Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Некоторые аспекты эпидемиологии, классификации, патогенеза и биофизических моделей недержания мочи 17
Эпидемиология недержания мочи 17
Основные теории патогенеза недержания мочи 23
Методы оценки уродинамических свойств уретры 28
Биофизические модели нижних мочевых путей 34
ГЛАВА 2. Особенности методов обследований и операций у больных недержанием мочи 43
Дизайн исследования и методы обследования больных 44
Статистический анализ уродинамических данных 50
Виды цистометрии 50
Техника проведения цистометрии 51
Растяжимость мочевого пузыря 54
Активность детрузора 55
Давление закрытия уретры 56
Микционная цистометрия (давление-поток) 57
Нормальные показатели цистометрии 58
Профилометрия уретры 59
Техника выполнения профилометрии 60
Пример обследования пациентки 63
Послеоперационное обследование пациентов 65
Динамическая магнитно-резонансная томография малого таза 67
ГЛАВА 3. Уродинамика нижних мочевых путей при недержании мочи 74
Уродинамические свойства уретры 81
Основные результаты исследований 87
Данные различных возрастных групп 94
Анализ полученных данных 106
ГЛАВА 4. Моделирование функции нижних мочевых путей: формула континенции 112
Уравнение континенции 112
Расчет давления потери мочи (клинический пример) 128
ГЛАВА 5. Динамическая магнитно-резонансная томография при недержании мочи 132
Статическая МРТ 132
Динамическая МРТ 137
Оценка расположения уретро-везикального сегмента при недержании мочи 142
ГЛАВА 6. Способ оценки подвижности тазового дна у женщин с использованием трехмерного моделирования 151
Критический анализ современных методов оценки подвижности тазового дна 151
Трехмерная модель тазового дна: методика динамического сканирования 156
Оценка подвижности стенок влагалища 159
Результаты сканирования тазового дна 160
ГЛАВА 7. Концепции удержания мочи: новые аспекты 168
Анатомо-функциональные особенности уретры и тазового дна 169
Биомеханические аспекты недержания мочи 177
Сфинктерный механизм у женщин 184
Циркулярное и продольное векторы воздействия на уретру 188
Тканевой кровоток, артериальное давление и давление закрытия уретры 191
Абдоминальное давление и континенция 193
«Влагалищный гамак» и недержание мочи 196
Особенности трансмиссии давления на уретру 198
Взаимодействие тазового дна и сфинктера уретры 202
Биомеханика субуретральных петель 204
Давление закрытия уретры при блокировании леваторов 208
ГЛАВА 8. Хирургическое лечение недержания мочи у женщин 213
Характеристика больных 213
Результаты лечения 217
Лечение больных со смешанной формой недержанием мочи 222
Обсуждение полученных результатов 226
Заключение 232
Выводы 235
Список литературы
- Основные теории патогенеза недержания мочи
- Растяжимость мочевого пузыря
- Данные различных возрастных групп
- Оценка расположения уретро-везикального сегмента при недержании мочи
Введение к работе
Актуальность проблемы
Недержание мочи у женщин – это одна из наиболее распространенных заболеваний в женской урологии и урогинекологии. В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении этого состояния, что связано, в первую очередь, с широким внедрением в клиническую практику операций с применением свободных субуретральных синтетических петель (Лоран, 2008). Несмотря на это, многие вопросы касательно механизмов удержания мочи остаются неясными. Более того, по данным разных авторов, рецидивы недержания мочи после хирургического лечения достигают 20% (Lose, 1990). Остаются открытыми вопросы устранения недержания мочи у пациенток в детородном возрасте, когда применение синтетических протезов не всегда желательно. Эти и другие факты делают актуальным дальнейшее изучение механизмов удержания мочи у женщин, а также патогенеза недержания мочи.
Владение детальной информацией о биомеханике процесса удержания мочи, а также об этиологии этого заболевания может быть полезно для разработки новых методов лечения и улучшения уже существующих (Аляев, 2012). Для решения данной задачи было разработано несколько концепций. На сегодняшний день данные о механизмах удержания мочи у женщин ограничиваются тремя противоречивыми теориями, которые, следует заметить, были предложены для объяснения уже существующих методов лечения: теорией трансмиссии давления, интегральной и гамачной теориями. Тем не менее, принципы этих теорий никогда не были подтверждены биомеханическим путём. В последние годы неуклонно возрастает интерес к уродинамике нижних мочевых путей у пациентов, страдающих различными формами недержания мочи. Основные исследования в нашей стране выполнялись в рамках работ О.Б. Лорана (2000), Мазо Е.Б. (2003), Айламазяна Э.К. (2003), Г.Г. Кривобородова (2004), Ю.Г. Аляева (2012) и других авторов (Гаджиева, 2010; Пушкарь, 2010) по изучению патогенеза
недержания мочи и недержания мочи у женщин, Сегодня уродинамические исследования нижних мочевых путей позволяют не только оценивать функцию органов мочевыделения специальными методами, но и моделировать процессы накопления и эвакуации мочи (Лоран, 1982). Изучение уродинамики нижних мочевых путей у больных, страдающих расстройствами мочеиспусканий, позволит выявить причины этого состояния и применить патогенетически обоснованное лечение, что, в свою очередь, обеспечит наилучшие результаты в лечении этой сложной категории больных.
Эффективность устранения недержания мочи с помощью хирургической операции с применением субуретральной петли колеблется от 67% до 96% (Novara, 2007). Данные литературы по частоте рецидивов и послеоперационных осложнений остаются противоречивыми (Novara, 2008). Данный факт может быть связан с многообразием операций и используемых материалов. Отдаленные результаты применения синтетических петель все еще остаются предметом тщательного изучения. Таким образом, изучение патофизиологии недержания мочи, уродинамики нижних мочевых путей, а также разработка комплексных методов диагностики и лечения недержания мочи у женщин – актуальные вопросы современной женской урологии и урогинекологии, требующие дальнейшего изучения и лечения.
Цель исследования
Целью исследования является улучшение методов обследования и лечения женщин, страдающих различными формами недержания мочи с учетом особенностей патофизиологии этого заболевания.
Задачи исследования
Для достижения цели исследования сформулированы следующие задачи: 1. Изучить функциональные особенности и уродинамику нижних мочевых путей пациенток, страдающих различными формами недержания мочи
-
Создать формулу континенции, учитывающую все факторы, способствующие удержанию мочи, позволяющую рассчитывать давление потери мочи для больных, страдающих недержанием мочи при напряжении
-
Изучить анатомо-топографические особенности уретры, мочевого пузыря и тазового дна при помощи магнитно-резонансной томографии у больных недержанием мочи.
-
Разработать метод изучения нормальной и патологической подвижности тазового дна у пациенток, страдающих недержанием мочи и другими тазовыми расстройствами.
-
Изучить взаимодействие мышц тазового дна и сфинктера уретры у больных с недержанием мочи.
-
Изучить отдаленные результаты операций, используемых для лечения недержания мочи при напряжении.
-
Изучить отдаленные результаты операций, используемых для лечения смешанной формы недержания мочи.
Научная новизна
-
Впервые разработан диагностический комплекс изучения уродинамических свойств уретры, включающий статические и динамические тесты, сформулированы особенности функции уретры для пациенток разных возрастных групп.
-
Впервые сформулировано уравнение континенции, позволяющее рассчитывать давление потери мочи с учетом основных факторов, ответственных за континенцию у больных, страдающих недержанием мочи при напряжении.
-
Впервые разработан метод оценки анатомии уретры и мочевого пузыря при магнитно-резонансной томографии в сагиттальной проекции с определением площади треугольника, образованного линиями, проведенными вдоль уретры, дна мочевого пузыря и лонного сочленения.
-
Впервые разработан метод создания цифровой трехмерной модели тазового дна и уретры у женщин, страдающих различными расстройствами мочеиспусканий, позволяющий оценить естественную и патологическую подвижность стенок влагалища в покое и при физическом усилии.
-
Впервые выявлены факторы патогенеза недержания мочи, связанные с биомеханикой полуциркулярного дистального сфинктера уретры и тазового дна, в частности леватора ануса, сформулирована обновленная концепция патогенеза недержания мочи.
-
Впервые изучены отдаленные результаты, эффективность и безопасность применения операций с использованием субуретральных синтетических петель у больных с разными формами недержания мочи.
Положения, выносимые на защиту
-
При расчете давления потери мочи следует учитывать факторы активной и пассивной резистентности уретры и шейки мочевого пузыря, а также изменения уретрального давления, связанные с положением тела, наполненностью мочевого пузыря и кашлевой нагрузкой. Непроизвольное выделение мочи при физических усилиях может происходить, если давление в мочевом пузыре превосходит внутриуретральное давление, которое может быть рассчитано по предложенной формуле.
-
У больных недержанием мочи подвижность тазового дна и передней стенки влагалища значительно превосходит таковую в контрольной группе. Это сопровождается каудальным смещением шейки мочевого пузыря и ротацией уретры. Влияние опущения и релаксации тазового дна на функцию закрытия уретры связано с нарушением функции дистального полуциркулярного сфинктера уретры. Леватор ануса, являясь полуциркулярной мышечной структурой, взаимодействует с дистальным полуциркулярным сфинктером уретры, создавая вектор противодействующей силы и приводя к замыканию уретры в состояниях
физических нагрузок, кашле или чихании.
3.
Эффективность петлевых операций при лечении недержания мочи может
быть связана с улучшением работы наружного сфинктера уретры
посредством его фиксации в зоне воздействия тазового дна, а также с
увеличением пассивной резистентности уретры.
4.
Операции с использованием синтетической субуретральной петли
являются высокоэффективными и безопасными в отдаленном периоде
наблюдения для лечения стрессовой и смешанной форм недержания мочи
у женщин вне зависимости от типа доступа (трансобтураторного или
позадилонного), а частота осложнений, не связана с возрастом, индексом
массы тела и особенностями акушерского анамнеза.
Практическая значимость исследования
Результаты исследования позволят внедрить в клиническую практику критерии оценки замыкательной функции уретры с различными формами недержания мочи у женщин. Кроме того, внедрение методик обследования и лечения расстройств мочеиспускания позволит оптимизировать этапы диагностики и лечения больных, снизить материальные затраты медицинских учреждений, в то же время повысить качество оказания медицинской помощи. Использование цифровых трехмерных моделей тазового дна позволит изучить подвижность тазового дна и проводить динамическое наблюдение пациенток с недержанием мочи. Внедрение новых методов оценки состояния тазовых органов при магнитно-резонансной томографии позволит оптимизировать обследование больных без дополнительных финансовых затрат. Полученные данные об отдаленных результатах хирургических методов лечения создадут дополнительные возможности для расчета эффективности оказываемой помощи.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники урологии МГМСУ им. Евдокимова, отделения женской урологии Московской городской клинической больницы № 50. Полученные результаты позволили применить критерии оценки замыкательной функции уретры с различными формами недержания мочи у женщин с целью изучения причин недержания мочи и уточнения тактики лечения. Кроме того, внедрение методик обследования и лечения расстройств мочеиспускания позволило оптимизировать этапы диагностики и лечения больных, снизить материальные затраты медицинских учреждений, в то же время повысить качество оказания медицинской помощи. Использование цифровых трехмерных моделей тазового дна позволило изучить подвижность тазового дна и проводить динамическое наблюдение пациенток с недержанием мочи с оценкой состояния тазового дна. Внедрение новых методов оценки состояния тазовых органов при магнитно-резонансной томографии создало возможность оптимизировать обследование больных без дополнительных финансовых затрат, новым метод оценки состояния уретры позволил оптимизировать диагностику пациенток с недержанием мочи. Полученные данные об отдаленных результатах хирургических методов лечения недержания мочи при напряжении и смешанной формы недержания создали дополнительные возможности для расчета эффективности оказываемой помощи.
Апробация диссертации
Результаты работы доложены на
в г. Москве в 2012 г., Европейской урологической академии в 2014 г.
в Париже, на Глобальной конференции по симптомам нижних мочевых путей в
Брюсселе (призовое место) в 2014 г., а также на ежегодном конгрессе
Американской урологической ассоциации в Орландо в 2014 г. Результаты
диссертации были представлены и обсуждены Форуме университетской науки
МГМСУ им. А.Е. Евдокимова в 2014 г.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно проводился подбор пациенток, включенных в исследование, их клиническое обследование, выполнение комплексных уродинамических исследований, хирургическое лечение, а также анализ полученных данных. Автор обладает обширным опытом выполнения различных хирургических операций для устранения недержания мочи. Автором лично разработан метод трехмерного сканирования тазового дна и метод оценки подвижности уретры, выполнены исследования по созданию трехмерных моделей. Автором был разработан метод оценки состояния уретро-везикального сегмента при динамическом МРТ. Автором лично проведена систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных, сформулирована концепция удержания мочи, разработана формула континенции.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 24 публикации в российских журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 14 научных работ в международных изданиях, в том числе 4 статьи, цитируемые Scopus и Pubmed, 2 патента на изобретение и 1 монография.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 249 страницах, в 8 главах, дополненных вводной частью, заключением и выводами. Работа включает в себя 33 таблицы, 1 диаграмму и 54 рисунка.
Основные теории патогенеза недержания мочи
Представляет интерес анализ возраста больных в зависимости от типа недержания мочи. При этом средний возраст больных с недержанием мочи при напряжении составляет 48 лет, для императивного недержания – пятьдесят пять лет, а средний возраст женщин страдающих смешанным недержанием составляет 61 год. Недержание мочи при напряжении связывается большинством исследователей с патологией тазового дна, чаще всего сопряженной с беременностью и родами. В то же время, императивное недержание может возникать из-за неврологических нарушений, приводящих к гиперактивности детрузора. Данная патология характерна для более пожилой части женского населения, в то время как недержание мочи при напряжении наблюдается у более молодых людей.
Как видно из представленных выше данных, распространенность недержания мочи у женщин в России аналогична таковой для стран Европы и Северной Америки [23]. Однако, полноценные эпидемиологические исследования этого заболевания остаются предметом будущих изысканий. Основные теории патогенеза недержания мочи
Начиная с 19 века, ученые искали причины возникновения недержания мочи в патологических изменениях анатомии женского таза. Уже в 1888 году Baker в труде ”Mann s American System of Gynecology” описывает гипермобильность уретры как «...дислокацию мочеиспускательного канала вследствие опущения передней стенки влагалища, при котором часто наблюдается недержание мочи» [55].
Взгляды на патогенез недержания мочи у женщин изменялись в соответствии с развитием новых технологий. Так, с внедрением цистоскопа, Kelly [117] обратил внимание на изменения внутреннего сфинктера уретры. В последствии Bonney [62] указал на связь заболевания с родами и возрастом пациентов. Кроме того, Bonney создал базу для дальнейшего изучения влияния поддерживающих структур органов таза на удержание мочи. Высказанные предположения о различном действии передних, средних и задних поддерживающих структур тазового дна и их различном действии на уретру нашли свое место в современных теориях удержания мочи.
Широкое внедрение цистографии в клиническую урологию привело ученых к отрицанию первичности поражения поддерживающих анатомических структур. Начальным этиологическим фактором НМПН начали считать повреждение внутреннего сфинктера уретры [182]. Kennedy [118] впервые высказал предположение, что волокна мышцы, поднимающей задний проход, соединяясь с аналогичными волокнами противоположных сторон, образуют под уретрой срединный шов. Он предположил, что повреждение этого образования во время родов, усугубляет недержание мочи. Кроме того, он считал, что после родов образуются сращения между уретрой и лобковой костью, которые деформируют внутренний сфинктер.
Теория трансмиссии давления
Внедрение цистоманометрии открыло новые возможности для исследователей. Enhrling [98] считал, что, вне зависимости от этиологии, НМПН развивается при преодолении сопротивления уретры силами, изгоняющими мочу. Это создало основу для формирования теории «трансмиссии давления», что, в свою очередь, позволило объяснить эффективность некоторых оперативных пособий, таких как Marshall-Marchetti-Krantz [139], направленных на смещение шейки мочевого пузыря. В 1961 Burch предложил выполнять позадилонную кольпосуспензию, при которой периуретральные ткани фиксировались к Куперовым связкам [66]. Эта операция на протяжении многих десятилетий считалась «золотым стандартом» при лечении недержания мочи у женщин.
Теория сфинктерной недостаточности Нейрофизиологические исследования тазового дна и сфинктеров уретры привели к развитию теории «сфинктерной недостаточности». Такой подход позволил выделить сфинктерную недостаточность в отдельный этиологический фактор, что было отражено в классификациях недержания мочи, предложенных Green в 1968 году [103] McGuire (1976) [143], и Blaivas (1988) [61]. В результате сформировалось мнение, что существуют две независимые друг от друга причины НМПН: первая из них связана с недостаточностью сфинктерного механизма, а вторая – с ослаблением поддерживающих структур.
Определенные ограничения, создаваемые разделением этиологии НМПН заставило DeLancey [82] выдвинуть в 1996 году теорию, консолидирующую этиологические факторы недержания мочи у женщин, которая известна как «гамачная теория». Согласно автору соединительнотканные образования таза формируют три уровня поддержки внутренних органов.
Первый уровень образован комплексом маточно-крестцовых и кардинальных связок матки. Шейка матки и верхушка влагалища подвешены на этом комплексе в виде по аналогии с грузом отвеса. Повреждение этого уровня поддержки приводит к опущению матки с опущением свода влагалища. Второй уровень образован лонно-шеечной (пубоцервикальной) и прямокишечно-влагалищной фасциями. Эти образования являются функциональным гамаком, на которых находятся спереди проксимальная уретра, шейка и основание мочевого пузыря, а сзади – прямая кишка. При повышении внутрибрюшного давления проксимальная уретра оказывается прижатой к лонно-шеечной фасции, что, таким образом, обеспечивает адекватную передачу внутрибрюшного давления на проксимальную уретру и к ее закрытию. Повреждения второго уровня поддержки приводят к развитию цистоцеле и ректоцеле. Третий уровень поддержки образован лонно-уретральными связками, а также передней стенкой влагалища, которые вместе образуют «гамак», на котором находится средняя часть уретры.
Растяжимость мочевого пузыря
Нами разработан алгоритм послеоперационного наблюдения пациенток, перенесших операции по коррекции НМПН с использованием синтетической петли, который включает в себя повторные визиты к врачу через 1, 6 и 12 месяцев после операции. К моменту инициализации настоящего исследования часто больных уже были осмотрены в ходе плановых послеоперационных визитов, но были приглашены еще раз на обследование. Оценка результатов лечения больных, прооперированных в течение последнего года, проводилась во время плановых визитов. Послеоперационное обследование больных включало: Беседа с пациенткой Физикальное обследование Влагалищный осмотр с кашлевой пробой Урофлоуметрия Определение остаточной мочи Беседа с пациенткой, перенесшей операцию по устранению недержания мочи, – важный этап обследования. При неудовлетворенности пациенткой своим мочеиспусканием после антистрессовой операции, мы в беседе уточняли наличие жалоб, характерных, в первую очередь, для обструктивного мочеиспускания и гиперактивности детрузора.
Кашлевая проба выполнялась всеми пациентками, во время осмотра в гинекологическом кресле. Кашлевая проба позволила нам объективно оценить эффективность операции. Кашлевую пробу мы выполняли при наличии у пациентки позыва к мочеиспусканию, но при этом предварительно мы определяли объем мочи в мочевом пузыре по данным абдоминального ультразвукового исследования. Кашлевую пробу мы выполняли только в том случае, когда объем мочи в мочевом пузыре составлял не менее 150 мл.
Следующим этапом являлась урофлоуметрия с определением остаточной мочи. То есть при беседе с пациенткой мы акцентировали внимание на конкретных жалобах и расстройствах пациентки, отмеченных ею при заполнении вопросника оценки результатов антистрессовых операций. Такой объем обследований позволяет оценить субъективную и объективную эффективность операций и выявить возможные послеоперационные осложнения. Динамическая магнитно-резонансная томография малого таза
МР-исследование органов малого таза проводится в два этапа, без какой-либо предварительной подготовки больной, лежа на спине. На первом этапе исследования проводятся по стандартным программам с использованием импульсных последовательностей Spin Echo (SE) и Fast Spin Echo (FSE) в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях. Исследование органов малого таза выполняется при среднем наполнении мочевого пузыря — 100—200 мл в сагиттальной и коронарной плоскостях в Т2 ВИ, и в аксиальной плоскости сканирования с обязательным получением Т1 ВИ и Т2 ВИ, с толщиной среза 8 мм и шагом сканирования 2 мм. Оценивают конфигурацию прямой кишки, матки и аноректальной зоны; величину аноректального угла; пузырно-уретральный сегмент; уровень тазового дна; состояние слизистой прямой кишки; состояние связочно-мышечного аппарата уретры. На втором этапе проводится динамическая МРТ в горизонтальном положении больной, ноги согнуты в коленных суставах (для увеличения напряжения мышц тазового дна), в сагиттальной проекции, в режиме Т2 ВИ. Томограммы по 2—4 среза делаются каждые 2 сек. при задержке дыхания и максимальном натуживании. Оценивают изменения конфигурации прямой кишки, матки и аноректальной зоны; величину аноректального угла; подвижность пузырно-уретрального сегмента; степень смещения тазового дна; пролабирование слизистой прямой кишки.
Однако, указанный способ общепринятый диагностики имеет существенные недостатки:
1. При статической МРТ невозможно получить данные о функциональном состоянии структур тазового дна, а также затруднительно провести дифференциальный диагноз между цистоцеле и цистоуретроцеле, что может повлиять на тактику лечения пациенток с сочетанием пролапса гениталий и недержания мочи.
2. При проведении статической и динамической МРТ без эндовагинального контрастирования качество визуализации анатомических структур малого таза бывает недостаточно для правильного определения степени пролапса.
3. При сканировании только в сагиттальной плоскости во время динамической МРТ не представляется возможным оценить расстояние между мышцами, поднимающими задний проход, что является важным показателем для оценки состояния структур тазового дна и для планирования хирургического лечения.
4. Проведение специальной подготовки перед исследованием является важным фактором для улучшения качества визуализации изображений.
Собственная методика динамического МРТ тазового дна С целью повышения точности диагностики цистоцеле и гипермобильности уретры нами разработан собственный протокол магнитнорезонансного исследования органов таза (заявка на изобретение в ФИПС №2013151150 от 19.11.2013г).
Указанная задача решается способом, заключающимся в том, что проводят динамическую магнитно-резонансную томографию тазового дна с контрастированием влагалища. Для уменьшения перистальтики кишечника пациентка должна соблюдать 2 дня бесшлаковую диету, опорожнить кишечник естественным путем за 4-6 часов до процедуры, в некоторых случаях можно применить антиперистальтические препараты (дротаверин), опорожнить мочевой пузырь за 1-2 часа перед исследованием. Перед исследованием во влагалище пациентки вводят 40 мл ультразвукового геля средней вязкости. Методика предусматривает динамическое МРТ после повышения внутрибрюшного давления (пробы Вальсальвы) в течение не менее 10 секунд. Для определения степени релаксации тазового дна, либо оценки степени опущения органов, на сагиттальном Т2- взвешенном МР изображении проводят горизонтальную линию от нижнего края лобкового симфиза до заднего края лобково-прямокишечной мышцы. Опущение нижней границы мочевого пузыря ниже горизонтальной линии следует считать патологией. Способ позволяет повысить точность диагностики гипермобильности уретры. Измерение перпендикуляра, опущенного от горизонтальной линии на лобково-копчиковую линию позволяет определить степень релаксации тазового дна.
С целью определения локализации шейки мочевого пузыря в сагитальной проекции использовалось соотношение шейки пузыря к линии, проведенной вдоль лонной кости и к перпендикулярной линии, начинающейся от нижнего края лонного сочленения. С целью расчета взаимоотношения уретры, шейки мочевого пузыря к костным структурам таза нами предложена методика расчета площади треугольника, образованного линиями, проведенными вдоль уретры, дна мочевого пузыря и лонного сочленения.
Данные различных возрастных групп
Вопрос о клинической значимости расчета давления потери мочи остается открытым в настоящее время. Можно предположить, что значение давления потери мочи меняется после выполнения анти-инконтинентных операций, в то время как давление закрытия уретры и другие уродинамические показатели значительно не меняются по данным литературы [18]. Эти и другие вопросы является предметом дальнейших изысканий в нашей клинике. Изучение этого показателя позволит улучшить результаты лечения недержания мочи посредством разработки новых методов коррекции этого заболевания, направленных на увеличение порогового значения давления потери мочи. Кроме того, расчет показателя давления потери мочи может быть инструментом динамического наблюдения за пациентами, а также методом оценки тяжести их состояния. В целом, применение формулы континенции позволит пересмотреть некоторые патогенетические аспекты, связанные с недержанием мочи у женщин.
Динамическая магнитно-резонансная томография при недержании мочи На сегодняшний день применение магнитно-резонансной томографии для оценки анатомо-функционального состояния органов малого таза завоевывает все большую популярность [5]. В отношении патологии недержания мочи данный метод позволяет детально визуализировать женский мочеиспускательный канал, уретральный сфинктер, а также поддерживающий аппарат уретры. Демонстрация морфологии женской уретры и периуретральных тканей, а также применение динамических режимов с оценкой степени мобильности мочеиспускательного канала может способствовать лучшему пониманию патофизиологии недержания мочи, а также разработке новых эффективных методов лечения. Статическая МРТ Визуализация структуры уретры при магнитно-резонансном исследовании возможно на аксиальных и сагиттальных срезах в T2 режиме и усиленном гадолинием Т1 режиме. Выделяют 4 области уретры: наружный слой продольных гладких и поперечно-полосатых мышц (гиподенсивный), средний подслизистый слой с хорошо кровоснабжаемыми соединительноткаными и гладко-мышечными клетками (гиперденсивный), внутренний эпителиальный слой (гиподенсивный) и самый внутренний слой – моча либо секрет парауретральных желёз (Рисунок 5.1 и 5.2). 132 с обильно кровоснабжаемой соединительной тканью, C - гладкомышечный слой уретры, D – поперечно-полосатый мышечный слой уретры. Рисунок 5.2. Анатомия женской уретры по областям – аксиальная МР-проекция в Т2 режиме. A – внутренний слизистый слой, B – подслизистый слой с обильно кровоснабжаемой соединительной тканью, C - гладкомышечный слой уретры, D – поперечно-полосатый мышечный слой уретры. Визуализация строения уретры при выполнении МРТ проводится на аксиальных и сагиттальных срезах в T2 ВИ и усиленном гадолинием в Т1 ВИ [69], на которых возможно определить структуры, обеспечивающие механизм удержания мочи. Согласно данным исследования Macura и соавт., выполненного с использованием МРТ с внутриуретральной катушкой, поддерживающий аппарат уретры у женщин может быть разделён на три части: периуретральные связки, отходящие от пубо-ректальной мышцы вентрально по направлению к уретре, парауретральные связки, связывающие по бокам уретру с периуретральными связками, и лонно-уретральные связки [138]. Комплекс связочного аппарата уретры и передняя стенка влагалища обеспечивают поддержку мочеиспускательному каналу в виде гамака, который приподнимает мочевой пузырь и удлиняет уретру. По мнению ряда авторов, этот поддерживающий механизм играет главную роль в удержании мочи у женщин [155].
К настоящему времени предприняты попытки разработки методики МР-сканирования структур, поддерживающих уретру у женщин [70, 193]. Так проведение сканирования с толщиной срезов 0,5 см позволило диагностировать нарушение структуры уретрального сфинктера и периуретральных связок. Однако в настоящее время возможно проведение исследования с толщиной срезов 2-3 мм, т.к. при большей толщине срезов выявление тонких изменений поддерживающих структур уретры затруднено. О нарушении структуры поддерживающего связочного аппарата также может свидетельствовать изменение формы влагалища в аксиальной плоскости МР-сканирования [100, 184]. В работах Kim и соавт. было отмечено, что у пациенток, предъявляющих жалобы на недержание мочи при напряжении наиболее распространён дефект периуретральных и парауретральных структур. При этом одной из главных причин возникновения гипермобильности уретры является нарушение взаимосвязей между уретрой и пучками пуборектальной мышцы [119], что в большинстве случае приводит к развитию стрессового недержания мочи и может потребовать хирургического лечения.
Следует отметить работу Hoyte и соавт. (2001), по данным которой были выявлены значительные различия при сравнении показателей толщины и расположения леваторного комплекса в группах женщин с уродинамически подтверждённым недержанием мочи при напряжении, симптоматическим пролапсом тазовых органов и группы здоровых волонтёров. Согласно результатам, был выявлен ключевой маркер нарушения анатомии переднего отдела тазового дна – леваторо-симфизный промежуток - расстояние между нижним краем симфиза и ближайшей точкой лобково-прямокишечной мышцы с каждой стороны. Увеличение указанного промежутка свидетельствует о нарушении анатомии и более характерно для пациенток с недержанием мочи и тазовым пролапсом [111]. Также отмечено, что данный показатель коррелирует со степенью пролапса тазовых органов и является значимым предиктором для пациенток с рецидивом заболевания, планирующих хирургическое вмешательство [180]. Как известно, помимо поддерживающего аппарата уретры, в механизме удержания мочи, а именно в поддержании внутриуретрального давления, принимают участие мышечные элементы (поперечнополосатый сфинктер средней трети уретры), а также сосудистая стенка слизистого и подслизистых слоёв мочеиспускательного канала [85]. Под руководством J. DeLancey было проведено исследование, которое продемонстрировало значимость состояния сфинктерного аппарата уретры у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, а именно показателя МДЗУ по данным уродинамического исследования в отличие от параметров парауретральной поддержки по результатам выполнения МРТ [85]. Также согласно данным группы авторов были выявлены значимые различия в параметрах поперечнополосатого сфинктера у пациенток, страдающих НМПН, в сравнении с женщинами, удерживающими мочу, а именно в соотношении длины к площади сечения сфинктера [147].
Оценка расположения уретро-везикального сегмента при недержании мочи
Женская уретра расположена в непосредственной близости от различных структур тазового дна. Понимание функции уретры в норме и при недержании мочи невозможно без изучения анатомии и функции тазового дна. Тазовое дно – это анатомическое образование, сформированное мышцами тазового дна, фасциями и связками, удерживающими органы малого таза. Принципиальной особенностью этого образования является то, что все ее части образуют соединительнотканно-мышечный комплекс, функционирующий как единое целое. Однако, традиционно, при описании этой структуры выделяют мышцы тазового дна, различные фасциальные образования и связки, фиксирующие органы малого таза.
Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani) и копчиковая мышца, соединяясь с аналогичными мышцами противоположной стороны, формируют тазовое дно. Ее составляют лонно-копчиковая (m. pubococcigeus) и подвздошно-копчиковая мышцы (m. ileococcigeus). Лонно-копчиковая мышца начинается с задней поверхности тела лонной кости и передней части сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний прохода (arcus tendineus levator ani). Последняя представляет собой плотную соединительнотканную структуру, протягивающуюся от лобковой кости до седалищного гребня и проходящую рядом с внутренней запирательной мышцей. Лонно-копчиковая мышца направлена горизонтально и формирует урогенитальный хиатус.
Волокна лонно-копчиковой мышцы охватывают уретру, влагалище и прямую кишку, формируя соответственно лонно-уретральную (m. pubourethralis), лонно-влагалищную (m. pubovaginalis) и лонно прямокишечную мышцу (m. puborectalis). Лонно-уретральная мышца участвует в формировании наружного сфинктера уретры, а влагалищная и анальная образуют мышечные стенки влагалища и наружний сфинктера заднего прохода [102].
Латеральная, более тонкая, часть мышцы, поднимающей задний проход, выделяется как подвздошно-копчиковая мышца. Она берет свое начало от сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, и седалищного гребня. На передней поверхности крестцово-остистой связки (lig. sacrospinosus) располагается крестцовая мышца [99]. Волокна мышц противоположных сторон сливаются, образуя прямокишечно-копчиковую связку. Этот срединный шов между копчиком и прямой кишкой является площадкой, на которой лежат органы таза. В положении стоя эта мышечная площадка находится в горизонтальном направлении и удерживает прямую кишку верхние 2/3 влагалища. Ослабление мышцы, поднимающей задний проход, приводит к ослаблению мышечной площадки и деформации урогенитального хиатуса, что приводит к пролапсу органов таза [84].
Мочеполовая, или урогенитальная, диафрагма соединяет в виде моста нижние ветви лонных костей с сухожильным центром промежности. Закрывая собой урогенитальный хиатус, мочеполовая диафрагма оказывает сфинктероподобное действие на дистальную часть влагалища; кроме того, будучи прикрепленной к поперечно-полосатым периуретральным мышцам, участвует в удержании мочи [124, 151].
Сухожильный центр промежности - это соединительно-тканное образование к которому прикрепляются мышцы и фасции тазового дна, в том числе влагалищные части лонно-копчиковых мышц, поверхностные промежностные мышцы, сфинктер заднего прохода. Кроме того, оно содержит гладкомышечные элементы, эластические волокна и нервные окончания. Во время родов сухожильный центр промежности становится более рыхлым, а затем возвращается в обычное состояние [120]. Непосредственно над ним располагаются влагалище и матка. Приобретенная слабость тела промежности приводит к его растяжению, что может являться предрасполагающим фактором к развитию таких состояний как ректоцеле и опущение матки [80].
Внутритазовая фасция является единой структурой, которая образует уплотнения и утолщения в определенных местах. Некоторые ее части, связки и фасции, выделены в отдельные образования. Внутритазовая фасция представляет собой коллагеновую «сетку», содержащую эластин, гладкомышечные волокна, фибробласты и кровеносные сосуды.. В настоящее время среди исследователей выработано единое мнение, что связочный аппарат уретры, мочевого пузыря и влагалища прикрепляется к сухожильной дуге тазовой фасции [127, 174]. Существует также общее мнение, что передняя стенка влагалища является «гамаком» поддерживающим шейку мочевого пузыря и уретру [89].
Уретра связана с лонной костью при помощи лонно-уретральных связок. Эти связки поддерживают уретру и участвуют в закрытии шейки мочевого пузыря. Согласно современным исследованиям лонно-уретральные связки являются более сложными структурами. Об этом свидетельствует входящие в их состав гладкомышечные волокна и холинэргические рецепторы [202]. Имеются мнения, что уретральные связки участвуют в открытии шейки мочевого пузыря при мочеиспускании, в то время как поддержка уретры является второстепенной задачей [88]. Предполагается, что уретральные связки состоят из раздельных структур. Первая поддерживает среднюю и дистальную части уретры. Эти связки могут пальпироваться при позадилонной диссекции в месте прикрепления сухожильной дуги тазовой фасции к лонной кости. Другая часть лонно-уретральных связок расположена у шейки мочевого пузыря и может участвовать в ее открытии при мочеиспускании. Дистальная же часть фиксирует периуретральные ткани к сухожильной дуге тазовой фасции и мышцам, поднимающим задний проход. [148, 204].
Существуют различные мнения в отношении существования так называемой лонно-шеечной, или пубоцервикальной фасции. Так Weber и Walters [200] приводят цитаты из множества работ, подтверждающих или опровергающих данное предположение, однако сами авторы отрицают наличие пубоцервикальной фасции. В то же время, DeLancey [84] описывает в передней стенке влагалища субуретральный фасциальный слой. В любом случае, с фасцией или без нее, передняя стенка влагалища поддерживает уретру при помощи латеральных связок, прикрепляющихся к сухожильной дуге тазовой фасции. По существу, уретра поддерживается двойным «гамаком».
С помощью ЯМР были продемонстрированы и описаны уретро тазовые связки [121]. Они проходят между шейкой мочевого пузыря, проксимальной уретрой к мышце, поднимающей задний проход и ее сухожильной дуге. Отдельные мышечные элементы, входящие в состав уретральной стенки, а также расположенные вокруг нее, обеспечивают удержание мочи и ее выведение при мочеиспускании. Гладкие мышцы 172 уретры являются продолжением мышц мочевого пузыря и мочепузырного треугольника. Они образуют выраженный продольный внутренний слой и менее развитый наружный циркулярный мышечный слой. Гладкомышечный слой отсутствует только в дистальной одной пятой части уретры.
Снаружи расположен поперечно-полосатый мышечный сфинктер. Он расположен в средней части уретры. Ее верхние две трети образованы циркулярными волокнами. Дистальнее, часть мышечных волокон сфинктера переходит от уретры на стенку влагалища, формируя уретровагинальный сфинктер. Другая часть волокон сфинктера уретры проходит вдоль нижних ветвей лонных костей, формируя мышцу, сжимающую уретру (m. compressor urethrae) [87] (рисунок 7.1).
![Оценка репродуктивного здоровья на основе изучения качества жизни женщин фертильного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4356/183933.png "Оценка репродуктивного здоровья на основе изучения качества жизни женщин фертильного возраста [Электронный ресурс] Кусмарцева Ольга Федоровна")
