Введение к работе
Актуальность исследования
Рак мочевого пузыря составляет около 6,6% в общей статистике всех злокачественных новообразований у мужчин и 2,1% у женщин. Среди онкологической заболеваемости мужчин в Европе на 2006 год рак мочевого пузыря занимает четвёртое место (Ferlay J. и соавт., 2006). В структуре смертности от онкологических заболеваний на долю рака мочевого пузыря приходится 4,1% среди мужчин и 1,8% среди женщин (Ferlay J. и соавт., 2006; Аксель Е.М., 2005; Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.А., 2003; Greenlee R.T. и соавт., 2000). Тяжесть заболевания, прогноз и продолжительность жизни зависят от стадии опухолевого процесса.
Радикальная цистэктомия на сегодняшний день является наиболее эффективным методом лечения инвазивного рака мочевого пузыря (Матвеев Б.П., 2003; Hautmann R.E., Stein J.P., 2005). Внедрение новых методов диагностики, достижения анестезиологии и реаниматологии, улучшение хирургической техники, принципиально новые методы деривации мочи существенно уменьшили риск радикальной цистэктомии и улучшили исход хирургического лечения за счет снижения частоты послеоперационных осложнений (с 35 до 10%) и операционной летальности (с 20 до 2%), увеличения выживаемости и повышения качества жизни больных (Gschwend J.E. и соавт., 2000). Именно поэтому радикальная цистэктомия с кишечной деривацией мочи признанна золотым стандартом при лечении инвазивного рака мочевого пузыря и находит все более широкое применение.
Обязательной составной частью радикальной цистэктомии является тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ), которая считается стандартной, при уровне диссекции до бифуркации общих подвздошных сосудов (Turner W.H. и соавт., 1998). Она включает: удаление лимфатической ткани, окружающей внутренние подвздошные артерии и вены, из пресакральной области, запирательной ямки, наружных подвздошных сосудов и дистальных отделов общих подвздошных сосудов (Pashos C.L. и соавт., 2002).
Расширенная лимфаденэктомия заключается в расширении верхней границы до бифуркации аорты или до места отхождения нижней брыжеечной артерии (Манагадзе Г.Л. и соавт., 2006; Mills R.D. и соавт., 2005).
До последнего времени основным назначением ее считалось точное стадирование заболевания, имеющее решающее значение для определения показаний к адъювантной химиотерапии и прогнозирования результатов лечения. В последние годы происходит принципиальный пересмотр значения лимфаденэктомии при радикальной цистэктомии, так как появились публикации о том, что лимфаденэктомия может улучшить результаты хирургического лечения рака мочевого пузыря, особенно при ограниченном (микроскопическом) метастазировании в регионарные лимфатические узлы (Ghoneim М.А. и соавт., 1997; Stein J.P., Skinner D.G., 2003).
Эти факты существенно повысили интерес к лимфаденэктомии. Однако анализ литературы свидетельствует, что эта процедура при радикальной цистэктомии до сих пор не стандартизирована, хотя во многих других областях онкологической хирургии (рак желудка, молочной железы, шейки матки, толстой кишки) четко определены границы лимфаденэктомии и достигнут консенсус о минимальном количестве подлежащих удалению лимфоузлов.
В свою очередь, роль объема лимфаденэктомии при раке мочевого пузыря в течение многих лет игнорировалась. На сегодняшний день остается открытым вопрос о необходимом минимальном количестве удаляемых лимфатических узлов и не определен уровень лимфаденэктомии, что объясняется отсутствием рандомизированных исследований в этой области онкоурологии (Leissner J. и соавт., 2000).
Таким образом, вопросы определения показаний, объема и техники лимфаденэктомии при радикальной цистэктомии у больных раком мочевого пузыря, являются актуальной проблемой онкоурологии.
Цель исследования: повысить эффективность лечения больных раком мочевого пузыря путем оптимизации объема и техники выполнения тазовой лимфаденэктомии.
Задачи исследования:
1. Определить показания к различным вариантам лимфаденэктомии у
больных с раком мочевого пузыря в зависимости от результатов клинического
стадирования, интраоперационных изменений и патоморфологического
исследования.
-
Усовершенствовать технику тазовой лимфаденэктомии и оценить влияние расширенной диссекции на результаты операции.
-
Определить влияние количества удаленных лимфоузлов на частоту выявления метастазов и выживаемость.
-
Изучить частоту поражения «сторожевого» лимфатического узла при раке мочевого пузыря.
-
Сформировать совокупность клинических и патоморфологических критериев, позволяющих разделить больных раком мочевого пузыря на группы высокого и низкого риска наличия регионарных метастазов.
6. Разработать алгоритм выбора оптимального объема тазовой
лимфаденэктомии.
Научная новизна исследования. Произведен анализ поражения различных групп регионарных лимфатических лимфоузлов по результатам патоморфологического исследования удаленных препаратов. Изучена вероятность выявления «сторожевого» лимфатического узла, позволяющего оценить возможные пути распространения заболевания. Оценена вероятность метастатического поражения регионарных лимфатических узлов и безрецидивная выживаемость в зависимости от объема тазовой лимфаденэктомии. На основе клинического стадирования, гистологических данных и интраоперационных изменений изучены возможности в определении дальнейшей лечебной тактики. Разработан алгоритм выбора оптимального
объема тазовой лимфаденэктомии. Изучены вероятности развития осложнений, увеличения степени операционного риска в зависимости от объема и техники тазовой лимфаденэктомии.
Практическая значимость работы: полученные в результате проведенного исследования научные сведения, выявленные общие закономерности уточняют существующие представления о поражении лимфатических узлов при раке мочевого пузыря. Доказано, что расширение границ лимфаденэктомии увеличивает трудоемкость и продолжительность операции, при этом достоверно чаще развивается лимфорея; в то же время увеличение числа удаляемых лимфоузлов позволяет повысить процент выявления метастазов. При анализе полученных результатов сделан вывод о том, что при клиническом и/или интраоперационном подозрении на регионарное метастазирование преимущество должно отдаваться расширенному варианту тазовой лимфаденэктомии, что улучшает результаты лечения. Результаты работы внедрены в повседневную клиническую практику в клинике урологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова и Научно-исследовательском институте онкологии им. Н.Н. Петрова.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Расширение объема тазовой лимфаденэктомии необходимо проводить с
учетом сопоставления данных клинического стадирования и
интраоперационной оценки лимфатических узлов.
-
Тазовая лимфаденэктомия в расширенном объеме приводит к удалению большего количества лимфатических узлов, лучшей выявляемое регионарных метастазов и увеличению времени до развития рецидива по сравнению со стандартной лимфодиссекцией.
-
На сегодняшний день не представляется возможным определить наличие «сторожевого» лимфатического узла, так как пути регионарного метастазирования рака мочевого пузыря чрезвычайно вариабельны.
-
Для полноценного стадирования рака мочевого пузыря имеют значение как результаты клинического обследования, так и интраоперационная и качественная патоморфологическая оценка регионарной лимфатической клетчатки.
-
Расширенная тазовая лимфаденэктомия по сравнению со стандартной увеличивает продолжительность операции, но не приводит к увеличению числа осложнений.
Внедрение.
Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии ВМедА на цикле усовершенствования врачей «Онкоурология» и в материалах лекций и практических занятий по теме «Рак мочевого пузыря».
Апробация и реализация работы.
Материалы диссертации доложены на заседании Военно-научного общества слушателей I факультета Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова, г. Санкт-Петербург (2008), III конгрессе Российского общества онкоурологов (2008).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Практические рекомендации диссертации успешно применяются в клинике урологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова и Научно-исследовательском институте онкологии им. Н.Н. Петрова.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, их анализа, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 216 работ, из них 48 отечественных и 168 зарубежных публикаций.
