Введение к работе
. Актуальность исследования.
Метод тотального эндопротезирования тазобедренного сустава широко используется в современной ортопедии для лечения тяжелых поражений тазобедренного сустава. Клинический результат операции зависит от надежности крепления компонентов эндопротеза к кости, возможности которого существенно ограничены при анатомической или структурной недостаточности вертлужной впадины и снижении механической прочности кости. Основной причиной неудач тотального эндопротезирования в этих ситуациях является расшатывание тазового компонента эндопротеза (Bellabarba С. и др., 2001; Шерепо Н.К., Шерепо К.М., 2007; Николенко В.К. и др., 2009; Волошин В.П., 2009).
Тяжелые дефекты вертлужной впадины по мнению некоторых современных авторов являются противопоказанием к применению метода тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (Москалев В.П., Корнилов Н.В., Шапиро К.И., и др. 2001).
Частичная утрата анатомических структур вертлужной впадины, которая характерна для большой группы врожденных и приобретенных патологических состояний тазобедренного сустава, препятствует установке вертлужного компонента в оптимальной пространственной ориентации с полноценным костным охватом (Hendrich С, и др. 2007; Кавалерский Г.М., и др. 2008).
Изменение прочности и однородности кости в различных отделах вертлужной впадины также вносит определенные коррективы в методику стандартного эндопротезирования тазобедренного сустава (Родионова С.С, и др. 2007).
Проблемы имплантации вертлужного компонента при анатомической и структурной недостаточности вертлужной впадины привели к появлению нестандартных методик, которые характеризуются большим разнообразием и определенной противоречивостью. Так, атипичная установка вертлужного компонента позволяет максимально использовать массив тазовой кости, но в
ряде случаев, сохраняет неблагоприятную биомеханику искусственного сочленения. Напротив, анатомическая установка вертлужного компонента способствует благоприятному изменению биомеханики сустава, но требует хирургической реконструкции вертлужной впадины.
Важными элементами операции являются восполнение костного дефекта биологическими и небиологическими материалами, а также использование укрепляющих металлических конструкций, которые имеют свои особенности в зависимости от локализации и величины дефекта, механической прочности и трофики костного ложа.
В доступных нам литературных источниках анатомическая недостаточность вертлужной впадины при тотальном эндопротезировании рассматривается применительно только к одной локализации дефекта или только к одной нозологической форме поражения без учета биомеханических особенностей тазобедренного сустава и биологического состояния его тканей. По нашему мнению такой подход препятствует цельному решению проблемы и снижает возможности хирургического лечения.
Цель исследования:
Улучшение результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при анатомической и структурной недостаточности вертлужной впадины.
Задачи исследования:
1) Разработать систему рентгенологической и интраоперационной
диагностики костных дефектов вертлужной впадины.
2) Изучить клинические и рентгенологические результаты тотального
эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях дефицита костных
структур вертлужной впадины.
3) Выявить причины осложнений тотального эндопротезирования
тазобедренного сустава при анатомической недостаточности вертлужной
впадины.
4) Провести анализ выживаемости вертлужного компонента эндопротеза
тазобедренного сустава, имплантированного в условиях дефицита костных
структур вертлужнои впадины.
5) Разработать рекомендации по усовершенствованию технологии
установки вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава в
условиях дефицита костных структур вертлужнои впадины.
Научная новизна.
Разработана система диагностики дефектов вертлужнои впадины, основанная на комплексной трактовке данных дооперационного рентгенологического исследования тазобедренного сустава и интраоперационной оценке анатомии вертлужнои впадины. Разработан комплексный подход к применению хирургических методик установки вертлужных компонентов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава, для различных вариантов анатомической недостаточности вертлужнои впадины. На основании изучения отдаленных результатов тотального эндопротезирования определена область применения свободных костных трансплантатов для замещения дефектов вертлужнои впадины, а также разработан способ хирургической лечения дефектов вертлужнои впадины при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Практическая значимость работы.
В работе представлена единая система рентгенологической и интраоперационной диагностики костных дефектов вертлужнои впадины, позволяющая оптимизировать предоперационное планирование и сократить время операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях дефицита костных структур вертлужнои впадины. Представленный в работе комплексный подход к применению хирургических методик установки вертлужных компонентов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава в условиях дефицита костных структур вертлужнои впадины позволяет получить положительные результаты эндопротезирования у 89% больных при среднем сроке эксплуатации эндопротеза более 7 лет. Определен подход к применению методик замещения дефекта вертлужнои
впадины костными трансплантатами, а также такие клинические ситуации, когда применение данных методик малоэффективно.
Внедрение результатов исследований.
Полученные результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу отделения ортопедии взрослых ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Материалы диссертационного исследования используются в учебном курсе кафедры травматологии и ортопедии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф Владимирского.
Положения, выносимые на защиту:
1. Анатомическая недостаточность вертлужной впадины не является
противопоказанием к тотальному эндопротезированию тазобедренного
сустава. Установка вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного
сустава в область анатомической вертлужной впадины, обеспечивает
наиболее благоприятные условия эксплуатации эндопротеза тазобедренного
сустава.
2. Применение структурного костного трансплантата для реконструкции
анатомической вертлужной впадины оправдано только при хороших
регенераторных возможностях воспринимающей трансплантат кости и
хорошем качестве материала для костной пластики.
Апробация диссертации Материал и основные положения диссертации доложены и обсуждены:
на седьмом Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2002 г.);
на восьмом Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003 г.);
на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной памяти К.М. Сиваша (Москва 2005 г.);
на третьем Всероссийском симпозиуме с международным участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии» (Москва, 2007 г.);
- на совместной конференции сотрудников отделений I и II ортопедии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и сотрудников кафедры травматологии и ортопедии ФУВ ГУ МОНИКИ 1 октября 2009 года.
Публикации По теме диссертации опубликовано 14 научных работ. Объем и структура работы Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 47 рисунками. Список литературы включает 244 работы, из которых 67 -отечественных, 177 -зарубежных.
