Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Функциональные аспекты радикальной хирургии рака предстательной железы 11
1.2 Методы идентификации и визуализации элементов сосудисто нервного пучка 22
Глава 2. Материал и методы исследования 29
2.1 Общая характеристика клинического материала 29
2.2. Распределение больных в зависимости от модификации проведённого оперативного лечения 32
2.3. Методы оценки функциональных результатов лечения 35
2.4. Математическая обработка результатов исследования 35
Глава 3. Сексуальная функция больных до предстоящей радикальной простатэктомии 37
Глава 4. Разработка метода визуализации и дифференцировки элементов сосудисто-нервных пучков предстательной железы 46
Глава 5. Отдалённые функциональные результаты радикальной позадилонной простатэктомии 59
Заключение 68
Выводы 83
Практические рекомендации 85
Приложения 86
Список литературы
- идентификации и визуализации элементов сосудисто нервного пучка
- Распределение больных в зависимости от модификации проведённого оперативного лечения
- Математическая обработка результатов исследования
- Разработка метода визуализации и дифференцировки элементов сосудисто-нервных пучков предстательной железы
Введение к работе
з
Актуальность темы. Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время занимает одно из первых мест в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужского населения в мире. В России в 2011 г. РПЖ в структуре онкологической заболеваемости у мужчин находился на 2-м месте (11%) и составил 43,2 на 100000 мужского населения (Аполихин О.И., 2012; Каприн А.Д., 2014).
Радикальная позадилонная простатэктомия (РППЭ) остаётся стандартным методом лечения локализованного рака простаты (Пушкарь Д.Ю., 2008; Androutsos G., 2005; Montorsi F., 2012). Самыми распространёнными социально-значимыми осложнениями РППЭ являются эректильная дисфункция (ЭД) и недержание мочи. Нервосберегающая техника РППЭ, предложенная Walsh в 1982 г., предусматривающая полное или частичное сохранение сосудисто-нервных пучков, позволила значительно уменьшить частоту развития ЭД у пациентов, не имеющих онкологических противопоказаний к сохранению сосудисто-нервных пучков (СНП). Частота ЭД после нервосберегающей РППЭ превышает 25% у пациентов моложе 60 лет (Walsh Р., 2000; Hisasue S., 2004; Ghavamian R., 2006) и зависит от большого количества факторов (Котов СВ. 2009; Verze Р., 2012; V. Ficarra, 2013). Недержание мочи, развивающееся после выполнения различных вариантов радикальной простатэктомии достигает 20% (Велиев Е.И., Петров СБ., 2003, Ghavamian R., 2006) и является достоверно значимым фактором, ухудшающим качество жизни пациентов в послеоперационном периоде (Miller D., 2005; Penson D., 2005). Выраженное недержание мочи, требующее ношения защитных прокладок, крайне отрицательно влияет на качество жизни пациента в послеоперационном периоде, ограничивая его физическую и жизненную активность (Велиев Е.И., 2011; Catalona W., 1999; Payromaure М., 2002; Lepor Н., 2004; Nandipati К., 2007).
Одним из основных факторов, уменьшающим риск возникновения ЭД в послеоперационном периоде, является минимизация травмы элементов СНП. Способом решения этой задачи является чёткая интраоперационная идентификация элементов СНП. Различными авторами предложены методы как опосредованной интраоперационной идентификации элементов СНП, так и непосредственной визуализации СНП во время операции (Атдуев В.А., Загайнова Е.В., 2008; Klotz L, 2000; Kurokawa К., 2003; Davila Н., 2007; Fried N., 2008,). Оптимальной методики визуализации СНП, позволяющей с высокой вероятностью избежать травмирования кавернозных нервов и снизить количество осложнений, на данный момент не существует.
Цель исследования: улучшить функциональные результаты радикальной простатэктомии путём уточнения показаний для выполнения нервосберегающей методики операции и разработки метода визуализации элементов сосудисто-нервных пучков предстательной железы.
Задачи исследования:
-
Изучить сексуальную функцию у пациентов с предстоящей радикальной простатэктомией и оценить влияние сопутствующей патологии на восстановление эректильной функции в послеоперационном периоде.
-
Оценить уровень мотивированности больных на восстановление эректильной функции в послеоперационном периоде.
-
Разработать способ визуализации и дифференцировки элементов сосудисто-нервных пучков предстательной железы с помощью кросс-поляризационной оптической когерентной томографии.
-
Оценить влияние качества сбережения сосудисто-нервных пучков предстательной железы на отдалённые функциональные результаты радикальной позадилонной простатэктомии.
Научная новизна
Произведена оценка сексуальной функции пациентов до радикальной простатэктомии и уровня их мотивированности на восстановление эректильной функции в послеоперационном периоде. Изучены оптические
свойства элементов сосудисто-нервных пучков. Разработан способ интраоперационной визуализации элементов нервно-сосудистого пучка при радикальной простатэктомии (патент РФ на изобретение №2375962 от 20.12.2009), позволяющий визуализировать и дифференцировать их in vivo и ex vivo. Доказана целесообразность сохранения сосудисто-нервных пучков у пациентов, не имеющих противопоказаний к выполнению нервосберегающих операций не только для восстановления эректильнои функции, но и для снижения частоты развития недержання мочи.
Практическая значимость
Проведённый анализ распространения эректильнои дисфункции у больных раком предстательной железы в дооперационном периоде и желания этих пациентов восстановить эрекцию после операции, позволил уточнить показания к выполнению нервосберегающей радикальной простатэктомии и решить вопрос о ее необходимости и тактике проведения реабилитации пациентов после проведення оперативного лечения. Доказана возможность визуализации и дифференцировки элементов сосудисто-нервных пучков с помощью кросс-поляризационной оптической когерентной томографии, что позволяет увеличить прецизионность оперативного вмешательства и спрогнозировать риски возникновения эректильнои дисфункции. Доказанное влияние качества нервосбережения на функцию удержания мочи в послеоперационном периоде указывает на целесообразность проведения нервосберегающих операций даже у пациентов с эректильнои дисфункцией, выявленной до операции и не имеющих противопоказашш к нервосбережению с онкологических позиций.
Основные положения, выносимые на защиту
Значительное число пациентов (57,3%) уже в дооперационном периоде имеют эректильную дисфункцию различной степени выраженности и различного генеза. Лишь 50,9% пациентов в дооперационном периоде проявляют высокую заинтересованность в восстановлении эректильнои функции после операщш. Уровень эректильнои функции зависит от возраста
пациента (г = -0,516, р<0,001) и наличия такой сопутствующей сердечнососудистой патологии, как атеросклероз (г=-0,462, р<0,001) и гипертоническая болезнь (г = -0,352, р<0,001).
Интраоперационная визуализация и дифференцировка элементов СНП с помощью кросс-поляризационной оптической когерентной томографии является высокочувствительным (94,4%; [ДИ=80,9-99,4]) и высокоспецифичным (89,66%; [ДИ=72,8-97,2%]) методом, позволяющим повысить прецизионность нервосберегающей операции.
В отдалённом периоде эректильная функция и функция удержания мочи у пациентов с двухсторонним или односторонним сохранением сосудисто-нервных пучков предстательной железы статистически значимо отличаются от эректильной функции и функции удержания мочи у пациентов с полным иссечением сосудисто-нервных пучков предстательной железы (р< 0,001). Статистически значимой разницы в уровне восстановления эректильной функции (р=0,775) и функции удержания мочи (р=0,285) между пациентами с двухсторонним и односторонним сохранением сосудисто-нервных пучков предстательной железы нет.
Связь с планом научно-исследовательских работ Государственного бюджетного образовательного учреждения «Нижегородская государственная медицинская академия»
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Государственного бюджетного образовательного учреждения «Нижегородская государственная медицинская академия», номер государственной регистрации - 0120.0808936.
Внедрение результатов диссертации в практику
Основные положения, сформулированные в диссертации, используются в практической работе урологической клиники Федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Приволжский окружной медицинский центр» Федерального медико-биологического агентства России и Государственного
бюджетного учреждения Нижегородской области «Нижегородский областной онкологический диспансер».
Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами Нижегородской государственной медицинской академии. Апробация работы
Основные положения диссертации были изложены на II международной
научно-практической конференции хирургов и урологов «Высокие
технологии в медицине» (Нижний Новгород, 2008); III конгрессе
Российского общества онкоурологов (Москва, 2008); конференции
Российского общества онкоурологов в Сибирском федеральном округе
(Барнаул, 2012); II Всероссийском научно-практическом конгрессе
радиологов «Рентгенорадиология в России. Перспективы развития» (Москва,
2012); научно-практической конференции «Актуальные аспекты
онкоурологии» (Н.Новгород, 2013); 28-м ежегодном конгрессе
Европейской Ассоциации Урологов (Милан, 2013); конференции Российского общества онкоурологов в Приволжском федеральном округе, (Казань, 2013).
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведён набор и анализ клинического материала, обследование и лечение больных раком простаты до и после радикальной позадшіонной простатэктомни. Статистическая обработка полученных результатов, научный анализ материала, в том числе и ретроспективный анализ историй болезни, выполнены автором также самостоятельно.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ в центральной печати, из них 4 работы в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ; получен 1 патент РФ на изобретение.
Объём и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 20 таблицами, содержит 4 приложения. Список литературы включает 179 источников, из них 28 отечественных и 151 иностранный.
идентификации и визуализации элементов сосудисто нервного пучка
Радикальная простаэктомия независимо от доступа включает в себя полное удаление ткани предстательной железы, семенных пузырьков, внутритазовую лимфодиссекцию [22]. Функциональные результаты, количество осложнений и частота получения положительного хирургического края после РППЭ остаются сравнимыми с результатами, полученными после лапароскопической радикальной простатэктомии (ЛАРП) и робот-ассистированной радикальной простатэктомии (РАРП) [100,69,47]. ЛАРП и РАРП несомненно обладают такими преимуществами, как косметический эффект и меньшая продолжительность госпитализации, однако стоимость их существенно выше, а функциональные результаты сопоставимы с таковыми после РППЭ [115,18,129,59].
По данным литературы статистически доказанными преимуществами РАРП являются меньшая потеря крови и меньшая длительность пребывания больного в стационаре, однако стоимость лечения оказывается значительно выше [1]. Что касается частоты развития недержания мочи и эректильной дисфункции после различных операций, на данный момент по данным различных авторов статистически значимого преимущества малоинвазивных вмешательств над открытыми операциями не выявлено [88,95,150]. В исследовании Otsuki H и др. при сравнении результаты РППЭ и РАРП (68 и 92 пациента соответственно) не было выявлено достоверных различий при оценке сексуальной функции и частоты положительного хирургического края [56].
Практически все авторы отмечают более высокую частоту «положительного хирургического края», большее количество осложнений и худшие функциональные результаты в периоде освоения хирургом техники малоинвазивных операций, что не является их недостатком, а лишь подтверждает высокую зависимость результата хирургического лечения от опыта хирурга, особенно на этапах освоения новых методик, и не характеризует конкретный хирургический метод в целом [103].
В настоящее время многие авторы, не выполняют лимфодиссекцию, у пациентов из группы низкого риска (ПСА 10, Глисон 7), в соответствие с показателями номограмм Партина. Большинство номограмм построены на основании гистологического исследования наружных подвздошных и запирательных лимфоузлов [172], хотя по данным лимфографии часть лимфы от предстательной железы оттекает во внутренние подвздошные и пресакральные лимфоузлы. Расширенная тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ) по данным различных авторов повышает безрецидивную выживаемость пациентов с наличием метастатического поражения лимфоузлов [6]. Таким образом, выполнение как стандартной, так и расширенной (по показаниям) ТЛАЭ не только позволяет провести более точное стадирование заболевания, но и в перспективе, может позволить избавить определённое количество пациентов от проведения адъювантной терапии, и, следовательно, от развития связанных с ней осложнений.
Нервосберегающая простатэктомия предусматривает сохранение сосудисто-нервных пучков. В результате исследований Walsh в настоящее время известно, что кровоток в кавернозной ткани регулируется вегетативными нервными центрами, располагающимися в спинном мозге и оказывающими сокращающее (симпатический тораколюмбальный центр, T12–L2) и расслабляющее (парасимпатический сакральный центр, S2–S4) действие на гладкомышечную ткань кавернозных тел. Тазовое сплетение, образованное периферическими вегетативными нервами от обоих центров, располагается в области семенных пузырьков и переднебоковой поверхности прямой кишки. Ветвями тазового сплетения, ответственными за регуляцию эрекции, являются кавернозные нервы, проходящие вместе с мелкими сосудами, формируя так называемые сосудисто-нервные пучки (СНП), по обеим сторонам от заднебоковой поверхности простаты между висцеральным листком внутритазовой и простатической фасциями.[178]
Некоторые авторы считают, что нервы, иннервирующие кавернозные тела и принимающие участие в развитии эрекции не просто собраны в так называемые СНП, проходящие по задне-латеральной поверхности простаты, но представляют собой разветвлённую нервную сеть, располагающуюся по всей капсуле органа и имеющую множественные связи с СНП [112]. В исследовании Takenaka et al. обнаружено, что ветви тазового сплетения входящие в состав СНП соединяются с ветвями подчревного сплетения в виде значительно более разветвлённой сети нервных волокон, чем это предполагалось в ранних классических исследованиях [35]. Описаны также мелкие нервные волокна, разветвляющиеся непосредственно в простатической фасции Денонвилье, вне СНП [41]. Повреждение всех этих ветвей может быть одной из причин неудовлетворительных функциональных результатов у части пациентов, перенёсших нервосберегающую операцию [121]. Этот факт может быть также причиной сомнительных результатов ауто- или аллотрансплантации (система Avance NerveGraft, AxoGen, Inc) соматических нервов при полном иссечении СНП [46,158,170,140,108].
Учитывая выше изложенные анатомические данные, в настоящее время принято выделять несколько хирургических техник мобилизации простаты в зависимости от сохранения или удаления элементов СНП и фасций предстательной железы. В зависимости от распространённости опухолевого процесса, что окончательно оценивается только во время операции, возможно выполнение интрафасциальной, интерфасциальной и экстрафасциальной диссекции предстательной железы. Интерфасциальная диссекция производится медиально, кнутри от собственной фасции простаты непосредственно вдоль капсулы железы по задне-латеральной и передне-латеральным поверхностям, по задней поверхности проходя кпереди от фасции Денонвилье [40,132,137].
Распределение больных в зависимости от модификации проведённого оперативного лечения
Таким образом, значительное количество мужчин (57,3%) уже в дооперационном периоде имеют сексуальные расстройства различной степени выраженности и различного генеза. Учитывая большую частоту встречаемости ЭД в дооперационном периоде, в том числе среди молодых, заинтересованных в восстановлении эректильной функции пациентов, даже выполнение нервосберегающих модификаций РППЭ и последующее реабилитационное лечение не может гарантировать хорошие функциональные результаты. Проведённое исследование подтверждает важность полного дооперационного обследования пациента и установления до операции факта наличия ЭД и выявления её причин. Значительную роль в прогнозировании функционального исхода лечения играет тщательное дооперационное обследование больных и выявление у них сопутствующей патологии, влияющей на уровень эректильной функции. Кроме того, немаловажным представляется определение уровня мотивированности пациента на получение того или иного функционального результата лечения. Это может облегчить выбор оптимальной модификации хирургического лечения в каждом конкретном случае и проведение психологической подготовки больного к операции. Такое всестороннее обследование поможет спрогнозировать риски, обсудить с больным до операции вероятные функциональные результаты хирургического лечения и наметить программу реабилитации пациента в послеоперационном периоде. Глава 4. Разработка метода визуализации и дифференцировки элементов сосудисто-нервных пучков предстательной железы
Для проведения исследования нами был использован оптоволоконный оптический когерентный томограф «ОКТ1300-У» (рисунок 8), разработанный в ИПФ РАН (г. Нижний Новгород) и оснащённый торцевым эндоскопическим зондом, наружный диаметр которого составляет 2.7 мм [17,84].
Оптический когерентный томограф «ОКТ1300-у». В «ОКТ1300-У» используется зондирующее излучение с длиной волны 1300 нм и мощностью 3 мВт. Каждое ОКТ изображение имеет следующие характеристики: 200x200 пикселей, размер 2x2 мм, разрешение по глубине 15 мкм в свободном пространстве, продольное разрешение 25 мкм. Изображение регистрируется в течение 2 секунд. Прибор имеет два канала и одновременно демонстрирует два сопряжённых изображения: в прямой поляризации (нижнее из двух изображений) и в ортогональной поляризации (верхнее изображение) со строгим взаимным соответствием пространственного расположения элементов изображений. ОКТ-устройство оснащено торцевым многофункциональным эндоскопическим зондом диаметром 2,7 мм [9,17,25]. Для определения возможности визуализации нервных структур с помощью КП ОКТ были проведены предварительные исследования. С этой целью было выполнено интраоперационное сканирование соматических нервных стволов, для подтверждения существования поляризующих свойств у нервного волокна. При выполнении сканирования соматического нерва (бедренно-генитальный нерв) были получены КП ОКТ изображения округлых однородных гиперинтенсивных структур, расположенных в верхних слоях тканей и дающих сильный сигнал как в прямой, так и ортогональной поляризациях, что подтвердило наличие у нервного волокна поляризующих свойств (рисунки 9,10).
КП ОКТ исследование СНП выполнено у 33 больных раком предстательной железы: у 13 пациентов СНП были сохранены с обеих сторон, у 8 больных СНП были сохранены с одной стороны и у 12 пациентов СНП были полностью иссечены. Интраоперационное сканирование и исследование материала ex vivo проводилось одним специалистом. Интерпретация полученных сканов производилась последовательно двумя специалистами.
Техника операций была традиционной. Радикальная простатэктомия выполнялась позадилонным доступом, во всех случаях была выполнена расширенная лимфодиссекция. После рассечения латеральной фасции таза, выполнялось КП ОКТ - сканирование тканей в проекции нервно-сосудистого пучка до получения чёткого поперечного изображения кавернозных нервов. Производилось КП ОКТ – сканирование нескольких точек вдоль нерва (рисунок 11). Далее, в зависимости от клинически данных (клиническая стадия заболевания, степень дифференцировки по Глисон в предоперационных биоптатах, количество положительных биоптатов, начальный уровень ПСА) и интраоперационной макроскопической картины (интраоперационное состояния перипростатических тканей, наличие или отсутствие инфильтрации), у части пациентов СНП с учётом полученных при сканировании данных сохранялся, для чего выполнялось смещение тканей, содержащих кавернозные нервы латерально и кзади. При интраоперационном выявлении инфильтративного процесса с одной или обеих сторон, главной задачей оставалась радикальность проведения операции, изменённые ткани широко иссекались с СНП. После удаления комплекса простата+семенные пузырьки всем пациентам повторно интраоперационно выполнялось КП ОКТ-исследование тканей в проекции СНП.
Математическая обработка результатов исследования
Обсуждение. Впервые метод стандартной ОКТ-визуализации апробирован в эксперименте на крысах группой Fried M.N. et al. [89] и во время лапароскопической простатэктомии Aron M. et al. [135]. Во время оперативных вмешательств выполнялось ОКТ–сканирование тканей на оптическом когерентном томографе - «Niris» (производства кампании «Imalux») в проекции нервно-сосудистого пучка с получением ОКТ-изображений в одной (прямой) поляризации. Однако отсутствие чётких ОКТ критериев элементов, составляющих нервно-сосудистый пучок, затрудняло их визуализацию и дифференцировку. Чувствительность стандартной ОКТ – визуализации для тканей, не имеющих послойного строения, при условии выполнения ОКТ-сканирования, как моноисследования, относительно низкая [17]. Стандартные ОКТ-изображения могут выявлять структуры, которые лишь напоминают нервный ствол и не имеют при этом гиперинтенсивного сигнала в кросс-поляризации. При этом они могут выглядеть также как соединительно-тканная капсула, элементы фасции и жировая ткань [116]. КП ОКТ является одним из вариантов развития ОКТ, однако дополнительно использует поляризационные характеристики рассеянного света. КП ОКТ помимо информации об обратном рассеянии тканью зондирующего излучения (изображение в основной поляризации) также демонстрирует его деполяризацию при рассеянии на локальных анизотропных микронеоднородностях в целом изотропной среды (которой является нервно-сосудистый пучок) [17]. Такое рассеяние приводит к появлению изображений в ортогональной поляризации. Получение и сравнение изображений рассеяния в исходной и ортогональной поляризациях являются основой КП ОКТ, которая позволяет получать детальную информацию о микроструктурных и биохимических изменениях деполяризующих компонентов ткани. Ранее применение КП ОКТ было описано для коллагена [155,52,53,155].
КП ОКТ является высокочувствительным (чувствительность 93,7%, специфичность 84%) методом ранней диагностики опухолевых и неспецифических воспалительных изменений уротелия при заболеваниях мочевого пузыря [64]. Одним из возможных применений кросс-поляризационной ОКТ является обнаружение и дифференциация продольно-организованных анатомических структур в массиве тканей, что не всегда возможно выполнить визуально. В частности – неинвазивное обнаружение нервных стволов в массиве соединительной и жировой ткани и дифференциация их от сосудов, фасций и других структур in vivo на основе поляризационных свойств [17]. Кроме того, методика КП ОКТ-сканирования, являясь контактным методом обследования, абсолютно безопасна для интраоперационного применения и исключает ятрогенное повреждение нервной ткани. Данные об анатомических особенностях строения сосудисто-нервного пучка, полученные современными исследователями [112,176], говорят о большой вариабельности строения нервных сплетений. Многие нервные волокна в силу своих малых размеров не могут быть идентифицированы визуально, в том числе и с применением оптического увеличения. Полученные при КП ОКТ данные позволяют судить об оптических свойствах структур, составляющих СНП. Особые поляризационные свойства нервных волокон, которые являются упорядоченными продольными структурами и дают характерное изображение в ортогональной поляризации, позволяют с высокой долей вероятности дифференцировать их от других структур СНП, визуально схожих с нервными волокнами [7].
Таким образом, согласно результатам проведённого исследования нами были изучены оптические свойства элементов СНП, оценена способность тканей, составляющих СНП, к поляризации светового пучка, что дало возможность визуализировать и дифференцировать их в массиве перипростатических тканей с высокой чувствительностью (94,4%) и специфичностью (89,6%). Мы считаем, что преимуществами предложенного способа являются возможность атравматичного получения изображения элементов СНП in vivo в реальном времени, дифференцировка элементов СНП, возможность применения методики как во время открытых, так и лапароскопических и роботассистированных операций, что, может позволить улучшить отдалённые функциональные результаты хирургического лечения больных раком предстательной железы. Всё это позволяет использовать метод КП ОКТ в клинической практике для интраоперационного мониторинга степени нервосбережения и послеоперационного прогнозирования риска развития ЭД.
Разработка метода визуализации и дифференцировки элементов сосудисто-нервных пучков предстательной железы
Для разработки способа оптической визуализации сосудисто-нервного пучка предстательной железы нами был использован оптоволоконный оптический когерентный томограф «ОКТ1300-У», разработанный в ИПФ РАН (г. Нижний Новгород) и оснащённый торцевым эндоскопическим зондом, наружный диаметр которого составляет 2.7 мм.
В «ОКТ1300-У» используется зондирующее излучение с длиной волны 1300 нм и мощностью 3 мВт. Каждое ОКТ изображение имеет следующие характеристики: 200x200 пикселей, размер 2x2 мм, разрешение по глубине 15 мкм в свободном пространстве, продольное разрешение 25 мкм. Изображение регистрируется в течение 2 секунд. Прибор имеет два канала и одновременно демонстрирует два сопряжённых изображения: в прямой поляризации (нижнее из двух изображений) и в ортогональной поляризации (верхнее изображение) со строгим взаимным соответствием пространственного расположения элементов изображений. ОКТ-устройство оснащено торцевым многофункциональным эндоскопическим зондом диаметром 2,7 мм.
Для определения возможности визуализации нервных структур с помощью КП ОКТ были проведены предварительные исследования. С этой целью было выполнено интраоперационное сканирование соматических нервных стволов, для подтверждения существования поляризующих свойств у нервного волокна. При выполнении сканирования соматического нерва (бедренно-генитальный нерв) были получены КП-ОКТ изображения округлых однородных гиперинтенсивных структур, расположенных в верхних слоях тканей и дающих сильный сигнал как в прямой, так и ортогональной поляризациях, что подтвердило наличие у нервного волокна поляризующих свойств.
КП ОКТ исследование СНП выполнено у 33 пациентов раком предстательной железы: у 13 пациентов СНП были сохранены с обеих сторон, у 8 больных СНП были сохранены с одной стороны и у 12 пациентов СНП были полностью иссечены.
Интраоперационное сканирование и исследование материала ex vivo проводилось одним специалистом. Интерпретация полученных сканов производилась последовательно двумя специалистами.
Техника операций была традиционной. Радикальная простатэктомия выполнялась позадилонным доступом, во всех случаях была выполнена расширенная лимфодиссекция. После рассечения латеральной фасции таза, выполнялось КП ОКТ - сканирование тканей в проекции нервно-сосудистого пучка до получения чёткого поперечного изображения кавернозных нервов. Производилось КП ОКТ – сканирование нескольких точек вдоль нерва. Далее, в зависимости от клинически данных (клиническая стадия заболевания, степень дифференцировки по Глисон в предоперационных биоптатах, количество положительных биоптатов, начальный уровень ПСА) и интраоперационной макроскопической картины (интраоперационное состояние перипростатических тканей, наличие или отсутствие инфильтрации), у части пациентов СНП с учётом полученных при сканировании данных сохранялся, для чего выполнялось смещение тканей, содержащих кавернозные нервы латерально и кзади. При интраоперационном выявлении инфильтративного процесса с одной или обеих сторон, главной задачей оставалась радикальность проведения операции, изменённые ткани широко иссекались с СНП. После удаления комплекса простата+семенные пузырьки всем пациентам повторно интраоперационно выполнялось КП ОКТ-исследование тканей в проекции СНП.
В дальнейшем техника интраоперационного сканирования была модифицирована за счёт использования полого холдера, позволяющего провести и зафиксировать в его просвете сканирующий зонд, что позволило повысить прецизионость и уменьшить время проводимого интраоперационно исследования. Во всех случаях сразу после операции до фиксации комплекса простата+семенные пузырьки в растворе формалина выполнялось КП ОКТ сканирование на препарате предстательной железы в проекции прохождения нервно-сосудистых пучков (по задне-боковой поверхности простаты). Одномоментно производилась вырезки материала из комплекса простата+семенные пузырьки непосредственно из точек сканирования еx vivo для последующего гистологического исследования. В дальнейшем, при выполнении стандартного гистологического исследования материала, полученного из точки сканирования, патоморфологом делалось заключение о наличии либо отсутствии, а также о размерах нервных волокон или нервных ганглиев в препарате. Далее выполнялось сравнение гистологических данных и данных, полученных при КП ОКТ – сканировании in vivo и ex vivo.
При выполнении исследования было получено 806 ОКТ-изображений, в том числе интараоперационно 329 изображений, на препаратах ex vivo – 477.
Было произведено ОКТ-сканирование различных типов тканей, составляющих СНП: нервной, жировой, сосудов артериального и венозного типов.
Сосудам (артерии и вене) на ОКТ изображениях соответствовали крупные округлые включения, видимые в обеих поляризациях с чёткими стенками с гиперинтенсивным сигналом и гипоинтенсивной зоной в центре (просвет), интима и адвентиция сосудов давали сильный сигнал в прямой и ортогональной проекциях. У сосудов артериального типа в обеих поляризациях определялась толстая мышечная стенка (слой с гипоинтенсивным сигналом), за счёт этого они меньше подвергались компрессии датчиком. Венозный сосуд выраженной мышечной стенки не имел.
