Введение к работе
Актуальность исследования
Одной из наиболее сложных и высокоразвитых в функциональном отношении частей опорно-двигательного аппарата человека является кисть. У ребенка ее роль заключается и в том, что кисть является посредником в изучении окружающего мира, строительницей мозга в процессе роста, воспитательницей сознания (Мамайчук И.И., Мендоса Х.Р., 1988). В связи с этим проблема врожденного недоразвития кисти имеет огромное значение как с медицинской, так и социальной точек зрения.
Врожденные недоразвития кисти представляют собой одну из наиболее сложных проблем детской ортопедии и приносят пациентам значительные функциональные и косметические нарушения. Среди пороков кисти особое место занимает врожденная брахидактилия. Ее частота достигает от 9,3 до 37,6% среди всех недоразвитий верхней конечности (Зинченко Р. А. и соавт., 2004; Голяна С.И. и соавт., 2009, 2010). В зарубежной и отечественной литературе имеется много вариантов классификации данного порока. Наиболее удобной и полной является классификация брахидактилии, предложенная И.В. Шведовченко (1993), в основе которой лежит концепция тератологических рядов. Но данная классификация не дает представления о показаниях и необходимом объеме микрохирургического вмешательства.
В коррекции врожденных пороков кисти, а именно при лечении врожденной брахидактилии, получила широкое распространение микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы в позицию пальцев кисти. Данный метод реконструкции позволяет за один этап оперативного вмешательства восстановить палец кисти со всеми его структурами и функциональными возможностями (Шведовченко И.В., 1993, Голяна С.И., 1996). Но у данной методики, кроме неоспоримых достоинств, имеются недостатки. Вмешательство технически очень сложное, продолжительное по времени, что одинаково тяжело как для больного, так и для хирурга, требует применения специального оснащения операционной и микрохирургического инструментария. Вмешательство связано с заимствованием пальца на нижней конечности и перемещением его на кисть, поэтому в случае неудачи и гибели аутотрансплантата, к имеющемуся врожденному дефекту на кисти добавляется ущерб на стопе, возникший в результате операции.
Поэтому на первое место выходит вопрос о показаниях к микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы и профилактике возможных осложнений. Не менее важно изучение последующего роста фаланг аутотрансплантата, его реиннервация, а также варианты сосудистого строения донорской области.
Все вышеизложенное подчеркивает актуальность и необходимость дальнейшего изучения вопроса микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы при лечении врожденной брахидактилии кисти.
Цель исследования
Разработать комплекс хирургического лечения и реабилитации детей с врожденной брахидактилией кисти с использованием микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы.
Задачи исследования
-
Изучить тератологический ряд врожденной брахидактилии кисти, основой лечения которой явилась микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы.
-
Определить показания к использованию метода аутотрансплантации пальцев стоп у детей с учетом характера и тяжести имеющейся у них врожденной брахидактилии кисти.
-
Разработать алгоритм хирургического лечения детей, предполагающий использование в качестве основы аутотрансплантацию пальцев стопы на кисть, в зависимости от характера деформаций и цели хирургической реабилитации.
-
Изучить и систематизировать интраоперационные данные артериального снабжения аутотрансплантатов на стопе с целью уменьшения безвозвратных потерь; оптимизировать интраоперационную тактику микрохирургической аутотрансплатации пальцев стоп и раннее послеоперационное ведение детей с врожденной брахидактилией.
-
Изучить отдаленные результаты лечения детей с врожденной брахидактилией кисти, а также динамику роста пересаженных аутотрансплантатов после микрохирургических пересадок пальцев стопы.
-
Изучить функциональное и эстетическое состояние донорской области.
Научная новизна исследования
-
Выявлены новые формы врожденной брахидактилии кисти, благодаря чему был модифицирован и дополнен имеющийся тератологический ряд данного варианта недоразвития верхней конечности.
-
Разработана рабочая классификация недоразвития трехфаланговых пальцев кисти, учитывающая уровень дефекта и состояние окружающих мягких тканей кисти.
-
Разработан способ реконструкции пальцев методом микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы при недоразвитии на уровне костей запястья (заявка №2011113782 РФ «Способ реконструкции пальцев при врожденном недоразвитии кисти на уровне костей запястья у детей»: А.В. Балашов, С.И. Голяна; заявл. 08.04.2011; приоритет от 12.04.2011).
-
Разработана формула позволяющая определить темпы роста фаланг после пересадки пальцев со стопы на кисть.
-
Проведенное рентгенологическое и физиологическое исследование в послеоперационном периоде позволило выявить закономерности изменения темпов роста каждой из фаланг перемещенного аутотрансплантата пальца стопы в новых условиях кровоснабжения и иннервации.
-
Проведенное исследование стоп в раннем и позднем периоде после оперативного лечения позволило определить функциональное состояние донорской области, которое характеризовалось незначительными изменениями при заимствовании трансплантата одного пальца и последующим быстрым восстановлением биомеханических показателей стопы.
Практическая значимость
-
Определение степени недоразвития врожденной брахидактилии кисти и принадлежность ее к тому или иному варианту тератологического ряда позволяет определить оптимальный объем реконструкции и последовательность этапов хирургического лечения.
-
Разработанная рабочая классификация уровней недоразвития трехфаланговых пальцев кисти позволяет определить показания для выполнения микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы, а также определяет технические особенности при заимствовании аутотрансплантата.
-
Проведенное исследование сосудистого строения донорской области и систематизация этих данных снижает риск возникновения сосудистых осложнений в результате погрешностей на этапе формирования аутотрансплантата и повышает эффективность микрохирургического вмешательства.
-
Результаты исследования функции донорской области в раннем и позднем послеоперационном периоде позволяют расширить показания для микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы в детской практике.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Микрохирургическая аутотрансплантация пальцев стопы является наиболее оптимальным методом реконструкции кисти при локализации недоразвития на уровне пястно-фалангового сустава.
-
Для определения объема и способа реконструктивного вмешательства целесообразно руководствоваться разработанной классификацией уровней недоразвития пальцев кисти, а также классификацией, основанной на принципе тератологических рядов.
-
Физиологическое исследование состояния кровообращения и нервно-мышечного аппарата, биомеханическое исследование функции стоп в послеоперационном периоде показали целесообразность использования микрохирургической аутотрансплантации пальцев стоп для реконструкции кисти при врожденной брахидактилии.
-
При микрохирургической аутотрансплантации пальцев стопы на кисть, трансплантат необходимо формировать на всех имеющихся в наличии питающих артериях для максимального снижения риска возникновения осложнений, связанных с недостаточностью кровообращения в перемещенном сегменте.
Апробация и реализация диссертационной работы
Материалы исследования доложены на научно-практических конференциях и симпозиумах: Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, 2009, 2010), научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» (Сыктывкар, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности» (Киев, Украина, 2010), научно-практической конференции травматологов-ортопедов Узбекистана «Новые технологии в травматологии и ортопедии» (Хива, Узбекистан, 2010), на XVI-м Всемирном конгрессе по хирургии кисти FESSH, совмещенном с X-м конгрессом EFSHT (Осло, Норвегия, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии кисти» (Санкт-Петербург, 2011).
Результаты исследования отражены в 15 печатных работах, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах, входящих в список ВАК РФ. По теме диссертации дана 1 заявка на патент, находится на рассмотрении (заявка №2011113782 РФ «Способ реконструкции пальцев при врожденном недоразвитии кисти на уровне костей запястья у детей»: А.В. Балашов, С.И. Голяна; заявл. 08.04.2011; приоритет от 12.04.2011).
Объем и структура работы
Материалы диссертации представлены на 206 стр., в том числе 182 стр. составляют собственно текст диссертации. Она состоит из введения, 4-х глав, обобщающих опыт обследования и хирургического лечения 62 больных с врожденной брахидактилией кисти, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа содержит 73 рисунка и 28 таблиц. Список литературы включает 247 источников, из них 104 на русском и 143 на иностранных языках.
