Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Хирургическое лечение переломов костей голени 14
1.2. Репаративная регенерация при переломах костей и методы её исследования 21
1.3. Регионарная венозная гемодинамика, частота развития и профилактика тромбозов венозного русла нижних конечностей при переломах 35
1.4. Эндогенный токсикоз и иммунореактивность при травме
и их роль в развитии послеоперационных осложнений . 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Характеристика материала и методов исследования 45
2.2. Статистические методы исследования 60
Глава 3. Клинико-патофизиологические особенности больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени 61
3.1. Реологические свойства крови и их нарушения при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени 61
3.2. Агрегация эритроцитов и её роль в развитии послеоперационных осложнений при лечении диафизарных переломов костей голени 90
3.3. Репаративная регенерация диафизарных переломов костей голени при накостном и внутрикостном блокированном остеосинтезе 96
3.4. Функциональное состояние мышц голени при лечении закрытых диафизарных переломов её костей 143
3.5. Характеристика венозной гемодинамики нижних конечностей и значение двигательного режима в профилактике её нарушений с учетом типов и методов лечения диафизарных переломов костей голени 157
3.6. Частота тромбозов и особенности гемодинамики при них в глубоких венах нижних конечностей при различных способах лечения диафизарных переломов костей голени типа А, В и С 172
3.7. Гематологические индексы – показатели тяжести эндогенной интоксикации и ранней диагностики воспалительных осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей 179
3.8. Частота развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационной ране при погружном остеосинтезе закрытых переломов длинных трубчатых костей в зависимости от сроков его выполнения 189
Глава 4. Результаты лечения диафизарных переломов костей голени и обоснование нового метода лечени 195
4.1. Сравнительная характеристика результатов лечения диафизарных переломов костей голени типа А, В и С при накостном и внутрикостном блокированном видах остеосинтеза 195
4.2. Устройство для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости и фиксации нижней конечности при его выполнении 208
Заключение 217
Выводы 237
Практические рекомендации 240
Список сокращений и условных обозначений 242
Список литературы
- Репаративная регенерация при переломах костей и методы её исследования
- Статистические методы исследования
- Агрегация эритроцитов и её роль в развитии послеоперационных осложнений при лечении диафизарных переломов костей голени
- Гематологические индексы – показатели тяжести эндогенной интоксикации и ранней диагностики воспалительных осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей
Введение к работе
Актуальность исследования
Диафизарные переломы костей голени составляют 1541% среди всех переломов и 3261% среди переломов длинных трубчатых костей (Каплан А. В., 1976; Зверев Е. В., 1990; Сергеев С. В. и др., 2005; Кувшинкин А. А., 2011; Литвинов И. И. и др., 2009; Chua W. еt al., 2012). Большинство больных этой группы – люди молодого, трудоспособного возраста. Инвалидизация больных с диафизарными переломами костей голени составляет от 7 до 24% (Исманский С. Г., 2004; Зубиков В. С., 2002; Копысова В. А. и др., 2011).
По мнению большинства авторов, пострадавшим с диафизарными переломами костей голени показан внутренний остеосинтез (Бялик Е. И. и др., 2002; Исманский С. Г., 2004; Литвинов И. И., 2005; Кувшин-
кин А. А., 2011; Лазарев А. Ф., Солод Э. И., Ахтямов И. Ф., 2011).
Интрамедуллярный остеосинтез с блокированием последние 10 лет считают золотым стандартом в лечении диафизарных переломов костей голени (Воробьев А. В., Новиков А. Е., Алейников А. В., 2009; Ключевский В. В. и др., 2009; Разанков А. Г., 2009; Кувшинкин А. И., 2011; Марченко А. С., 2011; Reuss B. L., 2007; Dall'oca С. et al., 2010).
Накостный остеосинтез также широко применяется при лечении диафизарных переломов костей голени. Использование внутренней фиксации пластинами с ограниченным контактом позволяет не только получить хорошие анатомо-функциональные результаты, но и повысить
эффективность, а также сократить сроки медицинской реабилитации, пребывания в стационаре (Колчанов С. Н., 2003; Редько К. Г. и др., 2005; Щукин В. М. и др., 2005; Литвинов И. И. и др., 2006; Копысова В. А. и др., 2011; Farouk О. et al., 1999; Aksekili М. А. et al., 2012).
Несмотря на использование современных методик накостного и интрамедуллярного остеосинтеза для лечения этих пациентов, сохраняется значительный процент неудовлетворительных результатов, обусловленный недостаточной репозицией, нестабильностью фиксации, нарушением процессов консолидации, инфекционными осложнениями (Сергеев С. В. и др., 2005; Щевцов В. И. и др., 2001; Силуянов А. Г. и др., 2005; Воро-
бьев А. В. и др., 2009; Шилин В. А. и др., 2011).
Частота инфекционных осложнений при использовании штифтов для блокированного остеосинтеза большеберцовой кости составляет 1,41,8%, частота развития остеомиелита варьирует от 1,3 до 4,0%, при рассверливании частота инфекционных осложнений возрастает до 3,03,7% (Берзуков П. Ю. и др., 2002; Шилин В. А. и др., 2011; Hill P. P. et al., 2002; Muller I. et al., 2000; Ostermann P. A. et al., 2002; Boyer M. L. et al., 2003; Cher C. E. et. аl., 2003). При остеосинтезе стержнями с блокированием замедленная консолидация и несращения встречаются у 1228% больных, до 40% переломов срастаются со смещением (Волна А. А., 2000; Сергеев С. В. и др., 2005; Gaebler C. et. аl., 2011). Частота инфекционных осложнений при применении пластин LC-DCP составляет 1,12,2% (Рунков А. В. и др., 2004; Шаповалов В. М. и др., 2009; Matter P. et al., 1994; Govender S. et al., 2011). Согласно результатам исследования, применение пластин с угловой стабильностью позволило существенно снизить – до 2,5% – количество замедленной консолидации отломков и несращение (Бондаренко А. В. и др., 2004; Шапалов В. М. и др., 2009; Matter Р. еt al., 1994; Wagner M. еt al., 2003). Сопоставимый анализ ошибок и осложнений погружного остеосинтеза, наблюдавшихся в широкой клинической практике отечественных и зарубежных травматологов как в период 19701980-х гг., так и в настоящие дни, воочию демонстрирует не только удивительную их однотипность, но и относительную частоту возникновения.
В последние десять лет, ко всему прочему, стало очевидным, что переломы костей голени осложняются острым тромбозом глубоких вен, который развивается у 50–77% пострадавших (Епанчинцев П. М., 2007; Жуперин А. Е. и др., 2009; Лукьянов В. В., 2009; Решетников А. Е. и др., 2009; Yeh Y. U. еt al., 2001).
Результаты лечения и частота сопутствующих осложнений зависят от характера перелома костей голени, степени повреждения мягких тканей, выбора метода лечения и сроков его выполнения, послеоперационной реабилитации (Бойков В. П., 2004; Карпенко А. Г., 2009; Шимбарецкий А. Н., 2012; Gehr J. еt al., 2002; Kilian O. еt al., 2002). Поэтому разработка новых и усовершенствование известных методов лечения, изучение особенностей кровоснабжения в зоне перелома, регионарной гемодинамики поврежденной и здоровой конечностей, особенностей гемореологии, характера изменения мышечной активности, эндогенной интоксикации на различных сроках лечения больных с переломами костей голени позволит понять механизмы регуляции различных систем, отвечающих за процессы регенерации тканей и восстановления их функции, установить патогенетические механизмы развития осложнений и разработать способы их профилактики.
В настоящее время накоплен огромный опыт в лечении переломов путем применения различных методов остеосинтеза, в том числе накостного и внутрикостного. Это позволяет, обобщив полученный материал, усовершенствовать методологию применения данных способов остеосинтеза и тем самым улучшить результаты лечения диафизарных переломов костей голени, исходя из особенностей течения процессов регенерации тканей.
Особую благодарность за разработку научной идеи выражаю доктору медицинских наук, профессору Львову Сергею Евтихиевичу.
Цель научного исследования – разработать систему лечения
закрытых диафизарных переломов костей голени на основе оценки реологии крови, артериальной и венозной гемодинамики, мышечной активности, эндогенной интоксикации, репаративного процесса в зоне перелома и развития осложнений.
Задачи научного исследования
-
Выявить особенности реологии крови, структурно-функциональных изменений эритроцитов, регионарной гемодинамики в поврежденной и контралатеральной голенях, мышечной активности, течения репаративного процесса в зоне перелома при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени.
-
Установить взаимосвязь эндогенной интоксикации при закрытых диафизарных переломах костей голени с развитием инфекционных осложнений в области послеоперационной раны, обосновать критерии их диагностики.
-
Проанализировать количество инфекционных осложнений в области послеоперационной раны при различных сроках проведения остеосинтеза закрытых диафизарных переломов костей голени и установить оптимальные сроки его выполнения.
-
Выявить анатомо-гемодинамические особенности венозного кровотока и тромботические осложнения при различных типах диафизарных переломов костей голени и методах их лечения.
-
Сравнить исходы лечения различных типов диафизарных переломов костей голени при накостном и внутрикостном блокированном остеосинтезе, выявить причины их неэффективности.
-
Разработать устройства для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами и устройство для фиксации нижней конечности при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза.
-
Обосновать дифференцированный подход к лечению пациентов
с закрытыми диафизарными переломами костей голени.
Научная новизна исследования
Впервые предложен методологический подход к выявлению процессов регенерации и возникновению послеоперационных осложнений при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени на основании исследования показателей гемореологии, гемодинамики, эндогенной
интоксикации, мышечной активности у пациентов.
Сформулирована концепция о системном характере изменений
гемореологии, гемодинамики, мышечной активности, эндогенной интоксикации при закрытых диафизарных переломах костей голени, выраженность которых зависит от типа перелома, вида остеосинтеза и сроков его проведения.
Впервые раскрыты закономерности изменения реологических свойств крови при различных видах лечения диафизарных переломов костей голени, их зависимость от сроков выполнения остеосинтеза и взаимосвязь с развитием осложнений в послеоперационном периоде.
Систематизирован характер изменения гемодинамики в различных участках сосудистого русла при накостном и внутрикостном видах остеосинтеза переломов костей голени на различных сроках лечения.
Выделены особенности структурных изменений регенерата, этапы формирования в нем сосудистой сети при нормальном течении процесса регенерации и замедленной консолидации на различных сроках лечения при интермедиарном и периостальном сращении переломов костей голени.
Определены функциональные взаимосвязи между отдельными показателями реологии крови, гемодинамики в артериях и венах голени, уровнем объёмного кровотока, течением процесса репарации в зоне перелома, мышечной активности, величиной осевой нагрузки, послеоперационными осложнениями, что раскрывает патогенетические механизмы течения послеоперационного периода, развития осложнений и нарушения процесса консолидации.
Показаны различия в возникновении и выраженности эндогенной интоксикации у пациентов с переломами костей голени и её роль в развитии гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Выполнен многофакторный сравнительный анализ результатов лечения различных типов диафизарных переломов костей голени при накостном и внутрикостном остеосинтезе, что позволило выделить оптимальные способы лечения того или иного типа перелома.
Практическая значимость
Разработана система лечения закрытых диафизарных переломов костей голени, включающая дифференцированный подход к выбору метода остеосинтеза и сроков его выполнения, оценку репаративного процесса при различных видах костного сращения.
Разработан способ прогнозирования развития краевых некрозов в области послеоперационной раны на основании определения наличия в крови патологических эритроцитарных агрегатов.
Предложен способ медикаментозной коррекции нарушений гемореологиии крови на основе применения раствора пентоксифиллина.
Выделены критерии прогнозирования развития инфекционного воспаления послеоперационной раны при остеосинтезе закрытых диафизарных переломов костей голени.
Предложен дифференцированный подход к выбору метода профилактики тромбоза глубоких вен нижней конечности при оперативном
лечении переломов костей голени на основании их типа.
Выявлены критерии замедленной консолидации в ранние дорентгенологические стадии сращения перелома при оперативном лечении диафизарных переломов костей голени.
Обоснованы оптимальные сроки выполнения остеосинтеза диафизарных переломов костей голени с учетом изменений гемореологии, особенностей течения эндогенной интоксикации и частоты развития гнойно-воспалительных осложнений в области послеоперационной раны.
Установлены оптимальные сроки начала осевой нагрузки на оперированную конечность с учетом особенностей гемодинамики в центральных артериях голени, венозного кровотока и мышечной активности.
Разработаны и внедрены в клиническую работу устройства для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами и для фиксации нижней конечности при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза. Изучены отдаленные результаты их применения.
Установлены причины снижения отдаленных результатов лечения различных типов диафизарных переломов костей голени методом накостного и внутрикостного блокированного остеосинтеза.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных при закрытых диафизарных переломах костей голени отмечается системный характер изменения гемореологии, артериальной и венозной гемодинамики, мышечной активности, эндогенной интоксикации, выраженность которых зависит от типа перелома, вида и сроков лечения, что определяет развитие осложнений и течение процесса консолидации.
Изменения показателей, характеризующих агрегационные свойства эритроцитов и выраженность эндогенной интоксикации, определяют развитие осложнений в послеоперационной ране, а тип перелома – характер венозной гемодинамики и частоту тромбозов в венозной системе поврежденной и контралатеральной конечности вне зависимости от вида остеосинтеза.
Система лечения диафизарных переломов костей голени включает выбор метода лечения, сроков его проведения, оценку процесса регенерации при различных видах костного сращения, двигательного режима в пред- и послеоперационном периоде в зависимости от типа перелома,
показателей гемореологии, состояния регионарной гемодинамики, особенностей течения эндогенной интоксикации, изменения мышечной
активности, прогнозирования тромботических и инфекционных осложнений, что определяет дифференцированный подход к лечению этих пациентов.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу травматологических отделений МУЗ ГКБ № 7 г. Иваново и ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь ветеранов войн», в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО
ИвГМА Минздрава России.
Разработаны устройство для интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости с блокированием винтами (патент РФ № 122870), устройство для фиксации нижней конечности при выполнении интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости (патент РФ № 128981), способ прогнозирования инфекционного воспаления послеоперационной раны при остеосинтезе длинных трубчатых костей (патент РФ № 2504774).
Апробация работы
Основные положения диссертации были представлены на итоговых конференциях молодых ученых ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России (Иваново, 2008–2011), на заседаниях Ивановского отделения Ассоциации травматологов и ортопедов РФ (Иваново, 2008–2011), международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы социально-правовых, медико-биологических и технико-экономических сфер жизни общества» (Курск, 2009), научно-практической конференции травматологов-ортопедов с международным участием «Чаклинские чтения» (Екатеринбург, 2012), VII Международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль, 2010), на межрегиональной конференции, посвященной 65-летию ОБУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн» (Иваново, 2012), XV Российском национальном конгрессе «Человек и здоровье» (Санкт-Петербург, 2010), межкафедральной конференции ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Иваново, 2014), межкафедральной конференции ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Нижний Новгород, 2014).
Личный вклад автора
Диссертационная работа представляет самостоятельный труд автора. Материалы являются результатом собственных клинических исследований. Автор принимал участие в получении исходных данных с проведением комплексной оценки клинико-функциональных характеристик пациентов с переломами костей голени, в их обработке и интерпретации, в создании дифференцированной системы лечения изучаемых повреждений, в подготовке публикаций по выполненной работе, в апробации результатов исследования, в разработке и внедрении предложений в практику здравоохранения.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 33 работы, в том числе 16 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 3 патента РФ.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 276 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический список включает 312 источников: 197 отечественных и 115 зарубежных. Работа иллюстрирована 43 рисунками и 68 таблицами. Работа является плановой, номер государственной регистрации 01.201.177696.
Репаративная регенерация при переломах костей и методы её исследования
Большинство травматологов придерживаются точки зрения о приоритете погружного остеосинтеза при лечении закрытых диафизарных переломов костей голени (Волна А. А., 2000; Сергеев С. В. с соавт., 2005; Ключевский В. В. с соавт., 2009; Разанков А. Г., 2009; Кувшинкин А. И., 2011; Марченко А. С., 2011; Шимбарецкий А. Н., 2012; Petrisor B. et al., 2001; Reuss B. L. et al., 2007; Dall oca С. et al., 2010).
Основы биомеханических и биологических составляющих интраме-дуллярной фиксации отломков были разработаны в 1940 году G. Kuntscher, внедрившим методику остеосинтеза интрамедуллярным гвоздем без раскрытия места перелома. В 1950 году он стал внедрять рассверливание костной полости, что дало возможность выполнять внутрикостный остео-синтез при переломах выше и ниже сужения костного канала (Ktintscher G., 1940, 1950).
В 1968 году G. Kuntscher на конгрессе в Мюнхене предложил способ блокирующего внутрикостного остеосинтеза, который он назвал «Detensor» – «защелка» (Ktintscher G., 1968). Идея G. Kuntscher стала предшественником современных концепций блокирования гвоздя, которые значительно расширили показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза (Зверев Е. В., 1990; Литвинов И. И. с соавт., 2009).
В нашей стране остеосинтез стержнями стал внедряться с конца пятидесятых годов и связан с именами Я. Г. Дуброва, И. Л. Крупко, Ф. Р. Богданова, А. Н. Беркутова, В. П. Охотского, А. Г. Суваляна, М. П. Баскевича, Н. К. Митюнина, В. В. Ключевского (Охотский В. П., 1968; Каплан А. В., 1976; Фишкин В. И. с соавт., 1981; Илизаров Г. А., 1984; Лаврищева Г. И. с соавт., 1985; Баскевич М. Я., 2000; Литвинов И. И. с соавт., 2009). На сегодняшний день блокирующий внутрикостный остеосинтез боль-шеберцовой кости без рассверливания костномозгового канала и раскрытия зоны перелома является одним из ведущих способов оперативного лечения диафизарных переломов большеберцовой кости (Волна А. А., 2000; Сергеев С. В., 2005; Ключевский В. В. с соавт., 2009; Литвинов И. И. с соавт., 2010; Разанков А. Г., 2009; Кувшинкин А. И., 2011; Марченко А. С., 2011; Шимба-рецкий А. Н., 2012; Petrisor B. et al., 2001; Reuss B. L. et al., 2007; Dall oca С. et al., 2010).
Идеология применения UTN проста. В соответствии с ней используется штифт заведомо меньшего, чем костный канал, округлого или близкого к нему поперечного сечения, который вводят без существенного сопротивления рукой или легкими ударами скользящего молотка, после выполнения закрытой репозиции перелома. Стержень, таким образом, имеет 6 степеней свободы перемещения в канале отломка. Поэтому технология остеосинтеза UTN предполагает обязательное выполнение блокирования обеих концов стержня во всех случаях (Марченко А. С., 2009; Минасов Т. Б. с соавт., 2009; Gadegone W. M. et al., 2009; Siebenrock K. A. et al., 1993).
При остеосинтезе UTN замедленная консолидация и несращения встречаются у 12–22% больных (Волна А. А., 2000; Сергеев С. В. с соавт., 2005; Елдзаров П. Е. с соавт., 2012; Gaebler C. et. аl., 2011). В 2000 году B. Coles et. аl. сравнили лечение с помощью гипса, пластин и блокированного остеосинтеза на основании анализа 895 переломов, которые исследовались на предмет окончательного костного сращения, неправильной консолидации и инфекции. В данном исследовании процент замедленной консолидации и формирование ложных суставов при рассверливаемой технике был 8,0%, в то время как при нерассверливаемой – 16,7%. Поверхностные заражения (нагноения) в рассверливаемой группе были 2,9%, в нерассверливаемой – 0,5%, процент в группе пластин был значительно выше – 9%. Никаких различий не наблюдалось в отношении глубокой инфекции. Метанализ, проведенный D. Bhandari и др. в 2000 году в отношении блокированного остеосинтеза голени, показывает значительные преимущества рассверливаемой техники в отношении сращений переломов и разрушения имплантов. По данным J. O. Anglen и J. M. Bluer (1995), при остеосинтезе стержнями с блокированием в 22% случаев имели место несращения, средний срок консолидации составил 242 дня, в то же время при остеосинтезе с рассверливанием несращения встречались в 8,3% (2,7 раза реже), а средний срок сращения равнялся 158 дням. По материалам A. Weckbach et al. (2004), при остеосинтезе стержнями с блокированием без рассверливания костномозгового канала несращения и неправильные сращения имели место у 27,6% больных, а при остео-синтезе с рассверливанием у 10,3%. По данным B. L. Riemer et al. (2006), при первичном динамическом остеосинтезе стержнями с блокированием средний срок сращения был 25 недель, при статическом – 36 недель. Вышеуказанные проблемы при остеосинтезе стержнями без рассверливания костномозгового канала побуждают большое количество авторов выступать за ограничения применения их и расширение показаний к остеосинтезу с рассверливанием костного канала при лечении закрытых диафизарных переломов большебер-цовой кости (Марченко А. С., 2011; Gadegone W. M. et al., 2009; Chua W. et al., 2012). Причем к достоинствам остеосинтеза с рассверливанием эти авторы относят нетолько существенно уменьшенную вероятность нарушения консолидации в сравнении с остеосинтезом UTN, но и возможность значительно более ранней нагрузки на ногу – через 1–14 суток после операции.
По данным C. M. Court-Brown et al. (1990), частота инфекционных осложнений при использовании штифтов для блокированного остеосинтеза большеберцовой кости составила 1,6 %. Частота развития остеомиелита после интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости варьировала от 1,3% до 4% (Hill P. P. et al., 2002).
Интересны сравнительные исследования авторов по остеосинтезу с рассверливанием костномозгового канала и без него. При рассверливании частота инфекционных осложнений возрастает до 3,0–3,7% (Берзуков П. Ю. с соавт., 2002; Muller I. et al., 2000; Hill P. P. et al., 2002; Ostermann P. A. et al., 2002; Boyer M. L. et al., 2003; Cher C. E. et. аl., 2003).
Разницу в условиях и качестве заживления переломов при блокированном интрамедуллярном остеосинтезе с рассверливанием костномозговой полости и без него следует искать не в разных объемах повреждения сосудистого русла, а в неодинаковых условиях фиксации отломков при введении им-плантов в туннелированную или интактную костномозговую полость, имеющую выраженную индивидуальную изменчивость в размерах и форме на всем своем протяжении (Марченко А. С. с соавт., 2009; Прокопьев А. Н. с со-авт., 2003; Волна А. А., 2000; Tropet Y. et. аl., 2001). Рассверливание костномозговой полости позволяет оптимизировать биомеханические условия стабилизации сегмента стержнем независимо от существующих индивидуальных различий в строении большеберцовой кости и позволяет имплантировать интрамедуллярные стержни больших диаметров, что имеет следствием большую первичную стабильность остеосинтеза по сравнению с технологией без предварительного рассверливания (Сорокин Г. В. с соавт., 2004; Марченко А. С. с соавт., 2011; Разанков А. Г., 2009; Campbell s, 2003; Tang P. et. аl., 2006).
Для того чтобы компенсировать недостатки техники без рассверливания, была разработана система угловой стабильности блокированных винтов (ASLS). Блокирующие винты обеспечиваются гильзами из биорезорбируемо-го полилактида, которые растягиваются и устанавливаются на растяжках в отверстии гвоздя, аналогично дюбелю. На основе этого появился новый принцип «интрамедуллярного фиксатора», сочетающий в себе минимально инвазивный остеосинтез стержнями и пластинами с угловой стабильностью винтов. Значительно возросшую стабильность по сравнению с традиционным блокированием удалось доказать в ходе биомеханического исследования (Ben-Galim P. et. аl., 2007; Gadegone W. M. et. аl., 2009; Aksekili М. А. et. аl., 2012; Jafarinejad A. E. et. аl., 2012).
Статистические методы исследования
На 1-й и 2-й неделе лечения отмечается увеличение конечной диасто-лической скорости кровотока в обеих сосудистых системах по сравнению с контралатеральной голенью и группой сравнения (р 0,05) (см. табл. 30, 31). К концу 1-го месяца лечения данный показатель восстанавливается до значений группы контроля.
Таким образом, изменения кровотока в изучаемых сосудистых бассейнах передней и задней большеберцовых артерий при внутрикостном остео-синтезе наблюдаются только в раннем послеоперационном периоде и проявляются снижением сосудистого сопротивления.
Характер изменения показателя диастолической скорости кровотока в раннем послеоперационном периоде у пациентов при внутрикостном остео-синтезе аналогичен его изменению в группе накостного остеосинтеза в эти же сроки наблюдения (см. табл. 30, 31). Наблюдается прямая корреляционная зависимость между средними размерами агрегата и диастолической скоростью кровотока (табл. 33). Следовательно, увеличение размеров агрегатов приводит к увеличению сброса крови через артериовенозные анастомозы из-за нарушения тока крови по микроциркуляторному руслу.
Таким образом, можно говорить о том, что вне зависимости от метода остеосинтеза в раннем послеоперационном периоде (первые 2 недели после операции) у больных с переломами костей голени наблюдаются одинаковые изменения в гемореологии и микроциркуляции, проявляющиеся в снижении перфузии микроциркуляторного русла, сбросом крови по артерио-венозным анастомозам в венозную систему и снижением доставки кислорода в ткани, гипоксией. Восстановление данных изменений наступает к концу 1-го месяца лечения.
В контралатеральной конечности показатели доплерограммы в ЗББА изменялись по отношения к группе контроля в раннем послеоперационном периоде. Так, отмечается достоверное увеличение индексов пульсативности и резистентности, минимальной скорости кровотока (р 0,05), что свидетельствует о повышении периферического сопротивления в данном сосудистом бассейне (см. табл. 30, 31). Эти показатели возвращались к исходным значениям к концу 1 месяца лечения.
Анализ показателей доплерографии сосудов контралатеральной конечности выявил увеличение индексов пульсативности и резистентности по отношению к оперированной голени в первые 2 месяца лечения в обеих сосудистых системах голени (р 0,05) (см. табл. 30, 31). Это свидетельствует о различной реакции сосудистых систем голени поврежденной и здоровой конечностей на травму. На контралатеральной конечности тонус изучаемых сосудов высокий. В поврежденной голени имеется дилятация в сосудистых системах передней и задней большеберцовых артерий. Это можно рассматривать как компенсаторную реакцию на увеличение нагрузки на неповрежденную голень в эти сроки лечения. Аналогичный характер изменения индексов на здоровой и поврежденной конечностях наблюдается при накостном остеосинтезе, эти отличия регистрируются до 3 месяца лечения (см. табл. 23, 25). Данные различия исчезают ко второму, третьему месяцу исследования в зависимости от метода лечения, когда нагрузка на конечности становится одинаковой.
Таким образом, при внутрикостном остеосинтезе переломов костей голени в раннем послеоперационном периоде в передней и задней большеберцовых артериях развивается дилятационная реакция, сопровождающаяся снижением периферического сопротивления. В отличие от нее, в контралатеральной конечности наблюдается спазм сосудов, проявляющийся повышением сопротивления току крови в дистальных участках изучаемых сосудистых систем.
Макрогемодинамика в задней и передней большеберцовых артериях оперированной голени при остеосинтезе стержнями изменялась одинаково. Величина изучаемых показателей снижалась на 1-й и 2-й неделе, что свидетельствует о развитии дилятационной реакции сосудистой системы на травму с восстановлением данных показателей к 1 месяцу лечения (рис. 18, 19). На последующих сроках лечения до формирования костного сращения изучаемые показатели имели величину, сопоставимую с группой сравнения. Это свидетельствует об однонаправленности изменений в сосудистых системах голени и схожести механизмов регуляции, приводящих к этому. 20 15 10 5 1 неделя 2 неделя 1 месяц 2 месяца 3 месяца 4 месяца 5 месяцев контрольная
Таким образом, процесс регенерации костной ткани при остеосинтезе стержнями в условиях периостального сращения протекает при нормокине-тическом типе кровотока в центральных артериях голени, при нормоволеми-ческом уровне объёмного кровотока с 1-го месяца обследования. Снижение показателей кровотока в раннем послеоперационном периоде обусловлено влиянием острой травмы. В неповрежденных голенях пациентов обеих групп сохраняется прежний уровень кровотока в ПББА и ЗББА, сопоставимый с группой контроля. То есть, изменений в артериальной системе здоровой конечности в процессе лечения по сравнению с группой контроля не возникало.
Формирование регенерата в зоне перелома при различных видах костного сращения протекает на фоне сосудистых изменений в нем и в сосудистой системе самой голени. Это проявляется образованием большого количества сосудов с низким периферическим сопротивлением в зоне повреждения в первые 2 месяца после операции, что увеличивает кровоток в ней, развиваются явления застойной гиперемии.
Агрегация эритроцитов и её роль в развитии послеоперационных осложнений при лечении диафизарных переломов костей голени
Таким образом, выполнение остеосинтеза в 1-е сутки после травмы позволит значительно снизить проявления эндогенной интоксикации, возникшие после перелома при дальнейшем лечении. Данный факт, по-видимому, может служить объяснением достоверно более низкого количества инфекционных осложнений в области послеоперационной раны в группе, где остеосинтез выполнялся в первые сутки после травмы по сравнению с другими сроками выполнения операции (см. табл. 53).
Следовательно, операционная травма (остеосинтез переломов) значимо влияет на изменения клеточного состава крови. Выполнение остеосинтеза в первые сутки после травмы позволяет уменьшить выраженность эндогенной интоксикации при последующем лечении. Остеосинтез, выполненный в от-сроченно порядке, приводит к увеличению индексов интоксикации в раннем послеоперационном периоде. Операционная травма и ответная реакции организма на неё в виде изменения клеточного состава крови, формирования синдрома эндогенной интоксикации несопоставимо малы по сравнению с аналогичными изменениями, формирующимися при повреждении структур сегмента при переломе.
Всем больным при наличии клиники нагноения послеоперационной раны выполнялся общий анализ крови с подсчетом изучаемых показателей, что позволило оценить влияние инфекционного воспаления на показатели эндогенной интоксикации. Выявлено, что ЛИИ и ГПИ в первом периоде при переломах длинных трубчатых костей достоверно превышают (р 0,01) аналогичные показатели в группе, где регистрировалось нагноение в области послеоперационной раны (рис. 33).
Таким образом, полученные результаты позволяют говорить о том, что синдром эндогенной интоксикации, формирующийся вследствие перелома, превышает по тяжести течения синдром эндогенной интоксикации, формирующийся в результате развития нагноения в области послеоперационной раны.
Примечание. Статистическая значимость различий: в исследуемой группе между ЛИИ при нагноении и на первых 3 сутках после травмы: – р 0,01, в исследуемой группе между ПТИ при нагноении и на первых 3 сутках после травмы: # – р 0,05
Полученные данные по выраженности синдрома эндогенной интоксикации на различных сроках после перелома, сопоставимы с частотой развития нагноения в послеоперационной ране при выполнении остеосинтеза на различных сроках от момента травмы. У оперированных на 2-е сутки после травмы число осложнений максимально на протяжении первой недели, начиная с третьих суток, их количество достоверно снижается (табл. 56). Это сопоставимо с изменениями индексов интоксикации. На 2-е сутки после травмы величина индексов интоксикации максимальна (ЛИИ, ГПИ, ПТИ), на третьи сутки достоверно уменьшается и соответствует значениям группы контроля (см. табл. 52).
Следовательно, при выборе времени выполнения остеосинтеза наиболее неблагоприятным являются 2-е сутки от момента травмы, что связано с максимально выраженными проявлениями синдрома эндогенной интоксика 187 ции, в дальнейшем до конца первой недели величина индексов и количество осложнений уменьшается. Исключение составляют пациенты, оперированные в первые часы (первые сутки) с момента травмы, несмотря на высокие показатели индексов у них, отмечается наименьшее количество осложнений за весь период наблюдения. Данный факт может быть связан с ранней эвакуацией гематомы и стабилизацией отломков, что значительно снижает показатели интоксикации в послеоперационном периоде.
В настоящее время в некоторых случаях при выполнении остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей имеются сложности в диагностике наличия инфекционного осложнения в послеоперационной ране. При анализе величины гематологических индексов у больных с переломами длинных трубчатых костей в группах становится понятным, что общеизвестные, нормальные значения ЛИИ, ГПИ, ПТИ не подходят для выявления инфекционного воспаления в области послеоперационной раны. Так, при развитии нагноения в послеоперационной ране ЛИИ (1,33 ± 0,198) и ГПИ (2,48 ± 0,249) сохраняют значения в пределах коридора нормальных величин для данных показателей, ПТИ (3,37 ± 0,292) превышает цифры коридора нормальных значений, но сопоставим по величине со значениями на всех сроках наблюдения (р 0,05) во 2 периоде у пациентов с переломами (см. рис. 33).
Таким образом, при наличии нагноения в послеоперационной ране у больных, которым выполнялся остеосинтез по поводу перелома длинных трубчатых костей, формула крови может изменяться незначительно. Следовательно, нормальные значения ЛИИ, ГПИ не исключают наличия гнойного осложнения в послеоперационной ране.
Гематологические индексы – показатели тяжести эндогенной интоксикации и ранней диагностики воспалительных осложнений у больных с переломами длинных трубчатых костей
Установлено, что осевая нагрузка и активные движения в голеностопном суставе поврежденной конечности в ранние сроки после операции позволяет уменьшить выраженность гемодинамических и структурных изменений, развивающихся в венозной системе поврежденной и здоровой конечности при оперативном лечении переломов костей голени, но не влияют на частоту развития тромбозов в них.
По мнению ряда авторов, клеточный состав крови, гематологические индексы позволяют объективно оценить выраженность эндогенной интоксикации, которая, негативно влияя на состояние систем организма, их адаптацию к стрессовым воздействиям, способствует возникновению послеоперационных осложнений. Клеточные и сывороточные факторы, составляющие неспецифическую защиту в первые сутки после травмы, вносят существенный вклад в ликвидацию последствий повреждения тканей при переломе и формировании адаптивного иммунного ответа (Никитенко В. И. с соавт., 2004; Хышиктуев Б. С. с соавт., 2008; Герасимов А. А. с соавт., 2010; Рожа К. Ш. с соавт., 2010).
Судя по величине гематологических индексов в первые 2-3 суток после травмы при переломах длинных трубчатых костей развивается синдром эндогенной интоксикации взаимосвязанный с частотой гнойно-воспалительных осложнений в области послеоперационной раны, что определяет его патогенетическую значимость в их развитии. Продолжительность и выраженность изменений гемотологических индексов зависит от индивидуальной способности организма к элиминации токсичных субстратов и определяет развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. У пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода он длится 2 суток. В группе, где в послеоперационном периоде развилось нагноение в области послеоперационной раны, синдром эндогенной интоксикации выявляется в течение 3 суток с момента травмы, это свидетельствует о снижении способности элиминировать продукты распада поврежденных тканей у данных па 230 циентов, что является одним из факторов развития осложнения в послеоперационном периоде.
Наши исследования по оценке величины гематологических индексов сопоставимы с данными К. А. Гураль с соавт. (2006), которые установили, что данные индексы при изолированной и сочетанной травме увеличиваются максимально к 3-м суткам и восстанавливаются до значений характерных для здоровых людей к 7-м суткам. Выявленная авторами значительная вариабельность этих показателей свидетельствует о том, что развитие реакций повреждения и защиты протекает у разных пациентов по разным траекториям и с разной скоростью.
Разработан «Способ прогнозирования инфекционного воспаления послеоперационной раны при остеосинтезе длинных трубчатых костей». Способ заключается в анализе клеточного состава крови, определяют ЛИИ Я. Я. Кальф-Калифа на 3 сутки после перелома при его значении 1,8 и более, при последующем выполнении остеосинтеза у этих пациентов прогнозируют развитие инфекционного воспаления в ране (пат. 2504774 РФ).
Прогнозированием развития нагонения в послеоперационном периоде при лечении переломов костей занимались (Островский В. К., 2005; Чывыча-лов А. М., 2005; Хишиктуев Б. С. с соавт., 2008; Бердюгин О. В. с соавт., 2009; Герасимов А. А. с соавт., 2010). В качестве критерие диагности использовались гематологичекие, биохимические, иммунологические показатели и различные их сочетания.
Развивающиеся изменения гематологических индексов свидетельствуют в пользу усиления клеточного и угнетения гуморального компонента специфического иммунного ответа у пациентов с переломами длинных трубчатых костей. Аналогичные изменения иммунной системы наблюдаются при оперативных вмешательствах на органах брюшной и грудной полости, при гнойно-воспалительных заболеваниях различных органов. Величина индексов интоксикации сопоставима с индексами у больных при воспалительных заболеваниях легких, брюшной полости и мягких тканей, где величина ЛИИ при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания составляла 2,6–3,5, аналогичный характер отмечается по ГПИ и ПТИ (Соломенников А. В. и др., 2003; Островский В. К. и др., 2005; Сухоруков В. П. и др., 2007).
Установлено, что остеосинтез, выполненный в первые сутки после травмы, позволяет уменьшить выраженность эндогенной интоксикации при последующем лечении. Остеосинтез, выполненный в отсроченном порядке, приводит к увеличению индексов интоксикации в раннем послеоперационном периоде. Операционная травма и ответная реакции организма на неё в виде изменения клеточного состава крови, формирование синдрома эндогенной интоксикации несопоставимо малы по сравнению с аналогичными изменениями, формирующимися при повреждении структур сегмента при переломе.
Анализ величины гематологических индексов при наличии нагноения в послеоперационной ране у больных показал, что формула крови у них изменяется незначительно. Следовательно, нормальные значения лейкоцитарного индекса интоксикации и гематологического показателя интоксикации не исключают наличия гнойного осложнения в послеоперационной ране.
Частота развития осложнений в послеоперационной ране при остео-синтезе закрытых диафизарных переломов костей голени имеет следующую структуру: 1-е сутки – 1,1%, 2-е сутки – 5,3%, 3–7-е сутки – 2,0–2,5%, 1-я неделя – 2%, 2-я неделя – 6,9%, 3-я неделя – 8,9%, 4-я неделя – 18%. Таким образом, наименьшее количество осложнений по сравнению с остальными сроками наблюдения возникает в группе пациентов, где остеосинтез выполнен в первые сутки с момента травмы. На вторые сутки после травмы число нагноений в области послеоперационной раны максимально на протяжении первой недели. Начиная с третьих суток до конца первой недели, количество осложнений уменьшается по сравнению со 2-ми сутками и сохраняет постоянную величину в пределах 2,0–2,5%, сопоставимую с 1-ми сутками. Выявлено достоверное увеличение количества послеоперационных осложнений в области ран на второй, третьей, четвертой неделе после травмы по сравнению с первой неделей. У пациентов, которым остеосинтез выполнен на второй, третьей неделе и четвертой неделе после травмы, количество нагноений ран в два, три раза превышает аналогичные показатели на первой неделе. То есть, если остеосинтез выполнен на 1-е сутки, на 1-й неделе, на 2-й неделе, на 3-й неделе и на 4-й неделе, то число осложнений прогрессирующе повышается, составляя 1,1; 2,0; 6,9; 8,9 и 18%. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований других авторов (Cruse P. J. et al., 1980; Gustilo R. B. et al., 1976). Они установили, что если предоперационный период составляет у больных хирургического отделения 1 день, 1 неделю и более 2 недель, то частота инфицирования послеоперационной раны составляет 1,2; 2,1 и 3,4%. Причиной роста осложнений авторы считали увеличение обсемененности кожных покровов пациентов внутрибольничной флорой.
Наибольшее количество осложнений в группе, где остеосинтез выполнялся на 2 сутки после операции, связано с выполнение их на фоне выраженных проявлений синдрома эндогенной интоксикации, величина индексов интоксикации максимальна.
