Введение к работе
Актуальность исследования. В структуре современной статистики повреждений опорно-двигательного аппарата человека доля переломов костей таза у больных с политравмой составляет от 20 % до 52 % (Черкес-Заде Д.И., 1977; Стэльмах К.К., 2005; Tile M., 1995).
Показатели летальности у пострадавших с тяжелыми сочетанными и множественными травмами таза остаются стабильно высокими (от 35 % до 70 %), несмотря на очевидный прогресс, произошедший в комплексном лечении травматической болезни в последние 25 лет (Черкес-Заде Д.И. с соавт., 1990; Лазарев А.Ф., 1992; Шаповалов В.М. с соавт., 2000; Стэльмах К.К., 2005).
Немедленная интенсивная инфузионная терапия одновременно с проведением реанимационных мероприятий должна начинаться уже в приемном отделении и продолжаться в реанимационном отделении или в операционной, где параллельно с консервативным или оперативным лечением выполняется необходимое обследование (Wolinsky P.R., 1997; Yasumura K., et al., 2005). При этом очень важно всегда иметь в виду возможность малотравматичной диагностики и ранней стабилизации повреждения таза (Шкода А.С., с соавт., 2010; Zoltite N., 1993).
Окончательная репозиция фрагментов таза может быть выполнена как только стабилизируется гемодинамика и нормализуются коагулографические показатели, т.е. в отсроченном порядке (Цит. по Дятлову М.М., 2001). Подобная тактика отражает современный поэтапный индивидуальный подход к лечению пациентов с тяжелой скелетной травмой.
Несмотря на совершенствование применяемых методов лечения, частота неудовлетворительных результатов при тяжелых повреждениях таза даже в специализированных травматологических отделениях составляет от 20 до 38,5% и не имеет тенденции к снижению (Шлыков И.Л., 2004; Henderson R.C., 1989).
Одной из причин этого является увеличение сроков подготовки к окончательному остеосинтезу более 3 недель, когда сформировавшаяся соединительная ткань препятствует адекватной репозиции костных фрагментов (Шлыков И.Л., 2004).
Таким образом, сроки и качество выполнения окончательной репозиции и стабилизации таза находятся в прямой зависимости от эффективности противошокового лечения пострадавших в первый период травматической болезни, что делает актуальным поиск новых средств лечения критических состояний в хирургии повреждений.
Вместе с тем, каждое критическое состояние в хирургической практике, а значит, и тяжелая скелетная травма может рассматриваться с позиций окислительного стресса, при лечении которого необходимо применять антиоксидантные препараты, позволяющие уменьшить негативные последствия травматического шока (Оболенский С.В., 2002).
Наиболее выраженным как антиоксидантным, так и антигипоксантным действием, по данным М.В. Лукк, И.В. Зарубиной, П.Д. Шабанова (2009) обладают производные янтарной кислоты. Представителем этой группы препаратов является реамберин (Оболенский С.В., 2002). Янтарная кислота, входящая в состав реамберина, увеличивает потребление кислорода тканями и улучшает тканевое дыхание за счёт усиления транспорта электронов в митохондриях, воссоздания протонного градиента на их мембранах и смещения кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, т.е. усиливает отдачу кислорода тканям (Розенфельд А.Д. 1983).
Поскольку действие антиоксидантов при тяжелой скелетной травме патогенетически обосновано, можно предположить, что при комплексном лечении пациентов с повреждениями таза применение реамберина позволит сократить сроки предоперационной подготовки, стационарного лечения и реабилитации, снизить число общих и локальных осложнений.
Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с сочетанными и множественными дезинтегрирующими переломами тазового кольца путем применения в комплексной терапии реамберина и остеосинтеза аппаратами внешней фиксации.
Задачи исследования:
-
Изучить динамику показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы в плазме крови у больных с сочетанными и множественными дезинтегрирующими переломами таза после проведения стандартного комплексного противошокового лечения и при применении в комплексном противошоковом лечении реамберина.
-
Проанализировать динамику клинико-лабораторных показателей у пациентов с сочетанными и множественными дезинтегрирующими переломами таза на фоне проводимого комплексного противошокового лечения с применением реамберина и без его использования.
-
Провести сравнительную оценку динамики показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы и клинико-лабораторных данных у больных с сочетанными и множественными дезинтегрирующими повреждениями таза в первые 10 суток после травмы.
-
Разработать и применить в клинических условиях малоинвазивный способ чрескостного остеосинтеза нестабильных переломов таза, позволяющий в ранние сроки после травмы эффективно репонировать и стабилизировать отломки тазового кольца, а также алгоритм остеосинтеза нестабильных повреждений таза, отражающий дифференцированный тактический подход к остеосинтезу нестабильных повреждений таза.
-
Оценить эффективность предложенного комплексного лечения пострадавших с сочетанными и множественными дезинтегрирующими травмами тазового кольца по динамике изменения числа общих осложнений и сроков предоперационной подготовки, по анатомическим и функциональным результатам, продолжительности послеоперационного лечения и реабилитации.
Научная новизна. На основании комплексного биохимического и клинического исследования с использованием методик биохимического исследования, статистической обработки информации изучена динамика изменений клинико-лабораторных показателей, продуктов ПОЛ и показателей АОС, числа общих осложнений и сроков лечения у больных с сочетанными дезинтегрирующими повреждениями тазового кольца.
Доказано, что включение реамберина в комплексную терапию больных с сочетанными дезинтегрирующими повреждениями таза сопровождается антиоксидантным эффектом, проявляющимся достоверным снижением содержания продуктов ПОЛ (диеновых конъюгатов (ДК), гидроперекисей липидов и малонового диальдегида) в плазме крови и достоверным возрастанием содержания антиоксидантов (церулоплазмин, витамин Е) к окончанию лечения.
Динамика изменения содержания продукта ПОЛ малонового диальдегида плазмы крови больных с сочетанными и множественными дезинтегрирующими повреждениями тазового кольца на фоне комплексного лечения с применением реамберина имеет сильную прямую корреляционную зависимость с динамикой изменения клинико-лабораторных данных и может служить критерием стабилизации общего состояния пациента.
Предложенный способ чрескостного остеосинтеза нестабильных повреждений таза и устройство для репозиции и стабилизации заднего отдела таза при переломах крестца и разрывах крестцово-подвздошного сочленения позволяют в течение 8-10 суток после травмы эффективно и малотравматично репонировать и стабилизировать отломки тазового кольца.
Разработанный «Алгоритм остеосинтеза нестабильных повреждений таза (Тип С по АО/ASIF)», отражает дифференцированный тактический подход к репозиции и стабилизации нестабильных повреждений таза и позволяет индивидуализировать процесс предоперационного планирования.
Использование комплексного лечения пациентов с тяжелыми сочетанными и множественными повреждениями сокращает сроки предоперационной подготовки, послеоперационного лечения и реабилитации, способствует снижению количества общих осложнений, улучшению анатомических и функциональных результатов лечения.
Практическая значимость. Проведенное биохимическое и клиническое исследование позволило изучить закономерности изменения показателей ПОЛ и АОС у больных с сочетанными повреждениями таза.
Исследована динамика изменений клинико-лабораторных показателей, показателей ПОЛ и АОС при использовании реамберина в комплексном лечении больных с сочетанной дезинтегрирующей травмой таза.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ чрескостного остеосинтеза нестабильных повреждений таза и устройство для репозиции и стабилизации заднего отдела таза при переломах крестца и разрывах крестцово-подвздошного сочленения, которые позволяют в течение 8-10 суток после травмы эффективно и малотравматично репонировать и стабилизировать отломки тазового кольца.
Доказана клиническая эффективность комплексной терапии с использованием реамберина у больных с сочетанными дезинтегрирующими повреждениями тазового кольца на основании уменьшения числа общих осложнений, сроков предоперационной подготовки, послеоперационного лечения и реабилитации.
Разработан и применен в клинических условиях «Алгоритм остеосинтеза нестабильных повреждений таза (Тип С по АО/ASIF)», отражающий дифференцированный тактический подход к репозиции и стабилизации нестабильных повреждений таза.
Полученные при исследовании выводы использованы при обучении студентов медицинской академии и курсантов ФПК.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Включение реамберина в комплексную терапию больных с сочетанными и множественными дезинтегрирующими повреждениями таза сопровождается антиоксидантным эффектом, проявляющимся достоверным снижением содержания продуктов ПОЛ (диеновых конъюгатов, гидроперекисей липидов и малонового диальдегида) в плазме крови и достоверным возрастанием содержания антиоксидантов (церулоплазмина, витамина Е) к окончанию лечения, что не характерно для традиционного лечения.
-
Динамика изменения содержания продукта ПОЛ малонового диальдегида плазмы крови больных с сочетанными и множественными дезинтегрирующими повреждениями тазового кольца, на фоне комплексного лечения с применением реамберина, имеет сильную прямую корреляционную зависимость с динамикой изменения клинико-лабораторных данных и может служить критерием стабилизации общего состояния пациента.
-
Использование предложенного комплексного лечения больных с сочетанными и множественными дезинтегрирующими переломами таза способствует снижению количества общих осложнений, уменьшению сроков предоперационной подготовки, послеоперационного лечения и реабилитации, улучшению анатомических и функциональных результатов.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VI российско-китайском фармацевтическом форуме «Современные лекарственные субстанции и биологически-активные добавки, выделенные из флоры и фауны Азиатского региона в профилактике и лечении заболеваний человека» (Благовещенск, 2009); всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы адаптивной физической культуры, адаптивного спорта и физической реабилитации» (Краснодар, 2009); научно-практической конференции «Организационные аспекты физической культуры и спорта на Дальнем Востоке» (Благовещенск, 2010); III Архангельской международной медицинской научной конференции молодых учёных и студентов (Архангельск, 2010); V международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы физической культуры и спорта» (Уссурийск, 2010), ХI региональной научно-практической конференции «Молодежь ХХI века» (Благовещенск, 2010); the 2-nd China, Japan and Korea International Conference for TCM and the 7-th Sino-Russia Biomedical Forum (Harbin, China, 2010); the 8-th Russia-China Pharmaceutical Forum «Modern problems of nanopharmacology» (Blagoveshensk, 2011); XII региональной научно-практической конференции с межрегиональным и международным участием «Молодежь XXI века – шаг в будущее», посвященной 50-летию полета в космос Ю.А. Гагарина (Благовещенск, 2011); международной российско-китайской конференции «Травматология и ортопедия III тысячелетия» (Манчжурия (КНР), 2011); на заседаниях научно-практического общества травматологов-ортопедов Амурской области (Благовещенск, 2010, 2011); совместной научно-практической конференции хирургов и травматологов Амурской области «Актуальные вопросы лечения больных с сочетанной и множественной травмой» (Благовещенск, 2011).
Публикация результатов. По теме исследования опубликованы: 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских диссертаций и 8 работ в центральной и местной печати.
Получены приоритетные справки на 2 изобретения:
способ чрескостного остеосинтеза нестабильного повреждения таза (приоритетная справка №2011100924 от 12.01.2011);
устройство для репозиции и стабилизации заднего отдела таза при переломах крестца и разрывах крестцово-подвздошного сочленения (приоритетная справка №2011100922 от 12.01.2011).
Получено рационализаторское предложение на «Алгоритм остеосинтеза нестабильных повреждений таза (Тип С по АО/ASIF) №1837 от 02.03.2012.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в работу отделения травматологии и ортопедии Амурской областной клинической больницы, травматологических отделений объединенной клинической муниципальной больницы г. Благовещенска, Амурской областной детской клинической больницы, муниципальных городских и районных больниц Амурской области.
Результаты исследования используются в учебном и научном процессе кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом стоматологии, кафедры хирургии ФПК Амурской государственной медицинской академии.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста. Список цитируемой литературы содержит 282 источника, в том числе 112 источников зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 17 рисунками.
