при использовании малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава 114
4.6. Результаты хирургического лечения пострадавших и больных с использованием малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава 121
4.7. Характеристика функциональных изменений и общего качества жизни у больных до и после эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием традиционных и малоинвазивных методик 124
4.7.1. Характеристика функциональных изменений и общего качества жизни у больных с последствиями травм и заболеваний тазобедренного сустава до операции 125
4.7.2. Характеристика функциональных изменений и общего качества жизни у больных с последствиями травм и заболеваний тазобедренного сустава после операции 127
4.7.3. Анализ результатов функциональных изменений и общего качества жизни у больных до и после эндо-протезирования тазобедренного сустава с использованием традиционных и малоинвазивных методик.. 137
4.8. Разработка усовершенствованных подходов к тактике лечения больных с последствиями травм и заболеваний тазобедренного сустава с использованием малоинвазивного эндопротезирования 157
Заключение. 173
Выводы 187
Практические рекомендации... 189
Список литературы
- Основные методики, применяемые при малоинва-зивном эндопротезировании тазобедренного сустава
- Планирование исследования
- Результаты топографо-анатомических исследований
- Характеристика хирургического лечения пострадавших и больных при использовании малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава
Введение к работе
Актуальность темы. Проблема лечения больных и пострадавших с патологией тазобедренного сустава до настоящего времени сохраняет высокую актуальность для современной травматологии и ортопедии. Недостаточная эффективность лечения этих пациентов с помощью консервативных методов, нередко приводящих к неудовлетворительным анатомическим и функциональным результатам и низкому качеству жизни больного, заставляют ортопедов все чаще прибегать к современным хирургическим имплантационным технологиям [8, 10, 12, 14, 24].
Анализ научной литературы показывает, что в настоящее время одним из наиболее распространенных методов лечения больных и пострадавших с патологией тазобедренного сустава является тотальное эндопротезирование [2, 13, 16, 34, 39]. Более того, многолетнее успешное развитие этой технологии, начало которой было положено J. Charnley в 1960-65 г.г., по мнению P.M. Тихилова и В.М. Шаповалова (1999), W. Hozack et al (2003) и многих других специалистов, позволяет считать эндопротезирование тазобедренного сустава одной из самых эффективных ортопедических операций последних десятилетий [20, 35, 41, 42, 68, 131].
Несмотря на широкое применение артропластики в большинстве стационаров нашей страны и за рубежом тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава имеет целый ряд недостатков и осложнений [4, 5, 11]. По мнению многих исследователей, главными из них являются высокая травма-тичность хирургического вмешательства, большая величина интра- и послеоперационной кровопотери, риск возникновения нестабильности, вывихов компонентов эндопротеза, локального инфекционного процесса и другие [6, 25, 30, 38]. Согласно данным J.F. Keating et al (2003) частота летальных исходов после выполнения эндопротезирования, особенно у пожилых пациентов, может достигать 6%, инфекционных осложнений до 4%, вывихов от 3% до 4%, ревизионных хирургических вмешательств от 5% до 8% [68].
Поэтому поиск путей снижения травматичности и хирургической агрессии, уменьшения объема повреждения мышечного и капсульно-связочного аппарата тазобедренного сустава стал новым, объективно необходимым этапом дальнейшего развития технологии тотального эндопротезирования [8, 31, 57, 91]. Одним из перспективных решений этого этапа, по мнению Т.Р. Sculco (2003), R.A. Berger (2003), D.S. Hungerford (2004) и других специалистов, явилось минимально инвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава, позволяющее значительно снизить интраоперационную кровопоте-рю, сократить сроки стационарного лечения и реабилитационного периода [59, 133, 210]. Вместе с тем, как указывают J.J. Callaghan et al. (2003), L.D. Dorr (2006) и ряд других исследователей, многие вопросы минимально инва-зивного эндопротезирования тазобедренного сустава, особенно касающиеся выбора и особенностей технологии его осуществления, показаний и противопоказаний, а также анатомо-функциональных результатов и осложнений, до настоящего времени остаются недостаточно изученными и дискуссионными [67,91].
Эти аргументы послужили основанием для планирования и выполнения настоящего исследования.
Цель исследования: на основании комплексного экспериментально-клинического исследования результатов тотального эндопротезирования у больных и пострадавших с последствиями травм и заболеваниями тазобедренного сустава предложить усовершенствованные способы минимально ин-вазивной имплантации компонентов эндопротеза и дать научно-обоснованные рекомендации по их дифференцированному клиническому применению.
Для реализации цели настоящего исследования были поставлены следующие задачи:
1. Изучить основные характеристики раннего периода реабилитации, а также анатомо-функциональные результаты лечения пострадавших и боль-
ных с применением традиционных способов эндопротезирования тазобедренного сустава.
Разработать усовершенствованные способы минимально инвазивной имплантации эндопротеза тазобедренного сустава с применением различных хирургических доступов.
Экспериментально изучить и дать топографо-анатомические обоснования дифференцированному применению разработанных и имеющихся способов минимально инвазивной имплантации компонентов эндопротеза тазобедренного сустава.
Провести клиническую апробацию и оценить различные способы минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава.
Сформулировать рациональные алгоритмы и дать научно-обоснованные рекомендации по применению различных способов минимально инвазивного эндопротезирования у пострадавших и больных с патологией тазобедренного сустава.
Научная новизна результатов
Предложены усовершенствованные способы минимально инвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава у больных коксартрозом и пострадавших с переломами шейки бедренной кости.
Определены основные показатели гомеостаза в раннем периоде реабилитации у больных и пострадавших после выполнения минимально инвазивного эндопротезирования.
Изучены топографо-анатомические особенности и дана экспериментальная оценка различным хирургическим доступам, применяемым при минимально инвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Сформулирован рациональный лечебный алгоритм и рекомендации по применению минимально инвазивного эндопротезирования у больных и пострадавших с патологией тазобедренного сустава.
Основные положения, выносимые на защиту:
Традиционные методики тотального эндопротезирования тазобедренного сустава сопровождаются относительно высокой травматичностью, значительной интраоперационной кровопотерей, длительным сроком стационарного лечения и реабилитационного периода, а также риском развития различных осложнений.
Минимально инвазивные способы эндопротезирования тазобедренного сустава характеризуются относительно небольшой величиной интраоперационной и послеоперационной кровопотери, существенным снижением выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, сокращением сроков стационарного лечения и реабилитации по сравнению с традиционными методиками артропластики.
Предложенные лечебные алгоритмы и рекомендации по применению минимально инвазивных технологий эндопротезирования тазобедренного сустава у различных категорий больных и пострадавших позволяют улучшить основные характеристики этого вида хирургических вмешательств, снизить риск ошибок и осложнений, а также оптимизировать результаты реабилитации и социальной реадаптации.
Практическая значимость и реализация результатов исследования
Предложены малоинвазивные методики эндопротезирования тазобедренного сустава у пострадавших и больных с патологией тазобедренного сустава.
Изучены основные показатели гомеостаза, качества жизни и функциональных возможностей, частоты осложнений при применении традиционных и малоинвазивных методов эндопротезирования тазобедренного сустава.
Показаны преимущества использования малоинвазивных методик у пострадавших и больных с патологией тазобедренного сустава с точки зрения эффективности стационарного лечения, а также времени и полноценности
восстановления функции, повышения качества жизни пациентов в период медицинской и социальной реабилитации.
Даны рекомендации по дифференцированному подходу к использованию малоинвазивных технологий эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием различных хирургических доступов у больных разной категории.
Материалы диссертации использованы в лекциях для слушателей факультета подготовки врачей и руководящего состава медицинской службы Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Результаты исследования опубликованы в 14 научных работах, основные положения диссертации доложены на 1173, 1182 заседаниях ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2004, 2005), на IX и X Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2004, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2005), на Второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства (Москва, 2005), на Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», посвященной 100-летию со дня основания Российского научно-исследовательского института им. P.P. Вредена (Санкт-Петербург, 2006).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 216 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов и библиографического списка использованной литературы, который включает 249 источников (46 -отечественных и 203 - иностранных авторов). Работа иллюстрирована 22 рисунками и 32 таблицами.
Основные методики, применяемые при малоинва-зивном эндопротезировании тазобедренного сустава
Анализ современной научной литературы показал, что в настоящее время существует несколько основных методик проведения малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава: из одного доступа и из 2-х доступов. Все специалисты, которые выполняют эндопротезирование тазобедренного сустава из одного доступа, предпочитают передний, передне-латеральный или задне-латеральный [58, 92, 97, 172, 184, 208]. Методика малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава из переднего доступа. E.R. Kennon et al (2003) в свой работе указывают о модифицированном переднем доступе, который автор применял для эндопротезирования тазобедренного сустава. Пациент находится на операционном столе в положении на спине с валиком под крестцом, здоровая нижняя конечность находится в положении крайнего отведения, для того чтобы обеспечить максимально возможный объем манипуляций на оперируемой конечности [139]. E.R. Kennon et al (2003) считают, что данный доступ имеет преимущества, прежде всего, при необходимости проведения билатерального эндопротезирования, так как не требует повторной укладки пациента и смены стерильного белья [140]. Согласно данным авторов передний доступ проводится приблизительно также, как проксимальная часть доступа Watson-Jones или дистальная часть доступа Smith-Petersen, при этом используют межмышечный анатомический промежуток между m. tensor fasciae latae и т. sartorius, через который выходят на передние отделы капсулы тазобедренного сустава. Иногда у мышеч 1 ных пациентов или у больных, страдающих ожирением, дополнительно приходится осуществлять небольшой дистальный кожный разрез для размещения инструментария при ретроградной обработке вертлужной впадины без интенсивного растягивания краев кожи и ретракции мышц [140, 184].
Среди особенностей авторы отмечают возможность повреждения передней огибающей бедренной артерии, а также необходимость иссечения передних отделов капсулы сустава. При этом E.R. Kennon et al (2003) отмечают, что данная процедура не влияет на возможность вывихов в послеоперационном периоде так, как это происходит, например, при заднем доступе. Опил шейки, обработка вертлужной впадины, удаление остеофитов проводится по обычной методике согласно планированию. Авторы рекомендуют располагать вертлужный компонент под углом инклинации 40 и антеверсии от 15 до 20. MJ. Keggi и E.R. Kennon (2003) считают, что размеры вертлужного компонента являются одним из ограничительных факторов длины кожного разреза. При этом специалисты отмечают возможность применения как бесцементных, так и цементных чашек [140, 184].
Среди особенностей установки бедренного компонента из переднего доступа авторами были отмечены следующие: визуализация бедра улучшается за счет следующих манипуляций: размещение ретрактора Hohmann за большой вертел и приподнимание бедра, переразгибание нижней конечности, отделение m. tensor fasciae latae от передней подвздошной ости, релиз медиальных и задних отделов суставной капсулы, релиз сухожилий наружных ротаторов бедра [140]. Среди возможных осложнений при обработке бедра были отмечены: перелом бедренной кости, повреждение большого вертела, разрыв сухожилия подвздошно-поясничной мышцы. Кроме этого, следует отметить, что авторы иногда прибегали к дополнительному разрезу в проксимальной части для введения инструментов при обработке бедренного канала, как и при установке вертлужного компонента. Таким образом, даже при использовании такой малоинвазивной методики приходилось делать до 3 отдельных доступов [140].
В последнее время E.R. Kennon, M.J. Keggi и S.R. Wetmore (2003) стали применять специальные модульные протезы, которые, по их мнению, дают возможность снизить травматичность оперативного вмешательства за счет избегания релиза задних отделов капсулы сустава и наружных ротаторов бедра, а также улучшить точность имплантации компонентов, восстановления офсета и длины конечностей [140]. По мнению авторов, при проведении данных оперативных вмешательств можно применять электро-оптический преобразователь (ЭОП) или компьютерную навигацию [140, 184]. Методика малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава из двух доступов. Впервые методика малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава из 2-х доступов была предложена R.A. Berger в 2001 году и апробирована более чем на 100 больных [97, 208]. В 2003 году появились первые публикации о результатах эндопротезирования по данной методике [58, 197].
Планирование исследования
При планировании настоящего исследования были выделены 3 этапа работы. 1-ый этап работы заключался в изучении и анализе медицинской документации, вида патологии тазобедренного сустава, степени выраженности функциональных изменений, оценке субъективного и объективного состояния и качества жизни у 153 больных с патологией тазобедренного сустава, которым проводили эндопротезирование по традиционной методике. 2-ой этап был посвящен анатомо-топографическому изучению особенностей хирургической техники при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава из различных доступов, оценке степени травматичности каждого из них. На 3-м этапе диссертационного исследования была произведена клиническая апробация различных малоинвазивных доступов, выработка основных показаний и алгоритмов выбора того или иного доступа при планировании и осуществлении оперативного лечения больных с патологией тазобедренного сустава, а также оценка полученных результатов. Задачами 1-го этапа работы являлись: 1) определение структуры патологии тазобедренного сустава; 2) уточнение характера и тяжести поражения у больных с патологией тазобедренного сустава; 3) оценка степени выраженности болевого синдрома, контрактуры и функциональных возможностей; 4) изучение длительности оперативного вмешательства, величины кровопотери, сроков госпитализации и длительности реабилитационного периода у больных с патологией тазобедренного сустава и их влияние на общее состояние здоровья и качество жизни у пациентов данной категории до и после эндо-протезирования тазобедренного сустава по традиционной методике. В качестве материала для выполнения 1-го этапа исследования были анализированы данные медицинской документации: истории болезни, вы 38 писные справки, документы ВВК и др., результаты первичного и динамического рентгенологических и других лучевых методов исследований, а также беседы с пациентами с использованием специальных опросников. В результате осуществления 1-го этапа исследования и анализа отечественной и иностранной научной литературы были сформулированы основные закономерности в динамике болевого синдрома, контрактуры, функционального и эмоционального статуса, социальной активности и адаптации, а также местного и общесоматического статуса пациентов до и после эндопротезирования тазобедренного сустава по традиционной методике в зависимости от пола, возраста, веса, сроков послеоперационного периода, патологии тазобедренного сустава, сопутствующей общесоматической патологии, проводимого реабилитационного лечения, первоначальных результатов опроса больных и пострадавших данной категории:
Сведения о задачах и материале 1-го этапа диссертационной работы приведены в таблице 1. 2-ой этап исследования посвящен экспериментальной разработке и оценке способов малоинвазивного однополюсного и тотального эндопротезиро-вания тазобедренного сустава. Задачами данного этапа исследования явились: 1) исследование топографо-анатомических особенностей области тазобедренного сустава применительно к возможностям выполнения однополюсного или тотального эндопротезирования при наименьшей травматичности оперативного вмешательства; 2) оценка травматичности отдельных хирургических доступов и оперативных приемов при проведении малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава; 3) усовершенствование способов установки эндопротеза применительно к методике малоинвазивного эндопротезирования. Сведения о задачах и материале 2-го этапа диссертационной работы приведены в таблице 2. Таблица 1. Схема 1-го этапа диссертационного исследования. Анализ данных современной научной отечественной и иностранной литературы Анализ вида патологии тазобедренного сустава и результатов лечения 153 больных, которым проводили эндопротези-рование по традиционной методике Оценка степени выражен- Определение основных по ности функциональных измене- казателей гомеостаза, величины ний, основных показателей каче- кровопотери, времени операции, ства жизни у больных с патоло- сроков стационарного лечения и гией тазобедренного сустава по- восстановительного периода по сле традиционного эндопротези- сле эндопротезирования по тра рования диционной методике Определены основные закономерности в динамике болевого синдрома, контрактуры, функционального и эмоционального статуса, социальной активности и адаптации, а таюке местного и общесоматического статуса пациентов до и после эндопротезирования тазобедренного сустава по традиционной методике Таблица 2. Схема 2-го этапа диссертационного исследования. Исследование топо- Проведение морфо- Определение ос графо- . метрических исследо- новных ориенти анатомических осо- вании и определение ров и проекцион бенностей области оптимальных размеров ных линий для тазобедренного и направлении разре- проведения хирур сустава примени- - зов кожи и нижележа- гических доступов тельно к возможно- щих мягких тканей при малоинвазив сти выполнения ма- ном эндопротези лоинвазивного эн- ровании допротезирования Оценка травматичности различных способов малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава при пробном введении компонентов эндопротеза из различных хирургических дос тупов . 3-й этап работы заключался в анализе и оценке эффективности малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава. Среди основных задач были выделены: 1) определить основные показания для проведения малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава; 2) провести анализ основных этапов и особенностей оперативного вмешательства при мало-инвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава; 3) оценить степень травматичности, длительность оперативного вмешательства, величину кро-вопотери, сроки госпитализации и величину реабилитационного периода у больных после малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава; 4) изучить анатомо-функциональные результаты оперативного лечения и экспертные решения у больных данной категории.
Предложенные методики были успешно апробированы в процессе оперативного лечения 119 пострадавших и больных с патологией тазобедренного сустава. Это позволило подтвердить правильность выводов, полученных при изучении научной литературы и анализе результатов лечения пострадавших и больных с патологией тазобедренного сустава с использованием малоинвазивных методик и алгоритмов, а также выработать научно обоснованные рекомендации по выбору наиболее оптимальной лечебной тактики.
Эффективность проведения малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава была комплексно оценена по следующим критериям: а) травматичность и длительность хирургического вмешательства; б) характеристика точности позиционирования компонентов эндопротеза; в) величина кровопотери и влияние ее на общее состояние больных; г) характер течения послеоперационного периода; д) возможность ранней активизации больного и проведения адекватной медицинской реабилитации; е) функциональные возможности больных после малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава на разных сроках; ж) причины возникновения тех или иных осложнений и их зависимость от используемого малоинвазивного доступа; з) исходы и результаты лечения.
Результаты топографо-анатомических исследований
Для реализации новой технологии эндопротезирования тазобедренного сустава был проведен анализ топографо-анатомических особенностей строения данной области применительно к возможностям минимально инвазив-ного вмешательства. Условно область тазобедренного сустава была разделена на 2 сектора: передне-латеральный и задне-латеральный. Граница между секторами проходила по продольной оси бедренной кости, верхняя граница, в среднем, на 5 см выше большого вертела, дорсальная и вентральная - на 5-7 см соответственно от продольной оси бедра. Затем в каждом из выделенных секторов производили послойную препаровку с выделением важных сосудисто-нервных образований. Проведенные исследования топографо-анатомических особенностей выделенных областей показали, что ни в одном из случаев при использова 60 ний различных малоинвазивных методик важные крупные сосудисто-нервные образования в проекции проводимых кожных разрезов не наблюдались.
Однако следует учитывать, что при использовании задне-латеральных доступов (соответственно задне-латеральный сектор) есть риск повреждения седалищного нерва, а также поперечной ветви латеральной огибающей артерии бедра. Данные осложнения могут возникнуть при чрезмерном смещении хирургического доступа кзади или книзу. В целом при использовании задне-латерального малоинвазивного доступа область смещения кзади не должна превышать в среднем 3-4 см по отношению к продольной оси бедра, а также 7-9 см ниже верхушки большого вертела, так как манипуляции в данных областях при соответствующем смещении хирургического доступа может увеличить риск повреждения вышеперечисленных структур не только при прямом воздействии, но и при опосредованном при размещении ретракторов. Кроме того, ограничение прямой визуализации резко снижает возможности манипуляций при повреждении тех или иных анатомических структур, что, в свою очередь, может потребовать расширение хирургического доступа.
Основным ориентиром прохождения седалищного нерва может служить середина расстояния между седалищным бугром и выступающей частью большого вертела при положении тела человека на боку. Сам седалищный нерв выходит из-под нижнего края грушевидной мышцы в области под-грушевидного отверстия. Между седалищным нервом и бедренной костью проходят короткие ротаторы бедра (m.gemelli и m.obturatorius internus) и m.quadratus femoris. Безопасной зоной размещения инструментария (ретракторов) является промежуток, составляющий в среднем до 10-15 мм относительно межвертельного гребня бедренной кости (рис. 5). Рис. 5. Визуализация седалищного нерва из задне-латерального (PL-2) ми-нидоступа: а) при смещении доступа в задне-латеральном секторе за пределы безопасной зоны (белая двойная стрелка); б) безопасная зона размещения ретракторов относительно межвертельного гребня (черная двойная стрелка); в) глубина прохождения седалищного нерва в области возможных манипуляций. Аналогично вышесказанному по задне-латеральному сектору, в передне-латеральном секторе есть риск повреждения бедренного и верхнего ягодичного нервов, а также восходящей ветви латеральной огибающей артерии бедра. В целом риск повреждения данных структур увеличивается при смещении передне-латерального доступа кпереди на 3-4 см, 5-6 см кверху и 6-7 см книзу.
Бедренный нерв при выходе из бедренного канала локализуется с медиальной стороны от подвздошно-поясничной мышцы, однако на уровне верт-лужной впадины бедренный нерв находится вентрально относительно подвздошно-поясничной мышцы. Поэтому при размещении инструментария следует осторожно отделить подвздошно-поясничную мышцу от капсулы сустава, для того чтобы предотвратить возможность заведения ретрактора за мышцу, что значительно увеличит риск контакта инструмента и бедренного нерва.
Верхний ягодичный нерв проходит через надгрушевидное отверстие по большой седалищной вырезке, а затем, его ветви находятся в пространстве между средней и малой ягодичной мышцами. В проведенном исследовании наименьшее расстояние от каудальной точки прохождения верхнего ягодичного нерва до верхушки большого вертела составило около 5 см. Поэтому при использовании передне-бокового доступа рассечение средней ягодичной мышцы в краниальном направлении не должно превышать 4 см, так как при более длинном доступе существует риск повреждения нижних ветвей верхнего ягодичного нерва, а также сопровождающих его сосудов (верхней ягодичной артерии и вены).
Характеристика хирургического лечения пострадавших и больных при использовании малоинвазивного эндопротезирования тазобедренного сустава
У 119 больных было применено малоинвазивное эндопротезирование тазобедренного сустава из разных доступов. При этом передний минидо 115 ступ (ОСМ) был использован у 14 (11,8%) пациентов, у 8 (6,7%) - малоинвазивное эндопротезирование из 2-х доступов, у 16 (13,4%) - передне-латеральный минидоступ, у 81 (68,1%) — задне-латеральный минидоступ. Распределение пострадавших и больных по виду используемого оперативного доступа представлено в таблице 19. В 35 (29,4%) наблюдениях было проведено однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава. Все больные, которым было выполнено однополюсное малоинвазивное эндопротезирование, относились к 1-ой группе. В большинстве случаев был использован задне-боковой доступ. Величина интраоперационной кровопотери при малоинвазивном однополюсном эндопротезировании находилась в пределах от 120±60 мл до210±30 мл. Длительность операции в среднем составила 31,3±9,4 мин. Средняя величина кожного разреза составила 7,5 см (от 6,5 см до 8,5 см). Малоинвазивное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава было выполнено 84 (70,6%) больным, причем 3 (3,6%) пациентам были установлены отечественные эндопротезы и 81 (96,4%) — зарубежного производства (Sulzer-Centerpulse, Zimmer, Aesculap). В 27 (32,2%) случаях применяли цементную фиксацию компонентов эндопротеза, в 21 (25,0%) — бесцементную и в 36 (42,8%) - гибридную (цементная фиксация вертлужного и бесцементная фиксация бедренного компонентов - в 34 (40,5%), и наоборот в 2 (2,4%) наблюдениях).При бесцементной фиксации бедренного компонента в подавляющем большинстве случаев (57,1%) применяли клиновидные с прямоугольным сечением ножки типа Zweymuller. В 3,4% случаев были использованы клиновидные ножки цементной фиксации Muller (фирма Sulzer), в 21,0% - ножки «СРТ» фирмы Zimmer и в 3,4% - ножки «Биконтакт» фирмы Aesculap. Отечественный производитель был представлен эндопротезами цементной фиксации «Сфен» фирмы БМСИ.
Частота применения различных компонентов при проведении малоинва-зивного эндопротезирования тазобедренного сустава в 1 и 2 группах пострадавших и больных приведена в таблице 20. Малоинвазивное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава из задне-бокового доступа было проведено у 46 (38,7%) больных. При этом у 37 (11,1%) пострадавших из 1-ой и у 9 (7,6%) пациентов из 2-ой группы. Средняя величина кожного разреза при задне-боковом доступе составила 7,5 см (от 5,5 см до 9,5 см) в 1 группе и 10 см (от 8 до 12 см) во 2 группе больных. Величина интраоперационной кровопотери в среднем составила 410±110 мл у пострадавших 1 группы и 570±110 мл у больных из 2 группы, длительность хирургического вмешательства - 67,8±15,2 и 75,6±19,4 минут соответственно. Головки однополюсные биполярные 12 - 12 Малоинвазивное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава из передне-бокового доступа было выполнено у 16 (13,4%) больных (у 9 (7,6%) и у 7 (5,9%) для 1-ой и 2-ой групп соответственно). При проведении малоинвазивного эндопротезирования через передне-боковой доступ средняя величина кожного разреза составила 8,5 см (от 7 см до 10 см) в 1-ой и 11 см (от 10 до 12 см) во 2-ой группе больных. Величина интраоперационной кро-вопотери в среднем составила 490±120 мл для 1-ой и 610±120 мл для 2-ой группы, длительность оперативного вмешательства - 70,8±18,2 и 90,6±17,4 минут соответственно.
Из 2-х доступов малоинвазивное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава было проведено у 8 (6,7%) больных, соответственно в 5 (4,2% ) наблюдениях из 1-ой и в 3 (2,5%) из 2-ой группы. Средняя величина кожного разреза составила 5,0 см (от 4,0 см до 6,0 см) для переднего и 5,8 см (от 5,2 см до 6,4 см) для бокового доступа. Длительность хирургического вмешательства составила 90,8±11,7 минут у пострадавших 1-ой группы и 102,6±18,4 у больных из 2-ой группы, величина интраоперационной кровопотери - 320±110 мл и 540±110 мл соответственно.
Малоинвазивное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава из переднего (ОСМ) доступа было выполнено у 14 (11,8%) больных. При этом у 6 (5,0%) пострадавших из 1-ой и у 8 (6,7%) пациентов из 2-ой группы. При проведении малоинвазивного эндопротезирования через передний доступ средняя величина кожного разреза составила 8,5 см (от 7,0 см до 10,0 см) для 1-ой группы и 10 см (от 9 до 11 см) для 2-ой группы пациентов. Величина интраоперационной кровопотери в среднем составила 340±115 мл для 1-ой и 590±115 мл для 2-ой группы, длительность оперативного вмешательства-65,0±8,5 и 74,2±16,8 мин соответственно.
