Введение к работе
Актуальность научного исследования
Среди заболеваний костно-мышечной системы остеопороз (ОП) занимает особое место как одно из наиболее распространенных заболеваний, имеющих большую социально-экономическую и медицинскую значимость. Самой распространенной формой заболевания является постменопаузальный остеопороз.
В настоящее время разработаны принципы диагностики и методы лечения постменопаузального ОП, которые реализуются на практике в основном при обращении пациентов на специализированный прием. Не обоснован объем действий и уровень профессиональной компетенции врача первичного звена по выявлению и лечению данного заболевания для оптимального использования имеющегося ограниченного диагностического ресурса, прежде всего, остеоденситометрии (Кораблева Н. Н., 2004; Лесняк О. М., 2008). На необходимость совершенствования диагностики ОП указывает низкая частота выявления заболевания до развития переломов – не более 25% пациентов, страдающих ОП (Gillespie L. D. et al., 2003), признанная неэффективность сплошного остеоденситометрического скрининга населения (Беневоленская Л. И., 2003), накапливающиеся данные о низкой чувствительности остеоденситометрии у определенного контингента больных (Родионова С. С., 2005; Смолев Д. М., Жарков П. Л., 2005; Chen P. et al., 2009).
Перспективы решения проблем диагностики ОП связаны с разработкой диагностических алгоритмов, применимых для больших групп населения (например, для женщин в постменопаузе), с уточнением показаний к выполнению остеоденситометрии (Ершова О. Б., Зоткин Е. Г., 2008) (выделения факторов риска ОП, наиболее тесно связанных со снижением минеральной плотности кости по DXA), выявлению особенностей взаимосвязи постменопаузального ОП и дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, представляющих основную проблему при инструментальной диагностике этого заболевания (Смирнов А. В., 2008; Алексеева Л. И., 2004, Зоткин Е. Г., 2007). Требует апробации на российской популяции международная прогностическая система FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) (Лесняк О. М., 2008). Кроме того, актуальным является формирование групп риска для первичной профилактики постменопаузального ОП, а также поиск способов повышения приверженности пациенток к проведению патогенетической антиостеопоротической терапии (Зоткин Е. Г., 2007; Торопцова Н. В., Беневоленская Л. И., 2008; Евстигнеева Л. П., 2009), эффективность которой в настоящее время не вызывает сомнений (Рожинская Л. Я., Белая Ж. Е., 2009).
Таким образом, на сегодняшний день актуальной научно-практической задачей является создание на основе разработанных международных рекомендаций модели диагностики, а также первичной и вторичной профилактики постменопаузального ОП в амбулаторной практике, что позволило бы улучшить контроль над данным заболеванием в популяции.
Цель исследования – разработать модель диагностики и профилактики постменопаузального остеопороза в амбулаторной практике с учетом его возрастных клинико-инструментальных особенностей для повышения эффективности контроля заболевания.
Задачи научного исследования
-
Дать клиническую характеристику и оценить состояние костной ткани амбулаторных пациентов, обращающихся с целью уточнения диагноза остеопороза, а также выделить факторы риска его возникновения, ассоциированные со снижением минеральной плотности кости, у женщин разных возрастных групп.
-
Определить частоту выявления инструментальных признаков
остеопороза (снижения минеральной плотности кости и остеопоротических переломов) у женщин с факторами риска в разных возрастных группах и разработать подход к диагностике заболевания у данного контингента пациенток. -
Выявить частоту высокого риска переломов с помощью прогностической модели FRAX у женщин в постменопаузе в условиях типичной амбулаторной практики.
-
Оценить распространенность и выраженность сопутствующих
дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника у женщин с постменопаузальным остеопорозом и установить их взаимосвязь со снижением минеральной плотности кости и наличием остеопоротических деформаций тел позвонков у этого контингента больных. -
Дать сравнительную характеристику различных видов терапевтического обучения больных остеопорозом (информационного обучения, «Школы здоровья для больных остеопорозом», усовершенствованной «Школы»).
-
Сравнить эффективность и безопасность различных видов антиостеопоротической патогенетической терапии в реальной клинической практике.
-
Разработать модель выявления и профилактики постменопаузального остеопороза в первичном звене здравоохранения.
Научная новизна исследования
Сформулирована концепция об особенностях течения постменопаузального остеопороза, включающая своеобразие клинико-инструментальных проявлений у женщин разных возрастных групп, а также при его сочетании с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, недостаточную коррекцию распространенных факторов риска и снижение качества жизни пациентов, что определяет трудности диагностики и низкий контроль заболевания в первичном звене здравоохранения.
Представлена структура контингента пациентов, обращающихся для уточнения диагноза остеопороза в амбулаторной практике, а также частота выявления сниженной минеральной плотности костной ткани и остеопоротических переломов у женщин с болью в спине.
Определен набор факторов риска остеопороза у женщин в пери- и
постменопаузе, ассоциированных со снижением минеральной плотности кости.
Доказана сопоставимая частота обнаружения снижения минеральной плотности кости и остеопоротических переломов у женщин только с факторами риска остеопороза и у пациенток с болью в спине.
Установлен факт достоверного увеличения доли женщин с остеопоротическими переломами в возрастной группе старше 55 лет по сравнению с более молодыми пациентками, а также различия возрастной динамики минеральной плотности кости в позвоночнике и шейке бедра.
Определена доля пациенток, имеющих высокий риск остеопоротических переломов (по системе FRAX), среди женщин в постменопаузе с болью в спине; доказана слабая связь степени риска с показателем минеральной плотности кости.
Установлена взаимосвязь между характером и выраженностью дегенеративно-дистрофических и остеопоротических изменений позвоночника. Доказано, что наличие дистрофических изменений передней продольной связки позвоночника существенно влияет на величину минеральной плотности кости в этом отделе скелета. Показана сопоставимая частота остеопоротических деформаций тел позвонков в группах женщин с различной степенью снижения минерализации
кости.
Доказана большая эффективность обучения в «Школе здоровья для больных остеопорозом» по сравнению с информационным обучением. Установлено, что введение в рекомендованную программу занятий курса лечебной физкультуры приводит к дополнительному положительному эффекту в виде более эффективного купирования болевого синдрома, повышения физической активности и качества жизни пациенток с постменопаузальным остеопорозом.
Практическая значимость исследования
Разработана модель выявления и вторичной профилактики
постменопаузального остеопороза для амбулаторного звена, внедрение которой позволило повысить эффективность инструментального обследования, выделить группу пациенток с остеопенией для проведения первичной профилактики остеопороза, улучшить результаты
лечения и качество жизни женщин с постменопаузальным остеопорозом.
Показано, что для улучшения выявления остеопороза в первичном звене здравоохранения необходимо совершенствование алгоритмов диагностики заболевания у женщин в пери- и постменопаузе, обращающихся к участковому терапевту и ортопеду-травматологу по поводу боли в спине. Доказана эффективность предложенной методики селективного остеоденситометрического скрининга женщин в пери- и постменопаузе.
Уточнены показания для проведения абсорбционной рентгеновской денситометрии у женщин в пери- и постменопаузе на основе выделения наиболее значимых факторов риска остеопороза, ассоциированных с низкой минеральной плотностью кости.
С помощью прогностической модели FRAX показана частота встречаемости высокого риска переломов и выделены ассоциирующиеся с ним факторы риска остеопороза.
Доказана необходимость учета вида и степени дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника при оценке результатов
остеоденситометрии у женщин в постменопаузе. Разработан алгоритм клинико-инструментального обследования для выявления остеопороза у пациенток с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника.
Определено место различных видов терапевтического обучения пациенток с постменопаузальным остеопорозом. Предложена усовершенствованная методика терапевтического обучения больных с постменопаузальным остеопорозом, обеспечивающая дополнительное положительное влияние на клинические проявления заболевания, коррекцию сниженной физической активности и улучшение качества жизни.
В ходе сравнительного исследования различных рекомендованных схем патогенетической терапии остеопороза в условиях типичной практики подтверждена их безопасность и сопоставимая эффективность.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Установленные особенности клинико-инструментальных проявлений постменопаузального остеопороза у женщин разных возрастных групп и при сочетании с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника определяют необходимость дифференцированного подхода к распознаванию данного заболевания в амбулаторной практике.
-
Различный характер взаимосвязи отдельных дегенеративно-дистрофических процессов и остеопоротических изменений позвоночника определяет целесообразность и различную последовательность выполнения остеоденситометрии и рентгеновского исследования позвоночника для диагностики остеопороза в зависимости от возраста и клинической ситуации.
-
Дифференцированный подход к немедикаментозному лечению остеопороза, в частности выбор варианта терапевтического обучения, а также использование современной патогенетической антиостеопоротической терапии, подтвердившей свою безопасность и эффективность в реальной практике, обеспечивает больший клинический эффект и повышение качества жизни пациенток с постменопаузальным остеопорозом.
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на II, III и IV Российских конгрессах по остеопорозу (Ярославль, 2005; Екатеринбург, 2008; Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (Иваново, 2005), I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006), II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006), III Научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э. С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2007), III Международной конференции «Акласта – эволюция терапии остеопороза» (Прага, 2008), Международном симпозиуме «Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация» (Санкт-Петербург, 2008), IV Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии (Москва, 2009), V Съезде ревматологов России (Москва, 2009), V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Взгляд врачей различных специальностей на профилактику, диагностику и лечение остеопороза» (Москва, 2010), Европейском конгрессе по остеопорозу и остеоартриту (ECCEO11-IOF, 2011).
Публикации и сведения о внедрении в практику
По материалам диссертации опубликовано 50 работ, из них 13 –
в журналах, рекомендованных ВАК, 1 пособие для врачей, 1 информационное письмо, 1 монография.
Результаты исследования используются в работе кабинета профилактики остеопороза на базе МУЗ ГКБ № 2 г. Иванова, клиники ГБОУ ВПО ИвГМА, городского лечебно-профилактического центра остеопороза на базе МУЗ КБ СМП им. Н. В. Соловьева г. Ярославля, областного центра профилактики остеопороза (г. Ярославль), ОКДБ г. Владимира, ГУЗ «Вологодская областная больница № 1».
