Введение к работе
Актуальность темы. Опухоли мочевого пузыря занимают заметное место в мировой статистике онкологической заболеваемости [Jemal A, et al., 2008]. Одной из наиболее часто встречаемых форм считается немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (НМИРМП), который при первичном обращении в Европе выявляется у 75 - 85% больных [Babjuk М. et al., 2010], в России от 30 - 40 [Чернышев И.В., 2009] до 60% [Сафиуллин К.Н., 2008] больных. НМИРМП характеризуется высоким риском рецидивирования - от 30 до 85%, и прогрессии - 20 - 30%, возникновение которых определяет дальнейшую судьбу пациента [Jakse G. et al., 2004; Vogelzang N.J. et al., 2005]. Трансуретральная резекция (ТУР), правильно выполненная при НМИРМП, может быть радикальным методом лечения [Мартов А.Г., 2008].
За последние годы общепризнано, что наибольшее значение в повышении эффективности методов лечения НМИРМП имеют, с одной. стороны, раннее выявление заболевания, с другой, - эффективные методы контроля проведенного лечения.
В настоящее время целый ряд исследовательских групп и компаний проводит внедрение группы новых биомаркеров, характеризующих молекулярно-клеточные и молекулярно-генетические механизмы развития опухолевого роста [Кушлинский Н.Е., 2007; Спирина Л.В. и соавх, 2008; Андреева Ю.Ю., 2009].
Это связано с тем, что при постановке диагноза НМИРМП выполнение цистоскопии и других современных методов диагностики (ультразвуковая томография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, экскреторная урография, цистоскопия, ТУР, цитологическое исследование мочи, лабораторные исследования и др.) часто становится объективной причиной возникновения ошибок. Исследования биомаркеров в значительной мере способствуют их устранению, так как позволяют устанавливать степень распространенности опухоли, оценивать эффективность проведенного лечения больного. Однако в диагностике рецидивов и контроле эффективности проведенного лечения НМИРМП диагностическое значение целого ряда рекомендованных для применения биомаркеров, сопровождающих злокачественный рост, остается спорным [Zaher А., 2001]. Совершенно очевидно, что обеспечение адекватного контроля проведенного лечения и раннего выявления рецидивов должно быть основано на выборе оптимального спектра современных биомаркеров рака мочевого пузыря (РМП).
В этой связи разработка современной клинико-лабораторной технологии исследования спектра биомаркеров НМИРМП позволит получать в короткие сроки надежную информацию для диагностики, оценки эффективности лечения и прогноза риска развития рецидива НМИРМП.
Цель работы: установить значение спектра биомаркеров для диагностики, прогноза риска развития рецидива, выбора лечебной тактики у
больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря; оптимизировать эффективность оперативного лечения.
Задачи работы
-
Установить характер изменения уровня биомаркеров (UBC, ТРА, TPS, ФРЭС) в моче и сыворотке крови у больных НМИРМП и выявить их диагностическое значение при определении степени опухолевой инвазии, размеров и числа опухолевых очагов, различной гистопатологической градации до оперативного лечения.
-
Изучить динамику изменения уровней диагностически значимых биомаркеров мочи и сыворотки крови у больных НМИРМП в течение года послеоперационного наблюдения после ТУР.
-
Выявить биомаркеры с высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, определяемые до операции, для прогноза рецидива после ТУР.
-
Усовершенствовать преаналитический этап исследования в моче биомаркера UBC для повышения его диагностической чувствительности и специфичности.
-
Разработать алгоритм применения эффективных биомаркеров НМИРМП в выборе тактики лечения, а также алгоритмы послеоперационного наблюдения за пациентами после ТУР с их использованием.
Научная новизна
Впервые установлено влияние преаналитического этапа на результаты исследования содержания UBC в моче. Показано, что применение блокатора активности бактериальной флоры «ProClin 300» позволяет снизить потери цитокератинов при сборе и хранении мочи на 40%. Разработанная технология сбора мочи для определения содержания UBC повышает его чувствительность и специфичность в диагностике НМИРМП, дает возможность произвести надежную оценку степени распространения опухоли и контроля эффективности проведенного лечения.
Впервые установлен характер изменения уровня UBC в моче и ТРА, TPS, ФРЭС в сыворотке крови в зависимости от степени инвазии (стадии ТШхМо и TaNxMo), количества и размеров опухолевых очагов, степени дифференцировки опухоли. Установлена динамика изменения содержания UBC в моче и ФРЭС в сыворотке крови у больных НМИРМП через 6-12 месяцев после ТУР. Показано, что подъем содержания UBC в моче и ФРЭС в сыворотке крови после ТУР через 6-12 месяцев свидетельствует о рецидиве РМП.
Доказано, что уровни UBC мочи у больных НМИРМП являются наиболее информативными показателями для оценки степени инвазии (стадии ТШхМо и TaNxMo), количества и размеров опухолевых очагов, степени дифференцировки опухоли. Исследование содержания ФРЭС у
больных НМИРМП до оперативного лечения позволяет прогнозировать риск развития рецидива заболевания.
Имеется решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2010145869 «Способ диагностики стадии инвазии рака мочевого пузыря» от 13.10.2011.
Практическая значимость
На основании совершенствования технологии преаналитического этапа сбора мочи, исследования в ней содержания UBC и ФРЭС в сыворотке крови у больных НМИРМП разработан алгоритм использования комплекса лабораторных показателей для уточняющей диагностики НМИРМП, контроля эффективности проведенного лечения и своевременного выявления рецидива заболевания.
На основе рассчитанных величин диагностической чувствительности и специфичности исследования ФРЭС в сыворотке крови доказана целесообразность введения данного показателя в программу обследования больных НМИРМП для прогноза риска развития рецидива заболевания через 6-12 месяцев после ТУР.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Для оценки степени инвазии (стадии ТШхМо и TaNxMo), количества и размеров опухолевых очагов целесообразно использовать определение уровня UBC мочи; степень дифференцировки опухолевого роста требует определение уровней ФРЭС сыворотки крови и UBC мочи.
-
Исследование содержания ФРЭС у больных НМИРМП до оперативного лечения позволяет прогнозировать риск развития рецидива заболевания в течение первого года после ТУР.
-
Нарастание содержания UBC в моче и ФРЭС в сыворотке крови у больных НМИРМП через 6-12 месяцев после ТУР свидетельствует о рецидиве заболевания.
-
Применение блокатора активности бактериальной флоры «ProClin 300» снижает потери цитокератинов на 40% при сборе и хранении мочи для количественного определения содержания UBC методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Разработанная технология сбора мочи для определения содержания UBC дает возможность повысить чувствительность и специфичность исследования данного биомаркера в диагностике НМИРМП, оценке степени распространения опухоли и контроля эффективности лечения.
Внедрение результатов
Основные положения диссертации применяются в диагностических целях в клинике урологии и ЦНИЛ ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России; урологическом отделении и
б
КДЛ ГУЗ «Саратовская ОКБ с ПІД»; урологических отделениях и КДЛ МУЗ «Городская клиническая больница №8» г.Саратова.
Полученные результаты используются при подготовке учебного материала для преподавания студентам, клиническим ординаторам и врачам на кафедрах урологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.
Методические подходы, предложенные в работе, нашли применение при проведении научных исследований на кафедрах урологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.
Личный вклад автора в результаты исследования
Автор лично принимал участие в обследовании больных НМИРМП, производил забор биологического материала и определение уровня исследуемых лабораторных показателей методом ИФА. Принимал непосредственное участие в оперативном лечении, а также послеоперационном мониторинге за данными пациентами. За время проведенной работы автором внесен заметный личный вклад во внедрение исследования биомаркеров НМИРМП в повседневную практику клиники урологии Клинической больницы им. СР. Миротворцева ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.
Проведенная согласно задачам исследования организация своевременного мониторинга за всеми оперированными больными НМИРМП после ТУР способствовала выявлению рецидивов заболевания на ранних стадиях и своевременному выполнению этим пациентам органосохраняющего лечения. В работе исследователем самостоятельно проведен анализ медицинских карт стационарных больных НМИРМП и выполнен статистический анализ полученных результатов.
Апробация работы
Основные результаты и положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006), по итогам доклада присужден диплом I степени; региональной конференции «Актуальные вопросы урологии и нефрологии» (Энгельс, 2007); 13-м международном конгрессе Европейской Медицинской Лазерной Ассоциации «LASER HELSINKI 2008» (Финляндия, Хельсинки, 2008); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2008), по итогам доклада присужден диплом III степени; 70-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Минздравсоцразвития России «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2009); на заседании областного общества урологов (Саратов, 2011); XV форуме «Национальные дни лабораторной медицины
России - 2011» (Москва, 2011); расширенном заседании кафедр урологии, клинической лабораторной диагностики, онкологии ФПК и ППС, патологической анатомии, ЦНИЛ ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» (Саратов, 2011).
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликованы 22 работы, из них 3 в журналах, реферируемых ВАК Минобрнауки РФ; 2 - в сборниках научных трудов за рубежом; получено разрешение на выдачу патента на изобретение.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 194 источника, в том числе 47 - отечественных и 147 - иностранных. Работа иллюстрирована 57 таблицами, 45 рисунками, 1 схемой.
