Введение к работе
Актуальность. Замещение пораженных суставов искусственными отностится к наиболее распространенным операциям современной ортопедии. Чаще других производится тотальное эндопротези-рование тазобедренного сустава /ТЭТС/ - самый эффективный на сегодня метод восстановления его утраченной подвижности и опо-роспособности.
Основоположником ТЭТС в нашей стране, занимавшей передовые позиции при наступлении этой новой эпохи артроплавстики, стал К.М.Сиваш. Разработанные им оригинальная цельнометаллическая неразборная конструкция, названная в окончательном варианте "титано-кобальтовый тазо-бедренный сустав системы Сиваша", и способ ее имплантации не просто вошли в хирургический арсенал ортопедов, а широко распространились в практическом здравоохранении.
Анализ признанного и за ребежем эндопротезирования "по Сивашу", представленный в диссертациях автора и других исследователей /К.М.Сиваш, 1964; Э.М.Гамидов, 1971; К.К.Нигматуллин, 1973; В.И.Нуждин, 1973; Б.С.Розенштейн, 1974; В.Н.Гурьев, 1977; Д.И.Черкес-Заде, 1978/, а также в многочисленных публикациях, позволил, наряду с общей положительной оценкой, определить и его недостатки. Выявилось, что наиболее частые осложнения обусловлены временным отсечением большого вертела и обширной резекцией проксимального отдела бедренной кости. Именно с ними связаны снижение опороспособности и укорочение конечности, отмечаемые даже при благоприятных исходах, но выраженные особенно явно при вынужденном удалении эндопротеза. В таких случаях перед ортопедами встает черезвычайно сложная задача восстановления опороспособного сочленения /М.В.Волков и Н.АЛюбо-шиц, 1979/. В последнее время установлено, что отдаленные сроки наблюдений наиболее частым осложнением, ухудшающим исходы, является асептическая нестабильность эндопротеза /К.М.Шерепо, 1990/.
Базируясь на применении первого отечественного тотального эндопротеза учеными Москвы, Ленинграда, Саратова, Харькова и некоторых других городов, а также за рубежом, вносились предло-
жения, позволившие развить учение о ТЭТС, заложен] К.М.Сивашом в 50-х годах /М.И.Кулиш с соавт., 1983/. Боль всего они были нацелены на усовершенствование конструкции п теза и разработку оперативного вмешательства, чтобы избеж обширной резекции бедренной кости /М.В.Волков и Н.АЛюбош 1979/. Тем не менее, ни одна из вновь появившихся в нашей стр конструкций /И.А.Мовшович, 1971; А.В.Каплан, с соавт., IS Я.И.Шершер, 1975; А.А.Корж, с соавт.,1980; А.С.Имамалиев с авт., 1981; С.В.Вирабов, 1981,1984/ не получили промышленк производства, а ТЭТС вынужденно применяется в основном кг прежде, по К.М.Сивашу. Среди оперируемых больных болыпинс тех, у кого "нет необходимости в резекции межвертельной обла бедра", отчего результаты получаются ниже желаемых /Я.И.Ц шер,1977/. Такие исходы, наряду с осложнениями, которые в 38,1% наблюдений приводят к неудаче /Н.И.Кулиш, 15 В.В.Черкашин, 19882; Б.С.Розенштейн с соавт.,1986; В.В.Агад нян, 1982,1987/, сдерживают ортопедов от более широкого исш зования способа /А.А.Корж с соавт., 1985/. О чем можно судить і сравнительному сокращению ТЭТС за первые и последние 15 его осуществления, и по суммарному числу операций, вьшолі ных в целом по стране, уступающему опыту отдельных клиини рубежом. О том же свидетельствует начавшееся применение і странных эндопротезов /О.Ш.Буачидзе, 1984; В.К.Ка берз,1985/.
Относительно ТЭТС за рубежом, осуществляемого до недав времени преимущественно с костным цементом и разъемными таллополимерными или металическими конструкциями с изо тыми ножками типа A.Moore или F.Thompson стало известно, если ранние результаты его вполне удовлетворительны, то до временные требуют улучшения /E.W.Morscher, 1983/. Оказаг что при креплении цементом практически всегда спустя неско. лет, происходит ослабление или "децементация" протеза /А.Во А.Дениски, 1982; W.Laak, 1985/. Нередко наблюдаются вьн искусственной головки /J.Charnley, 1972; G.E.Levinnel et., 1 J.F.Williams et al., 1982/.
Таким образом,хотя ТЭТС прочно вошло в практику, леч этим методом остается незавершенным комплексом проблем, решения которых необходима целая программа научных исслел ний. В частности, они должны быть продолжены, как отметили М.В.Волков и Н. АЛюбошиц /1979/, в направлении создания н< моделей протезов, усовершенствования оперативного вмешат ства и послеоперационного ведения больных. К.М.Сивг К.М.Шерепо выделили /1978/ среди возникших проблем, тре щих решения, совершенствование показаний и дифференцирс ный подход к возможности ТЭТС не только ПО НОЗОЛОГИЧЄСКОї
делению, но и по индивидуальному течению болезни. По мнению А. А.Коржа с соавт./1985/, особое внимание требуется повышению прочности фиксации тазового и бедренного компонентов протеза, а ТЭТС при широком костномозговом канале бедра считается невозможным без костного цемента.
Если признать ближе других к клинике конструкцию Я.И.Шер-шера, поскольку это второй отечественный эндопротез, получивший разрешение на промышленное производство и широкое внедрение в практику уже в 1975 году, то перепротезирование ею тазобедренного сочленения после удаления конструкции К.М.Сиваша не представляется возможным /Я.И.Шершер, 1977/. Не смотря на преимущества, способ имплантации этого протеза устраняет не все недостатки, свойственные способу К.М.Сиваша /А.В.Каплан с соавт., 1974, 1977/..Он также связан с временным отсечением большого вертела и с резекцией шейки бедра. Крометого, сохранение межвертельной области обуславливает положение бедренной части протеза соответственно антеторсии бедра, препятствующее при ее черезмерности закреплению металлического гнезда в вертлужной впадине.
Намеренно выделив в литературе ряд хирургических и технических предложений, касающихся прежде всего тотального /Г.Шап-шал, 1971; Л.А.Рассин, 1974; Б.С.Розенштейн, 1974; A.Apiol et al 1975; J.Hellinger u.a.,1975; Б. Радулович с соавт., 1975; Я.И.Шершер, 1975; И.С.Вассерштейн с соавт., 1976; Д.Ф.ВильямсД.Роуф, 1978; И.П.Соболев, 1978; К.Д.Ангерхофер, 1979; Н.И.Кулиш, с соавт., 1980; В.Д.Тощев 19080; К.М.Шерепо, 1981; M.Freeman, 1986; А.Н.Горячев, 1987/, а также однополюсного/ E.M.D'Aubigne et al, 1954; А.П.Верещагин, 1978; К.Кожухаров,11984/эндопроте-зирования, предпологаем, что в отличие от периода становления метода ТЭТС, при его развитии перспектива научных исследований связана с направлением, которое можно назвать сохранно-корригирующим. В русле этого напрвлення находится решение и тех проблем, что отмечены в публикациях, но непосредственно к нему относится решение еще не упоминаемых проблем сохранения, а при необходимоссти и коррекции анотомических образований тазобедренного сустава: большого вертела, шейки бедренной кости, вертлужной впадины, мышечного окружения и капсулы. В связи с ними становится актуальным создание специального хирургического инструментария для обеспечения современной технологии оперативного вмешательства, точности и прочности имплантации эндопро-тезов. С появлением возможности сравнения исходов ТЭТС, осуществляемого разными способами и конструкциями, обостряется проблема единой более полной оценки результатов лечения, поскольку при этом еще не уделялось должного внимания аспектам теорети-
ческой биомеханики, подвижности протезированных суставої ходьбе больных в условиях, приближенных к естественным.
В поисках решений всей многосложной программы, связанной ТЭТС, в мировом масштабе доминирует разработка эндопротезс /Н.И.Беспала с соавт., 1983; Н.В.Мартынова с соавт., 198; З.Ф.Александрова с соавт., 1987/. Тем не менее, при планировани диссертации сочтено цеоесообразным в нашей стране сконцентрр роваться на решении проблемы стабилизации искусственных сусл вов путем не столько, создания новых эндопротезов, сколько моди фикации известных, но главным образом - путем разработки спосс оов эндопротезирования конструкциями, проверенными на практи ке и допущенными к промышленному производству, в частное К.М.Сиваша и Я.И.Шершера.
Исходная концепция исследования может быть выражена следу ющими утверждениями:
эндоартопластика не может обеспечить длительного истойког результата оттого, что человеческий организм всегда стремится вы толкнуть, или же замуровать инородное тело, даже совместимое тканями, если оно не плотно пригнано /Г.Кайзер, 1965/;
позднее расшатывание элементов эндопротеза может явитьс следствием первичного нестабильного или недостаточного их за крепления /В.Н.Гурьев, 1987/;
прочность первичного крепления металлического сустава в кос ти есть залог успешного эндопротезирования и исключения в даль нейшем нестабильности /С.В;Вирабов, 1987/.
Цель исследования - дальнейшее развитие ТЭТС преимущест венно путем разработки оперативных способов, увеличивающи: возможность применения с учетом нозологических и индивидуаль ных особенностей патологии и стабильность крепления известны: металлоконструкций, для улучшения результатов лечения боль ных данным методом.
Чтобы достичь ее были поставлены следующие задачи:
-
Исходя из аналитического обзора данных литературы о ста новлении, развитии и применении ТЭТС дать схему современной подхода к определению показаний для персоонального его осущест вления;
-
Предложить способы ТЭТС, направленные на: а) предупреж дение осложнений, связанных с временным отсечением большой вертела; б) максимальное сохранение проксимального отдела бед ренной кости; в) коррекцию грубых патологических изменений суставных компонентов /костных образований и мышечного окружения/; д) дополнительное крепление тазовой и бедренной частеі протезов;
-
Модифицировать протезы К.М.Сиваша и Я.И.Шершера с учетом и бесцементной имплантации при необычно широкой бедренной кости;
-
Разработать специальный хирургический инструментарий для технологического осуществления сохранно-корригирующего ТЭТС;
-
Провести клинические испытания разработанных способов эндопротезирования и инструментария с применением металлоконструкций К.М.Сиваша, Я.И.Шершера и их модификаций, внося рациональные уточнения в пред - и послеоперационное ведение больных;
-
Предложить специальные устройства и способы для клинико-биохимичес
7.Сравнительно оценить состояние тазобедренных суставов у больных до и после ТЭТС разными эндопротезами и способами в свете теоретической биомеханики и используя единый комплекс клиноко-оиомеханических и рентгенологических исследований;
8. Обосновать сохранно-корригирующее направление в ТЭТС. Научная новизна. Впервые определено, сформулировано и обосновано сохранно-корригирующее направление ТЭТС с внутридиа-физарным и вертлужным креплением бедренного и тазового имп-лантатов без костного цемента. Разработаны на уровне мировой новизны примененные в клинике: способы эндопротезирования металлоконструкциями К.М.Сиваша и Я.И.Шершера без временного отсечения большого вертела, с сохранением и коррекцией расположения промаксимального отдела и мышечного окружения бедреной кости, с дополнительным креплением металического гнезда в верт-лужной впадине имплантацией "снизу-вверх" и костными штифтами, а бедренной части - полным погружением в кость й фиксацией шпонкой через неотделяемый большой вертел, с восполнением дефектов вертлужной впадины и бедра костными трансплантатами / а.с. NN 888954. 1066569,1066570,125552,1228840/; модификации эндопротезов /а.с. NN 11754 69 и 1449122/; новый хирургический инструментарий / а.с. NN 971299, 1012897, 1273081, 1454415/; стройства для клинико-биомеханических исследований /а.с. NN 20803, 1183070/. Получены однозначные сведения о функциональном состоянии нижних конечностей у больных до и после ТЭТС, выполненного разными конструкциями, имплантированными разными и одинаковыми способами. Полно и наглядно представлены особенности подвижности эндопротезированных сочленений, изучена ходьба пациентов в условиях, приближенных к естественным.
Установлено, что сохранно-корригирующиее ТЭТС расширя возможности и показания для применения метода, обеспечивая оп рированным больным: а)эффект прочного первичного механич ского крепления эндопротезов, в том числе, при широком костн мозговом канале бедра, аналогичный по клинической значимое костному цементированию и позволяющий ведение их без иммоб лизации кокситнои повязкой, с активным двигательным режимом сокращением послеоперационного пребывания в стационаре; улучшение отдаленных результатов лечения задействованием всі контактно-опорной поверхности эндопротезов максимальным п гружением их в бедренную кость, а также сохранением и корре цией мест прикрепления мышечного окружения; в) приравнивай] исхода при вынужденном удалении эндопротезов к положительн му результату резекционной артропластики на субкапитальнс уровне или у основания шейки бедра; г) доступность повторно протезирования при удалении неинфицированных металлоконс рукций, сочетающегося при необходимости с восполнением дефе тов бедренной кости и вертлужной впадины.
Практическая ценность исследования заключается в предлож ниях: современной осознанно необходимой для всех специалист тактиики индивидуального подхода к осуществлению ТЭТС разні ми способами и конструкциями, в отличие от прежнего - "по ста дарту", одним и тем же способом и протезом; методической схеї* определения показаний для персонального применения метода і современном уровне, исходя не только из нозлогических и индив дуальных особенностей артропатологии, самого больного, но и сое ветствующих им характеристик как конструкции, так и спосо имплантации имеющихся эндопротезов; разных способов эндопр тезирования известными металлоконструкциями и модификаци последних, что неоднократно умножило хирургическую оснаще ность для индивидуального осуществления ТЭТС, включая и п вторное; специального инструментария и технологии осуществл ния хирургического вмешательства для точной и прочной импла тации металлоконструкций при сохранно-корригирующем ТЭТ уточнений пред - и послеоперационного ведения больных В СВЯЗІ прочным первичным механическим креплением эндопротезов; по ного исключения осложнений, связанных с временным ОТСЄЧЄНИІ большого вертела; изученной динамики инвалидности больных д< после ТЭТС;, возможных индивидуальных вариантов освидетельс вования больных ВТЭК в зависимости от этиологии заболеванк предшествующего хирургического лечения и особенностей эндор тезирования, использования в процессе лечения и диспансеризац больных усовершенствованных объективных клинико-биомехан ческих исследований и лейкоцитарного индекса Кальф-Калифа.
Положения, выносимые на защиту, составляют в совкупности ущность сохранно-корригирующего направления в ТЭТС:
доступ к суставу и имплантация бедренной части протезов без тсечения большого вертела;
максимально возможное сохранение целости бедренной кости;
коррекция по показаниям расположения промаксимального ітдела бедренной кости относительно вертлужной впадины и /или олько распределения мышечного окружения сустава;
укрепление стенок вертлужной впадины и фиксации металли-іеского гнезда кортикальными штифтами-трансплантантами через жна и прорези лопастей;
возможность внутрикостного восстановления после закрепле-іия имплантанта межвертельной структуры, костномозгового ка-іала и гемоциркуляции бедра. -*
Апробация работы. Основные материалы исследования доложе-аы на заседаниях: IY Всесоюзного съезда травмотологов-ортопедов /'Киев, 1981/, Байкальского научного общества травмотологов-ор-гопедов /Иркутск, 1983,1984,1985/, зональной конференции "Ак-гуальные вопросы профилактики инвалидности и восстановления трудоспособности инвалидов вследствие травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата "Иркутск, 1983/, XYII и XIX пленумов Всесоюзного научного общества травмотологов-ортопедов и YII пленума Научного совета по травматологии и ортопедии АМН /Тюмень, 1983; Иркутск, 1986:/, IY съезда травмотологов-ортопедов Белоруссии /Минск, 1984;/, рабочего совещания "Роль кино в научных исследованиях по травмотологии и ортопедии" /Рига, 1986/, Всесоюзного симпозиума с международным участием "Актуальные вопросы травмотологии и ортопедии" /Рига, 1987/, Советско-индийского медицинского симпозиума /Иркутск, 1987/.
Внедрение результатов. Все разработки, касающиеся способов эндопротезирования, модификаций искусственных суставов, хирургического инструментария и устройств, предназначенных для клинико-биомеханических исследований, защищенные авторскими свидетельствами на изобретения и удостоверениями на. рац. предложения, внедрены в клинике ортопедии и в лаборатории биомеханики Иркутского ИТО ВСФ СО РАМН. Способы эндопротезирования и хирургический инструментарий по а.с. NN 888954, 1066569, 1012897. 1273081, 1454415 внедрены в специализированных отделениях больницы скорой помощи г. Ангарска и клинической больницы N3 г. Кемерово, являющейся базой кафедры травматологии и ортопедии Кемеровского ГМИ.
Основные научные положения,иллюстрируемые слайдами,и ре-комендации.имеющие практическую ценность.включены в лек-
ционный курс кафедр травмотологии и ортопедии Иркутской ГИДУВа и ГМИ.
Публикации. Материалы диссертации представлены в 31 печатном издании, включая методические рекомендации /2/ и описанш /13/ изобретений к авторским свидетельствам, а также в кинофильме. Около 70% статей и изобретений не имеет соавтора.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 344 стр Состоит из введения, трех глав с подразделами, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 754 источника отечественны? /448/ и иностранных /308/ авторов. В тексте 49 рисунков и 4 таблицы. В приложении представлен перечень оперированных больных и выписки из отдельных историй болезни с фото-рентгенограммами.
Материал и методы исследования. Работа основана на опыт< лечения 203 больных, которым осуществлено 225 операций ТЭТС в том числе 16 - повторно. Все больные наблюдались в Иркутскол ИТО ВСФ СО РАМН. Из них 80% оперированы автором исеп участием в 1975 - 1986 г.г. При обследовании больных и оценк< результатов лечения использовались современные клинические биомеханические и рентгенологические методики, а также предло женые автором методики измерения и наглядного отображения по движности суставов, определения состояния их мышечного окруже ния, функционально-нагрузочной подографии. Материалы наблюдений обработаны статистически на ЭВМ.
