Введение к работе
Актуальность. Формированию деформаций шейного отдела позвоночника (ШОП) способствует множество причин: травматические повреждения, врожденная патология (нарушение слияния и сегментации тел позвонков), врожденная мышечная кривошея, неспецифический спондилит, ревматоидное поражение ШОП, в том числе при болезни Бехтерева, опухоли и опухолеподобные заболевания, а также хирургические вмешательства (ламинэктомия, удаление тел позвонков), приводящие к нестабильности и деформации за счет повреждения опорных комплексов позвоночника.
Анатомо-функциональные особенности ШОП существенно отличают его от других отделов позвоночника, что обуславливает тяжесть течения процесса, особенно при травмах, врождённой патологии, опухолях и соматических заболеваниях.
Социальная значимость вертеброгенных заболеваний нервной системы, обуславливается их достаточно большой распространенностью, которая в популяции варьирует от общего числа заболеваний позвоночника (патологические изменения в межпозвонковых дисках, определяемые с помощью МРТ, встречаются с одинаковой частотой как у здоровых субъектов, так и у пациентов с различной степенью выраженности патологических симптомов, за исключением грыж дисков). В бессимптомной группе, по данным МРТ, обнаруживают признаки дегенеративных изменений межпозвонковых дисков и позвонков в 39% [Greenberg J.O., Schnell R.G., 1991; А. В. Гладков и соавт., 2004].
Деформации ШОП являются пусковым механизмом в развитии неврологического дефицита и болевого синдрома. Неврологическая симптоматика при поражении ШОП приводит к тяжёлой инвалидизации [Н. Е. Полищук, Е. И. Слынько, Н. Н. Хотейт, 2004]. Нередко пациенты не могут сами себя обслуживать, что в значительной степени ухудшает качество жизни пациента.
Многообразие клинических форм искривлений и анатомо-функциональные особенности ШОП способствуют развитию различных вариантов деформаций, прогрессирующему течению и появлению неврологической симптоматики. А также объясняют отсутствие дифференцированной тактики применения различных методов функционального и оперативного лечения, обоснованных показаний к использованию большинства существующих и новых методик коррекции и фиксации ШОП, что диктует необходимость дальнейшего изучения этой проблемы [А. О. Гуща и соавт., 2006].
Спектр показаний для спинальной хирургии значительно расширился за последние несколько лет, и если вопрос о необходимости раннего хирургического лечения деформаций ШОП не вызывает сомнений, то выбор методики реконструкции шейного отдела позвоночника не является однозначным. Вопрос об оптимальном методе хирургического лечения открыт и требует дальнейшего изучения, с учётом топического поражения: краниовертебральная область или нижнешейный отдел.
Основными показаниями к оперативному вмешательству являются компрессия невральных структур, стеноз позвоночного канала, выраженная деформация ШОП. Главными задачами, которые должны быть решены во время оперативного вмешательства, являются декомпрессия, фиксация и спондилодез. Только при выполнении этих условий можно рассчитывать на достижение удовлетворительного функционального результата, максимально полной реабилитации больных с улучшением качества жизни пациентов [А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, 2005].
Несмотря на большое многообразие методик оперативного лечения деформаций позвоночника из вентральных, дорсальных боковых доступов; с применением и без применения металлоконструкций, в литературе нет научно-обоснованной дифференциальной программы для их применения в каждом конкретном случае.
Всё сказанное определило актуальность выбранной темы и стало основанием для выполнения диссертационного исследования.
Цель исследования. Предупреждение развития деформаций шейного отдела и улучшение результатов хирургического лечения у больных с деформациями шейного отдела позвоночника с использованием гало-аппарата и современных имплантатов.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-рентгенологические проявления основных заболеваний, приводящих к развитию деформаций шейного отдела позвоночника.
-
Определить показания к оперативному лечению ШОП на основании дифференцированного подхода при различных формах деформаций.
-
Разработать и обосновать принципы хирургической коррекции при деформациях ШОП.
-
Проанализировать результаты, эффективность, ошибки и осложнения хирургической коррекции деформаций шейного отдела позвоночника.
Научная новизна. На клиническом материале, основанном на опыте оперативного лечения 91 пациента, имевших деформации ШОП, определены показания и разработан алгоритм применения оперативных вмешательств в сочетании с различным инструментарием для коррекции и стабилизации деформаций ШОП.
Разработана методика предоперационной подготовки пациентов с использованием гало-брахиальной тракции с целью увеличения мобильности и предоперационной коррекции деформаций ШОП.
Предоперационное планирование позволило установить необходимые уровни фиксации для предотвращения прогрессии деформации и выполнения протяженности спондилодеза.
При анализе применения корригирующих операций на шейном отделе позвоночника доказана обоснованность применения сегментарного инструментария с использованием трансартикулярных винтов, для более жесткой фиксации ШОП и костной пластики для профилактики псевдоартроза.
Практическая значимость. Разработанные принципы одноэтапной и двухэтапной хирургической коррекции позволили повысить мобильность деформаций шейного отдела, снизили риск неврологических осложнений, улучшили фронтальный и сагиттальный баланс. Алгоритм применения оперативных вмешательств и методы оперативной коррекции рекомендованы к применению в специализированных вертебрологических и нейрохирургических отделениях научно-исследовательских институтов и в многопрофильных больницах в практическом здравоохранении.
Положения, выносимые на защиту:
Тактика хирургического лечения зависит от результатов диагностического исследования и мобильности деформации. При мобильных деформациях используется одноэтапная хирургическая коррекция. При ригидных деформациях применяются двухэтапные и многоэтапные оперативные вмешательства: вентральный релиз, передняя стабилизация, дорсальная коррекция и стабилизация.
Применение гало-аппарата в хирургическом лечении деформаций ШОП является высокоэффективным методом коррекции с восстановлением нормальных анатомических соотношений туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
При применении корригирующих операций на шейном отделе позвоночника необходимо отдавать предпочтение сегментарному инструментарию с использованием трансартикулярных винтов. Такая тактика позволяет жестко фиксировать шейный отдел, корригировать сагиттальный и фронтальный баланс. Металлофиксация должна обязательно быть дополнена костной пластикой для профилактики псевдоартроза.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на девятом Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва 2010 г., и на ХI Московской ассамблее «Здоровье столицы», Москва 2012 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ, 3 статьи в журналах, утвержденных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Внедрение в практику. Результаты исследования представленные в работе внедрены в практическую деятельность 7 хирургического отделения «ГБУЗ ДГБ №19 им. Т. С. Зацепина ДЗМ» г. Москва.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 200 источников, из 72 отечественных и 128 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 47 рисунками и 12 таблицами. Диссертация выполнена в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии (заведующий отделением доктор медицинских наук, профессор А.И. Снетков) и в отделении патологии позвоночника (заведующий отделением доктор медицинских наук С.В. Колесов) ФГБУ «ЦИТО им. Н. Н. Приорова» Минздрава России.
![Возрастные рентгенологические особенности поясничного отдела позвоночника у больных ахондроплазией до и после удлинения нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4328/181747.png "Возрастные рентгенологические особенности поясничного отдела позвоночника у больных ахондроплазией до и после удлинения нижних конечностей [Электронный ресурс] Новикова Ольга Степановна")