Клинико-биомеханическая оценка эффективности различных методик оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы Сорокин, Евгений Петрович

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Вальгусное отклонение первого пальца стопы или Hallux Valgus является самым частым ортопедическим заболеванием, доля которого, по мнению различных авторов, составляет от 72% до 80% от всей ортопедической патологии стопы (Несенюк Е.Л, 2000; Беленький А.Г., 2005; Савинцев A.M., 2006). По данным метаанализа S.Nix, проведенного в 2013 году, в общей популяции у пациентов в возрасте от 18 до 65 лет вальгусное отклонение первого пальца стопы составляет 23%, а в возрасте старше 65 лет - уже 35,7%. Указанное заболевание относится к статическим деформациям стоп, которыми страдают не менее 50% взрослых людей европейской популяции, при этом около 30% имеют деформации первого луча стопы (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 2002; Макинян Л.Г., 2008). В США статические деформации стоп наблюдаются у 40% взрослого населения (Karasick D., Wapner K., 1990). В России этот показатель варьирует от 15% до 58% (Давыдова Н.И., 1960, Беленький А.Г., 2005). Вальгусное отклонение первого пальца стопы встречается преимущественно у женщин, составляющих подавляющее большинство заболевших: от 97 до 99,1% (Barouk L.-S., Diebold P., 1991; Макинян Л.Г., 2008). Социальная значимость рассматриваемой патологии заключается в том, что она обычно является уделом лиц трудоспособного возраста, предъявляющих высокие требования к своей физической активности (Карданов А.А., 2008).

Наличие вальгусного отклонения первого пальца стопы может являться источником серьезных физических и моральных страданий пациентов (Дег- тярь Д.И., 1976; Кузьмин В.И., 2002). При этом основными жалобами являются боли и чувство скованности в переднем отделе стопы при ходьбе или после функциональной нагрузки, невозможность подобрать нормальную, а иногда даже и специальную ортопедическую обувь, а также заметный косметический дефект, что делает человека малоподвижным, раздражительным, выводит его из психологического равновесия и существенно ухудшает качество жизни. (Третьяков А.С. с соавт., 1967; Савинцев A.M., 2006; Saro C. et al., 2007).

Попытки консервативного лечения рассматриваемой патологии предпринимались с конца с XIX века, однако уже тогда отмечалась их низкая эффективность (Payr E., 1894). В последующие годы стали все чаще использоваться методики оперативного лечения Hallux Valgus, число которых к настоящему времени превышает 100 (Wulker N., 1997; Карданов А. А., 2009). Большое количество различных операций, безусловно, свидетельствует о том, что пока не существует универсального способа оперативного лечения больных, позволяющего с одинаковым успехом устранять различные деформации переднего отдела стопы, связанные с вальгусным отклонением ее первого пальца (Процко В.Г., 2004; Карданов А.А., 2009). Об этом же свидетельствуют достаточно частые (от 10% до 55%) неудовлетворительные результаты проведенного хирургического лечения (Duan X. et al., 2012).

По современным представлениям операции при Hallux Valgus должны обеспечивать максимально точную коррекцию нарушенных анатомических взаимоотношений в переднем отделе стопы и восстанавливать нормальную функцию этого сегмента и всей нижней конечности в целом (Mann R.A. et al., 1993; Haas Z.M., 2009). Однако до сих пор в клинической практике применяется ряд оперативных методик, не учитывающих эти требования. К таковым, в частности, относится операция Брандеса (Brandes M., 1929), техника выполнения которой не позволяет учесть индивидуальные особенности патогенеза и степень выраженности заболевания. Однако эта, методика лечения, до сих пор используется во многих отечественных ортопедических стационарах в качестве основной и считается вполне оправданной, так как обеспечивает у значительной части больных хорошие ближайшие исходы (Несенюк Е.Л., 2000).

В последнее десятилетие в нашей стране получили широкое распространение современные оперативные методы коррекции вальгусного отклонения первого пальца стопы, позволяющие учитывать индивидуальные особенности больных, а также патогенез и выраженность имеющихся деформаций (Карданов А. А., 2009). Однако слабая информированность отечественных ортопедов об особенностях техники и возможностях таких вмешательств, а также недостаточная эффективность традиционных оперативных методик приводят к тому, что многие пациенты отказываются от хирургического лечения рассматриваемой патологии (Карданов А.А. с соавт., 2008; Процко В.Г., 2004).

Следует также отметить, что в специальной отечественной литературе практически отсутствуют сведения о результатах целенаправленного сравнительного анализа современных и традиционных методик оперативного лечения больных с различными вариантами и степенями выраженности вальгусно- го отклонения первого пальца стопы, не представлены данные комплексной клинико-биомеханической оценки ближайших и среднесрочных результатов их оперативного лечения, не уточнены показания и противопоказания к выполнению тех или иных операций. Необходимость получения новых данных об изменениях в биомеханике стопы при данной патологии до и после проведения различных операций, а также о динамике восстановления функции стопы и риске развития осложнений после оперативного лечения выбор темы нашего диссертационного исследования, его цель и задачи.

Цель исследования: получить новые данные об эффективности и уточнить показания к использованию различных методик оперативного лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы на основании комплексной клинико-биомеханической оценки ближайших и среднесрочных результатов их лечения.

Задачи исследования:

1. Провести комплексный сравнительный анализ ближайших и среднесрочных результатов хирургического лечения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы с использованием различных методик, предполагающих вмешательства на костях и суставах первого луча стопы.

1. Получить новые данные о биомеханике стопы при вальгусной деформации первого пальца стопы и ее изменениях после выполнения различных ортопедических операций.

2. Проанализировать неудовлетворительные исходы лечения пациентов рассматриваемого профиля, ошибки и осложнения различных операций, наметить пути их профилактики и коррекции.

3. Уточнить показания и противопоказания к применению различных методик оперативного лечения больных с вальгусным отклонением первого пальца стопы.

4. Оценить динамику восстановления биомеханики и функций стопы у пациентов рассматриваемого профиля в ходе реабилитационного лечения после различных ортопедических операций.

Научная новизна исследования

4. 1. Получены новые сведения о ближайших и среднесрочных рентгенологических, биомеханических и функциональных результатах лечения пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы, прооперированных с использованием различных резекционных и реконструктивных методик.

   2. Впервые проведена сравнительная оценка динамики восстановления биомеханических показателей и функции стоп в ходе реабилитации после проведения оперативных вмешательств указанных типов.

   3. На основании проведенного комплексного сравнительного анализа уточнены показания и противопоказания к выполнению резекционных и реконструктивных операций у пациентов рассматриваемого профиля.

   4. Разработан и успешно внедрен в клиническую практику оригинальный способ ушивания капсулы первого плюснефалангового сустава в ходе рассматриваемых операций, на который получен патент РФ на изобретение № 2011145385.

   Практическая значимость диссертационной работы

   4. 4. 1. Результаты проведенного комплексного сравнительного анализа ближайших и среднесрочных исходов оперативного лечения пациентов с валь- гусной деформацией первого пальца стопы позволили уточнить показания и противопоказания к выполнению изученных резекционных и реконструктивных операций, а также определить необходимую продолжительность реабилитационного периода после их проведения.

         2. Уточнение показаний к выполнению операций рассмотренных типов будет способствовать повышению удовлетворенности пациентов с обсуждаемой патологией результатами оперативного лечения.

         3. Проведенный анализ ошибок и осложнений изученных резекционных и реконструктивных вмешательств, а также разработка мер по их профилактике и коррекции создают предпосылки для улучшения их исходов.

         4. Разработанный и успешно внедренный в клиническую практику новый способ ушивания капсулы первого плюснефалангового сустава в ходе выполнения реконструктивных операций у пациентов рассмотренного профиля облегчает закрытие операционной раны и обеспечивает надежную фиксацию первого пальца стопы в правильном положении, что способствует снижению вероятности развития рецидивов заболевания.

         Основные положения, выносимые на защиту

         1. Несмотря на большое количество известных методик оперативного лечения пациентов с вальгусным отклонением первого пальца стопы, биомеханические последствия и отдаленные клинические результаты таких вмешательств недостаточно изучены в сравнительном плане, а показания к выполнению операций резекционной артропластики первого плюснефалангового сустава и реконструктивных вмешательств на первой плюсневой кости остаются дискутабельными и нуждаются в уточнении.

         4. 4. 4. 1. Операции резекционной артропластики первого плюснефалангового сустава у пациентов рассматриваемого профиля являются технически менее сложными и затратными, а также обеспечивают более быструю (через 3 месяца) реабилитацию по сравнению с группой реконструктивных вмешательств на первой плюсневой кости, но характеризуются достоверно более высокой частотой развития местных осложнений (р=0,0034), в меньшей степени компенсируют биомеханические нарушения в статике и динамике стопы и приводят к сравнительно худшим рентгенологическим и функциональным среднесрочным результатам лечения.

                  2. Реконструктивные вмешательства, предполагающие остеотомии первой плюсневой кости и (или) артродезирование первого плюснеклиновидного сустава, являются более дорогостоящими по сравнению с резекционными операциями и обеспечивают полноценную реабилитацию только через 6 месяцев, но характеризуются значимо меньшей долей местных осложнений и позволяют достигать достоверно лучших среднесрочных рентгенологических, биомеханических и функциональных исходов лечения.

                  3. Предложенный и успешно апробированный нами в ходе реконструктивных операций у профильных больных новый способ ушивания капсулы первого плюснефалангового сустава обеспечивает более легкое ушивание операционной раны и позволяет надежно фиксировать первый палец стопы в нужном положении.

                  4. Операции резекционной артропластики целесообразно выполнять пациентам с выраженным болевым синдромом в области первого плюснефалан- гового сустава, ориентированным на быструю реабилитацию, но не предъявляющим высоких требований к косметическим и функциональным исходам лечения. Реконструктивные вмешательства на первой плюсневой кости показаны больным, ориентированным на полное восстановление биомеханических характеристик стопы и высокие функциональные исходы, а также готовым к шестимесячному реабилитационному лечению после выполненных операций.

                  Апробация и реализация диссертационной работы

                  По теме диссертационного исследования опубликованы четыре печатные работы, в том числе две - в рецензируемом научном журнале и один патент РФ на изобретение. Основные положения диссертационного исследования доложены на Конференции молодых ученых Северо-Западного Федерального округа РФ «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб., 2012); на 1235-ом заседании Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт- Петербурга и Ленинградской области (СПб, 2013) и на Международном семинаре «Актуальные вопросы хирургии стопы» (Чебоксары, 2013).

                  Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы клиники ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р.Вредена» Минздрава России. Материалы диссертации используются также при обучении на базе этого института клинических ординаторов, аспирантов и травматологов-ортопедов, проходящих усовершенствование по программам дополнительного образования.

                  Объем и структура диссертации

                  Материалы диссертационного исследования представлены на 192 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Работа содержит 31 таблицу и 38 рисунков. Список литературы включает 218 источников, из них 59 - отечественных и 157 - иностранных авторов.

                  Похожие диссертации на Клинико-биомеханическая оценка эффективности различных методик оперативного лечения вальгусного отклонения первого пальца стопы

                  

                  Хирургическое лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы [Электронный ресурс]Степанова Вероника Александровна

                  

                  Шевронная остеотомия в хирургическом лечении вальгусного отклонения первого пальца стопыМакинян Левон Гагикович

                  

                  Новое в хирургическом лечении вальгусного отклонения первого пальца стопыРаспутин Дмитрий Александрович

                  Оперативное лечение поперечно-распластанной деформации и вальгусного отклонения 1-го пальца стопыДеркачёв, Виктор Сергеевич

                  

                  Патогенетическое обоснование новых принципов диагностики степени тяжести и оценки эффективности лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей (клинико-экспериментальное исследование)Сертакова, Анастасия Владимировна

                  

                  Лечение больных с поперечным плоскостопием и вальгусной деформацией первого пальца стопы [Электронный ресурс]Богданов Сергей Владимирович

                  

                  Современные методы хирургического лечения поперечного плоскостопия с вальгусной деформацией первого пальца стопыКостюшев Сергей Михайлович

                  

                  Выбор оптимального метода лечения вальгусной деформации первого пальца стопыПроцко Виктор Геннадиевич

                  

                  Диагностика и лечение вальгусной деформации первого пальца стопыЕжов Михаил Юрьевич

                  

                  Лечение пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы методом чрескостного остеосинтезаЛукпанова Татьяна Николаевна