Введение к работе
з
Актуальность проблемы.
Проблема лечения рака мочевого пузыря является актуальной и дисскутабель-ной. Среди всех новообразований мочевой системы новообразования мочевого пузыря занимают первое место и составляют 70 % (Лопаткин Н.А., Мартов А.Г, 2008). Ежегодно в мире регистрируется более 170 тысяч новых случаев этого заболевания (Landis S., Murray Т., 2007). В структуре онкологической заболеваемости в России у мужчин рак мочевого пузыря занимает 8, а у женщин - 18 место (Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б., 2001). В 70% наблюдений впервые выявленный рак мочевого пузыря является поверхностным, а в 30% определяется инвазия в мышечный слой (Cole CJ, Pollack A, Zagars GK, Dinney CP, Swanson DA.,2005).
По данным Американской и Европейской урологических ассоциаций транс-уретральная резекция является <(золотым стандартом» эндоскопического лечения поверхностных опухолей мочевого пузыря, ведущим способом установления морфологического диагноза и стадирования процесса, а также методом радикального лечения поверхностного рака в комплексе с иммуно-, химиотерапией. (Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 2008; McKiernan J.M, Kaplan S.A., Santarosa R.P., Те А.Е., 1996). В многочисленных работах приводятся следующие преимущества ТУР перед открытыми операциями: отсутствие рассечения здоровых тканей при подходе к патологическому очагу, надежный контроль за гемостазом, более легкое течение послеоперационного периода и сокращение периода госпитализации, возможность применения операции у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями ( Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., Гущин Б.Л., 1998; Wang D.S, Bird V.G., Leonard V.Y., 2004; Wescott J. W., 2004; Wendt-Nordahl G, Hacker A, Reich O, Djavan B, Aiken P, Michel M.,2005). В то же время изучение ближайших и отдаленных результатов ТУР опухоли мочевого пузыря показало, что данный метод у 1-20% больных имеет свои неудачи и осложнения (Лопаткин Н. А., 1997; Мартов А. Г., 1997; Цариченко Д. Г., 2000; Corvin S. et al., 2002; Monga M., 2002; Beiko D. Т., Razvi H., 2004; Yoo T. K. et al., 2004). Среди них рецидивы рака мочевого пузыря, интраоперационные и послеоперационные кровотечения, перфорация органа петлей резектоскопа, стимуляция запирательного нерва, стриктуры
уретры и др. В связи с этим ведется активный поиск новых малоинвазивных методов лечения больных раком мочевого пузыря, в том числе и эндоскопических (Рапопорт Л.М.,1997; Мартов А. Г., 1997; Holmes М. A. et al., 1999; Цариченко Д. Г., 2000; Кирилов С. А., 2004). Одним из таких методов является биполярная трансуретральная резекция мочевого пузыря с опухолью (Monga М., 2002; Wang D. S. et al, 2004; Wescott J. W., 2004; Аляев Ю. Г., Рапопорт Л.М.и соавт, 2005).
Принципиальное отличие биполярного от монополярного электрического воздействия заключается в том, что при нём ток не проходит через весь организм больного, а ограничивается расстоянием между электродами (активным и возвратным). Для создания разряда между электродами применяется электропроводящая среда - 0.9% раствор натрия хлорида (Botto Н. et al., 2001; Monga М., 2002; Paula Bishop, 2003; Wang D. S. et al., 2004; Wendt-Nordahl G. et al.,2004; Wescott J. W., 2004; Yael Waknine, 2004; Yang S. et al., 2004; Аляев Ю. Г. и соавт., 2005). Для проведения данного пособия необходимо наличие биполярного генератора электрического тока, биполярного резектоскопа, специальной петли, а также электропроводящей ирригационной жидкости-0.9% раствор натрия хлорида. Таким образом, нет риска развития «ТУР-синдрома», за счет применения физиологического раствора для ирригации. Это позволяет увеличивать безопасное время операции для удаления необходимого объема опухоли (Аляев, Рапопорт и соавт. 2005, Monga М., 2002; Paula Bishop, 2003; Wang D. S. et al., 2004; Wescott J. W., 2004; Yael Waknine, 2004).
В настоящее время не существует фундаментальных работ, оценивающих эффективность, безопасность, преимущества, недостатки и осложнения биполярной ТУР в лечении рака мочевого пузыря. Не проведен исчерпывающий сравнительный анализ по объему интраоперационной кровопотери и изменениям электролитного состава крови при биполярной электрорезекции мочевого пузыря с опухолью.
Цель исследования: улучшить диагностику и результаты лечения больных раком мочевого пузыря за счет применения биполярной трансуретральной электрорезекции.
Задач» исследования.
1. Оценить эффективность биполярной трансуретральной резекции при раке моче
вого пузыря.
Выяснить возможные преимущества и недостатки биполярной трансуретральной электрорезекции при раке мочевого пузыря.
Определить показания и противопоказания к выполнению биполярной резекции при раке мочевого пузыря.
Определить безопасность биполярной трансуретральной резекции при раке мочевого пузыря, оценив возможные осложнения.
Детализировать интраоперационную технику биполярной трансуретралыюй резекции при раке мочевого пузыря.
Научная новизна:
В научном исследовании впервые в отечественной урологии проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности применения биполярной и монополярной трансуретральной электрохирургии у больных раком мочевого пузыря. Оценены преимущества и недостатки биполярных и монополярных электрохирургических вмешательств у больных раком мочевого пузыря. Определены показания и противопоказания к применению того или иного метода лечения. Проанализированы возможные осложнения биполярной и монополярной электрохирургии у пациентов раком мочевого пузыря и разработаны меры их профилактики.
Практическая значимость:
Выявленные особенности применения биполярных и монополярных трансуретральных электрохирургических вмешательств у пациентов раком мочевого пузыря, что способствует повышению эффективности и безопасности лечения, снижению уровня интра- и послеоперационного риска, сокращению числа осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Установленные преимущества и недостатки, разработанные показания и противопоказания к применению биполярной и монополярной трансуретральной электрохирургии рака мочевого пузыря, основанные на научных принципах, позволяют улучшить результаты лечения пациентов с данным заболеванием, улучшить каче-
6 ство жизни пациентов в послеоперационном периоде, сократить продолжительность пребывания пациентов в стационаре после операции.
Основные положения, выносимые на защиту.
Биполярная и монополярная трансуретральная электрорезекция одинаково эффективные методы оперативного лечения рака мочевого пузыря.
Биполярная трансуретральная электрорезекция мочевого пузыря позволяет получить термически неизмененный материал в достаточном количестве, что важно для установления стадии процесса и выбора тактики дальнейшего лечения.
Биполярная трансуретральная электрорезекция показана:
больным с установленным кардиостимулятором;
при близком расположении образования к устью мочеточника;
при расположении образования на боковой стенке мочевого пузыря;
при наличии множественных образований.
4. Биполярная, также как и монополярная трансуретральная электрорезекция
мочевого пузыря может являться «золотым стандартом» в лечении поверх
ностного рака мочевого пузыря и определении глубины опухолевой инвазии
в стенку мочевого пузыря при выполнении ТУР- биопсии.
Связь диссертации с планом научных исследований.
Диссертация выполнена в рамках плановой темы научно-исследовательской работы кафедры урологии ММА им. И.М. Сеченова - «Разработка новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний» 01.200.110504.
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены:
На XI съезде урологов России в Москве в 2007г.;
На 1-ом Российском конгрессе по эндоурологии в Москве в 2008 г.;
На 4-ом Всероссийском конгрессе « Мужское здоровье» в Москве в 2008 г.;
На конференции молодых ученых в Казахстане, Алматы в 2008 г.;
5. На 3-ем конгрессе Российского общества онкоурологов в Москве в 2008 г.
Внедрение полученных результатов в практику.
Результаты исследования используются в урологической клинике ММА им. И.М.Сеченова, при обследовании и лечении больных раком мочевого пузыря а так же при обучении студентов, интернов, ординаторов на кафедре урологии ММА им. И.М.Сеченова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ (из них 4 в центральной печати).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, характеристики больных и методов исследования, 2 глав, где представлены собственные данные, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, включает 9 таблиц, 9 графиков, 49 рисунков. Список литературы включает 251 источник, из них 95 отечественных и 156 зарубежных авторов.
