Новая методология применения внеочагового чрескостного остеосинтеза в комплексном лечении переломов костей конечностей Слободской Александр Борисович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы. 17

1.1 Современные тенденции в лечении переломов костей конечностей 17

1.2 Возможности использования чрескостного остеосинтеза в лечении переломов костей конечностей 21

1.3 Осложнения и неудовлетворительные исходы при лечении переломов костей конечностей 24

1.4 Роль и место компьютерных технологий в предоперационном планировании и повышении качества выполнения операции 31

1.4.1 Качественный и количественный анализ течения процессов остеорепарации и их прогнозирование 35

1.4.2 Оптимизация качества работы травматолога - ортопеда с помощью компьютерных технологий 39

Глава 2. Характеристика клинического материала и методы исследования. 42

2.1. Клиническая характеристика больных. 42

2.2. Клинические методы исследования срастания переломов 51

2.3. Физические методы оценки нарушений остеорепарации 59

2.4. Основные принципы цифровой обработки видеоинформации и компьютерного моделирования при лечении переломов костей конечностей 73

2.5. Цифровые методы исследования оптической плотности костной ткани 82

2.6. Цитологические методы исследования мышечной ткани области перелома 90

2.7. Методы статистической обработки полученных результатов исследований.. 99

Глава 3. Цифровая обработка видеоинформации и моделирование чрескостного остеосинтеза при переломах бедренной кости 112

3.1. Клинико - анатомические особенности моделирования чрескостного остеосинтеза при переломах бедренной кости .. .112

3.2. Результаты лечения 130

Глава 4. Цифровая обработка видеоинформации и моделирование чрескостного остеосинтеза при переломах костей голени ... ..141

4.1. Клинико - анатомические особенности моделирования чрескостного остеосинтеза при переломах костей голени 141

4.2. Результаты лечения r ,..169

Глава 5. Цифровая обработка видеоинформации и моделирование чрескостного остеосинтеза при переломах плечевой кости 180

5.1. Клинико - анатомические особенности моделирования чрескостного остеосинтеза при переломах плечевой кости 180

5.2. Результаты лечения .202

Глава 6. Цифровая обработка видеоинформации и моделирование чрескостного остеосинтеза при переломах костей предплечья .... 213

6.1. Клинико - анатомические особенности моделирования чрескостного остеосинтеза при переломах костей предплечья 213

6.2. Результаты лечения.. 238

Глава 7. Цифровая обработка видеоинформации и моделирование чрескостного остеосинтеза при переломах коротких трубчатых костей конечностей .. 250

7.1. Клинико - анатомические особенности моделирования чрескостного остеосинтеза при переломах коротких трубчатых костей конечностей 250

7.2. Результаты лечения 273

Глава 8. Цифровая обработка видеоинформации и моделирование чрескостного остеосинтеза при переломах крупных губчатых костей конечностей 279

8.1. Клинико - анатомические особенности моделирования чрескостного остеосинтеза при переломах крупных губчатых костей конечностей 279

8.2. Результаты лечения 295

Глава 9. Некоторые аспекты комплексного лечения переломов костей конечностей 301

9.1. Особенности дренирования костно - мышечной раны 301

9.2. Определение скорости заживления раневой поверхности 312

9.3. Особенности обезболивания у больных с переломами костей конечностей 316

9.4. Профилактика околоспицевого воспаления мягких тканей и некоторых других осложнений при чрескостном остеосинтезе 323

Заключение 329

Выводы 344

Практические рекомендации 345

Список литературы 348

• Современные тенденции в лечении переломов костей конечностей
• Клинические методы исследования срастания переломов
• Клинико - анатомические особенности моделирования чрескостного остеосинтеза при переломах бедренной кости
• Клинико - анатомические особенности моделирования чрескостного остеосинтеза при переломах костей голени

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Со времен зарождения травматологии и ортопедии как научной дисциплины лечение переломов костей конечностей остается актуальной проблемой. Эта задача далека от разрешения и в наше время.

Вопросы лечения острой травмы костей конечностей постоянно присутствуют в программах крупных международных научных форумов и конференций последнего времени. Они обсуждались на Конгрессах SICOT в Сиднее, 1999 г.; Шанхае, 2000; Санкт - Петербурге, 2002 г.; Конгрессах EFORT в Барселоне, 1997; Брюсселе 1999; Родесе, 2001 г.; 6 и 7 Съездах травматологов - ортопедов России в Нижнем Новгороде и Новосибирске, 1997 и 2002 гг.; 6 Пленуме Российской Ассоциации травматологов - ортопедов в Ленинск — Кузнецком, 1999 г.; Научно -практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» в Кургане, 2000 г.; Научной конференции,, посвященной 100 -летию первой в России ортопедической клинике «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» в Санкт - Петербурге, 2000 г.; на 1 - 7 Российских национальных конгрессах с международным участием «Человек и его здоровье» в Санкт - Петербурге, 1996 - 2002 г.г. и др.

За последние годы проблема приобрела особое значение, т.к. наблюдается рост числа осложнений и неудовлетворительных результатов лечения переломов костей конечностей (Корнилов Н.В. и соавт. 1996, 1999). Они составляют 7,3 - 50% среди больных ортопедических стационаров (Илизаров Г.А. и соавт. 1990; Камелин В.И. и соавт. 1995, Фадеев Д.И. и соавт. 1997, Юмашев Г.С. 1994, Court - Brown СМ. 1999).

Причиной такой тенденции зачастую является несоблюдение общеизвестных принципов лечения переломов костей, таких, как правильная репозиция отломков, надежная фиксация, соблюдение сроков иммобилизации отломков, максимальное сохранение функции конечности, а также нарушение правил применения различных методов остеосинтеза и несовершенство некоторых металлоконструкций (Губочкин Н.Г. и соавт. 1997, Ковтун В.В. и соавт. 1998, Котельников Г.П. 2000, Федосеев М.М. 2000).

В этих условиях, на фоне сложной социально - экономической и экологической ситуации, многие традиционные общепринятые методы лечения часто оказываются малоэффективными (Швед СИ. и савт. 1988, 1998, 1999, Шигарев В.М. и соавт. 1998, Юмашев Г.С. 1994, Court - Brown С. 1999 и др.). Возникает необходимость в их усовершенствовании и разработке новых патогенетически обоснованных методов и средств лечения.

Прогресс в лечении больных с переломами костей конечностей может быть связан с разработками новых методических аспектов применения компьютерного моделирования операции чрескостного остеосинтеза на фоне комплексного лечения переломов, в частности рационального дренирования костно - мышечной раны, профилактики раневой инфекции, оптимального обезболивания в послеоперационном периоде и некоторых других моментов, позволяющих воздействовать на основные звенья патогенеза раневого процесса. Создано и используется на практике немало компьютерных программ позволяющих моделировать исправление деформаций конечностей, определять оптимальный уровень остеотомии, возможно моделировать как оперативное вмешательство, так и послеоперационное ведение больного (Егоров М.Ф. и соавт, 1998, Тетерин О.Г. и соавт. 2001, Шевц Р.Л. 2000 и соавт. Однако эти вопросы

разработаны недостаточно. Вопросы цифровой обработки видеоинформации и компьютерного моделирования операции чрескостного остеосинтеза при переломах костей конечностей в доступной нам литературе не встречено.

Таким образом, актуальной задачей остается разработка новых этиотропных и патогенетически обоснованных методов комплексного лечения переломов костей конечностей. Внедрение современных компьютерных технологий позволяет вывести на новый уровень и значительно оптимизировать результаты лечения больных ортопедического профиля. Применение цифровой обработки видеоинформации и компьютерное моделирование операции чрескостного остеосинтеза в комплексном лечении переломов костей конечностей позволит значительно оптимизировать исходы лечения данной категории пациентов.

Цель исследования: Разработать новую методологию применения внеочагового чрескостного остеосинтеза для улучшения результатов лечения больных с переломами костей конечностей путем использования комплексного лечения с применением цифровой обработки видеоинформации и компьютерного моделирования операции внеочагового чрескостного остеосинтеза.

Задачи исследования:

1. Разработать и обосновать методику цифровой обработки видеоинформации и компьютерного моделирования операции чрескостного остеосинтеза.

2. Усовершенствовать методику чрескостного остеосинтеза с помощью цифровой обработки видеоинформации и компьютерного

моделирования операции при переломах длинных трубчатых костей, коротких трубчатых костей и крупных губчатых костей конечностей.

3. Оценить эффективность применения чрескостного остеосинтеза с цифровой обработкой видеоинформации и компьютерного моделирования операции при переломах костей конечностей с помощью клинических, физических, оптических и цитологических методов.

4. Разработать и обосновать рациональные методы дренирования костно - мышечной раны.

5. Разработать объективные критерии определения скорости заживления раневой поверхности

6. Оценить возможность послеоперационного обезболивания у больных с переломами костей конечностей немедикаментозными и не-инвазивными методами.

7. Разработать и обосновать методы профилактики и лечения околоспицевого воспаления мягких тканей при чрескостном остеосинтезе.

8. Разработать методику прогнозирования течения раневого процесса у больных с переломами костей конечностей с математической обработкой основных критериев гомеостаза позволяющую дать объективную оценку прогнозу течения травмы.

Научная новизна:

Впервые научно обоснована и доказана возможность и эффективность применения цифровой обработки видеоинформации и компьютерного моделирования операции чрескостного остеосинтеза (Патент РФ № 2199151 от 20.02.2003).

Обоснована и внедрена новая методика чрескостного остеосинтеза с цифровой обработкой видеоинформации и компьютерным моделированием операции при переломах плечевой кости, костей предплечья, бедренной кости, костей голени, коротких трубчатых костей конечностей и крупных губчатых костей конечностей (Патент РФ № 2199151 от 20.02.2003).

Разработаны критерии оценки эффективности применения чрескостного остеосинтеза с цифровой обработкой видеоинформации и компьютерного моделирования операции при переломах костей конечностей (Заявка на изобретение № 2003109143 от 25.03.2003)

Разработаны и обоснованы новые методы дренирования костно -мышечной раны (Патент № 2086182 от 10.08.1997, Патент № 2093192 от 06.08.1993, Авторское свидетельство №4478, от 12.03.1996).

Разработаны объективные критерии определения скорости заживления раневой поверхности (Патент № 2102755 от 6.08.1993).

Предложены и внедрены методы послеоперационного обезболивания у больных с переломами костей конечностей немедикаментозного и неинвазивного характера Патент РФ № 2105578 от 28.9.1997).

Разработаны и обоснованы новые способы профилактики и лечения околоспицевого воспаления мягких тканей при чрескостном остеосинтезе (Патент № 2050849 от 17.03.1992).

Разработаны и внедрены в практику методы прогнозирования течения раневого процесса с математической обработкой объективных критериев гомеостаза позволяющие дать объективную оценку прогнозу течения травмы (Патент РФ № 2093830 от 10.08.1992)

Практическая ценность: Предложены новые методические подходы к применению в практическом здравоохранении внеочагового остеосинтеза при переломах длинных трубчатых костей конечностей, коротких костей конечностей и крупных губчатых костей конечностей. Обоснованы, разработаны и применены на практике оптимальные методы дренирования костно - мышечной раны. Разработаны и применены на практике объективные критерии определения скорости заживления раневой поверхности Разработаны практические методы послеоперационного обезболивания у больных с переломами костей конечностей немедикаментозного и неинвазивного характера. Разработаны и обоснованы методы профилактики и лечения околоспицевого воспаления мягких тканей при чрескостном остеосинтезе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Цифровая обработка видеоинформации и компьютерное моделирование операции чрескостного остеосинтеза при переломах костей конечностей позволяют повысить качество выполнения операции за счет объективных критериев предоперационного планирования.

2. Разработанный новый комплексный метод лечения переломов костей конечностей, включающий применение чрескостного остеосинтеза с цифровой обработкой видеоинформации и компьютерным моделированием операции, позволяет сократить сроки стационарного и общего лечения, улучшить анатомические и функциональные результаты, сократить число осложнений, случаев инвалидности и увольняемость из вооруженных сил.

3. Метод цифровой обработки видеоинформации и компьютерного моделирования операции чрескостного остеосинтеза при переломах

костей конечностей универсален и одинаково применим как для длинных трубчатых костей, так и мелких трубчатых костей, а также для некоторых губчатых костей конечностей.

4. Методы определения оптической плотности костной ткани позволяют объективизировать на количественном уровне динамику и качество сращения перелома кости в зависимости от метода лечения.

5. Методы прижизненной биопсии мышечной ткани в области перелома кости и цифровая обработка видеоинформации, полученной с мазка -отпечатка, позволяют объективизировать на количественном уровне динамику и качество сращения перелома кости.

6. Методы дренирования костно - мышечной раны по принципу обратного гидродинамического тока жидкости позволяют оптимизировать качество дренирования, снизить число осложнений.

7. Разработанные цифровые критерии определения скорости заживления раневой поверхности позволяют повысить качество применяемых лечебных мероприятий и прогнозировать сроки заживления раны.

8. Разработанные методы послеоперационного обезболивания у больных с переломами костей конечностей с помощью чрескожного лазерного облучения крови позволяют повысить качество обезболивания без применения наркотических анальгетиков.

9. Разработанные методы лечения околоспицевого воспаления мягких
тканей и некоторых других осложнений при чрескостном остеосинтезе
позволяют значительно снизить частоту случаев развития раневой
инфекции.

12 ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

Результаты работы внедрены в практику в следующих формах.

1. Учебно-методическое пособие: «Цифровая обработка видеоинформации и компьютерное моделирование операции чрескостного остеосинтеза при лечении переломов костей конечностей» (утверждены ГВМУ МО РФ и Всероссийским научно-учебно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЗ РФ, 2002);

2. Учебно-методическое пособие: «Цифровая обработка видеоинформации и компьютерное моделирование операции чрескостного остеосинтеза при лечении переломов костей нижних конечностей» (утверждены ГВМУ МО РФ и Всероссийским научно-учебно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЗ РФ, 2002).

3. Учебно-методическое пособие: «Цифровая обработка видеоинформации и компьютерное моделирование операции чрескостного остеосинтеза при лечении переломов костей верхних конечностей» (утверждены ГВМУ МО РФ и Всероссийским научно-учебно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЗ РФ, 2002)

4. Учебно-методическое пособие: «Цифровая обработка видеоинформации и компьютерное моделирование операции чрескостного остеосинтеза при лечении переломов коротких костей конечностей» (утверждены ГВМУ МО РФ и Всероссийским научно-учебно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЗ РФ, 2002).

"Хирургическое лечение огнестрельных ран мягких тканей при острой интоксикации фосфоро-органическим отравляющим веществом"// В кн. «Комбинированные химические поражения» (клинические и экспериментальные аспекты) - Шиханы, 1995. - 138с Изобретения:

«Программно реализуемый цифровой способ моделирования операции внеочагового остеосинтеза при переломах костей». Патент РФ № 2199151 от 20.02.2003 // Бюллетень «Изобретения» №5, 2003

«Средство для лечения гнойных ран» Патент № 2050849 от 17.03.1992 - Бюллетень «Изобретения и Авторские свидетельства» № 36,4.2,1995

«Способ лечения огнестрельных ран». Патент № 2086182 от 10.08.1997- Бюллетень «Изобретения и Авторские свидетельства» № 22,4.2,1997

«Способ определения скорости заживления раневой поверхности». Патент № 2102755 от 6.08.1993 - Бюллетень «Изобретения и Авторские свидетельства» № 1, ч. 2, 1998

«Способ дренирования герметично ушитой раны». Патент № 2093192 от 06.08.1993 - Бюллетень «Изобретения и Авторские свидетельства» № 29, ч. 2, 1997

«Способ купирования болевого синдрома». Патент РФ № 2105578 от 28.9.1997- Бюллетень «Изобретения и Авторские свидетельства» №4,ч.2, 1998

«Дренажное устройство». Авторское свидетельство №4478, от 12.03.1996 - Бюллетень «Полезные модели и промышленные образцы» № 7, 1997

Способ определения степени тяжести комбинированного химического поражения. Патент РФ № 2093830 от 10.08.1992 // Бюллетень «Изобретения» №29, ч.2,1997

Программно - цифровой способ определения степени сращения переломов костей. Заявка на изобретение № 2003109143 от 25.03.2003

7. Результаты исследований внедрены в областной клинической больнице г. Саратова, в городской больнице № 2 г. Саратова; в 16 Центральном Военном Специализированном Госпитале Министерства обороны РФ; в Военном клиническом госпитале Воєнно - медицинского института Министерства Обороны РФ г. Саратова, в Военном клиническом госпитале Воєнно - медицинского института Министерства Обороны РФ г. Самары, Центральном институте усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ г. Москвы, в Центральных районных больницах Вольского, и Балаковского районов Саратовской области

Учебно-методические пособия внедрены в учебный процесс на кафедре хирургии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета, Воєнно - медицинского института г. Саратова, Воєнно - медицинского института г. Самары, Центрального института усовершенствования врачей МО РФ г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях с международным участием в 16 ЦВСГ МО РФ (Шиханы, 1994, 1996, 1998, 2001); Научно -практической конференции «Вопросы, клинической и профилактической медицины» (Саратов, 1992); Научно — практической конференции «Раневой процесс в хирургии и ВПХ» (Саратов, 1996); 6 Съезде травматологов - ортопедов России (Н. Новгород, 1997); Международных

Конгрессах «Человек и его здоровье» (С. Петербург, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002); 2 Конгрессе Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (С. Петербург, 1999); 6 Пленуме Российской Ассоциации ортопедов -травматологов (Ленинск - Кузнецкий, 1999); Научно - практической конференции хирургов Новосибирска (Новосибирск, 1999); Научно -практической конференции с международным участием, посвященной 100

- летию кафедры военной травматологии и ортопедии ВМедА (С.
Петербург, 2000); Международном конгрессе «Хирургия - 2000» (Москва,
2000); Научно - практической конференции с международным участием
«Новые технологии в медицине» (Курган, 2000); Республиканской научно

- практической конференции с международным участием «Осложнения и
летальность в неотложной хирургии» (Андижан, 1999); Международной
конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии»
(Москва, 2001); Всероссийской научной конференции «Актуальные
проблемы современной тяжелой травмы» (С. Петербург, 2001); Научно -
практической конференции «Актуальные проблемы имплантологии»
(Новокузнецк, 2000); Научно - практической конференции «Клиническая и
экономическая эффективность современных медицинских технологий,
методов диагностики и лечения» (Москва, 2001); 13 Научно -
практической конференции SICOT (С. Петербург, 2002); 32 Научно -
практической конференции 33 ЦНИИИ войск РХБЗ МО РФ (Шиханы,
2002); Научно - практической конференции «Настоящее и будущее
технологичной медицины» (Ленинск - Кузнецкий, 2002); Научно -
практической конференции «Актуальные проблемы имплантологии и
остеосинтеза» (Иркутск, 2002); 24 Научном ежегодном конгрессе SICOT
(Australia, Sidney, 1999); 49 Научном конгрессе Северной ортопедической
федерации NOF (Denmark, Copenhagen, 1998); 50 Научном конгрессе
Северной ортопедической федерации NOF (Finland, Tampere, 2000); 5

Научном конгрессе Европейской федерации ортопедов - травматологов

EFFORT (Greece, Rodes, 2001)

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 111 научных

работ, в том числе 12 в центральной печати, 6 методических пособий,

изданых под грифом МО и МЗ РФ, 2 монографии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертационная работа (на русском

языке) изложена на 348 страницах машинописи, состоит из введения,

обзора литературы, 9 глав собственных исследований, заключения,

выводов, указателя литературы, включающего 272 отечественных и 78

зарубежных источников (на 46 страницах машинописи). Иллюстрирована

23 таблицами, 163 рисунками и 40 выписками из историй болезней.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Рост уровня техногенности жизни людей неизбежно влечет увеличение числа и тяжести травм, усугубление их последствий. Травмы, наряду с сердечно - сосудистыми и онкологическими заболеваниями превратились в одну из ведущих проблем современной медицины. «Травматическая эпидемия», «черная чума 20 века», «убийца, которому все позволено», и многие другие эпитеты, на которые не скупится человечество, характеризуя травматизм (113, 114, 164). По данным ВОЗ ежегодно в мире погибает от травм 3,5 млн. человек, а 2 млн. становятся инвалидами (105). В странах ЕС каждый год происходит только дорожно-транспортных происшествий 1,2 млн., в которых 45 тыс. человек гибнут, 150 тыс. становятся инвалидами, а 1,7 млн. пострадавших получают различные ранения, травмы и увечья (205). В России эти цифры в несколько раз превышают аналогичные показатели развитых стран Европы (47, 91, 92). В нашей стране ежегодно получают травмы более 13 млн. человек. Тенденции к снижению травм не наблюдается. Кроме роста травматизма, отмечается увеличение инвалидности и смертности как от самих травм, так и от их тяжелых последствий (91, 105, 106, 107, 118). За последних 5 лет в РФ смертность от травм увеличилась на 40,6% (105). Среди общего числа травм от 33 до 82,6% составляют повреждения опорно-двигательного аппарата (106, 132, 247).

1.1 Современные подходы в лечении переломов костей конечностей.

За последние 20 лет в современной травматологии наблюдается качественный скачок, произошли значительные изменения в развитии систем внутренней и наружной фиксации. Взяты на вооружение термины

«малоинвазивный остеосинтез» и «функционально - стабильный остеосинтез», которые служат альтернативой рутинным методикам лечения переломов и позволяют избежать дополнительной внешней иммобилизации гипсовыми повязками (5,111, 204, 226, 238, 239).

Традиционно широко применяются различные конструкции для интрамедуллярного остеосинтеза (2, 18, 29, 34, 43, 111, 134, 347). Погружной интрамедуллярный остеосинтез некоторые авторы считают оптимальным вариантом фиксации при закрытых и большинстве открытых переломов костей конечностей (34, 43, 219, 287, 321, 327). Большое число новых интрамедуллярных и комбинированных металлоконструкций используется при лечении проксимальных переломов бедренной кости. Это монолитные винтовые фиксаторы, самокомпрессирующие устройства, различные виды винтов, и др. (99, 111, 123, 277, 305, 312). При диафизарных переломах бедренной кости и костей голени широко применяются внутрикостные стержни, гвозди и штифты конструкций AO/ASIF, Gosse-Kempf, Кюнчера, Киршнера, и др. (2, 75, 134, 174, 190, 219, 286, 321, 343). При дистальных переломах костей голени, а также дистальных переломах бедренной кости и проксимальных переломах костей голени многие авторы применяют шурупы, болты-стяжки, пластины (43, 62, 350). Успешно используется интрамедуллярная фиксация диафизарных переломов плечевой кости различными видами металлоконструкций (40, 167, 277, 318, 340, 347). В течение многих десятилетий и до настоящего времени не исчерпал свои возможности внутрикостный остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья (40, 203, 283, 313, 327, 333). При различных видах переломов мелких костей кисти и стопы большинство авторов успешно применяют закрытую репозицию отломков с их последующей интрамедуллярной фиксацией. Отмечается высокая эффективность

метода, практически исключаются вторичные смещения отломков. Однако травматичность метода гораздо выше, чем при лечении переломов этих костей консервативными методами (145, 146, 155). С целью интрамедуллярной фиксации костей кисти и стопы используют спицы Киршнера, штифты, гвозди малого сечения и некоторые другие металлоконструкции (18, 109, 110, 282, 303, 309, 326, 349). Переломы и переломовывихи ключицы, со значительными смещением отломков, не поддающиеся закрытой репозиции, а также осложненные переломы традиционно оперируют также с применением интрамедуллярных фиксаторов типа Янчура, Киршнера, Вебера, Ткаченко и др. (28, 48, 29, 288). Прочные позиции занимает интрамедуллярный остеосинтез и при лечении переломов губчатых костей конечностей (пяточная, таранная, надколенник, кости запястья и др). Открытая репозиция и выполненная под визуальным контролем погружная фиксация перелома позволяют добиться хороших результатов (108,161, 291, 322, 329).

Не снижается интерес многих травматологов к накостному остеосинтезу. Совершенствуются конструкции пластин и других фиксаторов, оптимизируются методы выполнения операций (5, 14, 76, 226, 238, 239, 272, 341). Пластины различных конструкций традиционно, и с хорошими результатами, применяют при остеосинтезе переломов длинных трубчатых костей (40, 167, 181, 272, 298, 304, 308, 341). Последнее время пластины чаще используют при лечении внутрисуставных переломов. Визуальный контроль позволяет выполнить качественную репозицию отломков (14, 76, 298, 315). Дискутабельным является вопрос о применении пластин в лечении открытых и даже огнестрельных переломов, однако ряд авторов сообщают об успешном использовании данной методики у этой категории пострадавших (5, 226, 233).Достаточно часто накостную фиксацию применяют при лечении

переломов трубчатых костей кисти, стопы и ключицы (21, 145, 146, 155). Сообщается о применении эндопротезов при внутрисуставных переломах в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах стопы и кисти (128).

Принципиально новым направлением накостного остеосинтеза является разработка минимально инвазивных методик. При них контакт инплантанта с костью ограничен, не нарушаются кровообращение и микроциркуляция в надкостнице и мягких тканях, улучшаются условия для процессов остеорепарации (226, 238, 239).

Появляется все больше работ о применении накостных металлоконструкций с термомеханическим эффектом памяти формы. Основой для них является сплав титана и никеля - никелидтитан. В высокотемператупном состоянии сплавы достаточно пластичны и им можно придать любую форму. После деформации изделий при низкой температуре и последующем нагреве выше интервала фазового перехода сплавы восстанавливают свою исходную форму. Это кольцевидные фиксаторы, компрессирующие скобы, пластины и др. конструкции (51, 88, 95, 102,104, 116, 153, 154, 232).

Экспериментально обоснованы и применяются в клинической практике методы гибридной фиксации переломов. При уменьшении инвазивности оперативного вмешательства они позволяют объединить преимущества внутренней и внешней фиксации, отказавшись при этом от дополнительной иммобилизации в послеоперационном периоде (70, 203).

Методы консервативного лечения переломов костей конечностей в последнее десятилетие, ни в коей мере не утрачивают своей актуальности (17, 98, 157, 177, 204, 207). Закрытая репозиция отломков с последующей фиксацией гипсовыми повязками, различные методы скелетного вытяжения традиционно широко применяются при лечении различных видов переломов у взрослых и в особенности - у детей.

Последнее связано с особенностями репаративных процессов и остеогенеза в детском возрасте (40,157, 204, 233).

Таким образом, на фоне применения традиционных методов лечения переломов костей, арсенал их расширяется и в первую очередь, за счет применения современных материалов и высоких технологий.

1.2 Возможности чрескостного остеосинтеза в лечении

переломов костей конечностей. Метод чрескостного остеосинтеза успешно применяется многими травматологами более полувека, динамично развивается и в настоящее время является одним из основных при лечении переломов костей конечностей. Он нашел самое широкое применение как в нашей стране, так и за рубежом. Универсальность метода в лечении переломов костей доказана многочисленными работами и исследованиями (60, 77, 78, 234, 242, 257, 281, 315). За эти годы, кроме традиционного аппарата Г.А. Илизарова, предложено множество аппаратов внешней фиксации (Калнберза, Ткаченко, Волкова-Оганесяна, Гудушаури, Городниченко и др.). По виду фиксирующих элементов - спицевые, стержневые, спице-стержневые аппараты. Преимущества чрескостного остеосинтеза заключаются в его функциональной направленности, минимальной операционной агрессии, возможности динамического управления процессами остеорепарации, жесткой фиксации отломков и осколков костей в аппарате и отсутствии необходимости в повторных операциях по удалению металлоконструкций (199, 240, 245, 256, 263, 316, 326, 346).

При переломах плечевой кости (4 - 18% относительно всех повреждений) применение чрескостного остеосинтеза позволяет сократить сроки лечения в 2-8 раз, а выход на инвалидность снизить в 2.-5 раз (79, 167,193, 24, 258, 275, 307).

Переломы костей предплечья (7,1 - 41,4% от всех переломов), особенно диафизарные, крайне сложны в плане репозиции. Смещение отломков происходит в 4 направлениях (по длине, ширине, угловое и ротационное). Однако и при переломах этой локализации многие авторы успешно применяют чрескостный остеосинтез. При этом продолжительность лечения сокращается в 2 - 4,5 раза, а выход на инвалидность снижается в 2 - 5 раз (44, 75, 78,196, 247, 336).

Чрескостный остеосинтез находит широкое применение и при переломах бедренной кости, практически всех локализаций (12, 41, 75, 135, 191, 199, 201). Исключение составляют проксимальные переломы бедра (в первую очередь медиальные переломы шейки и головки), где все чаще остеосинтез, в том числе чрескостный, вытесняется первичным эндопротезированием (150, 151, 236, 237, 312, 320, 343).

Чрескостный остеосинтез при переломах костей голени многие авторы считают методом выбора для данной категории пострадавших (60, 77, 161, 200, 215, 217). Это объясняется в первую очередь анатомо-физиологическими особенностями берцовых костей, а также биомеханикой переломов этой локализации (75,153,156, 274).

В последние 10-15 лет появилось новое направление в чрескостном остеосинтезе. Оно связано с появлением минификсаторов для лечения переломов коротких трубчатых костей (246, 260, 326). В первую очередь, эти аппараты применялись и применяются для остеосинтеза переломов коротких трубчатых костей кисти и стопы (156, 198, 221, 263, 300). Использование минификсаторов позволило значительно улучшить анатомические и функциональные результаты при лечении травм костей кисти, снизить выход на инвалидность (221, 246, 253, 263). В последующем минификсаторы, а также и некоторые другие аппараты внешней фиксации стали шире применяться при переломах

ключицы (87, 197, 211, 212, 227), а также губчатых костей конечностей -пяточной, таранной, надколенника (159,169, 249, 250, 251, 253, 266).

Особое место метод внеочагового остеосинтеза занимает в
системе лечения открытых и в особенности огнестрельных переломов
костей конечностей (133, 182, 234, 295). Общеизвестными являются
морфологические и патологофизиологические особенности

огнестрельной раны вообще и огнестрельного перелома в частности (234, 235). Опыт войн и локальных конфликтов последних десятилетий, а также богатая практика мирного времени подтверждают, что внешняя фиксация при открытом характере перелома - метод выбора в лечении этой категории пострадавших (133, 234, 235). Аппарат внешней фиксации позволяет в полном объеме выполнить ПХО, фасциотомию и дренирование раны, а также проводить наблюдение за течением раневого процесса и вносить коррективы в лечение. Ранняя нагрузка и функция травмированной конечности значительно оптимизирует течение репаративных процессов в костно-мышечной ране (234, 235).

В последние годы появился новый аппарат для чрескостного остеосинтеза, с плавающими фиксаторами стержней «РАПФИС». Держатели стержней в аппарате свободно перемещаются и самоустанавливаются в процессе репозиции, не препятствуя устранению всех видов смещения костных отломков. Пластины и ползуны аппарата изготовлены из сверхпрочного рентгенопрозрачного облегченного углепластика, применяемого в аэрокосмической промышленности, который позволяет контролировать точность репозиции во всех проекциях (52, 53, 54, 55, 56,137).

Важную роль играет чрескостный остеосинтез в лечении пострадавших со скелетной политравмой. Доказано, что, несмотря на тяжелое состояние больных, внешняя фиксация перелома, выполненная

по экстренным показаниям, пусть даже не в полном объеме, оказывает мощное противошоковое и стабилизирующее воздействие на организм. Возможность беспрепятственного выполнения при этом полостных и других операций, а также ранняя активизация пациента позволяют снизить риск послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения (26, 85, 213, 215, 216, 217, 225).

Таким образом, несмотря на пионерскую направленность метода чрескостного остеосинтеза, его постоянное совершенствование, ряд вопросов требуют дальнейшего изучения и детализации.

1.3 Осложнения и неудовлетворительные исходы при лечении переломов костей конечностей.

Несмотря на явный прогресс и совершенствование методов лечения пострадавших с переломами костей конечностей, применение современных материалов и технологий, исходы лечения оставляют желать лучшего. Так, общая инвалидность после переломов костей конечностей составляет 9 - 58,8%, в том числе после операций - 20,6%, а после консервативного лечения - 11,2% (19, 25, 40, 86). Высокие цифры первичной инвалидности, вследствие последствий травм различных сегментов, приводят многие авторы. Инвалидность после переломов бедренной кости имеет место в 3,7 - 76,4% случаев (59, 106, 148), костей голени - в 17,2 - 36,4% (77,106, 148), костей кисти - 5,4% (106), таранной и пяточной костей - 15 - 78% (160, 248, 251), при внутрисуставных переломах у детей - 0,7% (122). При этом отмечается рост инвалидности от травм по РФ за последних 5 лет на 31,3% (105).

Осложнения различного характера при лечении переломов костей конечностей не имеют явной тенденции к снижению. Так, общее число осложнений при лечении переломов варьирует от 7,3 до 50% (77, 86, 181,

189, 214, 226, 270, 286), причем, при лечении переломов длинных костей консервативными методами они составляют 18,9 - 67% (38, 57, 215, 217, 226). При анализе частоты развития отдельных осложнений вырисовывается не менее утешительная картина. Неврологические расстройства как после консервативного лечения, так и выполнения различных видов остеосинтеза развиваются в 2,5 - 31,7% (23, 34, 106, 174, 243). Несросшиеся переломы и замедленная консолидация переломов имеют место в 1,8 - 54% наблюдений (52, 62, 64, 73, 106, 213, 270, 323). Ложные суставы формируются в 8,8% - 53% (25, 46, 52, 59, 62, 106, 217, 236), причем, после огнестрельных переломов в ВОВ это осложнение развивалось в 3,1% случаев, а в локальных конфликтах последних десятилетий - в 25 - 65,1% (45, 46). При остеосинтезе различными погружными металлоконструкциями шейки бедренной кости ложные суставы шейки и асептические некрозы головки наблюдаются в 8 - 30,8% случаев, а при неполном сопоставлении отломков - у 70%. Даже при костной пластике аутотрансплантантами на сосудисто-мышечной ножке не удается достигнуть сращения у 10,0 - 13,4% пострадавших с медиальными переломами бедренной кости (38, 102, 147, 160). Нарушения процессов консолидации переломов у детей отмечается в 9 -44% случаев, с явной тенденцией к росту за последние 30 лет (63, 136, 232). Деформации конечностей как после консервативного лечения, так и после различных методов остеосинтеза развиваются в 15,7 - 57,6% (25, 59, 97, 217, 232, 286). При консервативном лечении переломов бедренной кости укорочение (удлинение) конечностей отмечается в 71,4%; гипотрофия мышц - 64,3%; нарушение походки - 21,4% (219). Консервативное лечение переломов ключицы ведет к неправильной консолидации с деформацией и укорочением надплечья в 29,4%; а после погружного остеосинтеза это осложнение развивается в 9 - 25,3%

случаев (21, 116, 230). Рефрактуры после применения как консервативных методов, так и остеосинтеза, диагностируются в 0,4 -13,7% (125, 328, 331, 339), а контрактуры смежных суставов осложняют течение переломов в 7 - 50,0% (34, 106, 234, 264, 286).

Особое место занимают осложнения переломов костей конечностей воспалительного характера. Они осложняют течение раневого процесса в 3,4 - 61% случаев (13, 52, 126, 158, 209, 235, 286). Хирургическая инфекция развивается у 21,2 - 70% раненых при огнестрельных поражениях опорно-двигательного аппарата, она же является причиной смерти после операций у 50% раненых (72, 133, 222). Околоспицевые воспаления мягких тканей в аппаратах внешней фиксации имеют место в 7,8 - 100% наблюдений (23, 34, 149, 217, 227, 243, 265). Наиболее тяжелое осложнение - посттравматические остеомиелиты диагностируются у 0,4 - 51,0% пострадавших (6,15, 34, 40, 106, 126, 158, 210, 270). Посттравматический остеомиелит бедренной кости развивается в 27,1 - 44,7% (64), а остеомиелиты после открытых и в особенности огнестрельных переломов отмечены в 7,1 - 84,6% (133, 175, 181, 210). Характерно, что после операций остеомиелит развивается в 2 - 3 раза чаще, чем после консервативного лечения (59).

Прямым следствием такого количества осложнений переломов костей конечностей является и рост числа неудовлетворительных исходов лечения. Так, после различных видов остеосинтеза костей голени неудовлетворительные исходы составляют 2,7 - 52% (84, 153, 186, 214, 223, 244, 264); после остеосинтеза переломов бедренной кости - 16,2 - 54% (7, 69, 150, 151, 237); а при консервативном лечении переломов бедра - 63% (69). Неудовлетворительные исходы при лечении переломов плечевой кости консервативными методами имеют место в 3,5 — 50% случаев и не меньше при применении оперативного

пособия - 1,6 - 57,1% (192, 224, 258). При лечении переломов костей предплечья консервативными методами неудовлетворительные исходы развиваются в 13 - 60%, при хирургическом лечении - в 10,3 - 70%, а при лечении переломов костей предплечья типа Монтеджиа традиционными методами достигают 90% (22, 49, 67, 83, 166, 247, 336). Неудовлетворительные исходы при лечении переломов костей кисти составляют 5,4 - 30% (109, 145, 146, 155, 156); а при использовании погружных методов остеосинтеза ключицы - 6% (337). Многие авторы отмечают, что неудовлетворительные результаты при лечении переломов пяточной и таранной костей консервативными методами и погружными металлоконструкциями развиваются в 8,9 - 80,5% (89, 159, 160, 185, 249, 250, 251), тогда как при применении метода чрескостного остеосинтеза только в 7,7 - 8,9% (89, 159, 248, 249, 250, 251, 259).

Причины столь большого числа осложнений и неудовлетворительных исходов лечения переломов костей конечностей подробно анализируются в литературе. Так, при применении консервативных методов в 10,5 - 37,9% не обеспечивается стабильная фиксация перелома (22, 80, 148, 161, 226, 245, 324), невозможно добиться репозиции и фиксации диафизарных переломов длинных костей (245, 252). В 23 - 46% случаев после закрытой репозиции и гипсовой иммобилизации при дистальных переломах лучевой кости, развивается вторичное смещение отломков (20, 22, 42, 157, 316). Аналогичная картина наблюдается и при консервативном лечении переломов костей кисти. Так, у 22 - 31,1% пострадавших с этой патологией, после закрытой репозиции и гипсовой иммобилизации происходит вторичное смещение отломков, даже после консолидации переломов у большинства пациентов имеет место тугоподвижность пальцев, болевой синдром, отек (18, 81, 155, 224, 300). Негативно на

функциональное состояние конечности отражается и длительная иммобилизация конечности, которая применяется при консервативном лечении переломов. Полное обездвиживание конечности в течение 3-4 месяцев дает потерю массы до 20% (75).

При лечении переломов костей конечностей с применением
погружных фиксаторов повторный остеосинтез выполняется в 3,5% (214).
Известно, что при выполнении накостного, а в особенности
внутрикостного остеосинтеза травмируются мягкие ткани, надкостница,
эндост, костный мозг, нарушается васкуляризация и иннервация кости (1,
36). Интрамедуллярный и накостный остеосинтез переломов бедренной
кости не обеспечивает надежную фиксацию отломков (147, 343).
Интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов

большеберцовой кости стержнями ведет в 41,8% к угловым смещениям отломков, а в 9,3% случаев происходит раскалывание дистального отломка большеберцовой кости (97). Некоторые авторы отмечают сложности при погружном остеосинтезе переломов мелких костей конечностей. Так, при остеосинтезе переломов костей кисти в 12,3 - 26% наступает ротационное и угловое вторичное смещение отломков (149, 296); при остеосинтезе спицами Киршнера развиваются тугоподвижность пальцев, болевой синдром, отек (18, 300). Крайне сложно достигнуть закрытой и открытой репозиции пяточной кости, часто наступает вторичное смещение отломков (108, 162, 169, 279, 291, 322, 334). Известны случаи переломов внутренних фиксаторов как внутрикостных, так и накостных, которые происходят в 12%. Обычно это связано с применением некачественных металлоконструкций, неадекватной иммобилизацией или нарушением больным рекомендаций врача (36).

Не меньше сложностей в лечении переломов костей имеют место и при чрескостном остеосинтезе. При сложных диафизарных, оскольчатых

и внутрисуставных переломах трудно достигнуть качественной репозиции и фиксации. При применении спиц с упорными площадками, с изменяющимся шагом витков, спиц, проведенных парооссально и трансоссально, точная репозиция достигается только в 78,9 - 83,6% случаев, причем, только в 59,3 - 61,5% она достигается во время операции (1, 193, 199, 265). Открытая репозиция чревата осложнениями, однако при чрескостном остеосинтезе она выполняется в 3,5% случаев, а при сложных внутрисуставных переломах этот показатель достигает 100% (75, 102). При оскольчатых переломах бедра репозиция на столе достигается в 61,5% случаев, с последующим постепенным улучшением стояния отломков в аппарате в срок от 2 до 21 сут. в 48,5% случаев (244). У 19,8% пациентов этой группы не получено точной репозиции* вовсе (244). При диафизарных переломах костей голени у 78,4% пациентов добиться полной адаптации костных фрагментов не удается, остается смещение на различную величину. Не устраненные смещения приводят к замедленной консолидации и развитию осложнений (251). При использовании специальных приемов (спицы с упорными площадками, консольные спицы, проведение спиц параоссально и трансоссально, применение консольных спиц, закрепленных в специальном узле, создание временных углообразных деформаций с последующим устранением их с помощью шарниров, создание временных ротационных смещений с последующим устранением их с помощью деротационных систем, точная репозиция достигается в 85,7% случаев (254). Существует мнение о том, что угловые деформации костей голени до 5-10 допустимы, т.к. в дальнейшем идет саморегулировка выравнивания соостности суставов и оси голени (317), однако оно, безусловно, дискутабельно. Недостаток репозиции и стабильности сегментов в

аппарате - причина инвалидности у 42,9% пациентов (40). Особо трудно достигнуть хорошей репозиции при переломах пяточной кости (108).

Известно немалое число осложнений чрескостного остеосинтеза, они достигают 14,0 - 56,4%, в т.ч. спицевой остеомиелит - 3,5 - 6,3%, смещение отломков в аппарате - 2,5 - 3,8%, переломы спиц и стержней в аппарате - 1,3 - 4,9%, прорезывание спиц - 5,7%, повреждения нервов — 1,1% (23, 98, 115, 117, 124, 192, 243, 331); воспаление мягких тканей в области спиц имеет место в 15,3 - 100% случаев (34, 124, 149, 243, 265). Технические погрешности при проведении чрескостного остеосинтеза составляют 10,6 - 37% (103, 218, 271). В 14% случаев применяются слишком сложные и тяжелые конструкции, возникает необходимость дополнительной этапной коррекции, что плохо переносится больными (226). Многие авторы считают, что открытая репозиция и внутренний остеосинтез технически более просты, освобождают больного от длительного пребывания в стационаре и постоянного врачебного наблюдения (21, 116, 152, 153, 232, 281, 284). Кроме того, особенностью внешнего остеосинтеза является то, что недисциплинированные пациенты или больные с нарушениями психики могут самовольно манипулировать в оперированной области. В 12,1% случаев в осложнениях доказана вина пациентов. Описаны случаи осложнений, вызванных многократными самовольными манипуляциями в оперированной области, разрушениями фиксатора и дестабилизацией места перелома, вызванного преждевременной нагрузкой на оперированную конечность (314). Кроме того, при наличии аппарата внешней фиксации имеются ограничения в проведении массажа, физиотерапевтических методов лечения, лечебной физкультуры (76).

Таким образом, несмотря на большой арсенал современных методов лечения переломов костей, использование новых материалов и

технологий, процент осложнений достаточно высок, а исходы лечения зачастую оставляют желать лучшего.

1.4 Роль и место компьютерных технологий в предоперационном планировании и повышении качества выполнения операции

Повсеместное внедрение современных компьютерных технологий, происходящих в последние годы в медицине, не обходят стороной травматологию и ортопедию. Большинство из них, несмотря на, зачастую, полярную направленность, базируются на принципе цифровой обработки информации, введенной в компьютер и обработанной с помощью специальных программ.

Создано и используется на практике много программ, позволяющих провести выбор оптимальной компоновки аппарата внешней фиксации, с целью устранения фиксированных угловых деформаций при лечении псевдоартрозов, деформаций различных сегментов конечностей (16, 32, 33, 119, 206, 257). В РНЦ «ВТО» им. ГА Илизарова разработаны и широко применяются программы позволяющие по двум стандартным проекциям рентгенограмм рассчитать и увидеть на дисплее пространственную модель деформации сегмента конечности в целом и при заданной величине ротации; найти оптимальный уровень остеотомии на экране и сегменте непосредственно; создать пространственную модель кости до и после оперативной коррекции. Программа позволяет определить величину остаточной кривизны в пространстве, которая возникает при поочередном представлении каждой из заданных точек уровня остеотомии. В результате расчетов дается информация о номере и координатах точки, оптимальном уровне остеотомии, ее направлении и величине дистракции, при создании клиновидного регенерата (184, 257). Эти же цели преследует и программа «Leg Perfekt»» созданная в США. С

помощью нее можно выбрать оптимальный уровень остеотомии с целью исправления любых видов деформаций и дефектов костей с одновременным удлинением конечности или без такового (32, 179, 180, 184). Этими же авторами создана интерактивная база данных для лечения больных по методу Г.А. Илизарова. Интерфейс базы включает общую информацию, порядок обследования, установку диагноза, предоперационное планирование, оперативное вмешательство, послеоперационное ведение, профилактику осложнений (229).

Также с целью оптимизации результатов чрескостного остеосинтеза создана компьютерная программа «Остеокинез» (71, 206). Программа позволяет планировать и моделировать различные варианты дозированного устранения смещения отломков, проводить коррекцию всех компонентов деформаций костей. Метод используется при лечении больных с ложными суставами и деформациями костей конечностей с хорошими и отличными результатами (71, 206). Для предоперационного компьютерного планирования исправления посттравматических деформаций лучевой кости создана трехмерная модель деформации (в сравнении со здоровой конечностью) с определением уровня остеотомии, ее вида и направления (276). Аналогичное трехмерное моделирование операции остеосинтеза проводится для оптимальной установки компрессионного винта и некоторых других методов погружного остеосинтеза при переломах шейки бедренной кости (310, 311). Имеются сообщения об успешном использовании компьютерных программ, позволяющих оптимально производить остеотомию и устранение сложных угловых деформаций в проксимальном отделе бедренной кости и костей голени. Они позволяют в визуальном и цифровом режиме оценить как дооперационное состояние деформации, так и послеоперационное состояние сегмента (27, 32, 297, 346). Однако

некоторые авторы при проведении трехмерного цифрового моделирования при лечении переломов бедренной кости отмечают расхождение результатов, полученных до и после операции. С целью более точного моделирования предлагается использовать компьютерную томографию (68, 139, 320, 342). Разработка оптимальной компоновки аппаратов для внеочагового остеосинтеза с помощью компьютерного моделирования применяется рядом авторов (157,163, 189).

Еще в конце 80-х годов прошлого столетия проводились работы по созданию аппаратов внешней фиксации с компьютеризированной системой автоматической репозиции отломков. Программа репонирования перемещений в трех проекциях фиксатора строилась микрокомпьютером на основании анализа первичных рентгенограмм перелома, на основании алгоритма компьютерной диагностики смещения, выполнения репозиции с этапами дистрации, коррекции угловых смещений и компрессии (344). Аппараты внешней фиксации с компьютерным управлением применяют и другие авторы. Созданы компьютерные программы, управляющие тремя микромоторами, которые могут изменять геометрию аппарата в трех плоскостях. Этим достигается автоматизация процесса репозиции и сращения перелома. Для управления аппаратом и моделирования остеосинтеза создан пакет программ SERF, имеющих мощную графическую базу (346). Машинное моделирование для исправления сложных отклонений оси конечностей с помощью метода Г.А. Илизарова проводится как для планирования самой операции, так и для выбора оптимальной компоновки аппарата (293, 301, 302). Цифровое моделирование применяется при репозиции и удлинении культей фаланг пальцев и пястных костей (233, 345). Предложены компьютерные модели удлинения нижних конечностей с переменным темпом дистракции, при котором структура регенерата

костей и мягких тканей приближается к структуре при естественном росте. Модели позволяют рассчитывать оптимальные сроки дистракции и оценить влияние физической нагрузки на процесс регенерации (16, 240).

Предоперационное планирование артропластических операций с помощью трехмерного моделирования реконструируемого сустава, а также и цифровой расчет биомеханических параметров выполняется до и после операции (50, 241, 320, 342). Разработана и применяется на практике компьютерная обработка рентгеновских изображений, получаемых с ЭОП во время оперативных вмешательств. В качестве излучателя используются стандартные рентгеновские аппараты. Рентгеновский сигнал, прошедший через объект, поступает на видеокамеру и далее в компьютер, где производится его оцифровка и запоминание. Редактирование и обработка видеоизображения производится в стандартных графических редакторах, адаптированных к системе Windows. Об аналогичных методиках обработки рентгенограмм как изолированно, так и в сочетании с компьютерной томографией, сообщают и другие авторы (50, 82,121,127, 220, 267, 319, 330).

В последние годы форсированно развиваются так называемые навигационные технологии (НТ), робототехника и дистанционное управление в травматологии и ортопедии. Они занимают особое место в планировании и выполнении целого ряда оперативных вмешательств. Как известно, навигация - наука о безопасном вождении судов и летательных аппаратов. Применительно к хирургии, по мнению указанных выше авторов, это повышение безопасности операции и больного во время нее, а также улучшение качества оказания ортопедической помощи. Сущность НТ сводится к следующему. Результаты дооперационного исследования (рентгенологическое, компьютерная томография, магнитный ядерный резонанс,

ультрасонография и др.) в оцифрованном виде вводятся в компьютерную базу. На мониторе создаются двух - трехмерные изображения любых анатомических структур (кости, мышцы, сухожилия, сосуды, нервы). Создается виртуальная версия реальной операции. Перед операцией все инструменты и конструкции получают электронные метки, которые отслеживаются на мониторе. Во время операции, отслеживается траектория движения инструментов и конструкций в реальном масштабе пространства и времени. По этим технологиям выполняются транпедикулярные фиксации позвоночника, артроскопические операции и некоторые другие вмешательства (139, 140,141,142,143, 144, 299, 320). Однако, в доступной нам литературе мы не встретили информации об использовании методов цифровой обработки видеоинформации и компьютерного моделирование операции чрескостного остеосинтеза при переломах костей конечностей. Применение этой технологии позволит качественным образом улучшить клинические и функциональные результаты у данной категории пострадавших.

1.4.1 Количественный и качественный анализ течения процессов остеорепарации и их прогнозирование.

За последние годы созданы и активно используются автоматизированные системы обработки изображений (АСОИЗ). Они позволяют на качественно новом уровне проводить анализ микро и макро изображений, получать дополнительные характеристики биообъектов, тканей и др. (3, 9, 10, 11). АСОИЗ разделяются на две группы. К первой относятся специальные комплексы, аппаратура и программное обеспечение, ориентированное на обработку изображения (IBAS 2000, Pericolor - Numeles 1000, Magiscan). Достоинства их - высокий вычислительный потенциал, оснащенность специальными средствами

ввода и визуализации изображений. Недостаток АСОИЗ 1 группы — высокая цена и ориентированность на решение узконаправленной задачи (3). Во 2 группе используются универсальные ЭВМ со специальным пакетом программ и средств ввода и анализа видеоинформации (3, 9). Наиболее популярной из этих программ является система обработки изображений «Нейронное зрение», разработанная как стандартное приложение к операционной системе Windows. Эту программу успешно используют для морфометрического количественного анализа регенерации хряща и костной ткани в эксперименте и клинике (9,10,11).

В РНЦ «ВТО» им. ГА Илизарова проводится компьютерная томография, трехмерная визуализация и стереологический анализ дистракционного регенерата. Применяется программа VT - 3 D фирмы . Ista Video Test, предусматривающая, наряду с автоматизированным, ручное оконтуривание зон интереса, что позволяет раздельно реконструировать из томографических срезов топологически различные структуры, находящиеся в одном диапазоне плоскости. На аппаратно -программном комплексе «ДиаМорф», по специально разработанному макросу в каждой томограмме определяется площадь регенерата, тень кортикальной пластинки, степень минерализации костной ткани и другие параметры (195, 259, 261, 262, 268, 269). Качественную и количественную оценку дистракционного костеобразования с помощью компьютерного анализа рентгенограмм на АПК «ДиаМорф» проводили при экспериментальном полилокальном удлинении большеберцовой кости (30, 31, 167, 269). С помощью АПК «ДиаМорф» выполнялись работы по количественной оценке остеогенеза при замещении дефектов костей и анализу рентгеновского видеоизображения. В экспериментах на собаках проводилось измерение площади и средней интенсивности теней диастаза, регенерата, костных фрагментов. Применялся интеграционный

пакет прикладных программ анализа изображений ДиаМорф - СИо, версия 1.1 (267). Сообщается о применении метода компьютерной сонометрии для количественной оценки скорости образования костной мозоли в эксперименте на животных. По мнению авторов, эта неинвазивная методика позволяет более точно интерпретировать клинические результаты (289, 290). Компьютерный морфометрический анализ остеогенных свойств кальций - фосфатных (КФ) покрытий, применяемых в системах внешней фиксации, используется для оценки биосовместимости системы кость - имплантант. Установлено, что посредством регуляции пористости КФ покрытий можно управлять фундаментальными процессами остеоиндукции и остеокондукции, лежащими в процессе костеобразования (90).

Диагностика начальных признаков коксартроза у детей и подростков с помощью электронной обработки рентгенограмм проводится на аппарате УАР - 2 (Россия). Рентгенограммы сустава оцифровываются и визуализируются в стандартных графических редакторах. При цветном кодировании исходного и обработанного изображения в условные цвета имеется возможность усилить контрастность исследуемых зон. Таким образом, обеспечивается дискретное выявление признаков коксартроза, невозможное для восприятия зрительным анализатором человека при анализе рентгенограмм на негатоскопе (82). Аналогичные исследования проводились и другими исследователями. Так, информативность оцифрованных и обычных рентгенограмм плечевой кости, затылочной кости и позвоночника сравнивались между собой. Доказано, что метод цифровой фотолюминисценции рентгеновского изображения позволяет на качественно новом уровне проводить анализ рентгенограмм (297).

Имеются сообщения о моделировании на компьютере репаративных процессов при переломах средних фаланг пальцев в

эксперименте, с целью выбора оптимального расположения фиксаторов (273). В экспериментах in vivo с помощью специальных компьютерных программ и компьютерной сонометрии измерялись скорость прохождения поперечной ультразвуковой волны длиной от 100 до 1000 Hz в здоровой и сломанной трубчатых костях. Результаты экспериментов позволяют составить прогноз о скорости сращения перелома и нарушениях репаративных процессов (289, 290, 338). Используя жидкостные, аллюминиевые и гидроксиаппатитовые фантомы, моделируются различные виды переломов большеберцовой кости в различные сроки заживления и возможности двойной компьютерной абсорбциометрии для их диагностики. Доказана высокая информативность методики (285).

Определению прочности костной ткани, прогнозированию и профилактике остеопорозных изменений с помощью компьютерных технологий посвящено достаточно много работ по видеоденсиометрии, радиографической абсорбциометрии, компьютерной радиографии и морфометрии (229, 301, 302, 310, 311, 345). Так, компьютерный радиографический анализ состояния костной ткани применяется для оценки тяжести остеопороза и прогнозирования риска возникновения переломов шейки бедренной кости (280, 335, 348). Исследуется влияние различных фиксаторов (кортикального винта, пластины, эндопротеза тазобедренного сустава) и степень резорбции костной ткани вокруг них с помощью компьютерной денсиометрии (297). Аналогичные данные получены также на основании компьютерной денсиометрии при лечении переломов дистальной части лучевой кости (289, 332). Компьютерная томография с одномоментной цифровой обработкой видеоинформации в эксперименте и на клиническом материале проводилась с целью прогнозирования риска переломов костей предплечья. Авторы определяли геометрические свойства костей, объем костномозгового

канала и плотность кортикального слоя (345). С целью определения
причин переломов шейки бедренной кости проводится

видеоденсиометрия бедренной кости. Определяется минеральная плотность кортикального слоя, пористость костномозгового канала, направление гаверсовых каналов, количественное содержание остеонов. Установлено, что степень риска перелома коррелирует с минеральной плотностью кости и количеством остенальных клеток (310, 325, 329). Компьютерная денсиометрия и абсорбциометрия считаются наиболее достоверными методами оценки костной массы (90, 332).

1.4.2 Оптимизация качества работы травматолога - ортопеда с помощью компьютерных технологий

В последние годы во многих научных и учебных центрах интенсивно создаются специальные компьютерные программы, направленные на повышение качества работы врача травматолога -ортопеда, решение современных задач диагностики и лечения ортопедических больных. (99, 112, 129, 130, 255) Сообщают о создании и использовании в клинике более 60 таких программ. Направления их полярны. Они включают дифференциальную диагностику хромосомно обусловленных наследственных заболеваний; количественную и качественную оценку пропорциональности телосложения; выбор метода хирургической тактики при различной ортопедической патологии; особенности ортопедической патологии у детей и взрослых; планирование устранения деформаций конечностей; справочную информацию по травматологии и ортопедии (65, 99, 208, 255). Разработано и используется автоматизированное рабочее место (АРМ) врача травматолога - ортопеда. Как приложение базы данных к АРМ является электронная история болезни. Она позволяет производить сбор

и хранение информации о больном, получать необходимый реферативный материал, касающийся тактики лечения, ведение архива лечившихся больных, формирование выходных документов при выписке, объединение нескольких настольных систем в локальные или глобальные сети с возможностью обмена информацией (138). Решая проблему диагностики врожденных заболеваний опорно-двигательной системы, создана нейросетевая компьютерная система Syndrom, интегрированная в Windows 95, 98, МТ. В базу данных включены литературные и клинические данные по врожденным синдромам патологии конечностей с аномалиями внутренних органов. На основе диагноза рекомендуется лечение, дается прогноз, тип наследования и т.д. (99). Для оценки функционального состояния стопы после переломов пяточной кости использовалась компьютерная установка «Ortho -System». Отмечен гораздо более высокий диагностический уровень у обследуемых больных, нежели при применении традиционных методик оценки функционального состояния конечностей (195).

В тканевом банке РосНИИТО им. P.P. Вредена разработана и
внедрена оригинальная компьютерная программа, позволяющая
проводить полный объем работ по всем вопросам деятельности банка.
Программа позволяет хранить и обновлять информацию о донорах,
материале, реципиентах, потребителях, а также создавать необходимые
справочные, сопроводительные и отчетные документы (178).
Особого внимания заслуживает такой раздел медицинской информатики,
как телемедицина в травматологии и ортопедии (37, 93, 94, 96, 168, 228).
Этот современный метод позволяет проводить удаленное
консультирование, мониторинг и биорадиотелеметрию,

телеассистирование и, наконец, дистанционное обучение (93, 94, 231) Так, на базе Донецкого НИИТО в 2000 г. создана специальная

телемедицинская сеть «TraumaNet». Задачами сети является объединение структурных подразделений травматологической службы в единую сеть; создание на базе регионарно — национальной сети; обеспечение в рамках сети обмена законодательной, юридической, методологической информацией; проведение телеконсультаций и видеоконференций (138). Все шире используются телеконсультации через систему Internet. В сфере травматологии и ортопедии существуют международные электронные форумы Orthopoed Mailing List, на базе серверов рассылки Mailbase - www. Nail base as. uk и Ort. - L на базе Университета штата Миссури, США - ort.@list. missouri. edu (228). Установлено, что телемедицинская консультация по стоимости составляет только 10% от консультации обычной (168).

Таким образом, несмотря на применение современных методов в лечении пострадавших с переломами костей конечностей, исходы его зачастую оставляют желать лучшего. Внедрение современных компьютерных технологий позволяет вывести на новый уровень и значительно оптимизировать результаты лечения больных с травматологической и ортопедической патологией. Применение цифровой обработки видеоинформации и компьютерное моделирование операции чрескостного остеосинтеза в комплексном лечении переломов костей конечностей в доступной литературе не встречено. Разработка этого направления позволит значительно оптимизировать исходы лечения данной категории пациентов.

Современные тенденции в лечении переломов костей конечностей

За последние 20 лет в современной травматологии наблюдается качественный скачок, произошли значительные изменения в развитии систем внутренней и наружной фиксации. Взяты на вооружение термины «малоинвазивный остеосинтез» и «функционально - стабильный остеосинтез», которые служат альтернативой рутинным методикам лечения переломов и позволяют избежать дополнительной внешней иммобилизации гипсовыми повязками (5,111, 204, 226, 238, 239).

Традиционно широко применяются различные конструкции для интрамедуллярного остеосинтеза (2, 18, 29, 34, 43, 111, 134, 347). Погружной интрамедуллярный остеосинтез некоторые авторы считают оптимальным вариантом фиксации при закрытых и большинстве открытых переломов костей конечностей (34, 43, 219, 287, 321, 327). Большое число новых интрамедуллярных и комбинированных металлоконструкций используется при лечении проксимальных переломов бедренной кости. Это монолитные винтовые фиксаторы, самокомпрессирующие устройства, различные виды винтов, и др. (99, 111, 123, 277, 305, 312). При диафизарных переломах бедренной кости и костей голени широко применяются внутрикостные стержни, гвозди и штифты конструкций AO/ASIF, Gosse-Kempf, Кюнчера, Киршнера, и др. (2, 75, 134, 174, 190, 219, 286, 321, 343). При дистальных переломах костей голени, а также дистальных переломах бедренной кости и проксимальных переломах костей голени многие авторы применяют шурупы, болты-стяжки, пластины (43, 62, 350). Успешно используется интрамедуллярная фиксация диафизарных переломов плечевой кости различными видами металлоконструкций (40, 167, 277, 318, 340, 347). В течение многих десятилетий и до настоящего времени не исчерпал свои возможности внутрикостный остеосинтез при диафизарных переломах костей предплечья (40, 203, 283, 313, 327, 333). При различных видах переломов мелких костей кисти и стопы большинство авторов успешно применяют закрытую репозицию отломков с их последующей интрамедуллярной фиксацией. Отмечается высокая эффективность метода, практически исключаются вторичные смещения отломков. Однако травматичность метода гораздо выше, чем при лечении переломов этих костей консервативными методами (145, 146, 155). С целью интрамедуллярной фиксации костей кисти и стопы используют спицы Киршнера, штифты, гвозди малого сечения и некоторые другие металлоконструкции (18, 109, 110, 282, 303, 309, 326, 349). Переломы и переломовывихи ключицы, со значительными смещением отломков, не поддающиеся закрытой репозиции, а также осложненные переломы традиционно оперируют также с применением интрамедуллярных фиксаторов типа Янчура, Киршнера, Вебера, Ткаченко и др. (28, 48, 29, 288). Прочные позиции занимает интрамедуллярный остеосинтез и при лечении переломов губчатых костей конечностей (пяточная, таранная, надколенник, кости запястья и др). Открытая репозиция и выполненная под визуальным контролем погружная фиксация перелома позволяют добиться хороших результатов (108,161, 291, 322, 329).

Не снижается интерес многих травматологов к накостному остеосинтезу. Совершенствуются конструкции пластин и других фиксаторов, оптимизируются методы выполнения операций (5, 14, 76, 226, 238, 239, 272, 341). Пластины различных конструкций традиционно, и с хорошими результатами, применяют при остеосинтезе переломов длинных трубчатых костей (40, 167, 181, 272, 298, 304, 308, 341). Последнее время пластины чаще используют при лечении внутрисуставных переломов. Визуальный контроль позволяет выполнить качественную репозицию отломков (14, 76, 298, 315). Дискутабельным является вопрос о применении пластин в лечении открытых и даже огнестрельных переломов, однако ряд авторов сообщают об успешном использовании данной методики у этой категории пострадавших (5, 226, 233).Достаточно часто накостную фиксацию применяют при лечении переломов трубчатых костей кисти, стопы и ключицы (21, 145, 146, 155). Сообщается о применении эндопротезов при внутрисуставных переломах в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах стопы и кисти (128).

Принципиально новым направлением накостного остеосинтеза является разработка минимально инвазивных методик. При них контакт инплантанта с костью ограничен, не нарушаются кровообращение и микроциркуляция в надкостнице и мягких тканях, улучшаются условия для процессов остеорепарации (226, 238, 239).

Появляется все больше работ о применении накостных металлоконструкций с термомеханическим эффектом памяти формы. Основой для них является сплав титана и никеля - никелидтитан. В высокотемператупном состоянии сплавы достаточно пластичны и им можно придать любую форму. После деформации изделий при низкой температуре и последующем нагреве выше интервала фазового перехода сплавы восстанавливают свою исходную форму. Это кольцевидные фиксаторы, компрессирующие скобы, пластины и др. конструкции (51, 88, 95, 102,104, 116, 153, 154, 232).

Экспериментально обоснованы и применяются в клинической практике методы гибридной фиксации переломов. При уменьшении инвазивности оперативного вмешательства они позволяют объединить преимущества внутренней и внешней фиксации, отказавшись при этом от дополнительной иммобилизации в послеоперационном периоде (70, 203).

Клинические методы исследования срастания переломов

Клиническую оценку методов лечения переломов костей конечностей проводили по следующим показателям: продолжительности стационарного лечения; продолжительности общего лечения; продолжительности фиксации перелома аппаратом ГА Илизарова или гипсовой повязкой; наличию (или отсутствию) осложнений (воспалительного характера, нарушению процессов консолидации, вторичному смещению отломков, общего характера); исходам лечения (улучшение, первичная инвалидность, увольнение из вооруженных сил (для военнослужащих).

А. Продолжительность лечения больных с переломами костей конечностей Продолжительность лечения больных с переломами костей конечностей в зависимости от метода лечения представлена в табл. 6 и рис. 4. Сроки стационарного лечения существенно различались как в основных исследуемых группах (1 и 2), так и в группах сравнения (3 - 5). Так, продолжительность стационарного лечения во 2 группе (19,5 сут.), с компьютерным моделированием операции остеосинтеза была в 1,9 раз меньше, нежели в 1 группе, где чрескостный остеосинтез выполнялся в стандартном варианте (37,2 сут.). Стационарное лечение при применении погружного остеосинтеза было наиболее длительным (до 40,0 сут), что превысило срок лечения во 2 группе в 2,1 раза, несколько меньше этот показатель был при консервативном лечении (26,3 сут), однако и в этой группе продолжительность лечения превышала таковую во 2 группе в 1,3 раз. В 4 группе, при лечении переломов с помощью закрытой репозиции и гипсовой иммобилизации, оно было относительно непродолжительным (20,5 сут). Однако нужно учесть, что в эту группу вошли в основном больные с несложными переломами, не нуждающиеся в серьезном лечении. Аналогичные показатели мы наблюдали и в сроках общего лечения. Наиболее коротким они были во 2 группе (55,2 сут.), что в 1,8 раз меньше, чем в 1 группе (101,8). Примерно такие же, как и в 1 группе, были сроки общего лечения при применении погружного остеосинтеза (90,7 сут.) и консервативном лечении (102,2 сут.). Относительно непродолжительное общее лечение в 4 группе было по указанным выше причинам.

Более объективным критерием, при анализе продолжительности лечения, мы считаем срок фиксации в аппарате. Он определяется клиническими данными, рентгенологической картиной перелома в динамике, данными функциональной пробы. В 1 группе этот показатель составил 83,9 сут, что в 1,7 раз больше, нежели во 2 группе (48,8 сут). В 3, 4 и 5 группах, где иммобилизация осуществлялась гипсовыми повязками, сроки ее были обусловлены общепринятыми критериями иммобилизации переломов, и сопоставлять их с другими группами, на наш взгляд, не совсем корректно.

Таким образом, анализируя продолжительность стационарного и общего лечения в зависимости от применяемого метода, а также сроки фиксации перелома, можно отметить, что наиболее короткими они были во 2 группе, где применялась цифровая обработка видеоинформации и компьютерное моделирование остеосинтеза.

Б. Осложнения при лечении больных с переломами костей конечностей Характер осложнений в зависимости от лечебной тактики представлен в табл. 7. Осложнения при лечении переломов костей мы условно разделили на 4 группы. В 1-ю вошли осложнения воспалительного характера, во 2-ю - осложнения, связанные с нарушением процесса консолидации переломов, в 3-ю - осложнения, связанные с недостаточной репозицией и фиксацией отломков костей, и в 4-ю - осложнения общего характера, не связанные непосредственно с переломом.

Воспалительные осложнения имели место у 15 больных (2,45%). Из них при применении чрескостного остеосинтеза только - у 2 больных (0,33%), и у 1 больного после закрытой репозиции (0,16%). Основное число осложнений отмечено в 3 группе, когда применяли различные методы погружного остеосинтеза. Они диагностированы у 12 больных (1,96%). Нарушения процессов консолидации переломов, практически все связанные с замедленным сращением, встречали наиболее часто. Они диагностированы у 32 пациентов (5,23%).

Клинико - анатомические особенности моделирования чрескостного остеосинтеза при переломах бедренной кости

На первые сутки после операции величина отека мягких тканей была практически одинаковой, независимо от метода лечебного пособия. К 3-м суткам отмечалось нарастание отека в обеих группах. Однако при использовании традиционной методики отек увеличился на 11,2% от уровня 1-х суток, а при ЦОВИ отек увеличился только на 8,8%. К 5 суткам начиналось спадение отека, однако с разной скоростью в разных группах. Так, в 1 группе величина отека была больше, нежели во 2 группе, в 1,2 раза, к 7 суткам - в 1,3 раза, а к 9 сут. отек во 2 группе был меньше, нежели в 1-й, в 1,5 раз (128%).

Восстановление посттравматической атрофии мягких тканей травмированного сегмента в позднем послеоперационном периоде проводилось на 30, 60 и 90 сут., аналогично измерению ДПО (рис.56). Посттравматическая атрофия мягких тканей после переломов бедренной кости заметно отмечалась к исходу первого месяца лечения. Однако на протяжении всего периода наблюдения она была более выраженной в 1 - й группе. Так, к 30 - м суткам разница в дефиците мягких тканей (« - ткань») в

При анализе таблицы, обращает на себя внимание то, что разница оптической плотности (РОП) кортикального слоя и области перелома уменьшалась по мере срастания перелома. Ее скорость и величина находились в прямой зависимости от метода лечения. Так, на момент оперативного вмешательства показатель достоверно не различался в исследуемых группах и составлял соответственно - 3 ,1 - в 1 группе и 3,2 -во 2 группе. Однако уже к 30 - м сут. при применении ВЧКДО в стандартном варианте (1 группа) РОП составил 2,5; а при применении ВЧКДО в сочетании с ЦОВИ (2 группа) - 1,5; т.е. к этому сроку консолидация во 2 группе была в 1,7 раз более выраженной, нежели в 1 группе. К срокам демонтажа аппарата, который составил в 1 группе 154,5±37,3сут., а во 2 группе соответственно - 83,4±20,7сут. показатель РОП уменьшился до 1,6 - в 1 группе и до 1,04 - во 2 группе, т.е. к сроку демонтажа аппарата консолидация во 2 группе была в 1,5 раз более выраженной, нежели в 1 группе.

Цитологическое исследование пунктатов мышечной ткани из зоны перелома бедренной кости брали у 11 больных, из них у 5 - в 1 группе и у 6 - во 2 группе (см. главу 2.6). При анализе цитологической картины на 1 - 3, 30 и 60 сут. с момента травмы выявляли существенные различия в зависимости от метода лечения. При полной и качественной репозиции отломков костей, которая чаще достигалась при использовании цифровой обработки видеоинформации и компьютерном моделировании операции, создавали благоприятные условия не только для процессов остеорепарации, но и для полноценных репаративных процессов в мышечной ткани области перелома. Последнее позитивным образом влияло на качество и время консолидации костной ткани. Напротив, при недостаточной и неполноценной репозиции отломков во время операции, что чаще имело место при выполнении чрескостного остеосинтеза без цифровой обработки видеоинформации и компьютерного моделирования операции, репаративные процессы в мышечной ткани чаще были замедлены. Атрофия и дистрофия клеток мышечной ткани превалировали над пролиферативными процессами, что негативным образом сказывалось на времени и качестве консолидации отломков костей.

Осложнения при лечении больных с переломами костей конечностей, в зависимости от применяемого метода, описаны в главе 2.3. При переломах бедренной кости замедленная консолидация перелома имела место в 3 случаях, что составило 8,8% от всех лечившихся с переломами данной локализации. Характерно, что это осложнение имело место только в 1 группе, где ВЧКДО проводился без ЦОВИ и соответственно чаще была недостаточно точная репозиция отломков.

Исходы лечения больных с переломами костей конечностей, в зависимости от применяемого метода, описаны в главе 2.3. У пациентов с переломами бедренной кости, лечившихся методом ВЧКДО (1 группа), улучшение наступило у 40%, уволено из рядов ВС - 20% и получило первичную инвалидность - 60%. При применении ВЧКДО совместно с ЦОВИ результаты значительно различались. Так, с улучшением завершили лечение 85,7% пострадавших, 14,3% уволены из рядов ВС, первичную инвалидность не получил никто из пациентов.

Таким образом, результаты лечения пострадавших с переломами бедренной кости существенно различались в зависимости от метода лечения. Продолжительность стационарного лечения в группах достоверно не различалась. Разница в общих сроках лечения более очевидна. При применении ЦОВИ она была меньше в 1,8 раз. Срок фиксации отломков костей в аппарате во 2 - й группе составил 83,4±20,7 сут., тогда как в 1 - и группе - 154,5±37,3 сут., т.е почти вдвое дольше.

Восстановление функции тазобедренного сустава после переломов бедренной кости проходило быстрее во 2 группе. Так, на 15 сут после операции дефицит объема движений в 1 группе был больше, нежели во 2 группе, в 1,2 раза, на 30 сут. — в 1,3 раза., тогда как к 60 сут. в 1 группе дефицит объема движений был больше, нежели во 2 группе в 1,9 раза, а к 90 сут. этот показатель вырос до 2,3. Аналогичные изменения наблюдались и в коленном суставе. На 15 сут после операции дефицит объема движений в 1 группе был больше, нежели во 2 группе, в 1,3 раза, на 30 сут. - в 1,2 раза, на 60 сут этот показатель составил 1,6, а к 90 сут. - 1,9. Характерно, что к 90 сут в 1 группе дефицит движений составлял 72,2% от нормы, а во 2-й группе, при применении ЦОВИ -только 40,5%.

Клинико - анатомические особенности моделирования чрескостного остеосинтеза при переломах костей голени

Принято различать переломы костей голени в проксимальном метаэпифизе, диафизарные переломы и переломы дистального метаэпифиза. В каждом сегменте смещение отломков происходит в соответствии с вектором приложения и силой травмирующего агента, а также особенностями мышечно - связочного аппарата.

А. Проксимальный метаэпифиз костей голени (рис. 57). Переломы в этом сегменте разделяются на изолированные переломы внутреннего (1) или наружного (2) мыщелков и переломы обоих мыщелков Т (3) или Y (4) образной формы, со смещением или без смещения отломков. Рис. 57

Смещение отломков в верхней и средней трети при поперечном или оскольчатом при поперечном и оскольчатом характере излома происходит со смещением отломков по ширине и длине (1). В верхней трети часто происходит угловое смещение отломков, с уголом открытым кзади (за счет сокращения гл. cvadriceps femoris проксимальный отломок находится в положении максимального разгибания). В средней и нижней трети голени встречаются косые или оскольчатые переломы, часто с угловым смещением отломков, с углом открытым кнаружи (2). Более для этой области характерны косые и кососпиральные переломы со скручиванием конечности по линии излома, обычно кнаружи (3). перелом большеберцовой и малоберцовых костей на границе верхней и нижней трети с поперечным и угловым смещением отломков; 2 - оскольчатый перелом обеих костей голени в нижней трети с угловым смещением отломков; 3 - кососпиральный перелом обеих костей голени на границе средней и нижней трети со смещением отломков)

В. Дистальный метаэпифиз костей голени. Переломы в этой области чаще других различаются по своему характеру, видам смещения отломков, зачастую сочетаются с разрывами связочного аппарата и различными видами подвывихов и вывихов стопы. Различают следующие виды переломов и переломовывихов в дистальном метаэпифизе костей голени (рис. 59).

Пронационно - аддукционный перелом (перелом Дюпюитрена) (1) возникает при сильном повороте стопы вниз и ее отведении. Характеризуется поперечным переломом внутренней лодыжки с разрывом дельтовидной связки, или поперечным переломом малоберцовой кости в нижней трети в сочетании с переломом внутренней лодыжки с разрывом дистального межберцового синдесмоза. Указанные повреждения могут сопровождаться подвывихом стопы кнаружи (1а) или кнутри (16), или без такового. Кроме того, указанные повреждения могут сочетаться с переломом заднего края большеберцовои кости с подвывихом стопы кзади. При тяжелых переломах Дюпюитрена таранная кость может внедряться между берцовыми костями, разрывая межберцовые связки и межкостную перепонку в нижней трети голени. При этом расхождение вилки голеностопного сустава и подвывих стопы кнаружи еще более выражены (перелом Мезоннева).

Супинационно - аддукционные переломы (перелом Мальгеня) (2) возникают при сильном повороте вверх с одномоментным приведением стопы. Они характеризуются поперечным переломом наружной лодыжки на уровне суставной щели или поперечным переломом наружной лодыжки и косым переломом внутренней лодыжки, в сочетании с переломом заднего края большеберцовои кости или без такового, с подвывихом стопы кнаружи (2а) или кнутри (26).

Ротационные переломы лодыжек возникают при насильственном и чрезмерном выворачивании стопы кнаружи (эверсионный тип) и кнутри (иверсионный тип). Изолированный сгибательный перелом заднего края большеберцовои кости обычно происходит при чрезмерном сгибании стопы (3). Изолированный разгибательный перелом переднего края большеберцовои кости обычно происходит при чрезмерном сгибании стопы. (4)

(1а - перелом Дюпюитрена с подвывихом стопы кнаружи; 16 - перелом Дюпюитрена с подвывихом стопы кнутри; 2а - перелом Мальгеня с подвывихом стопы кнаружи; 26 - перелом Мальгеня с подвывихом стопы кнутри; 3 - изолированный сгибательный перелом заднего края большеберцовой кости; 4 - изолированный разгибательный перелом переднего края большеберцовой кости).

К полифокальным переломам проксимального метаэпифиза костей голени относятся перелом наружной и внутренней лодыжек с переломом заднего или переднего края большеберцовой кости и подвывихом стопы кзади (перелом Потта) или кпереди (перелом Деспо).

Похожие диссертации на Новая методология применения внеочагового чрескостного остеосинтеза в комплексном лечении переломов костей конечностей

Тактика хирургического лечения переломов пяточной кости с применением метода чрескостного остеосинтезаДрогин Андрей Роальдович

Экспериментальное обоснование применения чрескостного остеосинтеза в лечении переломов и реконструктивной хирургии нижней челюстиБерхман Мария Викторовна

Эксперименталное обоснование применения чрескостного остеосинтеза в лечении переломов и реконструктивной хирургии нижней челюстиБерхман Мария Викторовна

Профилактика осложнений при лечении переломов методом накостного остеосинтеза с применением фибрин-коллагенового покрытияРосторгуев Дмитрий Евгеньевич

Лечение переломов вертлужной впадины с применением чрескостного остеосинтезаРунков, Алексей Владимирович

Лечение больных с открытыми переломами костей голени в условиях чрескостного остеосинтеза и применения низкоинтенсивного лазерного излучения [Электронный ресурс]Жуков Павел Валентинович

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ МЕТОДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ С УЧЕТОМ БИОМЕХАНИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВРЕКВАВА, ГИОРГИ РОИНОВИЧ

Лечение переломов дистального отдела плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза на основе биомеханичесой концепции фиксации отломковЧернышев Андрей Алексеевич

Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в лечении внесуставных переломов нижней трети плечевой костиБаженов Алексей Владимирович

Оперативное лечение закрытых внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтезаШестаков Дмитрий Юрьевич