Введение к работе
Актуальность исследования. Крипторхизм – одна из наиболее распространенных аномалий полового развития, которая может привести к серьезным отдаленным осложнениям, таким как рак яичка или бесплодие (Морозов Д.А. и др., 2002). Отсутствие яичка в мошонке встречается у 0,8-4% доношенных и 15-30% недоношенных новорожденных (Люлько А.В., 2005; Lee C., 2000; Hiort O. et al., 2005).
Не спустившееся в мошонку яичко – наиболее изученный фактор риска возникновения рака яичка (Forman D, 1990). Частота малигнизации не опущенных яичек широко варьирует: от 1,5% до 36% (Swerdlow A.J. et al., 1997; Moller H., 1998; . et al., 2004; . et al., 2009).
Бесплодием страдают от 38 до 100% мужчин, оперированных по поводу двустороннего крипторхизма, и 20-60% - по поводу односторонней формы (Васильев В.И., 2001; Окулов А.Б. и др., 2007; Cendron M. et al., 1989; Cortes D, 2001; Wilkerson M.L. et al., 2001).
На сегодняшний день самыми дискутабельными остаются вопросы лечения крипторхизма. Существует множество противоречивых данных в отношении сроков проведения орхиопексии, но все исследователи сходятся на том, что операцию надо производить до начала пубертата (Лавин Н., 1999; Ларин С.К., 2000; ., 2007). И, хотя существует явно выраженная тенденция к более ранней операции низведения с целью сохранения функции яичка, мнения в отношении оптимального возраста все еще остаются крайне противоречивым. С теми или иными вариациями, но сохраняются две тенденции - раннее хирургическое вмешательство (Papp Gy et al., 1981; Окулов А.Б. и др., 2007) вплоть до операции в грудном возрасте и отсроченная операция – в 4-6-летнем возрасте (Тиктинский О.Л., 1985; Цветкова П., 1996; Заклевенец Е.И., 1998).
Зарубежные авторы в большинстве за раннее оперативное лечение и осуждают советы проведения операции на втором году жизни. Некоторые из них даже предлагают оперативное лечение в возрасте от 6 до 9 месяцев (McAleer I.M., 1995; Hadziselimovic F., 2001; Canavese F., 2009).
Неясным остается вопрос тактики оперативного лечения при поздних сроках обращения за хирургической помощью, нет четких рекомендаций по поводу выполнения орхиэктомии. В детских больницах часто производят операцию низведения крипторхированного яичка в возрасте 10 и более лет.
На наш взгляд, результаты хирургического лечения больных крипторхизмом с учетом локализации яичка и сроков (возраста) орхиопексии не могут быть одинаковыми. Кроме того, несмотря на долгие научные поиски, в литературе остаются до конца не изученными вопросы, связанные с отдаленными осложнениями крипторхизма, в том числе в зависимости от возраста пациента к моменту выполнения хирургического вмешательства, что и явилось предметом исследования в нашей работе.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с крипторхизмом за счет оптимизации сроков оперативного лечения.
Задачи исследования
-
Оценить показатели фертильности и определить особенности изменений спермограммы у больных, перенесших операцию по поводу разных форм крипторхизма.
-
Изучить показатели фертильности и оценить особенности изменений спермограммы у больных, перенесших в разные сроки операцию по поводу крипторхизма.
-
Определить уровень онкомаркеров рака яичка (альфа-фетопротеин, бета-ХГЧ) у мужчин, перенесших в детстве хирургическое лечение по поводу крипторхизма.
-
Изучить гемодинамику яичек у больных, перенесших в разные сроки хирургическое лечение по поводу крипторхизма.
Научная новизна
Впервые проведен ретроспективный анализ результатов лечения крипторхизма с оценкой влияния сроков орхиопексии на показатели фертильности, в том числе по данным спермограммы, и гемодинамику яичек у мужчин. В результате анализа исходов оперативного лечения больных с крипторхизмом найдены оптимальные сроки проведения орхиопексии, с целью снижения риска развития бесплодия и рака яичка. Оценены риски развития патозооспермии и рака яичка у больных, перенесших орхиопексию по поводу разных форм крипторхизма.
Практическая значимость
На основании анализа данных обследования мужчин, перенесших в детстве оперативное лечение крипторхизма, установлено, что выполнение орхиопексии в максимально более ранние сроки способствует сохранению их фертильного потенциала. Выявлено влияние формы крипторхизма на развитие его отдаленных осложнений у данной категории больных. Доказана эффективность применения хорионического гонадотропина перед орхиопексией у больных с брюшной формой крипторхизма с целью улучшения кровотока яичек. Обосновано проведение регулярного обследования мужчин, перенесших лечение по поводу крипторхизма в детстве, в том числе с определением онкомаркеров рака яичка и УЗИ яичек.
Положения, выносимые на защиту:
-
Ранние сроки (до 3-4 лет) оперативного лечения крипторхизма являются определяющим фактором сохранения фертильности больных с истинной одно- или двусторонней формой заболевания в анамнезе.
-
Вероятность повышения уровня АФП крови у пациентов с истинным крипторхизмом достоверно выше при выполнении орхиопексии в возрасте 10 лет и старше, чем при оперативном лечении в более ранние сроки.
-
Форма крипторхизма влияет на показатели фертильности и уровня онкомаркеров рака яичка у больных с орхиопексией в анамнезе.
-
Гемодинамические нарушения яичек у больных крипторхизмом в анамнезе зависят от формы заболевания и сроков орхиопексии.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику урологических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач – профессор А.В. Шабунин) и многопрофильной клиники ООО «ИнтелПлюс» (главный врач - Д.В. Щербаков). Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре урологии ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития России.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры урологии ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития России и сотрудников урологического отделения городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова «8» ноября 2011 года, протокол №14/2011.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объём и структура работы
Диссертация написана по классическому типу, изложена на 172 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 64 отечественных и 137 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 12 рисунками.
